Tamización de Cancer de Piel (Melanoma)

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO

MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TAMIZACION CANCER DE PIEL (MELANOMA)

Fecha: Mayo 21 de 2009

Expositor: Dr. Fernando Hernández Ruiz  (Residente de tercer año de Medicina Familiar)

Encargado del acta: Dr. Fernando Hernández Ruiz  (Residente de tercer año de Medicina Familiar)

Docente encargado: Dr. Ricardo Alvarado Bestene. (Profesor instructor Residencia Medicina Familiar) Pontificia Universidad Javeriana.

JUSTIFICACION

La presente revisión sobre la tamizacion de cáncer de piel, pretende evaluar  la evidencia actual  disponible sobre la necesidad de realizar actividades de tamizaje, solo nos referiremos al melanoma y no a los tumores no melanomas; dado la importancia  que este tienen en desenlaces como morbilidad y mortalidad, la discusión se centrara en la realizacion de tamizacion de cáncer en nuestra población; es importante que los médicos de atención primaria tengan presente la búsqueda activa de casos, con diagnostico oportuno y así acceder a tratamientos tempranos que realmente modifica la enfermedad y  sobrevida de nuestros pacientes1,2,3.    

En los estados Unidos se ha estimado 59.940 nuevos casos de melanoma (33.910 hombres y 26.030 mujeres)  diagnósticos realizados en el año 20071, además se estimó que la mortalidad en el mismo año fueron de 8110 de los casos, se reportó que la edad media de presentación fue los 60 años con intervalos entre los 55 y los 75 años para ambos sexos, con una tasa de mortalidad del 2.9 por 100.000 personas1, 2. En otros reportes se identificó factores raciales, y se encontró en la mortalidad por melanoma en  hombres blancos fue del 0,43%  y en mujeres blancas fue del 0,23%3, en comparación con hombres y mujeres de raza negra cuyo factor de riesgo de muerte por melanoma es tan solo del 0,04%3. A demás se encontró que la tasa de mortalidad aumenta con la edad encontrándose que en hombres blancos aumentaron de 5.3% por 100.000 habitantes de 50 a 54 años a 27.3% por cada 100.000 a la edad de 80 a 84 años4. En mujeres blancas su incremento con al edad va 2.8% por 100.000 habitantes entre las mismas edades y aumenta 10.6% por 100.000 entre los 80 a 84 años4.

Los países que alcanzan tasas mas altas de presentación de melanoma son Nueva Zelanda del 56.2% por 100.000 habitantes, Australia 40% por cada 100.000 habitantes y los Estados Unidos de 18% por 100.000 habitantes5,mientras que en Colombia la tasa de presentación de melanoma entre los años 1982 hasta el año 1995 fue del 1.6 por 100.000 habitantes6. El Instituto Nacional de Cancerología en el reporte de casos muestra en el año 2002, con 151 nuevos casos con predominio en mujeres del 59.6% y con un promedio de presentación de 55.3 años7. En el 2006 se reporta en el país 132 casos nuevos de melanoma de los cuales el 96.8% como tumor primario, 8.4% melanoma in situ, melanoma nodular 17.9% y otras variantes constituyeron el 67.4%8. Otras instituciones como el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, la frecuencia de 2.7 por 10.000 pacientes atendidos en esta institución en el año 20039. En un reciente informe de la liga contra el cáncer en el año 2008 la tasa de mortalidad por melanoma en el país en hombres fue del 0.4%  y de las mujeres fue 0.5%, además concluyó que la edad de mayor presentación fue a los mayores de 65 años en hombres del 12.18% y en mujeres del 22.07%10.

Como se anotó  el diagnóstico precoz alcanza mejores tasas de supervivencia, y es por ello que el 80% de los melanomas en estadio I su tasa de supervivencia alcanza el 98.5% en los primeros 5 años, se disminuye a  65% en estadio II y sólo llega a 15.3% en estadio III11

DESARROLLO DEL TEMA 

ETIOLOGIA

Uno de los factores más importantes es la radiación ultravioleta y la respuesta cutánea a esta radiación, que viene graduada por el grado de pigmentación, resultando fototipos de piel que oscilan desde el tipo I (individuos que siempre se queman tras la exposición solar y nunca pigmentan) hasta el fototipo VI (individuos que nunca se queman y siempre están pigmentados12.

FOTOTIPO

—  Fototipo (capacidad de bronceo de un individuo)

—  Fototipo I Siempre se quema, nunca broncea.

—  Fototipo II Usualmente se quema, algunas veces broncea.

—  Fototipo lll Algunas veces se quema, usualmente broncea.

—  Fototipo lV Siempre broncea, nunca se quema.

—  Fototipo V Individuo de piel oscura.

—  Fototipo Vl Individuos de raza negra.

      Los fototipos I y II se asocian con un mayor riesgo.12

RADIACION

La mayor parte de los cánceres cutáneos está en relación con la exposición crónica a la radiación ultravioleta. El constante aumento en la incidencia de cáncer cutáneo se ha relacionado con diversos factores que incluyen los cambios en los estilos de vivir, esperanza de vida (con la edad aumentan las posibilidades del daño por UV y se reduce la capacidad de reparar el DNA dañado por la ultravioleta)10,11. Existen evidencias epidemiológicas que confirman la relación entre la radiación ultravioleta y el desarrollo de cáncer cutáneo. La radiación solar que está involucrada en el desarrollo de tumores cutáneos esta dentro del espectro de la radiación ultravioleta, con longitud de onda entre 200 y 400 nm, especialmente los UVB (entre 290 y 320) 11,12. Sólo una pequeña parte de esta UVB esta presente en la superficie terrestre ya que se filtra casi en su totalidad por la capa de ozono presente en las porciones más altas de la atmósfera. Disminución en la concentración de la capa de ozono causan un aumento en la proporción de UVB en la atmósfera. Los estudios experimentales en animales demuestran que la radiación UVB es carcinogénica. La radiación UVA es 1600 veces menos carcinogénica, pero es mucho más abundante. Las formas más frecuentes de canceres cutáneos se relacionan con las dosis acumulativas totales de radiación ultravioleta, a diferencia del melanoma que se relaciona con dosis intermitentes intensas. De tal forma que el carcinoma basocelular y el epidermoide se observan con mayor frecuencia en áreas expuestas como la cara, espalda, manos y cuello en personas que están constantemente expuestas al sol (agricultores, pescadores, etc.) mientras que el melanoma se observa especialmente en áreas expuestas  de forma intermitente.Con el ánimo de educar a la población se ha desarrollado un “INDICE ULTRAVIOLETA que predice la intensidad de UV a mediodía para determinadas poblaciones y numera el riesgo de quemadura solar para las personas de fototipo de piel I. También se recomienda educar a la población sobre las medidas de prevención del daño solar13, 14.

La radiación Ultravioleta (UV) que llega a la superficie terrestre actúa sobre el desarrollo de cáncer cutáneo a dos niveles:

  1. Causa mutaciones en el DNA celular y las alteraciones en la reparación de estas alteraciones genéticas son la que en un último paso dan lugar a un crecimiento no controlado y a la formación del tumor.
  2. La radiación UV tiene marcados efectos en el sistema inmune, produciendo una situación de inmunodepresión relativa que evita el rechazo del tumor13, 14.

CARCINOGENESIS QUIMICA

Entre los diferentes carcinógenos químicos que se han demostrado que desarrollan cáncer cutáneo se incluyen los hidrocarburos, el arsénico y el tabaco. La relación entre hidrocarburos fue la primera descripción de un agente carcinogénico al describirse la relación entre el hollín de los limpiadores de chimeneas y el desarrollo de cáncer de escroto. Existen buenas evidencias entre el desarrollo de cáncer oral y de labio y el consumo de tabaco14

FACTORES DE RIESGO

Se han descrito factores de riesgo de grado alto, moderado y bajo que predisponen al desarrollo del melanoma (tabla 1)15, 16.

Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de melanoma

GRADO DE RIESGO

RIESGO RELATIVO

Riesgo alto

 

Antecedente personal de nevus atípicos, antecedente familiar de melanoma y mas de 75 – 100 nevus

35

Antecedente personal de cáncer de piel tipo melanoma

17

Nevus congénitos  (gigante , mas de 20 cm)

5-15

Antecedente personal de melanoma

9-10

Antecedente familiar de melanoma en un padre , hermano o hijo

8

Inmunosupresión

6-8

Riesgo moderado

 

Nevus clínicamente atípico (2-9)

4,9-7,3

Según el numero de nevus melanociticos:

 

(51-100)

3-5

(26-50)

1,8-4,4

Bronceado crónico con UVA* (tratamiento con PUVA**, mas de 250 sesiones)

5,4

Riesgo bajo

 

quemaduras solares a repetición

 

Tres quemaduras o mas

3,8

dos quemaduras solares

1,7

Efélides

3

Piel tipo I o II

2,6

Cabello rojo o rubio

2,2

Un nevus clínicamente atípico

2,3

*UVA: rayos ultravioleta de tipo A**PUVA: psoraleno mas radiación ultravioleta A. Adaptado Habif TP. Malignant Melanoma. En: Habif TP, ed. Clinical Dermatology, 4a ed. Edinburgh: Mosby; 2004, cap 22. Text with continually update online reference, [en línea] 2004 [citado 19 mayo 2009]. Disponible en http:// www.mdconsult.com/das/book/body/107559845-3. Ruiz A, Kuznitzky R, Cuestas E, Mainardi C, Albertini R, Borello A, et al. Risk factors for cutaneous melanoma: case-control study in Cordoba, Argentina. Medicina (Buenos Aires). Nov. /Dec. 2004, vol. 64, n.º 6  p. 504-508. 

Los factores de riesgo que más evidencia  aportan son (para carcinoma de piel en general?? O para qué): historia familiar, historia de la exposición crónica al sol y quemaduras a repetición y los grupos de riesgo para melanoma son: mayores de 65 años, pacientes con nevus atípicos y con mas de 50 nevus17.

NEVUS ATIPICOS

  1. Nevus de oda: lesión de color gris azul que se debe a la presencia de melanocitos dérmicos, se localiza principalmente en la cara en la región periorbitaria y en el aérea del trigémino, generalmente es unilateral en un 90%  siendo mas frecuente en asiáticos, presentando compromiso visual en un 10% de los pacientes18.
  2. Nevus azul: es una lesión que se localiza en la capa basal, de color azul por la presencia de melanina profunda y clínicamente se observa como una pápula aplanada brillante, de bordes regulares, se presenta en la segunda década de la vida18.
  3. Nevus displásico: macula irregular, plana, mayor de 5 mm, con diferentes colores. Se presenta en áreas expuestas. Microscópicamente presenta más en la raza blanca y en la pubertad. tiene riesgo de melanoma del 6%18.
  4. Nevus melanocítico: se caracteriza por presentar un número relativamente elevado y actividad aumentada de los melanocitos dérmicos o epidérmicos. Se presentan como áreas circunscritas de pigmentación. Pueden ser, dependientes de su tamaño:
  • Pequeños: diámetro menor de 1,5 cm. Son maculas, pápulas o placas de color bronceado, marrón y en ocasiones, negro; que se oscurecen con la edad y pueden tener pelo. Se dan en alrededor del 1% de los recién nacidos.
  • Intermedios: son como los anteriores pero con diámetro entre 1,5 y 20 cm.
  • Gigantes: diámetro mayor de 20 cm. Son infrecuentes (1 de cada 20.000 recién nacidos) y se manifiestan al nacer como placas irregulares, marrones o negras, con vello oscuro. Suelen acompañarse de otros nevus. El 5% de las lesiones se pueden malignizar18, 19.
  1. Nevus sebáceo de Jadasson: lesión de origen congénito, generalmente asintomático, clínicamente se encuentra una pápula, nódulo o vegetación, de color amarillento o rosada, su tamaño es variable, se encuentra especialmente en áreas de alopecia, el 5% de las lesiones llegan a ser melanomas18.

CLASIFICACION CLINICO PATOLOGICO DEL MELANOMA

  1. Extensión superficial: es el más frecuente y se suele presentar entre los 40 y 60 años. Se localiza habitualmente en tronco en los varones y en las piernas en mujeres. Esta producido por melanocitos atípicos que se extiende por la epidermis y luego invaden la dermis. Se manifiesta como una lesión irregular, generalmente con escotaduras, con zonas de color marrón, negro o incluso azul. En la fase de extensión vertical se producen nódulos, ulceración y hemorragia19.
  2. Melanoma nodular: suele aparecer a los 50-60 años, desarrollándose una lesión nodular de color marrón o rojizo (melanoma amelanótico) sin una fase reconocible previa de extensión radial superficial. Puede ulcerarse y sangrar. Suele localizarse en la cabeza o el tronco. Tiene una alta agresividad19.
  3. Melanoma léntigo maligno: aparece generalmente en personas de más de 60 años, con historia de exposición crónica al sol. Tiene una fase inicial de crecimiento radial muy superficial durante la cual se observa una lesión maculosa, marrón o negra, de superficie lisa, que aparece en la cara (peca melánica de Hutchinson). La transformación hacia una lesión invasora en profundidad se manifiesta por la aparición de uno o varios nódulos pigmentados o eritematosos19.
  4. Melanoma lentiginoso Acral: se localiza en palmas, plantas, regiones periungueales, subungueales y en mucosas. La fase de crecimiento radial suele ser más corta que en los demás tipos y se manifiesta como un área pigmentada. La transformación a la fase invasora puede pasar desapercibida por su localización y suele detectarse por ulceración y hemorragia. Es muy agresivo, con gran tendencia a las metástasis ganglionares y una alta mortalidad19

PRUEBAS DE TAMIZACION

Para la evaluación de cáncer de piel, los expertos promueven 2 maneras de realizacion de tamizacion, la primera es la autoevaluación de lesiones y la segunda la evaluación de lesiones por médicos de atención primaria y la realizada por los dermatólogos20; en una revisión sistemática evalúa la sensibilidad y especificidad por médicos de atención primaria, con la utilización de imágenes y lo que se encontró en los estudios es que la sensibilidad fue de 42 al 100% y una  especificidad 98% , comparado con la derivación al dermatólogo y la biopsia donde su rendimiento en sensibilidad fue del 71 al 91% y la especificidad del 51 al 87%21.

En otro estudios se tomaron 210 pacientes con alto riesgo para melanoma, se les entrenó en autoexamen teniendo en cuenta el tamaño de sus nevus (crecimiento de 0 mm, 2 mm y 4 mm, este entrenamiento fue hecho en 6 meses, se les alteró con maquillaje algunos nevus y se encontró que la sensibilidad para lesiones de 2 mm 58% (IC 95% 49 – 68%) de 4 mm 75% (IC 95% 53- 72%);la especificidad para ambos fue del 62%; los autores del estudio concluyen la capacidad de detectar cambios en el tamaño no fueron estadísticamente significativa con relación al paciente , historia familiar de melanoma , genero o a la percepción subjetiva de riesgo22 .

En los últimos años se ha propuesto la dermatoscopia o  la microscopia de la epiluminiscencia que consiste en una técnica diagnostica no invasiva, basada en la observación submacroscópica de lesiones cutáneas pigmentadas, melanocíticas y no melanocíticas. Mediante la utilización de un sistema óptico (manual, de microscopia digital o de etereomicroscopia) se amplifica la imagen y se elimina la refracción de la capa cornea;  parece ser una de las herramientas útiles en la tamizacion de cáncer de piel con un buen rendimiento en sensibilidad teniendo en cuenta  un metaanálisis de 27 estudios donde se encontró que la dermatoscopia realizada por especialista entrenado incrementaba la sensibilidad en un 49% si sólo se hiciera con la evaluación directa de las lesiones23 junto con la  especificidad  pero tiene en contra  que sigue siendo una prueba operador dependiente y la accesibilidad de los equipos limitarían su uso.   

A pesar del rendimiento de las pruebas de tamización en nuestro medio y teniendo en cuenta la  experticia del médico de atención primaria, el examen clínico, incluyendo datos tan importantes como antecedentes personales y familiares, exposición crónica a irradiación solar, etc., sigue siendo la herramienta útil, económica y accequible a toda la población que tengan mayor riesgo a padecer dicha entidad con la anotación adicional que es importante revisar la semiología de toda lesión sospechosa y para ello se ha propuesto una mnemotecnia para facilitar al examinador la realizacion de dicho examen: el ABCD de las lesiones de piel sospechosas:

A: Asimetría, no tiene forma regular definida, presenta formas caprichosas. Sus mitades no son espejos de la otra.

B: Bordes, irregularidad de sus bordes.

C: Color, diferentes tonalidades de la lesión, presentando varios colores en una misma que pueden ir desde el negro al pardo claro, o lesiones que cambiaron de color.

D: Diámetro, lesiones nuevas mayores de 6 – 8 mm o lesiones preexistentes mayores de 2.5 cm de bordes mal definidos y con cambios22.

RECOMENDACIONES

  1. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE: Evidencia insuficiente para tamizacion en balance de riesgo o beneficios para el cáncer de piel a través de autoexamen o examen directo de médicos de atención primario. La evidencia insuficiente en consejería con el uso de ropa para protección solar en niños y adultos de alto riesgo23.
  2. AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS: Evidencia insuficiente para recomendar tamizacion de rutina en cáncer de piel en personas asintomáticas. Recomienda estrategias de protección solar y el uso de protector solar con factor de protección solar (SPF) de al menos 1524.
  3. AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY: recomienda que los pacientes de alto riesgo melanoma deben ser examinados regularmente por el dermatólogo, recomienda el uso de ropa para protección solar y el uso de protección solar de al menos 15 (SPF), en todo el cuerpo cada 2 horas25.
  4. NATIONAL CANCER INSTITUTE: evidencia insuficiente en la realizacion de examen de piel de manera rutinaria como actividad que disminuya la morbimortalidad26.
  5. AMERICAN CANCER SOCIETY: Recomienda la realizacion de autoexamen y valoración de la piel cada 3 años para personas de 20 a 40 años y anualmente para mayores de 40 años27.
  6. CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE: Evidencia insuficiente en la tamizacion para la población en general para cáncer de piel, pero en personas de alto riesgo realizar examen total de piel28.

DISCUSION Y CONCLUSION

Después de revisar la evidencia disponible en la tamizacion de cáncer de piel a nuestra población, el grupo de medicina familiar de la Pontificia Universidad Javeriana, concluye que teniendo en cuenta que la incidencia de cáncer de piel en nuestra población es mas baja que en otras latitudes. Parece racional tamizar en la población general con las herramientas señaladas1,6,9,10, sin tener, a pesar de ello, un impacto significativo en salud pública y se enfatiza en hacer una búsqueda de casos en personas de alto riesgo23,24,25,28  donde se beneficiarían de diagnósticos tempranos, accederían a un tratamiento oportuno, y mejorarían el pronóstico y finalmente dentro de la consejería el uso de protección solar parece ser una medida efectiva en la  prevención de cáncer de piel en especial  a la población de riesgo15,16,17.

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