Influenza A H1N1

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 Influenza A H1N1 

Fecha: Junio 11 de 2009

Expositor: Ana Milena Antolínez (Residente segundo año Medicina Familiar).

Tutor: Luz Helena Alba Talero (médico especialista Medicina Familiar).

 INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de la influenza AH1N1 que generó una nueva pandemia, crea la necesidad de  conocimientos apropiados sobre el tema que permitan enfrentar  este problema de salud pública con idoneidad. El personal de salud debe poder  orientar de forma adecuada la toma de decisiones con  racionalidad y basados en la mejor evidencia científica disponible.

 Generalidades:

El virus de la influenza produce la influenza ó gripe, enfermedad infecciosa aguda  del tracto respiratorio altamente contagiosa, que produce sintomatología de fiebre y malestar general y que causa importantes costos indirectos por ausentismo laboral, morbilidad y mortalidad por complicaciones respiratorias. En los Estados Unidos anualmente se contagian entre el 5% – 20% de la población, se producen alrededor de  200,000 hospitalizaciones y aproximadamente 36,000 muertes que ocurren principalmente en poblaciones con edades en extremos de la vida, y enfermedades crónicas debilitantes. 

Existen varios virus relacionados con esta condición, los cuales presentan un comportamiento epidémico  y producen una carga de mortalidad importante  debida a las complicaciones pulmonares que pueden ocasionar. Estos virus  pertenecen a la familia orthomixoviridae (mixovirus por su afinidad por la mucina proteína presente en el moco), género influenza; su material genético es ARN de cadena sencilla y de polaridad negativa complementario al ARN mensajero celular, Este  virus tiene tres tipos A, B, y C dentro de los cuales los tipos A y B son clínicamente importantes y de comportamiento  típico epidémico, mientras que el tipo C produce enfermedad clínicamente leve a moderada sin presentación epidémica estacional.

La influenza tipo A se divide en dos subtipos  basados en el tipo de proteína presente en la membrana:(H) hemaglutinina y (N) neuraminidasa; se han descrito a su vez 16 subtipos de virus del tipo hemaglutinina y 9 del tipo neuraminidasa.

Se conocen cepas de influenza tipo A en cerdos, caballos y aves, las cepas actuales son  A (H1N1) y  A (H3N2). Las hemaglutininas son llamadas así porque aglutinan eritrocitos y son responsables del ingreso del virus a la célula; y  las neuroaminidasas ayudan a la salida del virus de la célula ya que destruyen el ácido siálico de las membranas celulares y remueven el ácido neuroáminico de la mucina.

Las dos glicoproteínas sufren variaciones antigénicas  por mutaciones pequeñas dentro de un mismo subtipo, lo cual es responsable de las epidemias periódicas; este fenómeno es llamado deslizamiento antigénico o drift; la variación producida es responsable de las epidemias estacionales; otra variación antigénica dada por mutaciones más grandes que pueden llevar a la aparición de un nuevo subtipo A por aparición de una nueva hemaglutinina o neuroaminidasa es lo que llamamos salto antigénico o shift, que ocurre cada 20 a 30 años causando pandemias, estas se producen  ya que la hemaglutinina es el antígeno que induce la aparición de anticuerpos neutralizantes que inhiben la unión del virus a la célula hospedera, y dado que no existe inmunidad contra este nuevo subtipo, se puede producir una gran mortalidad.

Las pandemias relacionadas con virus de influenza han sido descritas desde 1918, en lo que se conoció como influenza española H1N1 que causó 20 millones de muertes (más que en la primera guerra mundial) y ha sido la más grave de la historia, en 1957 la influenza asiática H2N2,  y en 1968 la influenza de Hong Kong H3N2.

La alta contagiosidad de la influenza se debe a los sencillos mecanismos de transmisión a través de secreciones  respiratorias en aerosoles (<10 um) generados al estornudar, toser, ó hablar, que permanecen suspendidas o viajan  por cortas distancias de 1.8 mts, o por contacto directo con material contaminado con ellas. Las partículas virales permanecen muy estables en pequeñas gotas en especial cuando se encuentran en ambientes fríos y secos, lo cual explica que las epidemias se presenten más en el invierno en los países que poseen estaciones, o siguiendo los cambios de patrones climáticos en el tiempo en los países tropicales, por ejemplo en Colombia durante los meses de septiembre – noviembre.

Si el virus no es atacado por la Ig A específica se va a fijar en las células mucociliares del tracto respiratorio, donde se multiplica y disemina produciendo lisis  y necrosis del epitelio ciliar, con descamación del epitelio columnar  en la luz bronquial,  hasta presentarse denudación completa del epitelio tranqueobronquial, hemorragias extensas, Membranas hialinas y un extenso infiltrado de polimorfonucleares.

Las manifestaciones clínicas varían desde la presentación asintomática  hasta neumonía y muerte; la presentación más frecuente se caracteriza por fiebre alta, escalofrío, astenia, adinamia, anorexia, debilidad y artralgias, cefalea y mialgias, estos síntomas aparecen 1 a 2 días luego de la incubación  y persisten por alrededor de 3 días, posteriormente aparecen tos seca, rinorrea, inyección conjuntival, odinofagia, dolor retroesternal que persiste 3 a 4 días. En caso de infecciones complicadas  puede ocurrir  neumonía viral primaria (responsable de la mayoría de muertes durante la epidemia española) que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad cardiovascular. La neumonía bacteriana secundaria a streptococcus pneumoniae, staphilococcus aureus y hemophilus influenzae es más frecuente en ancianos; adicionalmente puede producir exacerbación de enfermedad pulmonar crónica asma, ó fibrosis quística; y complicaciones no pulmonares como miositis, mioglobinuria, síndrome de Guillan Barré, mielitis transversa y encefalitis, y  síndrome de Reye más frecuente en niños y adolescentes.

Pandemia Vírus de Influenza A H1N1

A raíz del surgimiento de una nueva cepa del tipo A de la influenza: en abril de 2009 se identifica un nuevo virus de influenza A (H1N1) de origen porcino virus (S-OIV) en especimenes obtenidos de dos pacientes estadounidenses; posteriormente se identifica este mismo virus en México, y Canadá, con un rápido crecimiento de pacientes infectados. Estos brotes producen una alerta de las autoridades mundiales y especialmente en la Organización Mundial de la Salud,  ante el riesgo de una pandemia. En abril  22 el Centro para el control y prevención enfermedades CDC activa los sistemas  de emergencia y respuesta, y en abril 26 el gobierno de EU declara emergencia de salud pública, hasta encontrarnos actualmente en fase 6 determinadas por la Organización Mundial de la Salud.

Una pandemia es una infección que compromete la población mundial;  se requiere que un nuevo subtipo de virus emerja,  virus frente al cual la población general no tendría ninguna o muy poca inmunidad, con el agravante que este virus debe tener  la capacidad de replicarse en humanos causando enfermedad severa y debe poder transmitirse  eficientemente de un humano a otro;  esto se expresa en cadenas sostenidas de transmisión que causan brotes poblacionales.

 Los niveles de alerta  de una pandemia están relacionados con el descubrimiento de un gérmen con las características previamente mencionadas, el cual produce compromiso  poblacional de la siguiente manera:

  • Fase 1: Virus animal circulante entre animales  sin infección en humanos.
  • Fase 2: Virus circulante en animales domésticos con infección aislada a humanos, potencial pandémico.
  • Fase 3: Virus animal ó animal/humano que causa casos esporádicos o en pequeños grupos sin infección humano a humano.
  • Fase 4: Transmisión humano a humano.
  • Fase 5: 2 ó más países en una región WHO
  • Fase 6: Al menos un país  en otra región WHO 
  • Período post Pico: ya se ha presentado el  pico epidémico en la mayoría de los países.
  • Período post pandémico: La actividad del virus ha retornado a comportamiento estacional.

Aunque las fases están claramente establecidas, no existe un tiempo definido para cada una de ellas; el comportamiento es impredecible por lo cual solo el seguimiento epidemiológico estricto puede establecer el avance de las mismas. La OMS declaró el 11 de junio de 2009  el nivel 6 de alerta, sin embargo los reportes de la misma organización previo a esta fecha mostraban ya este nivel, que pasa de alerta a pandemia propiamente dicha; El comportamiento hasta el momento, de esta nueva cepa  es similar al de la infección de las cepas estacionales,  con una tasa de hospitalizaciones y  mortalidad similar para todos los grupos etáreos. Sin embargo, esto podría cambiar en cualquier momento, como sucedió con la influenza española que cobró el mayor numero de víctimas el siguiente año después del inicio de su circulación; las edades en  las que se ha presentado la infección  oscilan entre los 3 meses y 81 años de edad, aunque hasta el 60% de los infectados son pacientes  de 18 años y menores, esto parece deberse a la tasa de inmunidad de los pacientes mayores por las anteriores epidemias (española H1N1).

Hasta el 15 de junio de 2009 la OMS muestra en sus reportes un total de   76 países  en el mundo con presencia de la enfermedad 35, 928 casos de influenza A(H1N1), incluyendo  163 muertes; Colombia  ha reportado ante esta organización 49 casos confirmados y una muerte, Si se observa el comportamiento de otros países como Panamá, Perú ó Chile, todo parece indicar que estos reportes  subestiman lo que ocurre en nuestro país, si se tiene en cuenta la afluencia y circulación de personas provenientes de países como México y Estados Unidos países fuentes de la pandemia.

Según los protocolos de nuestro país, definidos desde el Ministerio de la Protección Social la definición de casos es la siguiente:

Caso sospechoso de influenza humana: infección respiratoria aguda con fiebre mayor de 38 C, de inicio súbito, dolor de garganta y tos acompañada de uno a más de los siguientes signos y síntomas: rinorrea, cefalea, conjuntivitis o coriza y cuadro clínico con máximo  cinco días de evolución.

Caso confirmado de influenza humana: Caso sospechoso de influenza humana con uno de los siguientes criterios de laboratorio positivo:

  • Detección de antígeno viral por técnica de inmunofluorescencia en muestras respiratorias (IFI).
  • Aislamiento de virus de influenza de secreciones nasofaríngeas en líneas celulares. Tipificación por inhibición de la hemoaglutinación (IHA).
  • Inmunohistoquímica para antígenos virales de influenza de especímenes  respiratorios de autopsia en caso de una investigación de brote que cause mortalidad.
  • Detección con PCR en tiempo real (CDC) y cultivo viral (CDC) (prueba confirmatoria por excelencia realizada actualmente por CDC y el Instituto Nacional de Salud  de los EU.

En relación a las estrategias de prevención y promoción  señaladas por  el Ministerio de la Protección Social:

Para la comunidad sin exposición conocida, se recomienda:

  • Lavado de manos frecuente, especialmente después de usar pañuelos de tela o papel.
  • Evitar saludar de mano y de beso.
  • Evitar frotarse los ojos.
  • En lo posible, evitar asistir  a sitios de concentración masiva, que no sean necesarios.

Para los trabajadores de la salud:

  • Lavado de manos antes y después de entrar en contacto con todo paciente o con superficies tocadas por el paciente.
  • Usar guantes para el examen físico o cualquier contacto directo con pacientes sospechosos, probables o confirmados. Usar mascarilla quirúrgica para el contacto a menos de 2 mts del paciente.
  • Para el personal en Unidad de Cuidados Intensivos, Reanimación, Urgencias o terapia respiratoria o que realice procedimientos como intubación orotraqueal, nebulización o broncoscopia, se recomienda el uso de máscara (respirador) de alta eficiencia N95 (mayor de 95% de filtración de partículas menores a 5 um), y aislamiento de contacto con guantes y bata para manejo de estos pacientes.
  • Para el personal que toma las muestras para identificación viral se recomienda el uso de máscara (respirador) de alta eficiencia N95 (mayor de 95% de filtración de partículas menores a 5 um), y aislamiento de contacto con guantes, bata, lentes protectores, polainas y gorros desechables.
  • Uso de mascarilla quirúrgica para el manejo de pacientes con cualquier síntoma respiratorio

Para los servicios asistenciales:

  • Designación de áreas de espera y de hospitalización de pacientes con enfermedad similar a influenza para que no estén en contacto directo con otros grupos de pacientes.
  • Designación de grupos de personal de salud para el manejo de casos sospechosos.
  • Los casos sospechosos deben usar pañuelo de tela o tapabocas o mascarilla durante su estancia en el hospital.
  • Limitar las visitas de los familiares y la circulación de personal en las áreas con pacientes sospechosos, probables o confirmados.

Se espera que la mayor parte de los pacientes no requieran hospitalizaciones sino un manejo ambulatorio, por lo tanto las recomendaciones  y los signos de alarma son elementos fundamentalmente en el manejo que debe usar toda  entidad y deben ser transmitidos de forma clara y oportuna a los pacientes y a la comunidad; los siguientes son los signos por los cuales un paciente debe regresar a la institución de salud que lo valoró en un primer momento:

  • Deshidratación
  • Disnea
  • Dolor torácico
  • Vómito persistente
  • Deterioro neurológico
  • Reaparición de la fiebre después de la defervescencia inicial
  • Esputo purulento asociado a alguno de los síntomas anteriores
  • Niños que presenten respiración rápida, o ruidos en el pecho al respirar, imposibilidad de beber líquidos , o niño menor de 2 meses que disminuya el apetito o presente fiebre.

El manejo farmacológico es actualmente motivo de discusión debido a la real disponibilidad de los medicamentos y su  uso racional dentro de las primeras 48 horas del inicio de la sintomatología en  la población de alto riesgo para complicaciones por infección con influenza A (H1N1). Según  recomendación del CDC y OMS, los medicamentos más eficaces son  oseltamivir o zanamivir y deben ser usados en los siguientes casos:

  • Niños menores de 5 años.
  • Adultos mayores de 65 años
  • Pacientes con las siguientes comorbilidades:
    • Enfermedades pulmonares crónicas (asma), enfermedades cardiovasculares (exceptuando hipertensión), enfermedad renal crónica, enfermedad hepática, enfermedad hematológica (enfermedad de), neurológicas, neuromuscular, desordenes metabólicos (incluyendo diabetes).
    • Inmunosupresión (por medicación o por HIV)
    • Embarazo
    • Menores de 19 años que reciben ASA
  • Personas  con confinación o hacinamiento
  • Personal de salud

Se recomienda a la población de riesgo el esquema general de vacunación para Neumococo e influenza estacional (sin que esto indique protección específica contra la cepa actual). Hasta el momento se ha logrado realizar la secuenciación del ARN del virus y se trabaja en la realización de la vacuna especifica que se espera poder desarrollar en un período de seis meses.

En conclusión, la pandemia por virus A (H1 N1) es un hecho real que amerita  un comportamiento acucioso por parte del personal de salud y de las instituciones locales y mundiales responsables de la salud de los países. No es posible anticipar las consecuencias ni el comportamiento exacto de la infección por lo cual es importante mantener un adecuado nivel de información sobre estrategias y recomendaciones para la prevención y manejo de dicha entidad en procura de minimizar los daños que esta entidad produce.

Bibliografía:

  1. Center control of diseases. http://www.cdc.gov/spanish/
  2. Organización mundial de la salud. http://www.who.int/es/
  3. U.S department of health and human services. http://www.hhs.gov/
  4. Ministerio de la protección social.   http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/home.asp
  5. Instituto  nacional  de salud. http://www.ins.gov.co/
  6. Ronderos M. Nueva influenza A (H1N1). Pontificia Universidad Javeriana. Mayo 2009.