Enfermedad hepática grasa no alcohólica: NAFLD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

 

ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA: NAFLD

Fecha: 13 de Agosto de 2009

Autor: Javier Gómez. Residente de tercer año de Medicina Familiar – Pontificia Universidad Javeriana

Tutor: Dr. Ricardo Alvarado Bestene. Especialista en Medicina Familiar U. Javeriana. Coordinador de Servicios Hospitalarios Hospital Universitario de San Ignacio.

 JUSTIFICACION

“…monarca oscuro,

distribuidor de mieles y venenos,

regulador de sales,

de ti espero justicia…”

 Pablo Neruda. Oda al Hígado.

La enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) una condición prácticamente desconocida hace dos décadas es ahora ubícua, especialmente entre los obesos. Se espera que la prevalencia aumente a medida que los habitantes de los países occidentales se vayan volviendo obesos. Si bien en la mayoría de casos tiene un comportamiento benigno, a veces puede evolucionar a hepatopatía crónica y cirrosis. 

  • NFALD afecta del 10 al 24% de la población general.
  • Su prevalencia se incrementa en pacientes obesos (57-74%), con diabetes tipo 2 y con dislipidemia.
  • Otros factores asociados a NAFLD son: síndrome metabólico,  nutrición parenteral total, enfermedad de Wilson, ayuno prolongado, bypass yeyunoileal, abetalipoproteinemia, toxinas industriales, Síndrome de Weber-Christian y medicamentos (amiodarona, corticoides, dialtiazem, metotrexate, nifedipina y tamoxifen).
  • En Estados Unidos se estima que hay 30 millones de obesos, de los cuales 8,6 millones pueden tener esteatohepatitis.
  • Predomina en mujeres con una razón de 3:1.

DESARROLLO DEL TEMA

 DEFINICION

American Gastroenterological Association 2002.

“NAFLD representa un espectro de condiciones  caracterizadas histológicamente por esteatosis hepática macrovesicular  que ocurre en aquellos que no consumen alcohol en cantidades consideradas como lesivas para el hígado.” 

 American Association for the Study of Liver Disease 2002.

“NAFLD se define actualmente como la acumulación de grasa en el hígado que exceda del 5 al 10% por peso, que se estima de forma práctica por el porcentaje de hepatocitos cargados de grasa en la microscopia de luz”.

 Consenso NAFLD para la región Asia-Pacífico 2007.

 “NAFLD comprende un espectro de desórdenes hepáticos caracterizadas por acumulación macrovesicular de grasa (esteatosis), o acompañada por signos de lesión del hepatocito, infiltrado mixto inflamatorio y un grado variable de fibrosis, desde NASH hasta cirrosis.”

 No existe una deficnición universalmente aceptada. Persisten controversias frente a puntos como:

-Cuándo considerar que un paciente es “no alcohólico”.

-Siendo todas las definiciones de carácter histopatológico, entonces todos los pacientes necesitan biopsia para hacer el diagnóstico?

 FACTORES PREDICTORES DE SEVERIDAD

  • Edad mayor de 45 años.
  • Relación AST/ALT mayor de 1,0
  • Obesidad
  • Diabetes mellitus tipo 2.
  • Niveles de albúmina.
  • Grado de fibrosis en la biopsia hepática.

 FISIOPATOGENIA 

  • Genética:

Sugerida porque hay familias que agrupan casos de NASH y de cirrosis criptogénica. Posible asociación con polimorfismos de genes que codifican para proteínas tales como el promotor del TNF-α, la proteína de transferencia microsomal de triglicéridos y la HFE (involucrada también en la hemocromatosis).

  • Hipótesis del doble golpe:

Inicialmente el aumento de la lipolisis periférica en individuos con resistencia a la insulina produce un incremento de los ácidos grasos libres, que al ser captados por el hepatocito, aumentarán los niveles de triglicéridos en el citoplasma y producirán esteatosis de macrovacuola con desplazamiento del núcleo hacia al periferia (Primer golpe). Por otra parte, este incremento de los ácidos grasos libres en el hepatocito desencadenan mecanismos de estrés oxidativo (aumento de hierro, activación de citocromo P450, aumento de la beta oxidación mitocondrial, estimulación de lipo-oxigenasa y TNF-α). Este incremento del estrés oxidativo llevará a activación de cotoquinas y factores proinflamatorios y de necrosis celular y acivará las células estrelladas que son precursoras de fibrosis hepatocitaria, desarrollándose así el estadio conocido como NASH con inflamación y fibrosis (segundo golpe).

DIAGNOSTICO

  • La mayoría de pacientes son asintomáticos, con una elevación incidental de las transaminasas o una imagen diagnóstica sugestiva de hígado graso.
  • Frecuentementese identifica el cuadro clínico en la evaluación de rutina de individuos obesos, diabéticos o con hipertrigliceridemia.
  • No hay ningún síntoma específico que diferencie NAFLD de otras enfermedades hepáticas.
  • El diagnóstico de NAFLD requiere la exclusión de otras causas de enfermedad hepática entre ellas el consumo excesivo de alcohol.
  • Las transaminasas normales no excluyen NASH y fibrosis.
  • La Guía de Práctica Clínica en NAFLD para la Región Asia-Pacífico 2007 recomienda que la evaluación mínima de un paciente comprende: Bilirrubinas, transaminasas, GGT, albúmina, globulina, perfil lipídico, hemograma con plaquetas. Anti HVC, HBsAg y ANAs. Peso, talla, presión arterial perímetro abdominal y ecografía. Si la glucemia en ayunas es mayor a 5,6 mmol/l hacer prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 75 gramos.
  • No hay ningún método de imágenes diagnósticas que sirva para distinguir entre hígado graso, esteatohepatitis y esteatohepatitis con fibrosis.
  • La ecografía tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad cercana al 100% para hígado graso. La tomografía contrastada tiene una sensibilidad del 54-95% y una especificidad del 84-95%
  • La biopsia hepática es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico y en especial de NASH. Los estadios histopatológicos se dividen en:  hígado graso sin inflamación, es decir NAFLD, fibrosis e inflamación leves, es decir NASH, NASH con puentes de fibrosis y cirrosis.
  • Existe controversia para decidir cuándo se debe realizar biopsia hepática en los pacientes con NAFLD.  En general se recomienda hacerla en individuos con aminotransferasas persistentemente anormales, auqnue se debe individualizar cada caso. Otras indicaciones descritas en la literatura son: 
    • Incertidumbre diagnóstica.
    • Pacientes de alto riesgo para NASH: Mayores de 45 años, obesidad, AST/ALT mayor de 1, DM 2.
    • Pacientes que están participando en estudios de investigación.
    • En quienes se va a hacer laparoscopia por otra razón.

 TRATAMIENTO

No hay tratamiento de comprobada eficacia en pacientes con NAFLD. A continuación presentamos diversas intervenciones  junto con la fuerza de la recomendación.  Fuente: Dynamed.

  • Sibutramina y Orlistat. Nivel de evidencia 3. Recomendación C.
  • Tiazolinedenionas: Nivel de evidencia 3. Recomendación C.
  • Pentoxifilina: Nivel de evidencia 3. Recomendación C.
  • Losartán. Nivel de evidencia 3. Recomendación C.
  • Vitamina E, Betaína, Ursodesoxicólico, Ademetionina: Nivel de evidencia 5 Recomendación E.
  • Dieta: la dieta hipocalórica obtiene una recomendación C de la AGA pero una recomendación A de la Asociación Mexicana de Gastroenterología.
  • Ejercicio: Nivel de evidencia 3. Recomendación C.

CONCLUSIONES 

  • NAFLD afecta a un gran parte de la población mundial. Persisten vacíos y controversias en todos los aspectos claves: definición, diagnóstico y tratamiento.
  • Se requieren experimentos clínicos bien diseñados y conducidos para aumentar el conocimiento sobre la efectividad de las opciones terapéuticas disponibles.
  • Los factores de riesgo y los que ensombrecen el pronóstico de un paciente con NAFLD pueden ser fácilmente identificados en un escenario de atención primaria. Corresponde al Médico Familiar estar alerta para poder detectarlos e intervenirlos adecuadamente.

BIBLIOGRAFIA 

  1. Cubides Victor et al. Enfermedad hepática grasa no alcohólica: NAFLD. En:  Gastroenterología y Hepoatología. 2006. Bogotá, Editorial Celsus, Segunda Edición. pp 1147-1150.
  2. Collantes Rochelle et al. Nonalcoholic fatty liver disease and the epidemyic of obesity. Clev Clin J Med. Aug 2004;71(8)657-664.
  3. Angulo P. Non alcoholic fatty liver disease. N Eng J Med 2002;346:1221-31
  4. Non alcoholic fatty liver disease. [monografía en Internet]. Disponible en:  http://www.ebscohost.com/dynamed/ [acceso en agosto de 2009]
  5. Bayard Max, et al. Non alcoholic fatty liver disease. Am Fam Physician 2006; 19061-8
  6. Farrel GC et al.  Guidelines for the assessment and management of non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region. J Gastroenterol Hepatol 2007 Jun:22(6)775-7.
  7. American Gastroenterological Association (AGA) medical position statement on NAFLD  Gastroenterology 2002 Nov;123(5):1702
  8. Guías Clínicas de Diagnóstico y Tratamiento de Hepatopatía Grasa No Alcohólica. Rev Gastroenterol Mex Vol 73 No 2 2008.
  9. Angulo P. Non alcoholic fatty liver disease. N Eng J Med 2002;346:1221-31.