Síndrome metabólico: Un síndrome controversial

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

 

SÍNDROME METABÓLICO, UN SÍNDROME CONTROVERSIAL

Fecha: Agosto 20 de 2009 

Expositor: Ana Milena Antolínez Portillo, Médica, Residente segundo año Medicina Familiar, Universidad Javeriana. 

Tutor: José Vivas, Medico, Especialista en Medicina familiar Universidad Javeriana.

JUSTIFICACIÓN 

El síndrome metabólico se entiende   como un agregado de factores de riesgo  para diabetes tipo 2 y enfermedad cerebrovascular, enfermedades con incremento  de su prevalencia e incidencia y con  morbilidad y mortalidad prematuras, cuyo comportamiento podría en un futuro desequilibrar completamente los presupuestos sanitarios de muchos países desarrollados o en vías de desarrollo.

El comportamiento del síndrome metabólico como predictor, y como  herramienta de fácil acceso e interpretación, lo ubican como una estrategia  aplicable a poblaciones  de países en vías de desarrollo como es nuestro caso, y nos invita a trabajar en todo aquello que  se relaciona con las modificaciones de los estilos de vida, convirtiéndose en una entidad clave para el desarrollo de estrategias de prevención tanto primaria y secundaria.

Este síndrome se está convirtiendo en uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI, de la mano con la epidemia de obesidad que cada vez afecta más a poblaciones jóvenes, la urbanización creciente, el fácil acceso a alimentos de alto valor energético, y el sedentarismo. Como especialistas en atención primaria,  es nuestro deber conocer a fondo este síndrome, sus fortalezas y desaciertos, y concluir sobre si su  uso es útil o no  en nuestro contexto.

 DESARROLLO DEL TEMA

Un síndrome metabólico es un conjunto de signos, síntomas ó parámetros (hallazgos de laboratorio) que se presentan más frecuentemente juntos que por separado, sin que exista una causa conocida; Morgani fue el primero en identificar  la asociación entre obesidad Intrabdominal, metabolismo anormal y aterosclerosis en 1761  «De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis», sin embargo la primera vez que se describen estos hallazgos como síndrome ocurre en 1988, Reaven et al describe el síndrome X constituido  por dislipidemia, hipertensión, hiperglicemia considerándolo factor de riesgo múltiple para la enfermedad cardiovascular, postulando la resistencia de insulina  como su posible causa.

En la actualidad se considera que el síndrome metabólico es un agregado de factores de riesgo que reflejan malnutrición y estilos de vida sedentarios que resultan en un exceso de adiposidad,  todos ellos  interrelacionados en un origen metabólico y que se asocian con el desarrollo de enfermedad aterosclerotica cardiovascular, y la diabetes tipo 2[1],[2]. Este síndrome puede considerarse una mala jugada de la evolución, y es que es un hecho que la evolución biológica no va de la mano con la evolución cultural. Nuestro cuerpo tiene aún el mismo diseño que para nuestros antepasados cazadores recolectores constituyo un éxito biológico, “el gen ahorrador de energía”; desafortunada o afortunadamente (¿?) el acceso a los alimentos es ahora para la mayoría de las poblaciones más fácil en relación al balance del gasto que implicaba su consecución, además de las ventajas que hoy tenemos al enfrentarnos a las exigencias ambientales (calefacción, ropa apropiada, etc), se suma el asentamiento de las poblaciones, la urbanización acelerada  con espacios de vivienda cada vez más reducidos, sin olvidar horarios de trabajo de oficina más largos con menor tiempo libre para actividades lúdicas que incluyen actividad física; la aparición de maravillosas tecnologías como la televisión y los juegos de video que hacen innecesarios los parques, y los juegos infantiles y familiares; cabe mencionar mayor costo  y menor disponibilidad  de frutas y verduras; la necesidad de medios de transporte masivo (trabajos en ciudades más grandes, con mayores distancias, en tiempos cortos), por lo cual  no debe sorprendernos que la maquinaría que antes nos permitió establecernos  en la cabeza de la cadena alimentaria, tener mayor acceso a proteínas, propiciar el crecimiento cerebral de la especie, hacernos más inteligentes por ende crear y hacer uso de herramientas cada vez más sofisticadas que nos faciliten la vida,  y tener todo lo anterior,  nos traiga a su vez las enfermedades a la cabeza de las estadísticas mundiales de morbi mortalidad  llámense enfermedad cardiocerebro vascular y diabetes[3]

A pesar de que para todos es claro lo mencionado anteriormente, al revisar la literatura sobre este síndrome  podemos ver un  gran número de grupos médicos que han generado conocimientos pero  también controversia,  y esta se debe en parte a la ausencia de un consenso en la definición y las contradicciones en los estudios sobre la habilidad  para predecir  enfermedad cardiovascular coronaria, cerebrovascular  y diabetes, al ser enfrentado con otros predictores más conocidos para estas entidades  como el índice de Framingham y la encuesta para diabetes

En los estudios donde se ha podido establecer predicción se muestran  valores predictivos positivos altos para diabetes en relación con  las alteraciones en los niveles de glucosa y el perímetro abdominal; en los estudios de Framingham Offspring se encontró un  exceso de riesgo para diabetes  tipo 2  de 6.9 aplicando los criterios de NCEP, y de 6.1  aplicando los criterios de OMS; sin embargo algunos estudios como el estudio de los indígenas Pima muestran mayor sensibilidad y especificidad al aplicar los criterios de OMS. Con relación a enfermedad cardiovascular la gran mayoría de estudios han encontrado que existe incremento de la prevalencia y del riesgo a desarrollar ECV en los pacientes con diagnóstico de S. Metabólico; un reciente metanálisis desarrollado por Gami et al que incluyó 36 reportes  encontró que el riesgo para incidencia de ECV y muerte secundaria era de 1.78 (95% IC, 1.58 -2.00); el criterio de perímetro abdominal, la hipertensión arterial  considerada la principal promotora de la aparición de placas ateromatosas, igualmente el incluir el perfil lipídico aterogénico, y el incremento de los triglicéridos que pueden mostrar indirectamente el comportamiento de glucosa elevada, son por si mismos marcadores reconocidos de riesgo cardiovascular.2[4]

La primera propuesta para diagnóstico del síndrome metabólico aparece en  1998 por parte de la OMS quienes hacían énfasis en los signos de insulinoresistencia (incluyendo pacientes diabéticos) más 2 factores de riesgo adicionales (incluyendo microalbuminuria);  en 1999 EGIR (grupo europeo para el estudio de la insulinoresistencia) grupo que usa el termino síndrome de insulinoresistencia dando mayor relevancia a los signos de insulinoresistencia para realizar este diagnóstico, así mismo le dan mayor importancia al perímetro abdominal, y excluyen pacientes con criterios diagnósticos de diabetes ya que la insulinoresistencia en si misma es un factor de riesgo para diabetes. En 2001 NCEP / ATP III introduce  criterios clínicos  para realizar el diagnóstico de síndrome metabólico con el fin de identificar personas en riesgo de  enfermedad cardiovascular que ameriten intervenciones en estilos de vida; no requiere como criterio obligatorio la demostración de insulinoresistencia, pero dentro de los criterios se  incluye a pacientes con glicemia alterada en ayunas, intolerancia a carbohidratos y diabéticos tipo 2, y además se realizan ajustes en los rangos de perímetros de cintura según poblaciones. En 2003 AACE (Asociación Americana de endocrinólogos clínicos)  se reenfoca hacia la insulinoresistencia como la causa primaria del síndrome, y toman nuevamente la denominación de Síndrome de Insulinoresistencia, con unos criterios mayores dentro de los cuales se encuentra un test de tolerancia a la glucosa alterado, sin embargo no especifican el número de criterios requeridos para el diagnóstico y lo dejan a criterio del médico quien puede guiarse además por la presencia de historia familiar de síndrome de ovario poliquístico, hiperuricemia, diabetes mellitus tipo 2, y enfermedad cardiocerebrovascular,  y anotan que una vez el paciente desarrolle  diabetes tipo 2, la denominación del síndrome no aplica. En 2005 IDF (Fundación Internacional de Diabetes) en conjunto con algunos miembros del grupo consultante de la OMS modifican nuevamente los criterios propuestos por ATP III por considerarlos muy simples, consideran que la obesidad abdominal  por correlacionarse ampliamente con lnsulinoresistencia debe considerarse como criterio obligatorio para el diagnóstico  junto con 2 criterios adicionales de los propuestos por ATP III (ver tabla 1), se reconocen las diferencias étnicas para los perímetros que deben ser  establecidos en base a los estudios poblacionales para cada país.

Habiendo  revisado las anteriores propuestas hemos querido utilizar los criterios que aportan las guías de la reunión del grupo de la Asociación Americana del Corazón, y el instituto nacional del corazón, pulmón y sangre, que están basadas en las recomendaciones del ATP III con algunas modificaciones, esto debido a que esta aproximación  es más fácil de aplicar en la practica clínica,  que se describen en la tabla 1. 

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA              SINDROME METABOLICO   VALORES
3  de 5 puntos para realizar el diagnóstico    
1.  Aumento del perímetro abdominal   80 cms mujeres  

94 cms hombres

2. Triglicéridos elevados *    

> 150 mg/dl

3. HDL colesterol*   < 40  hombres

< 50 mujeres

4. Presión arterial  *   Sistólica > 130

Diastólica >85

5. Glucosa alterada en ayunas   > 100 mg/dl
     
*Cualquier nivel alterado en tratamiento.    

Con relación a la epidemiología, existen diferencias en la prevalencia a través de los estudios debido al uso de los diferentes criterios diagnósticos en cada uno de ellos, sin embargo globalmente se aprecia un incremento de la misma, en el estudio NHANES muestra un incremento de 29% a 35% en las cohortes  de 1998-1994 versus 1999-2002; los datos muestran diferencias en la prevalencia dependiendo de la edad  y etnia de los grupos evaluados, parece menor  en población blanca, mayor en afroamericanos, y parece no haber diferencias entre mujeres y hombres latinos.

 Fisiopatología

Debido a lo anteriormente referido la denominación de síndrome implica la ausencia de una causa conocida que explique cada uno de los hallazgos, sin embargo rápidamente mencionaremos la  relevancia fisiopatológica de la obesidad central y la resistencia a la insulina dado que son estos los factores más implicados en riesgo cardiovascular y diabetes.

Sabemos que la insulina es  una molécula pleiotropica  que afecta la recaptación de aminoácidos, la síntesis de proteínas, proteolisis, lipólisis de triglicéridos,  captación de glucosa por el tejido muscular y adiposo, síntesis hepática de glicógeno, y producción endógena de glucosa; la sensibilidad o resistencia a la insulina es definida por la respuesta al estimulo con glucosa bien sea oral o endovenoso seguido  de medición de la glucosa  sanguínea. El incremento de la prevalencia del síndrome metabólico ha sido paralelo al incremento de la obesidad, si bien no todos los obesos son metabólicamente enfermos la mayoría de estos presentan resistencia a la insulina; la normoglicemia se mantiene gracias a el incremento de secreción de insulina  por parte de las células beta pancreática,  que  en algún momento entrará en falla.  A  nivel del tejido graso la insulina cumple la función de inhibir lipólisis, la cual se pierde por lo cual hay mayor concentración de ácidos grasos libres, y disminución de la hidrólisis de triglicéridos, con el consecuente incremento de triglicéridos sericos los cuales  contribuyen al perfil aterogénico e incremento del riesgo cardiovascular.

Otra teoría por la cual el síndrome  metabólico contribuiría al riesgo cardiovascular es la relacionada con el incremento en la producción de citoquinas, ya que estas moléculas proinflamatorias influyen en el comportamiento del tejido adiposo, y otros tejidos como hígado y músculo esquelético frente a la insulina; incrementos en la concentración de proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral alfa, resistina plasmática, IL-6, IL-18, IL-10 (principal), y disminución de los niveles de adiponectina que juegan un importante  papel en la activación de procesos inflamatorios y aterogénicos, así como en el de hipertensión. A nivel hepático  en un individuo con insulinoresistencia se evidencia un alto flujo de ácidos grasos libres, incremento en síntesis y liberación de triglicéridos y VLDL, se cree que la dislipidemia relacionada con insulinoresistencia es consecuencia directa del incremento de VLDL hepática lo cual explica porque muchos de estos pacientes no presentan inicialmente elevación de  colesterol LDL, y por esto no es criterio de inclusión para diagnóstico del síndrome, así mismo la hipertrigliceridemia se relaciona directamente con la reducción del C- HDL molécula que ejerce un rol protector.

La relación de insulinoresistencia con hipertensión ha sido claramente establecida, la insulina se comporta como vasodilatador, y  tiene efectos en la reabsorción de sodio incrementando este a nivel renal; en pacientes con insulinoresistencia al parecer se pierde el efecto vasodilatador de la insulina pero no el de reabsorción de sodio; los ácidos grasos libres tienen efecto vasoconstrictor  y en modelos experimentales se ha mostrado activación del tono simpático a nivel del sistema porta;  así mismo dado que el tejido graso es un proveedor de angiotensinógeno  hay relación entre  hiperaldosteronismo, hipertensión y síndrome metabólico; otras hormonas como la resistina y la leptina  pueden contribuir en la patogénesis de la hipertensión en pacientes con insulinoresistencia.

Algunos estudios han sugerido la relación del síndrome metabólico con alteraciones genéticas dentro de las cuales se destacan mutaciones de  la 11 hidroxiesteroide deshidrogenasa, adiponectina, receptor 3 adrenérgico; además el comportamiento de estas alteraciones es modificable según la composición dietaria (ácidos grasos) y a su vez muestra importantes variaciones étnicas; sin embargo estos hallazgos no han podido ser replicados en diferentes cohortes, lo cual hace que esta asociación se considere hasta el momento débil 2.

 Aproximación al manejo del síndrome metabólico:

El primer manejo deben ser estrategias que promuevan estilos de vida saludables; las estrategias del programa de prevención en diabetes muestran una reducción del síndrome de hasta 41% comparadas con placebo; se recomienda una reducción de peso de 7 a 10%  en 6 a 12 meses, esta reducción de peso contribuye a reducir en 58% la progresión a diabetes; se recomienda ejercicio  de 30 a 60 minutos diarios, el cual muestra modificaciones favorables en el perfil lipídico que son independientes de la perdida de peso, así mismo el ejercicio promueve la translocación y expresión de receptores de GLUT 4 en los tejidos disminuyendo la insulinoresistencia.

La composición dietaria debe contener menos de 200 mg/día de colesterol, menos de 7% de grasas saturadas, para un total de 25 a 35% de calorías a expensas de grasas; debe ser baja en azucares simples, y rica en frutas, vegetales y granos. En todos estos pacientes esta recomendada la cesación de tabaco; y en aquellos que muestren riesgo cardiovascular a 10 años superior a moderado se recomienda el uso de asa.

En los pacientes que no se logra control con medidas no farmacológicas es necesario implementar apoyo farmacológico que debe dirigirse a cada uno de los hallazgos  como manejo de  peso, dislipidemia, insulinoreistencia, e hipertensión; el uso de sibutramina, orlistat, y metformina están recomendados para manejo de peso teniendo en cuenta el perfil individual; en dislipidemia se consideran las estatinas como primera línea de manejo buscando como primera meta reducción de C-LDL < 100 mg/dl ó <70 en caso de otros factores que incrementen el riesgo cardiovascular como el diagnóstico de diabetes, la segunda meta es la reducción de  C- no HDL  a <30 mg/dl de la meta de C-LDL, así como triglicéridos menores a 150 mg/dl. A  nivel de hipertensión arterial se considerarán dentro de metas niveles <140/90 mm Hg, y <130/80 mm Hg para diabéticos y enfermedad renal; se recomienda uso de tiazidas como primera línea, IECA y ARA II según lo recomendado por el séptimo comité. Las intervenciones quirúrgicas como cirugía bariatrica se restringen a pacientes con obesidad mórbida IMC >40, ó >35 en presencia de comorbilidad[5].

CONCLUSIONES 

A pesar de la controversia generada en torno a este síndrome es importante tenerlo en cuenta en el contexto de una sociedad que se enfrenta a niveles exponenciales de obesidad, sedentarismo, y hábitos no saludables, además del cambio demográfico que conlleva al incremento de la incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas debilitantes como diabetes y enfermedad cardiovascular  con todas las consecuencias que ello implica para los sistemas de salud y la economía de los países.  No debe olvidarse que se trata de una entidad en progreso y constante cambio, que afecta a todas las poblaciones sin  exclusión a población joven, sino que por el contrario cada vez la afecta más. Este síndrome se relaciona con otras condiciones de salud como la apnea obstructiva del sueño, alteraciones del tracto reproductivo, y enfermedad microvascular entre otras, que son importante causa de morbimortalidad. Aunque no existen en el momento criterios unificados, ni guías de manejo universales, si  existen esfuerzos en la aproximación a consensos en metas de manejo, a nivel de cada factor individual que deben ser tenidos en cuenta a la hora de establecer manejo; cabe resaltar que la principal herramienta de manejo no  la constituyen terapias farmacológicas, sino  cambios de hábitos de vida que además protegen contra el desarrollo de este síndrome.


[1] Diagnosis and management of the metabolic syndrome an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood institute scientific statement; Scott m. grundy; doi:10.1161/circulationaha.105.169404.

[2] The Metabolic Syndrome; Marc-Andre Cornier, Dana Dabelea; Endocrine Reviews 29(7):777–822.

[3] Síndrome metabólico: definición, historia, criterios; Carlos Andrés Pineda; Colombia Medica. 2008; 39: 96-106.

[4] The metabolic syndrome: How to approach different definitions; Xavier Pi-Sunyer; Med Clin N Am 91 (2007) 1025–1040

[5] The Metabolic Syndromedfrom Insulin Resistance to Obesity and Diabetes; Emily Jane Gallagher, Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 559–579.