Prevención en Diabetes: si es posible

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

PREVENIR LA APARICIÓN DE DIABETES SI ES POSIBLE

Fecha: Agosto 27 de 2009 

Realizada por: MD. Adriana Marcela Ibarra Medina – Residente de Medicina Familiar de II año

Tutor: MD. Luz Helena Alba – Especialista y Profesora de Medicina Familiar de la Universidad del Valle-Coordinadora de la Especialización en la Pontificia Universidad Javeriana.

INTRODUCCIÓN 

Aunque prevenir la diabetes mellitus tipo 2 es un desafío, cada día existe mejor evidencia respecto a la posibilidad de hacerlo. Se sabe por una parte, que la prevención primaria es costo efectiva a largo plazo para disminuir la carga por esta enfermedad, incluidas sus complicaciones y al mismo tiempo esta efectividad se puede alcanzar mediante la modificación de estilos de vida no saludables.[1] 

JUSTIFICACIÓN

La diabetes mellitus afecta cerca del 6% de la población mundial por lo que constituye una de las primeras causas de consulta en los servicios de cuidado primario. Alrededor del 97% de los casos corresponden a Diabetes  Mellitus tipo 2, la cual es considerada el tercer problema de salud pública más importante en el mundo.[2] 

En Latinoamérica existen 15  millones de pacientes diabéticos y se espera  que aumenten a 20 millones en los próximos 10 años. Colombia a su vez tiene una prevalencia de diabetes mellitus en población adulta de 2%, se estima que entre el 7% y el 8,9% de los mayores de 30 años tienen diabetes tipo 2 y  hasta un 30% a 40 % de los afectados desconocen su enfermedad.[3]

Se ha calculado que la diabetes mellitus tipo 2 ocasiona más de 100 billones de dólares en gastos anuales para el sistema de salud norteamericano, y, en  Europa,  el costo promedio anual por paciente es de 2.834 euros, de los cuales el 55% corresponden a gastos por hospitalización para el manejo de las complicaciones que a su vez afectan los sistemas productivos de cada país.[4]

En su carácter crónico, la diabetes mellitus se relaciona con un importante porcentaje de complicaciones que afectan la calidad de vida del paciente y el manejo de la enfermedad, por su puesto incrementando la morbilidad y mortalidad general. No solo tener la diabetes mellitus es un problema, al mismo tiempo constituye un factor de riesgo  para presentar  Enfermedad Cardiovascular o Cerebrovascular la cual es cuatro veces mayor en pacientes diabéticos. Aquellos con diabetes mellitus tipo 2 tienen una probabilidad de muerte siete veces mayor si además padecen un diagnóstico de Hipertensión Arterial.3

Entre otras complicaciones la Retinopatía Diabética es la primera causa de ceguera y discapacidad visual en adultos de países desarrollados, la Nefropatía es responsable del 40% de casos de Enfermedad Renal en estado terminal y la neuropatía incrementa el riesgo de amputaciones hasta cuarenta veces en comparación con las personas que no la padecen.3

DESARROLLO DEL TEMA

FACTORES DEL ESTILO DE VIDA QUE PREVIENEN LA DIABETES

Los factores del estilo de vida a considerar incluyen: el nivel de actividad física, los hábitos alimentarios, el tabaquismo, consumo de alcohol, y la adiposidad.4

El impacto combinado de los factores del estilo de vida sobre la incidencia de la diabetes mellitus a lo largo de la existencia, no está bien establecido. El objetivo de esta revisión es recolectar información para ¿determinar cómo los factores de estilo de vida?, evaluados en combinación o por separado, se relacionan con la aparición de Diabetes.[5] 

Sin embargo, el impacto  de la combinación de varios factores de riesgo de estilo de vida sobre la incidencia de la Diabetes en una población general de adultos mayores es en gran parte desconocido. Para responder esta pregunta, además de otros artículos ya publicados, se realizó una investigación en una cohorte de adultos mayores de más de 65 años de edad, donde se pretendió valorar los factores determinantes para   enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes  durante un período de 10 años entre 4883 hombres y mujeres inscritos en el Estudio de Salud Cardiovascular, patrocinado por el National Heart, Lungs y la Blood Institute. 4 

El estudio, manejó la hipótesis de que los adultos mayores con un conjunto de características de estilo de vida más óptimas tendrían una incidencia significativamente inferior de la Diabetes en comparación con los adultos mayores que no tienen estas características; adicionalmente se pensó que la falta de adherencia a los factores protectores estaría relacionada con una gran proporción de casos de Diabetes de nueva aparición en la vida.

En general todos los estudios que hablan de prevención están de acuerdo que una persona tiene bajo riesgo de Diabetes o Enfermedad Cardiovascular (Coronaria o Cerebro Vascular) si tiene las siguientes características (Pacientes con bajo riesgo para Diabetes):4

 1. DIETA

Consumo mayor de fibra y grasas poli-insaturados en relación con grasas saturadas, menor ingesta de grasas trans y un bajo índice glicémico.[6]

 2. TABAQUISMO

El tabaquismo de bajo riesgo se define como no fumar,  fumar es una actividad proinflamatoria, aumenta la resistencia periférica a la insulina como la adiposidad visceral. [7] En un meta-análisis  un total de 1,2 millones de participantes, fumadores y  ex fumadores tienen una mayor incidencia de Diabetes en comparación con los que nunca habían fumado, también se evaluaron los ex fumadores de acuerdo a los años desde que se retiró y el consumo de paquete años a lo larga de la vida, y añadió ex fumadores que estaban en situación de riesgo similares a los que nunca habían fumado que equivale a nunca haber fumado o haber sido exfumador hace más de 20 años o haberse fumado menos de 5 paquetes año. Aproximadamente la mitad de los adultos mayores nunca habían fumado, y el 11,7% eran fumadores actuales.4

Basado en la las estimaciones de esta meta-análisis y la media ponderada de de los ex fumadores y actuales en nuestra cohorte, nuestros participantes que nunca habían fumado tienen un riesgo 22% inferior de  Diabetes.4

3. CONSUMO DE ALCOHOL

Se definió bajo riesgo como cualquier consumo de alcohol ya que los altos niveles de consumo de alcohol eran raros entre estos adultos mayores (46,7% no reportó el consumo de alcohol y un adicional de 47,4% consumió 2 bebidas por día).4

De los que reportaron el consumo de alcohol, alrededor de la mitad de los participantes presentaban un uso regular de alcohol, 1 bebida por día, (88,6%), 2 bebidas por día, el (94,1%). 4

Otros estudios han propuesto que el consumo moderado de alcohol es protector cardiovascular y contra la Diabetes.

 4. ACTIVIDAD FÍSICA

La actividad física moderada, 30 minutos de caminar a paso acelerado en la mayoría de los días, valorada en ensayos clínicos controlados de variables intermedias, observan que mejora los niveles de glicemia e insulina en ayunas, como también la homeostasis postprandial, induce y mantiene la pérdida de peso, eleva los niveles de lipoproteína de alta densidad de colesterol, reduce el colesterol de baja densidad y los niveles de triglicéridos, disminuye la presión arterial, probablemente reduce la inflamación y mejora las funciones endoteliales, son 30 los beneficios que se logran con una actividad física moderada.4 8

 5. ADIPOSIDAD

El bajo riesgo se define como el índice de masa corporal (IMC) (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados) por debajo de 25 (no tener sobrepeso), tener una circunferencia de la cintura como menos de 88 cm en las mujeres o 92 cm en los hombres según (Criterios del Adult Treatment Panel III ). Cuatro de cada 10 participantes tenían sobrepeso, y otros 2 de cada 10 eran obesos.4

En total la tasa de incidencia de Diabetes fue  de 35% más bajo (riesgo relativo de 0,65;  IC, del 95% 0,95-0.71) para cada factor de estilo de vida adicional en el grupo de bajo riesgo. Participantes cuyo nivel de actividad física y la dieta, el tabaquismo, y los hábitos de alcohol, estaban todos en el grupo de bajo riesgo se observó una incidencia 82% menor de la presencia de Diabetes (riesgo relativo: 0,18;  de 95%IC (0.06 – 0.56) en comparación con todos los otros participantes. 4

Cuando la ausencia de la adiposidad (IMC de 25 o circunferencia de la cintura menor de  88/92 cm para  hombre/mujer) se añadió a  los otros 4 factores de bajo riesgo, la incidencia de diabetes fue 89% más baja con un riesgo relativo 0,11, IC95% (0,01-0,76). En total 9 de cada 10 nuevos casos se pueden prevenir con estos 5 factores de estilo de vida. 4

Tras ajustar por edad, sexo, raza, nivel de educación e ingresos anuales, cada factor de estilo de vida da de forma independiente aumento en la incidencia de Diabetes, con un 26%, 31%, 23%, 34%, 45%, y el riesgo de un 46% menor entre los adultos mayores en el grupo de bajo riesgo  por el nivel de actividad física, hábitos alimentarios, tabaquismo, consumo de alcohol, índice de masa corporal y circunferencia de la cintura, respectivamente. En combinación, se encontró una asociación inversa existente entre el número de los factores de estilo de vida de un individuo que estaban en el grupo de bajo riesgo versus el riesgo de diabetes (p 0.001). Evaluado ordinalmente, cada factor de estilo de vida adicional para un individuo en el grupo de bajo riesgo se asoció con una disminución de 35% en el  riesgo de  presentar Diabetes (HR: 0,65, IC 95% ,0.59-0 .71).4

Se puede destacar que aunque se practique de forma combinada un cambio en los estilos de vida de los pacientes adultos mayores también se va a asociar a una incidencia significativamente menor de presencia de diabetes mellitus. En este gran estudio prospectivo de cohortes de adultos mayores EE.UU., los factores de estilo de vida incluyendo el nivel de actividad física, hábitos alimentarios,  hábitos relacionados con el tabaquismo, consumo de alcohol, y las medidas de adiposidad, evaluado al final de la vida, se asocian de forma independiente cada uno  con el riesgo de diabetes de nueva aparición. [8] En combinación, los factores de riesgo de estilo de vida podrían llegar a predecir la incidencia de la diabetes, en este estudio se pronostica un 50% menor en el riesgo de  desencadenar diabetes mellitus con sólo el practicar un nivel de actividad física y hábitos alimenticios (demostrados en el grupo de bajo riesgo) y un aproximadamente 80% menor en el riesgo si se realiza un actividad física, se tiene unos hábitos dietéticos sanos, hábitos de fumar y el alcohol en niveles usados en el grupo de bajo riesgo.4

Lo que sugiere que, si estas asociaciones son causales, 8 de cada 10 nuevos casos de Diabetes podrían haberse evitado si todos los adultos mayores se encontraran en un riesgo bajo de estos factores de estilo de vida. Estos resultados proporcionan una estimación sobre la carga de salud pública, al poder cuantificar cúantas? personas no tienen una buena combinación de los factores de riesgo no óptimos para un estilo de vida no saludable por lo tanto de la incidencia de la diabetes en los adultos mayores, el segmento de más rápido crecimiento en casi todo el mundo. Si por lo anterior nos hemos dado cuenta que tener una vida saludable vale la pena en los adultos mayores, es decir nuestros abuelos, tías y demás familiares, imaginemos cuántas menos enfermedades tendríamos en nuestra población mundial si desde que nacemos tenemos ejemplos y educación para vivir más saludable, no tendríamos que dedicarnos tanto a controlar las enfermedades sino a prevenirlas desde la infancia.[9]

 BENEFICIOS DE PRACTICAR UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE

Con respecto a los pacientes que ya tienen Diabetes, el Programa de Prevención de Diabetes incluyó para su estudio; adultos con sobrepeso u obesos, a los que brindaba asesoramiento estructurado para adoptar una dieta saludable baja en calorías con productos de grano, vegetales, frutas, leche baja en grasa, carnes, aceite vegetal y ser moderadamente activos aumentando la actividad física por lo menos 30 minutos por día (por ejemplo, caminar rápidamente en la mayoría de los días de la semana) obteniendo una reducción en el control de la diabetes en un 58% .[10] [11]

Estudios a largo plazo con fármacos como la Metformina han demostrado que pueden reducir o retrasar la incidencia de diabetes en poblaciones de riesgo. Sin embargo, los cambios en el estilo de vida consiguen una reducción del riesgo incluso superior a la de Metformina. 5 6

 TAMIZACIÓN

U.S Preventive Services Task Force recomienda: 

1. Screening para Diabetes tipo 2 en Adultos según cifras tensionales: 

– Pacientes adultos asintomáticos con Presión Arterial mayor de 135/80 tiene una Recomendación Grado B.

– Pacientes adultos Asintomáticos con Presión Arterial menor o igual a 135/80 tiene una Recomendación Grado I (Evidencia Insuficiente).

2. Asesoramiento para un cambio de estilo de vida que promueva una dieta saludable  en Atención Primaria.

– La USPSTF recomienda el asesoramiento para un cambio de estilo de vida de tipo dietético intensivo para pacientes adultos con hiperlipidemia y otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares como también asesoría en el cambio de dieta para manejar las enfermedades crónicas relacionadas.

– El asesoramiento intensivo puede ser realizado por los médicos de atención primaria o por derivación a otros especialistas, como nutricionistas o dietistas. Recomendación “B”.

– Preventive Services Task Force (USPSTF) concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de  ofrecer de forma rutinaria la asesoría conductual para promover una dieta saludable en pacientes no seleccionados en centros de atención primaria. Recomendación I.

3. Asesoría para promover la Actividad Física[12].

Preventive Services Task Force (USPSTF) concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de orientación conductual en contextos de atención primaria para promover la actividad física.  Recomendación I.

4. Tabaco

– La USPSTF recomienda que los médicos deben preguntar  a todos los adultos sobre el consumo de tabaco y proporcionar intervenciones de abandono del tabaco para los que utilizan los productos derivados del tabaco. Recomendación Grado A.

– La USPSTF recomienda que los médicos deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre el consumo de tabaco y proporcionar argumentos que lleven a la cesación en las fumadoras. Recomendación: Grado A.

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS

– Prevenir la iniciación al tabaquismo, no fumar, si ya es fumador se debe promover su abandono.

– Aumento de la fibra en la alimentación a través de 120 grs en una porción de frutas o verduras para un total de 600 grs al día.

– Mantenerse  un IMC (Índice de masa corporal)  menor a 25.

– No recomendar bebidas alcohólicas para mejorar el riesgo Cardiovascular.

– Practicar actividad física moderada durante 30 minutos diarios la mayoría de los días o todos los días de la semana. 

REFLEXIONES

Recordemos que nosotros mismos debemos cuidarnos. Adoptar un estilo de vida saludable y hacerlo cotidianamente es posible. Debemos procurar que estos cambios no sean dolorosos o aburridos,  y realizarlos progresivamente sin abusar ya que nos traerá  beneficios a lo largo de nuestros años. 

Al mismo tiempo debemos trabajar en la educación de los niños que van a ser el mañana de las naciones pero recordemos que todos debemos protegernos. A pesar de esta revisión nos encontramos con una barrera al comunicar a las personas los estudios disponibles que muestran  que tener un estilo de vida saludable mejora su salud y calidad de vida. Sin embargo desarrollar habilidades en este sentido es importante y si continuamos buscando las  propuestas más eficaces para motivar a la gente seguro que en algún momento lo lograremos.[13]

 CONCLUSIONES

Según la revisión realizada sobre diabetes mellitus tipo 2, esta enfermedad  se puede prevenir y controlar de forma  eficiente a través de acciones sencillas que requieren sin embargo de la motivación personal, de la pericia de los profesionales de la salud y del conocimiento de su eficacia. 

La mayoría de los estudios anteriores han considerado cada factor protector individualmente, pero los hábitos de vida de bajo riesgo están a menudo interconectados de tal manera que se potencian mutuamente.

 Cuantificar el impacto de todas las  posibles combinaciones entre estos  factores es difícil y en algunos casos resultaría poco ético.

Estos resultados sugieren que la diabetes puede  ser prevenida en la población de alto riesgo. También es posible que los factores del estilo de vida tengan  efecto tanto en el pronóstico del tratamiento médico y quirúrgico de las complicaciones  como en su control glucémico, lo cual podría disminuir el consumo de medicamentos, la frecuencia de hospitalizaciones e incluso la realización de exámenes de alto costo.

BIBLIOGRAFÍA


[1] Adeghate E, Schattener P, Dunn E. An update on the etiology and epidemiology of diabetes mellitus. Ann N Y Acad Sci. 2006;1084:1-29.

[2] Prevalencia De Control Glucémico Y Factores Relacionados En Pacientes Con Diabetes Mellitus Tipo 2 Del Hospital Universitario De San Ignacio Bogotá-Colombia, Luz Helena Alba1 Carlin Bastidas2 José Manuel Vivas3 Fabian Gil4

[3] Goroll AH, Mulley AG, editors. Screening for Diabetes Mellitus. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2000. p. 598-601.

[4] Prevalencia De Control Glucémico Y Factores Relacionados En Pacientes Con Diabetes Mellitus Tipo 2 Del Hospital Universitario De San Ignacio Bogotá-Colombia, Luz Helena Alba, Carlin Bastidas José Manuel Vivas, Fabian Gil, Gaceta Médica de México 2009;145(6):469-474.

[5] Lifestyle Risk Factors and New-Onset Diabetes Mellitus in Older Adults The Cardiovascular Health Study Dariush Mozaffarian, MD, DrPH; Aruna Kamineni, MPH; Mercedes Carnethon, PhD; Luc Djousse´, MD, ScD; Kenneth J. Mukamal, MD; David Siscovick, MD, MPH Arch Intern Med. 2009;169(8):798-807.

[6] Nutrition Recommendations for the Treatment and Prevention of Type 2 Diabetes J I Mann Nutrition Reviews; Sep 2006; 64, 9; Research Library Core pg. 422-427.

[7] How Effective Are Lifestyle Changes in the Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus? F. Xavier Pi-Sunyer, MD, MPH, Nutrition Reviews, Vol. 65, No. 3, March 2007: 101–110.

[8] Physical Activity, Body Mass Index, and Risk of Type 2 Diabetes in Patients With Normal or Impaired Glucose Regulation Gang Hu, PhD; Jaana Lindstro¨m, MSc; Timo T. Valle, MD; Johan G. Eriksson, PhD; Pekka Jousilahti, PhD; Karri Silventoinen, PhD; Qing Qiao, PhD; Jaakko Tuomilehto, PhD. Arch Intern Med. 2004;164:892-896.

[9] Understanding Type 2 Diabetes: Prevention and Management-The Physical Therapy. Theresa Michel; Susan Pierce; Kay Malek PT; Oct 2008; 16, 10; ProQuest Nursing & Allied Health Source pg. 36.

[10] The Diabetes Prevention Program Design and methods for a clinical trial in the prevention of type 2 diabetes, The Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Care 22:623-634,1999.

[11] The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Jaana Lindstr ¨Om, Msc, Anne Louheranta, Phd, Marjo Mannelin, Msc, Merja Rastas, Msc, Virpi Salminen, Msc,  Johan Eriksson, Md, Phd, Matti Uusitupa, Md, Phd, Jaakko Tuomilehto, Md, Phd, For The Finnish  Diabetes Preventionstudy Group. Diabetes Care 26:3230–3236, 2003.

[12] Behavioral Counseling in Primary Care to Promote Physical Activity U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;137(3):205-207.

[13] Efficacy of Lifestyle Education to Prevent Type 2 Diabetes: A meta-analysis, Kazue Yamaoka; Toshiro Tango Diabetes Care; Nov 2005; 28, 11 Medical Complete pg. 2780.; ProQuest Health and Medical complete.