Proteinuria como predictor de riesgo cardiovascular

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

 

PROTEINURIA COMO PREDICTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Fecha: septiembre  3 de 2009

Expositor y encargado del acta: Natalia Camacho Medina MD (Residente II Año de Medicina Familiar, P.U.J.)

Tutor y revisor del Acta: Luis Gabriel Bernal MD (Especialista en Medicina Familiar, Profesor Dpto. Medicina Preventiva y Social, PUJ)

 JUSTIFICACIÓN

Decidimos revisar este tema ya que la microalbuminuria (MA) puede ser un marcador de daño temprano y de riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos o con patología cardiovascular incipiente. Además podría ser un marcador de pronóstico que sustentaría un abordaje terapéutico temprano en escenarios de cuidado primario de la salud, con el fin de disminuir los desenlaces negativos a futuro.

GENERALIDADES 

La proteinuria es una manifestación temprana de enfermedad (cardiovascular, renal y diabética) y es altamente prevalente. La sobrecarga tensional es el principal determinante de la presencia de MA, tanto en diabéticos como no diabéticos4.Se presenta tanto en población normal desde un 5% hasta un 7% y en mayor proporcion en pacientes con patología de base como diabéticos e hipertensos, de 10 a 40% y un 33% en individuos con enfermedad arterial coronaria1. La prevalencia de MA es más elevada en varones (con un 18,5%) que en mujeres (12,3%) (p < 0,05)4.

DEFINICIÓN

la microalbuminuria tiene diversos valores dependiendo de la toma de la muestra: es así como se consideran niveles normales de excreción de albúmina en orina de 24 horas por debajo de 30 mg/dl(o 20 mg/L); por encima de 30 hasta 300 mg/dl es considerada microalbuminuria y si se encuentran valores mayores de 300mg/dl se denomina macroalbuminuria (también llamada albuminuria manifiesta).

Cuando se usa la relacion albúmina/creatinina, microalbuminuria es definida como 2.5-25mg/mmol en hombres y en mujeres 3.5-25mg/mmol por los niveles diferenciales de creatinina2.

El rango normal de la excreción urinaria de albúmina (EUA), en una población sana, es de 1,5-20 μg/min, con una media de 6,5 μg/min4.

Categoría Relación Albumina/Creatinina (mcg/mg o mg/g) TEA (mg/24h) TEA (mcg/min) en orina nocturna Concentración (mg/l) 1era. orina de la mañana
Normal ˂30 ˂30 ˂20 ˂20
Micro albuminuria 30-300 30-300 20-200 20-200
Proteinuria clínica ˃300 ˃300 ˃200 ˃200

 

TEA: tasa de excreción de albúmina

El diagnóstico de microalbuminuria tiene una variabilidad interindividual de un día a otro de hasta casi un 40%, por lo que el diagnóstico debe confirmarse en 2 de 3 determinaciones consecutivas a lo largo de 3-6 meses. Las muestras contaminadas con elementos celulares, glóbulos rojos, leucocitos o con infección deben ser descartadas2.

FACTORES DESENCADENANTES DE FALSOS POSITIVOS
      Fiebre >38° Sobrecarga hidrosalina o proteínica
Infeccion urinaria Tabaco/ dislipidemia
Enfermedad renal (creatinina>20mg/dl) Consumo excesivo de alcohol, mujeres embarazadas o menstruacion.
Actividad fisica intensa Posición ortostática
Tratamiento con cimetidina Obesidad

Los ensayos clínicos sobre microalbuminuria en enfermedad renal, establecen que tratarla reduce el riesgo de pacientes con enfermedad renal crónica de progresión a insuficiencia renal terminal y de eventos cardiovasculares4.

La MA está estrechamente relacionada con la presión arterial, medida en 24 horas a través del MAPA o en las tomas aisladas, encontrándose una relación lineal entre las cifras tensionales elevadas y los niveles de excreción de albumina a nivel urinario4.  La magnitud de la MA se correlaciona con la edad y con la severidad y duración de la HTA4 y esto se correlaciona estrechamente con el daño a nivel renal, que inicialmente se ve reflejado en el incremento de la filtración glomerular por el daño progresivo e irreversible de las nefronas4; es por esto que la reducción de los factores desencadenantes de dicho daño deben ser manejados y diagnosticados tempranamente para evitar lesiones irreparables y empeoramiento de las  condiciones crónicas.

 La hipertensión es la causa principal de los ataques cardíacos, de los accidentes vasculares y de la enfermedad renal crónica, 73 millones de estadounidenses sufren de hipertensión y desconocen dicha condición. Los hipertensos pueden presentar un fenómeno de no descenso de las cifras tensionales durante las horas de la noche, el cual está altamente relacionado con una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares, una pobre sobrevida a largo plazo y una profunda disfunción autonómica2,8 y esta a su vez con la excreción urinaria de albumina secundaria al daño renal incipiente. La MA pude ser un marcador de nefroesclerosis y disfunción vascular precoz4

Clasificación de la enfermedad renal crónica
Estadio Descripción Filtración Glomerular (FG) (ml/min/1,73m2) Acción
1 Daño renal con FG normal o elevado. ≥90 Diagnóstico y tratamiento precoz. Tratamiento de las comorbilidades, enlentecimiento de la progresión, reducción del riesgo cardiovascular.
2 Daño renal con ligero descenso de la FG 60-89 Estimación de la progresión.
3 Moderado descenso de la FG 30-59 Evaluación y tratamiento de las complicaciones.
4 Descenso severo de la FG 15-29 Preparación para  el tratamiento renal sustitutivo.
5 Fallo renal ˂ 15(o diálisis) Tratamiento sustitutivo.

Fuente: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines

La transición de la normoalbuminuria a la microalbuminuria es frecuente a pesar de un tratamiento adecuado (de 2 a 2,5% anual).

Los estudios preliminares demostraron que la microalbuminuria representó la primera manifestación clínica de la nefropatía diabética y su determinación es recomendada para la evaluación inicial y seguimiento de los pacientes diabéticos1.

 Los datos recientes del estudio PREVEND, demostraron un aumento en el riesgo relativo de mortalidad cardiovascular de 1,35 por cada aumento en el doble del valor de albuminuria1; la prevalencia de MA en la población general es en el rango de 5-7%de acuerdo con los estudios de cohorte PREVEND, Nord-Trøndelag Health Study (HUNT) y AusDiab5. Además mostró que la incidencia del cambio de clasificación de normoalbuminuria a microalbuminuria en un individuo normal, se produce a una velocidad de aproximadamente 8% en 4 años, que es sorprendentemente similar a la de los pacientes diabéticos tratados5. la Microalbuminuria se identificó como precursor importante de episodios cardiovasculares, por encima de las cifras de Tensión arterial y de las concentraciones de colesterol;  adicionalmente en este mismo estudio la MA se asoció de forma independiente con criterios electrocardiográficos de isquiemia miocárdica4.

De otro lado, El estudio HOPE demostró que la presencia de la microalbuminuria se asoció con un aumento del riesgo relativo de los desenlaces principales que midió: infarto de miocardio, accidente cerebro vascular y muerte cardiovascular. La MA incrementa el riesgo relativo entre 2 a 3 veces, ajustado para eventos cardiovasculares mayores y hospitalización por falla cardiaca7. La asociación cercana entre MA y estos resultados persisten aun después de controlar los otros factores de riesgo cardiovascular7. El riesgo de eventos cardiovasculares adversos se incrementa progresivamente con el aumento en los niveles de de microalbuminuria[1].

El estudio MONICA demostró que sujetos no diabéticos con MA, presentaban un incremento del riesgo para enfermedad isquémica cardiaca con un hazard ratio de 2,8 que al ser ajustado por otros factores de riesgo cardiovascular disminuyó a un a 2,3%2 .

Un análisis retrospectivo de los datos de la Intervención Losartán para la reducción de la variable hipertensión (Estudio LIFE) en pacientes hipertensos con signos  electrocardiográficos de ventrículo izquierdo hipertrófico, mostró que por cada incremento de 10 veces en el cociente albúmina / creatinina, el riesgo de infarto o accidente cerebro vascular aumentó en un 57% y el riesgo de muerte cardiovascular para los pacientes no diabéticos un 98%. El incremento del riesgo en los pacientes diabéticos fue de 39% y 47% respectivamente1. El estudio demostró que una reducción de la MA está asociado con un riesgo significativamente menor de infarto de miocardio (IM), no fatal, accidente cerebro vascular y  muerte cardiovascular4.

La microalbuminuria aumentó el riesgo de hipertensión de novo dos veces en comparación con los niveles de albuminuria normal. Así mismo, los individuos con MA tienen aproximadamente un riesgo cuatro veces mayor para desarrollar diabetes, en comparación con aquellos con bajos niveles o valores normales de albúmina en orina, puesto que la MA se relaciona con resistencia a la insulina4. El  efecto cardiovascular predictivo fue comparable para  diabetes tipo 1 y tipo 2, aunque en menor riesgo para tipo 1.

Los hipertensos con MA presentan mayor Resistencia a la Insulina (RI), con una reducción del 35% en la captación periférica de glucosa4 y una estrecha correlación entre la EUA y los valores séricos de glucosa; así mismo, la presencia de MA es un potente predictor para el futuro desarrollo de DM tipo 24. La hiperinsulinemia podría contribuir a la aparición de MA a través de la alteración de la función endotelial. A su vez, la disfunción endotelial podría ser la causa de la MA y la RI4. La predicción del riesgo cardiovascular fue comparable para  diabetes tipo 1 y tipo 2, aunque se documentó un menor riesgo para los pacientes tipo 1. Es por estas razones que la Asociación Americada de Diabetes (ADA) recomienda la solicitud de MA en diabéticos tipo 1, cinco años después a su diagnóstico para la tamizacion inicial y anualmente para su control y en Diabéticos tipo 2 al momento del diagnóstico de la enfermedad 6, 9.

De otro lado, el grupo de normotensos del estudio ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), demostró que la reducción enérgica de la presión arterial diastólica (PAD) en diabéticos tipo 2 (DM tipo 2) hasta 128/75 mmHg, reducía la probabilidad de presentar MA4

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES ASOCIADAS A LA MICROALBUMINURIA4:

La presencia de MA en hipertensos se asocia con un incremento de 2,5 veces del riesgo de:

  • Hipertrofia ventricular izquierda e isquemia miocárdica
  • Mayor grosor de la pared carotidea
  • Mayor afectación retiniana y de enfermedad vascular periférica.
  • La relación albumina/creatinina (ACR) como factor de riesgo, comienza por debajo del límite de la normalidad de MA, incluso inferior a 0,5 mg/mmol. Por cada 0,4 mg/mmol de incremento en el ACR, el riesgo de episodios cardiovasculares mayores aumenta un 5,9%

TAMIZACIÓN

Dada la importancia de la microalbuminuria como predictor de riesgo cardiovascular y de daño renal incipiente y considerando su inclusión en multiples protocolos de manejo de enfermedades cronicas como la ADA, JNC VII y el comité nacional del riñón, en los que se estipula claramente la tamización temprana en el curso de la atención y el manejo de estas patologías, es necesario efectuarla para realizar un abordaje primario y disminuir oportunamente la progresion de la enfermedad y el riesgo de presentar eventos fatales, en caso de documentar su presencia.

Cuatro diferentes métodos son usados para la tamización:

  • Recolección de orina 24-h
  • Durante la noche – recogida programada de orina
  • Recolección de orina por la mañana (primera micción)
  • Muestreo al azar

El dipstick para detección de albúmina en orina tiene una baja sensibilidad ya que percibe valores mayores de 300mg/dl, lo que no permite un diagnóstico oportuno2.  Hay otros métodos más costosos que permiten una adecuada medición de proteínas urinarias como son el radioinmunoensayo y la nefelometría o micra-S dipstick, el cual admite medir proteínas desde 30mg/dl hasta 300mg/dl, permitiendo una buena aproximación tamiz y diagnóstica2.  

TRATAMIENTO DE LA MICROALBUMINURIA (MA)

La reducción agresiva de la presión arterial es esencial para disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con hipertensión; igualmente se ha demostrado que esta intervención lleva a una reducción proporcional de la MA y del riesgo cardiovascular asociado.

Además de alcanzar las metas de presión arterial según se establezca para cada categoría, la normalización de la MA debe considerarse como un componente importante del objetivo terapéutico en la reducción del riesgo cardiovascular.

Dado que la MA se presenta por múltiples causas, entre ellas por un incremento en la vía de los receptores de Angiotensina, los estudios mostraron que el manejo con IECA y ARA II, lleva a disminución de la misma, independientemente del control de las cifras tensionales4.

Datos recientes del estudio IRMA-2, la IDNT y el estudio LIFE, revelan que los betabloqueantes y los calcio-antagonistas no funcionan tan bien como los ARA II en la prevención de la nefropatía diabética.

Por consiguiente, el manejo oportuno y adecuado de la Microalbuminuria, así como el control de las cifras de glicemia y de la resistencia a la insulina, el manejo de la obesidad,  la disminución del consumo de alcohol y la suspensión del cigarrillo, la reducción del consumo de sodio, la promoción de la dieta tipo Dash o Mediterránea, el adecuado manejo de los lípidos, la actividad física diaria y el control de todos los demás factores de riesgo cardiovascular, permitirá reducir el riesgo de eventos y complicaciones cardiovasculares mayores, en pacientes con condiciones médicas predisponentes.           

CONCLUSIONES

Luego de la revisión realizada y la discusión dentro del grupo de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana, se concluye que la microalbuminuria es un buen predictor de enfermedad cardiovascular y es especialmente útil cuando la enfermedad está en un estadio subclínico. La microalbuminuria y la macroalbuminuria son buenos marcadores pronósticos en la enfermedad cardiovascular y se asocian con la severidad, pronóstico y la progresión de la insuficiencia renal. Disminuir la microalbuminuria por sí misma es una intervención cardioprotectora por lo que debe ser uno de los objetivos de tratamiento. Su control se logra manejando multiples factores desecadenantes y mejorando el sistema circulatorio globalmente.

La solicitud de la MA debe realizarse en diabeticos tipo 1 cinco años después a su diagnóstico y en DM 2 al momento del diagnóstico6.

El tratamiento con IECAS, ARA II, calcio-antagonistas no dihidropirinidinicos y estatinas, ha mostrado reducción significativa en los niveles de microalbuminuria.

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  1. Silva et al, Determination of Microalbuminuria in Hypertensive Patients and in Patients with Coronary Artery Disease, Microalbuminúria, hypertension and coronary disease, Arq Bras Cardiol 2008; 90(2) : 99-103.
  2. G F H Diercks, A J van Boven, J L Hillege, P E de Jong, J L Rouleau, W H van Gilst , The importance of microalbuminuria as a cardiovascular risk indicator: A review, Can J Cardiol 2002; 18(5):525-535.
  3. Vida Nesar Hoseini, Mehdi Rasouli, Microalbuminuria correlates with the prevalence and severity of coronary artery disease in non-diabetic patients, Cardiology Journal 2009, Vol. 16, No. 2, pp. 142–145.
  4. González M.I. La microalbuminuria como factor pronóstico en el enfermo cardiovascular, Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:31A-43ª.
  5. Zeeuw D, Parving H.H, Henning R. H., Microalbuminuria as an Early Marker for CV Disease, J Am Soc Nephrol 17: 2100–2105, 2006.
  6. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2009, Diabetes Care, Volume 32, Supplement 1, January 2009 s6-s11
  7. D.p. Naidoo, The link between microalbuminuria, endothelial dysfunction and cardiovascular disease in diabetes, Cardiovasc J South Afr 2002; 13: 194–199. www.cvjsa.co.za
  8. Manchang Liu, Hiroshi Takahashi, Yoshiki Morita, Shoichi Maruyama, Masashi Mizuno,Yukio Yuzawa, Midoriko Watanabe, Takanobu Toriyama, Hirohisa Kawahara  and Seiichi Matsuo, Non-dipping is a potent predictor of cardiovascular mortality and is associated with autonomic dysfunction in haemodialysis patients, Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 563–569.
  9. Standards of Medical Care in Diabetes—2010, American Diabetes Association, care.diabetesjournals.org Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010.

10.  Séptimo Informe  del Joint Nacional Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y tratamiento de la Hipertensión Arterial.