Aspirina para Prevención Primaria de Enfermedad Cardiovascular

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

ASPIRINA PARA PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Septiembre 10 de 2009

Autor: Andrea Juliana Parra B. Residente de segundo año de Medicina familiar – Pontificia Universidad Javeriana.

Docente encargado: Dr. Martín Cañón. Médico familiar – Pontificia Universidad Javeriana

JUSTIFICACIÓN

La enfermedad cardiovascular aporta una gran morbimortalidad en la población mundial. Se considera la principal causa de muerte en Estados Unidos (58%), con un aumento en el riesgo de 2 a 3 veces en mayores de 40 años. Su epidemiología es diferente entre hombres y mujeres. Los hombres tienen más riesgo de enfermedad coronaria y tienden a presentar estos eventos más temprano. El riesgo en  mayores de 40 años es del 49% vs. 32% en mujeres. La edad media para infarto agudo de miocardio (IAM) es de 65.8 y 70.4 años para hombres y mujeres respectivamente, sin embargo las mujeres cursan con mayor mortalidad asociada. En cuanto a evento cerebrovascular (ECV), se ha encontrado una mayor incidencia en hombres, aunque la mortalidad es mayor en mujeres.

La prevención primaria de enfermedad cardiovascular consiste en tratar a las personas con factores de riesgo específicos para prevenir eventos cardiovasculares en aquellos sin manifestaciones clínicas de la enfermedad. Además de riesgos como hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, hipercolesterolemia y sedentarismo que han sido reconocidos como metas para la prevención primaria, hay que considerar la asociación de la actividad plaquetaria e inflamatoria con esta entidad. Teniendo en cuenta lo anterior, la aspirina (ASA) tiene efecto antiplaquetario y antiinflamatorio por lo que se ha considerado su uso para prevención primaria.

Teniendo en cuenta que en múltiples estudios se ha demostrado el beneficio de ASA en prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y que los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) han publicado una nueva recomendación, es prudente revisar la evidencia que la sustenta y así decidir si es viable adoptarla en nuestro contexto.

DESARROLLO DEL TEMA

En el 2002, los USPSTF consideraron que existía buena evidencia que demostrara que ASA disminuía el riesgo de enfermedad coronaria en individuos con riesgo aumentado de esta condición así como aumentaba el riesgo de sangrado gastrointestinal (SGI). Por tanto, la recomendación (A) era que los médicos discutieran el uso de ASA con los pacientes que tuvieran un riesgo aumentado de enfermedad coronaria, los cuales se determinarían calculando el riesgo cardiovascular con la fórmula de Framingham. Un riesgo igual o mayor a 3% a 5 años se consideraba como elevado.

Inicialmente, se contaba con estudios observacionales que demostraban el beneficio de ASA para disminuir el riesgo de IAM y muerte por causa cardiovascular. En el  Nurses Health Study (NHS) que incluyó 87,678 mujeres se obtuvieron resultados significativos, como una reducción del 25% de IAM no fatal y muerte por causa cardiovascular, mientras que no encontraron beneficio en  personas menores de 50 años ni asociación entre ASA y ECV.

Posteriormente, cinco estudios controlados aleatorizados (ECA) demostraron una reducción de eventos cardiovasculares, la mayoría de ellos IAM. Todos mostraron aumento del riesgo de sangrado con ASA, especialmente SGI.  Ninguno mostró disminución del riesgo de muerte por cualquier causa o ECV. En estos estudios, la mayoría de participantes eran hombres, por lo que no era claro el mismo beneficio de la ASA en prevención de IAM en mujeres.

En el 2001 se publicó un metaanálisis que tenía como objetivo determinar los umbrales de riesgo cardiovascular y coronario en los que la ASA era segura y útil para prevención primaria de enfermedad cardiovascular. Se incluyeron estudios que evaluaran la presentación de eventos cardiovasculares totales, IAM fatal y no fatal, ECV, complicaciones por sangrado y muerte por cualquier causa.

Al analizar la tabla 1, con las características de la población incluida en los 4 estudios, se observó que 3 de ellos incluían exclusivamente hombres y que la dosis empleada de ASA no era la misma (variaba entre 75 y 500 mg/día). Al metaanalizar los resultados se obtuvieron los siguientes datos:

– Disminución del 15% en los eventos cardiovasculares, con un OR 0.85 (95% IC 0.78-0.94)

– Disminución de IAM de 30% con OR 0.70 (95% IC 0.62-0.79)

– No hubo diferencia significativa en el número de ECV, con OR 1.06 (95% IC 0.91-1.24)

– No hubo diferencia significativa en el número de muertes por cualquier causa, con OR 0.94 (95% IC 0.85-1.04)

En cuanto al riesgo de sangrado, todos los resultados demostraron un aumento de este, con el inconveniente que la presencia de sangrado no fue clasificada o reportada uniformemente en los estudios incluidos:

– Aumento en la presencia de hemorragia en general con OR 1.69 (95% IC 1.38-2.07)

– Hemorragias mayores no cerebrales con OR 1.73 (95% IC1.14-2.63)

– Sangrados no menores con OR 1.77 (95% IC 1.40-2.25)

Teniendo en cuenta estos resultados, se sugirió un algoritmo para tomar decisiones respecto al inicio de ASA como prevención primaria de enfermedad cardiovascular:

  1. Establecer la existencia de contraindicación para uso de ASA (Absolutas: alergia, diátesis hemorrágica, alteraciones plaquetarias y ulcera péptica activa. Relativas: falla renal, uso concomitante con AINES o anticoagulantes e HTA no controlada).
  2. Calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años con la fórmula de Framingham y dependiendo del resultado iniciar o no ASA:
  • Riesgo calculado menor o igual a 0.6% al año: no iniciar ASA
  • Riesgo calculado entre 0.7 – 1.4% al año: establecer la preferencia del paciente, comorbilidades como HTA con diabetes Mellitus (DM) con daño de órgano, tabaquismo o pobre actividad física.  Si cualquiera de los 3 escenarios era positivo, considerar inicio de ASA 100 mg/día.
  • Riesgo calculado mayor o igual a 1.5% al año: inicial ASA 100 mg/día

Posteriormente, en el 2005, se realizó un estudio que incluyó solamente mujeres. Este estudio fue el WHS, un ECA que evaluó riesgos y beneficios de ASA en prevención primaria de enfermedad cardiovascular. Incluyó 39,876 mujeres, profesionales de la salud las cuales fueron aleatorizadas en 2 grupos, uno que recibió ASA 100mg día de por medio y otro que recibió placebo. El seguimiento fue de 10.1 años. En este estudio se demostró que la ASA disminuye el riesgo de ECV, específicamente el isquémico, sin encontrar beneficio significativo en la reducción de eventos cardiovasculares combinados (ECV, IAM, muerte por ambas causas), IAM, muerte por causa cardiovascular o muerte por cualquier causa.

Dado que los resultados diferían de la información que se tenía hasta el momento, se realizó un nuevo metaanálisis que fue publicado en JAMA en el 2006 cuyo objetivo era determinar si los beneficios y riesgos de la terapia con ASA para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular variaban según el sexo. Este metaanálisis es la base que sustenta la nueva recomendación publicada en el 2009 por los USPSTF.

Los autores incluyeron estudios prospectivos, controlados, aleatorizados, ciegos o abiertos en donde los participantes debían ser personas sin enfermedad cardiovascular conocida (IAM, ECV o mortalidad cardiovascular), las cuales fueron asignados a terapia con ASA o grupo de control. Los desenlaces a medir fueron eventos cardiovasculares mayores (mortalidad cardiovascular, IAM no fatal, ECV no fatal), cada uno de sus componentes por separado, muerte por cualquier causa, sangrado mayor y subtipos de ECV (isquémico o hemorrágico). Los resultados del metaanálisis fueron los siguientes:

– Reducción significativa del 12% en eventos cardiovasculares en mujeres OR 0.88 (95% IC 0.79-0.99) y del 14% en hombres OR 0.86 (95% IC 0.78-0.94).

– Reducción significativa en presentación de IAM de 32% en hombres OR 0.68 (95% IC 0.54-0.86), mientras que no hubo diferencia significativa en la presentación de IAM en mujeres OR 1.01 (95% IC 0.84-1.21)

– Reducción significativa de ECV de 17% en mujeres OR 0.83 (95% IC 0.70-0.97), mientras que no hubo diferencia significativa en la presentación de ECV en hombres OR 1.13 (95% IC 0.96-1.33)

– En cuanto al tipo de ECV, se observó:

  • Disminución estadísticamente significativa (24%) en la presentación de ECV isquémico en mujeres OR 0.76 (95% IC 0.63-0.93);
  • Aumento estadísticamente significativo en la presentación de ECV hemorrágico en los hombres OR 1.69 (95% IC 1.04-2.73)

– En cuanto a mortalidad cardiovascular y mortalidad total, no hubo resultados significativos en ninguno de los 2 grupos.

– Aumento estadísticamente significativo de los episodios de sangrado mayor tanto en mujeres (68% – OR 1.68 95% IC 1.13-2.52) como en hombres (72% – OR 1.72 95% IC 1.35-2.20).

Recomendaciones USPSTF 2009

Teniendo en cuenta que hay evidencia de que la ASA disminuye la incidencia de IAM en hombres y ECV isquémico en mujeres, los USPSTF recomiendan:

ASA en hombres 45-79 años cuando el beneficio (reducción en IAM) sobrepasa los potenciales daños por aumento de hemorragia gastrointestinal (HGI). Recomendación A.  

ASA en mujeres 55-79 años cuando el beneficio (reducción en ECV) sobrepasa los potenciales daños por aumento en HGI. Recomendación A

La evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre beneficios y daños de ASA en hombres y mujeres >80 años. Recomendación I.

  • Aunque la incidencia de IAM y ECV es mayor en esta población, también lo es la de SGI. El beneficio de la ASA podría verse en pacientes sin factores de riesgo para sangrado diferentes a la edad y en aquellos que puedan tolerar un episodio de sangrado GI (hemoglobina normal, función renal normal y fácil acceso a urgencias).

En contra del uso de ASA para la prevención de ECV en mujeres menores de 55 años y para IAM en hombres menores de45 años. Recomendación D.

  • La evidencia de beneficio en hombres menores de 45 años o mujeres menores de 55 años es limitada y el potencial beneficio es probablemente menor porque el riesgo de IAM y ECV es muy bajo para hombres y mujeres, respectivamente.

Evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular

Hombres: La decisión de iniciar ASA dependerá del riesgo de enfermedad coronaria y sangrado gastrointestinal. La evaluación de riesgo de enfermedad coronaria incluye: edad, sexo, diabetes, colesterol total (CT), HDL, presión arterial y tabaquismo. Esta herramienta está disponible para su uso (se puede acceder en http://healthlink.mcw.edu/article/923521437.html).

Posteriormente, teniendo en cuenta el riesgo calculado y la edad del paciente, hay que consultar las tablas publicadas en la última recomendación de USPSTF (referencia 6), en las que se establece un umbral donde los beneficios superan los riesgos y en el que estaría indicado iniciar ASA. Es decir, el riesgo de enfermedad coronaria en el que el número de IAM que se previenen con el uso de ASA es mayor que el número de SGI y ECV hemorrágicos que presentan teniendo en cuenta el uso de ASA y la edad. Es importante recordar que el riesgo de sangrado también depende de la edad, por lo que el umbral es más alto a mayor edad.

Mujeres: La decisión de iniciar ASA dependerá del riesgo calculado de ECV y el riesgo de sangrado gastrointestinal. El riesgo de ECV se calcula con una herramienta que considera edad, sexo, PA alta (factor de riesgo más importante para ECV), diabetes, tabaquismo, historia de enfermedad cardiovascular, fibrilación auricular e hipertrofia de ventrículo izquierdo. Esta herramienta está disponible para su uso (se puede acceder en www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls).

Al establecer la edad y el riesgo calculado de la paciente, consultar las tablas publicadas en la referencia 6 en donde se establece el umbral de riesgo de ECV en el que el número de ECV que se previenen con el uso de ASA es mayor que el número de SGI causados por ASA y la edad. El riesgo en el que hay beneficio con ASA aumenta con la edad.

En la tabla 1 se establecen los umbrales de riesgo en los cuales el numero de IAM (hombres) y ECV (mujeres) prevenidos, superan al número de SGI y ECV hemorrágico presentados.                                       

Tabla 1.

                      HOMBRES                                        MUJERES

Edad

Riesgo EAC a

10 años, %

Edad

Riesgo ECV a

10 años, %

45-59 años

≥ 4

55-59 años

≥ 3

60-69 años

≥ 9

60-69 años

≥ 8

70-79 años

≥ 12

70-79 años

≥ 11

(Para establecer los umbrales se tienen en cuenta: una disminución del riesgo de IAM del 32% en hombres y de ECV del 17% en mujeres; un sangrado gastrointestinal que incluye sangrado severo, perforación u otras complicaciones que lleven a hospitalización o muerte; que el riesgo de sangrado aumenta con la edad. Se asume que estos pacientes no consumen AINES, no presentan dolor epigástrico y no tienen historia de úlcera gastrointestinal. Para mayor detalle consultar las tablas mencionadas).

Se recomiendan decisiones compartidas en los pacientes cuyo riesgo calculado esté cerca al riesgo estimado a 10 años. A medida que aumenta el beneficio (disminución de enfermedad cardiovascular) por encima de los daños, la recomendación para iniciar ASA es más fuerte.

Evaluación del riesgo de SGI

La evidencia demuestra que el riesgo de SGI con o sin uso de ASA aumenta con la edad. Los USPSTF consideran la edad y el sexo como los factores de riesgo más importantes para SGI. Otros factores de riesgo son dolor epigástrico, úlceras gastrointestinales y uso de AINES. Este último cuadriplica el riesgo. Los hombres tienen el doble de riesgo de SGI y más episodios de ECV hemorrágico comparado con mujeres. La HT no controlada y anticoagulación concomitante también aumentan el riesgo de sangrado.

Tratamiento

Hasta el momento, la dosis óptima de ASA no está establecida, sin embargo, se ha demostrado beneficio con dosis de 75-100 mg/día y 100-325 mg interdiarios. También se ha demostrado que dosis bajas de 75 mg/día son tan efectivas como dosis altas, teniendo en cuenta que el riesgo de sangrado GI es dosis dependiente.

Para definir el inicio o no del tratamiento, se recomienda discutir con el paciente la posibilidad de iniciar terapia con ASA cada 5 años y siempre que se detecten factores de riesgo cardiovasculares o cambios en estos.

Otras recomendaciones

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) recomiendan ASA 75-162 mg/día para la prevención primaria de enfermedad coronaria para personas con diabetes mayores de 40 años o que tengan factores de riesgo adicionales para enfermedad cardiovascular y no tengan contraindicación para la terapia con ASA.

La AHA-ASA recomiendan el uso de ASA para profilaxis cardiovascular en personas con riesgo suficientemente alto, en el que los beneficios superan los potenciales daños (riesgo cardiovascular a 10 años 6-10%). Para la prevención primaria de ECV recomiendan evitar ASA en hombres y consideran que la ASA puede ser útil en la prevención primaria de ECV en mujeres con un riesgo lo suficientemente alto en el que los beneficios superen los potenciales daños.

CONCLUSIONES

Después de analizar los estudios que soportan la nueva recomendación de los USPSTF el equipo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana considera:

– El uso de ASA para prevención primaria de enfermedad cardiovascular está indicado en hombres y mujeres con riesgo aumentado de IAM y ECV respectivamente, en los cuales los beneficios superan los daños potenciales.

– Es viable la incorporación de la nueva recomendación de los USPSTF en nuestro contexto ya que está respaldada por evidencia sólida y se ajusta a las características de la población.

– Es muy importante individualizar al paciente teniendo en cuenta edad, sexo, comorbilidades y preferencias, establecer riesgos y beneficios para posteriormente tomar una decisión respecto al inicio de terapia con ASA. Tener en cuenta que el riesgo de sangrado no solo aumenta con el consumo de ASA sino que la edad por sí misma es un factor de riesgo para éste.

– Consideramos  que hay que tener mucha cautela para tomar la decisión de iniciar ASA como prevención primaria, ya que si solo consideramos iniciarla con un riesgo cardiovascular que apenas exceda el de sangrado, tal vez estaríamos iniciando precozmente esta terapia, con una mayor probabilidad de sangrado. Por este motivo es razonable considerar iniciar ASA en pacientes con riesgo cardiovascular calculado a 10 años mayor a 15% y considerarlo en pacientes con riesgo calculado entre 7 y 14%, en esta población podríamos utilizar las tablas sugeridas por los USPSTF para establecer el umbral de riesgo.

– Recordar que en los hombres, la estimación de posibles daños incluye SGI y ECV hemorrágico, mientras que en mujeres se hace únicamente por el aumento de SGI.

– Otro inconveniente que se puede presentar es la disponibilidad de las herramientas que se deben utilizar para cada grupo poblacional, ya que se necesitaría acceso  para calcular el riesgo y establecer o no tratamiento.

– Por otro lado, no olvidar educar a los pacientes sobre la importancia de no iniciar ASA sin una recomendación médica explícita y en caso de requerir su inicio, proporcionar información clara sobre signos y síntomas de sangrado (melenas, hematoquezia, hematemesis, síncope, mareo) para evitar complicaciones asociadas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sanmuganathan PS, Ghahramani P, Jackson PR, Wallis EJ, Ramsay LE. Aspirin for primary prevention of coronary heart disease: safety and absolute benefit related to coronary risk derived from meta-analysis of randomised trials. Heart 2001;85:265-271
  2. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: Recommendations and Rationale. Ann Intern Med 2002;136(2):157-160
  3. Lauer MS. Aspirin for Primary Prevention of Coronary Events. N Engl J Med 2002;346(19):1468-1473
  4. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-1304
  5. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in women and Men: A Sex-Specific Meta-analysis od Randomized Controlled Trials. JAMA 2006;295:306-313
  6. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: USPSTF Recommendation Statement. Ann Intern Med 2009;150:396-404
  7. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: An Update of the Evidence for US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:405-410