Inserción anómala placentaria

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

 

INSERCIÓN ANÓMALA PLACENTARIA 

Fecha: Octubre 22 de 2009

ENCARGADO DEL ACTA: ANA MILENA ANTOLINEZ, RESIDENTE II MEDICINA FAMILIAR – PUJ

TUTOR: LUIS GABRIEL BERNAL, ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR, PROFESOR DEL DPTO. DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL – PUJ.

Justificación:

La mortalidad materna secundaria a hemorragia  uterina ha disminuido dramáticamente en las últimas décadas; a pesar de ello sigue siendo la segunda causa de mortalidad en países desarrollados 17%. En Colombia es la primera causa de mortalidad materna seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo. Las razones del descenso de la mortalidad se relacionan con la disponibilidad de  derivados sanguíneos, el acceso a unidades de cuidado intensivo y el avance en las técnicas quirúrgicas.  

La principal causa de hemorragia materna corresponde a la inserción placentaria anormal, la cual  parece haberse incrementado como consecuencia del aumento de la tasa de cesáreas; así mismo, es  causa de histerectomía inmediata durante la atención del parto. 

Esta revisión de tema pretende  aclarar los factores de riesgo y estrategias diagnósticas que permitan establecer una conducta temprana  que minimice los riesgos potenciales de esta entidad. 

Desarrollo del tema:

Cuando hablamos de placentación anormal nos referimos a placenta ácreta, pércreta, e íncreta. En general lo que ocurre es una inserción anormal adherente a la pared uterina. El acretismo placentario ocurre cuando al examen microscópico se evidencia la presencia de vellosidades coriónicas en el miometrio más allá de la decidua y corresponde al 75% de los casos; la placenta íncreta se refiere a la invasión del miometrio en su espesor, correspondiendo  al 18% de los casos y la placenta pércreta  en donde existe compromiso de la serosa e incluso de órganos adyacentes, lo que corresponde al 7% de los casos. 

La incidencia de la inserción anormal de la placenta  ha mostrado un importante crecimiento. Mientras en 1977 correspondía a 1  en 7000 partos, para 1994 se contaban en algunas series 1 por cada 2510 partos y hasta 1 en 533 durante un seguimiento a 20 años finalizado en 2002. Si bien estos datos no deben ser desestimados, es necesario evaluarlos con precaución debido a la presencia de sesgos de diagnóstico en los estudios. Al mismo tiempo se muestra un incremento de 50% en la tasa de cesáreas para el período de los últimos 10 años.

Los factores de riesgo mejor descritos  son el antecedente de placentación anormal en embarazos previos y el antecedente de cesárea, el cual presenta un incremento dramático a partir de  la tercera cesárea; un incremento casi exponencial existe si hay concomitantemente antecedente de cesárea y placenta previa. Se considera que cualquier procedimiento invasivo en la cavidad uterina  como legrados, procedimientos histeroscópicos, miomectomía, ablación endometrial y embolización de la arteria uterina, incrementan el riesgo de acretismo placentario, aunque este se considera menor. 

La etiología de esta entidad no es tan clara aún, previamente la inserción anormal de la placenta fue atribuida a la ausencia de la línea de Nitabuch, que corresponde a una línea densa de tejido fibrinoide, cuya función es separar la decidua profunda del corion, limitando la invasión del trofoblasto; esta teoría ha sido refutada ya que actualmente se conocen dos tipos de vellosidades coriónicas, el trofoblasto intersticial que invade el miometrio y el endovascular que se encarga de remodelar las arterias espirales, proceso regulado que ocurre en todas las gestaciones normales y tiene lugar entre la semana 9 y la 12.   

Una deficiente decidualización parece ser en el momento la causa más aceptada, lo cual se corresponde con el hecho del incremento del riesgo de inserción anómala en los casos de placenta previa ya que el segmento es una de las zonas con menor decidualización, de la misma forma  que  ocurre en las zonas de cicatrices quirúrgicas. La placentación anormal puede deberse también a una invasión anormalmente incrementada del trofoblasto. Una hipótesis alterna se refiere  a las diferencias en la tensión de oxígeno en la decidua; al parecer  in Vitro los embriones viven en un medio relativamente hipóxico y es esta diferencia de tensiones la que determina el diferente grado de proliferación del trofoblasto. En las zonas de cicatrices uterinas existe un menor flujo sanguíneo  y una menor tensión de oxígeno lo que explicaría porque estas zonas son las de preferencia en el momento de la implantación. En general se cree que todos estos procesos pueden ocurrir al mismo tiempo. 

Con relación al diagnóstico, la principal herramienta de tamización es la ultrasonografía  en escala de grises. Los primeros criterios fueron descritos en 1992 por Finger y cols., encontrando una sensibilidad del 93% y una especificidad del 79%, para los siguientes criterios: 

  1. Pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria
  2. Disminución de la línea hiperecoica de la serosa uterina en la interfase con la vejiga
  3. Presencia de masas exofíticas focales

Posteriormente Comstock y cols, realizaron una serie de casos con 2002 pacientes aplicando los siguientes criterios diagnósticos, con los cuales se encontró una sensibilidad del 100%; dentro de estos criterios la presencia de lagunas placentarias tiene una sensibilidad del 93%. 

  1. Obliteración de cualquier área ecolucente entre útero y placenta
  2. Visualización de lagunas placentarias, definidas como múltiples espacios vasculares lineares irregulares dentro de la placenta
  3. Interrupción de la línea ecogénica entre útero y vejiga

 De los casos confirmados de inserción anómala,  el 86% se encuentran entre las semanas 15 a 20 de gestación; sin embargo, se han reportado casos de hallazgos  en edades tempranas de hasta 6 semanas de gestación. No obstante, ninguno de estos criterios puede diferenciar los distintos grados de placentación.

La ecografía doppler color  es usada comúnmente de forma concomitante y en  ella es posible encontrar flujos turbulentos dentro de la placenta a nivel de las lagunas placentarias; el uso de esta herramienta parece razonable, sin embargo no se ha demostrado que se incremente la precisión del diagnóstico al ser comparada con la ultrasonografía en escala de grises.   

Una herramienta  que ha cobrado importancia es la resonancia nuclear magnética (RNM), pero la dificultad en el acceso  y el costo de la misma así como el requerimiento de un observador entrenado, representan barreras para su utilización, por lo cual se reserva en casos de difícil visualización de la placenta con la ultrasonografía, como en la  inserción posterior, en pacientes obesas. . Los estudios que han evaluado la precisión de la RNM en cohortes históricos  muestran sensibilidad del 77% – 88% y especificidad del 96% – 100%; adicionalmente la RNM permite diferenciar el acretismo de la placenta pércreta. Los criterios a evaluar en la resonancia son:  

  1. Abombamiento uterino anormal
  2. Placenta con densidad heterogénea
  3. Presencia de bandas oscuras intraplacentarias en T2

De otro lado, el uso de parámetros bioquímicos tales como creatin kinasa, bHCG,  alfa feto proteína y DNA fetal en suero materno no han sido evaluadas en estudios prospectivos por lo cual no se recomienda hasta el momento el uso rutinario de las mismas.

 Las complicaciones relacionadas con esta entidad implican morbilidad materna, derivada de  los actos quirúrgicos como histerectomía, ooforectomía, cistectomía parcial y lesiones del uréter; las derivadas del uso de componentes sanguíneos y de la estancia hospitalaria en unidades de cuidado crítico, reintervenciones, etc.

 El éxito en el manejo de esta entidad depende de la intervención oportuna de un grupo multidisciplinario. En general el parto debe ser idealmente programado vía cesárea y se debe determinar  el deseo de paridad teniendo en cuenta los riesgos, para evaluar si se llevará a cabo un manejo radical con histerectomía o conservador, en cuyo caso se optará por embolización ó  uso de Metotrexate.

 Conclusiones:

Se trata de una entidad que cobra mayor importancia en la medida en que se incrementa la cesárea como vía del parto. Es importante tener en cuenta que una adecuada historia clínica donde se identifiquen factores de riesgo puede establecer un perfil de riesgo que lleve a la tamización selectiva de la entidad, que idealmente debe realizarse durante el segundo trimestre del embarazo con ultrasonografía en escala de grises.  Una vez confirmado el diagnóstico, se debe  planear el manejo en el momento del parto, anticipándose a las posibles complicaciones, con el fin último de reducir la tasa de mortalidad materna relacionada con esta entidad.     

 Bibliografía

  1. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques;J. C. SHIH; Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 193–203.
  2. Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta: Sonography or Magnetic Resonance Imaging?;Bonnie K. Dwyer, J Ultrasound Med. 2008 September ; 27(9): 1275–1281.
  3. Acretismo placentario: diagnóstico prenatal mediante ultrasonido y resonancia magnética y su correlación histopatológica en Barranquilla (colombia); guido parra-anaya, m.d; revista colombiana de obstetricia y ginecología vol. 60 no. 3 • 2009 • (281-285)
  4. Abnormal Placentation; Samuel T. Bauer, MD, and Clarissa Bonanno, MD;  Semin Perinatol 33:88-96 © 2009 Elsevier Inc.