Enuresis

REUNION DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

 

ENURESIS

Fecha: Noviembre 5 de 2009

Autor: Dra. Gloria Judith González Jaime. Residente de primer año – Medicina Familiar

Docente encargado: Dr. Andrés Duarte O. Médico Familiar PUJ

JUSTIFICACIÓN

La Enuresis es una condición que generalmente no se presenta como un síntoma aislado sino como la expresión de elementos somáticos, psicológicos y ambientales. A pesar de tener grandes repercusiones tanto para el paciente (inestabilidad emocional, baja autoestima, ansiedad e interferencia en las relaciones sociales), como para su familia, en la práctica clínica no se le da mayor relevancia y usualmente se subvalora.

DESARROLLO DEL TEMA

Definición

La enuresis es definida como la pérdida involuntaria de orina, durante el día o la noche, en un niño de 5 o más años, en ausencia de defectos congénitos o adquiridos del sistema nervioso o del tracto genitourinario.

También se define como un trastorno del control de esfínteres, caracterizado por la presencia de micciones involuntarias, repetidas, pero completas en un niño con un desarrollo adecuado que permite lograrlo y sin una enfermedad medica que pueda entorpecerlo.

Tipos de enuresis

Enuresis nocturna: Pérdida involuntaria de orina que ocurre durante el sueño. Se consideran dos (2) o más episodios al mes para los menores de 6 años y uno (1) o más episodios al mes para los mayores de 6 años.

Enuresis  nocturna primaria: enuresis en un niño que nunca ha estado seco.

Enuresis nocturna secundaria: enuresis en niños que han tenido periodos de sequedad o de no enuresis al menos por 6 meses.

Enuresis diurna: Pérdida involuntaria de orina que ocurre durante el día.

Enuresis mono sintomática sin complicaciones: Pérdida involuntaria de orina que ocurre durante el sueño en ausencia de otras complicaciones atribuibles al tracto urogenital o gastrointestinal.

Enuresis poli sintomática con complicaciones: Pérdida involuntaria de orina que ocurre durante la noche, en un paciente que presenta alteraciones del tracto urogenital o gastrointestinal, como por ejemplo vejiga hiperactiva o problemas orgánicos.

Epidemiología

– La enuresis es 50% más común en los niños que en las niñas.

– La tasa de resolución espontánea es de 15% por año.

– La frecuencia disminuye con la edad, presentándose en el 15% a los 5 años, 5% a los 10 años, 2% a los 15 años, 1% en los adultos.

– La tasa de recaídas es del 10-20%.

Factores causales y asociados

Factores genéticos: Se considera un trastorno genético, heterogéneo, de transmisión autosómica dominante, con alta penetrancia (90%).

Acontecimientos estresantes: Discordias familiares, inicio del colegio, separación de los padres, abandono, nacimiento de un hermano menor y algunas veces por abuso sexual.

Bebidas diuréticas: las cuales contienen metilxantinas, como te, café, chocolate, colas.

Estreñimiento: La carga fecal afecta la capacidad funcional de la vejiga e induce a la hiperactividad del músculo detrusor.

Infecciones: como las del tracto urinario inferior, sobre todo en enuresis secundaria y diurna.

Desordenes del sueño: como es el caso de la apnea del sueño, debido a la inhibición nocturna de de la secreción de renina y disminución de los niveles de aldosterona lo que se traduce en  aumento de la diuresis.

Factores psicológicos: déficit de atención e hiperactividad, trastornos depresivos, autismo, neurosis y patología limite de la personalidad entre otros.

Fisiopatología

La enuresis nocturna es causada por la discordancia entre la capacidad vesical, la producción de orina y la incapacidad del niño para despertar. La producción de orina nocturna genera distensión vesical e hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga, que sumados a la incapacidad del niño para despertar, producen la pérdida involuntaria de orina.

Estudio diagnóstico

Al enfrentarnos como médicos de atención primaria a un paciente con enuresis, en primera instancia debemos determinar la presencia o no de problemas orgánicos como infecciones de las vías urinarias, diabetes mellitus, insuficiencia renal, constipación, o la presencia de alteraciones congénitas.

La historia clínica y el examen físico del paciente pueden aportar elementos relevantes para el diagnóstico. En el interrogatorio debemos determinar claramente los antecedentes familiares de enuresis, los antecedentes personales, con especial énfasis en el desarrollo cognitivo, la edad de aparición de los síntomas y el tiempo de evolución, el patrón de presentación (diurno, nocturno o mixto), la calidad del sueño, la presencia de ronquidos o de episodios de apnea, la presencia de síntomas asociados con cistitis o estreñimiento, y los tratamientos o las medidas instauradas previamente para manejar los síntomas.

Aunque el examen físico suele ser normal, debe explorarse la presencia de masas abdominales, signos indirectos de constipación, estigmas cutáneos o dismorfismos de columna vertebral, agenesia de columna sacra, presencia de espina bífida oculta. A nivel neurológico debe valorarse el tono muscular, los reflejos osteotendinosos, la sensibilidad especialmente en los miembros inferiores y el tono del esfínter anal. A nivel genital debe enfatizarse en la presencia de alteraciones anatómicas como epispadias e hipospadias en los niños y de clítoris bífido en las niñas.

Dentro de las pruebas de laboratorio, la realización de un uroanálisis es fundamental.

La realización de imágenes diagnósticas o de otros exámenes invasivos se reservaran para el estudio de pacientes con alteraciones en la anatomía urogenital o cuando exista alta sospecha de presencia de válvulas posteriores o uréter ectópico.

Tratamiento

1. Tratamiento no farmacológico

– Constituye la primera línea terapéutica. Incluye el abordaje educacional y actividades de reforzamiento.

– Es preciso establecer objetivos tanto para el niño enfermo como para su familia:

 a. Proporcionar información completa para tranquilizar y animar a l niño y su familia

b . Explicar que es posible alcanzar la sequedad

c. Garantizar que los padres y cuidadores no van a castigar al niño, preservando así la autoestima.

d. Desmitificar la condición del niño

e. Mejorar el acceso al baño; tanto en la casa, como en el colegio y lugares públicos.

f. Entrenar y responsabilizar del cumplimiento de tareas a realizar con el niño

– Dentro de las actividades de reforzamiento, se encuentran las “alarmas” (relojes-almohadas-campanas), las cuales son ideales para niños mayores de 7 años. Es conveniente suspender su utilización cuando se logren catorce (14) noches secas.

– Algunos pacientes se beneficiarán de apoyo psicoterapéutico. 

2. Tratamiento farmacológico

– No constituye la primera línea de tratamiento.

– Dentro de los medicamentos utilizados para el manejo de la enuresis se encentran los siguientes:

a.DESMOPRESINA:

– Análogos sintéticos de la vasopresina. Se considera la primera línea de manejo farmacológico. Es de los medicamentos más efectivos y sus efectos son casi inmediatos.

– Se comienza a utilizar a partir de los 6 años de edad.

– Se debe advertir de los efectos secundarios del medicamento.

– Uno de los efectos secundarios, la intoxicación hídrica, se caracteriza por náuseas, vómito, cefalea y disminución del nivel de consciencia.

– No debe administrarse cuando el niño tenga actividad física o social durante la noche.

b. AGENTES ANTICOLINERGICOS:

– Dentro de estos los mas utilizados: Oxibutinina y Tolterodina.

– Mejoran la función del músculo detrusor y la capacidad vesical.

– Se consideran medicamentos de segunda línea.

– Usados conjuntamente con la desmopresina, tienen muy buen efecto.

– Se deben advertir sus efectos secundarios. Dentro de ellos: estreñimiento, boca seca, visión  borrosa enrojecimiento facial e intolerancia al calor.

c. IMIPRAMIDA Y OTROS AGENTES ANTICOLINERGICOS:

– Mejoran la capacidad vesical.

– Se consideran medicamentos de tercera línea, y se utilizan en pacientes que no responden a la desmopresina y agentes anticolinergicos.

-Se deben advertir también sus efectos secundarios: cambios en el estado de ánimo, cardiotoxicidad y aumento del potencial de muerte.

Valoración de resultados de la terapia

a. Éxito inicial: 14 noches secas

b. Falta de éxito:

Por retiros: Niños que no asisten a citas de control o que no cumplen con el tratamiento

Recaídas: Más de 2 noches húmedas en un periodo de 2 semanas.

c. Éxito completo: 6 meses secos, sin ninguna recaída.

CONCLUSIONES

Se debe priorizar la atención del paciente con enuresis debido a sus múltiples consecuencias psicosociales.

En el abordaje diagnóstico son fundamentales la realización de una detallada historia clínica y examen físico.

Un adecuado abordaje terapéutico consta inicialmente de un manejo no farmacológico del cual se derivara la necesidad o no del manejo farmacológico. 

BIBLIOGRAFÍA

Best Practice Evidence Based Guideline. Enuresis 2005.Pediatric Society of New Zealand . www.paediatrics.org.nz

Linda S. Nield: Deepak Kamat. Enuresis how to evaluate and treat. Clinical Pediatrics; jun 2004, 43, 5 pg 409.

W. Lane M. Robson. MD. Evaluation and management of Enuresis. N Engl J Med junio 8. 2009; 360 1429-36.