Gastroenteritis Aguda

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

GASTROENTERITIS AGUDA

Fecha: Noviembre 19 de 2009

Residente: Dra. Rudth  Cristina  González Bautista. Residente de tercer año Medicina familiar – Pontifica Universidad Javeriana

Docente: Dr. Ricardo Alvarado Bestene. Médico familiar – Pontificia Universidad Javeriana

 

Introducción 

La gastroenteritis aguda (GEA) es un cuadro clínico caracterizado por diarrea de comienzo brusco, con mayor pérdida de agua por las heces y aumento del número de deposiciones. Con frecuencia se acompaña de vómito y a veces cursa con fiebre y dolor abdominal tipo cólico. La gastroenteritis aguda es un cuadro inflamatorio intestinal de etiología generalmente infecciosa, manifestado por diarrea a la que con frecuencia, se asocian nauseas, vómito, dolor abdominal tipo cólico y fiebre. Es una de las causas más comunes de morbilidad pediátrica especialmente durante los primeros meses de la vida. La mayoría de los procesos se producen en niños menores de 2 años.  Puede dividirse en infecciosa o no infecciosa. La infecciosa representa el 80 % y puede estar causada por virus, bacterias y excepcionalmente por hongos o parásitos. La gastroenteritis aguda (GEA) es una de las causas más frecuente de patología en la edad pediátrica y asimismo, uno de los motivos más frecuente de consulta tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias extra hospitalarios y hospitalarios.

La mayoría de los niños afectados que viven en países desarrollados, tienen síntomas leves o   moderados, constituyen una de las principales causas de mortalidad en  los países subdesarrollados, por lo cual el correcto manejo preventivo depende de nuestro ejercicio profesional.

Definición

Se define la gastroenteritis aguda como: Inflamación y/o disfunción intestinal producida por un agente infeccioso o sus toxinas. Se caracteriza por un síndrome diarreico, acompañado o no de vómitos y dolor abdominal. El proceso es más frecuente y grave en los niños.

Epidemiología 

La mayoría de los niños de los países occidentales, tienen al menos un episodio de diarrea aguda antes de cumplir un año, por lo que la gastroenteritis, a pesar de ser un proceso benigno, sigue siendo un motivo de consulta frecuente, tanto en los centros de salud como en los servicios de urgencia de los hospitales.

En los países no desarrollados de África, Asia e Hispanoamérica, produce entre 5 y 10 millones de muertes anuales. En los países industrializados, la diarrea aguda constituye una de las causas más frecuentes de consulta médica. En niños y ancianos, debido a que presenta mayor morbimortalidad, constituye una de las causas más frecuentes de ingresos hospitalarios. 

Existen 3-5 millones de casos de gastroenteritis aguda, casi 2 millones de muertes ocurren cada año en niños menores de 5 años, con más de 1,5 millones de consultas ambulatorias. En el Reino Unido, 204 de 1000  consultas con médicos generales en niños menores de 5 años son por gastroenteritis y la tasa anual de ingreso hospitalario en este grupo es de 7 por cada 1000 niños. En EE.UU. los niños menores de 5 años, se han estimado en $ 250 millones año,  en los costes totales para la sociedad. En todo el mundo, las enfermedades diarreicas son una causa principal morbilidad y mortalidad. Aunque el número total delas muertes por diarrea sigue siendo inaceptablemente alta, estos números se han reducido sustancialmente en los años 1980 y 1990.

Las estadísticas de Colombia no son diferentes a otros países en condiciones socioeconómicas similares: el análisis en términos de años de vida potencialmente perdidos por diarrea representa en menores de 5 años desde la década de los 90 sigue siendo cercano al 90% del total de años perdidos por diarrea en términos de mortalidad.

Etiología 

La etiología de la Gastroenteritis Aguda puede dividirse en infecciosa o no infecciosa. La infecciosa representa el 80 % y puede estar causada por virus, bacterias y excepcionalmente por hongos o parásitos. El aislamiento de patógenos se obtiene en aproximadamente la mitad de los casos variando la etiología y la tasa de infección según el grupo etáreo.

Entre los agentes infecciosos, los virus, son los más frecuentes, siendo responsables de más del 60% de los cuadros en los menores de 2 años. El impacto de la infección por rotavirus guarda relación con la edad del niño y los cuadros más graves se observan en los lactantes más jóvenes. Cuando es causada por rotavirus hay más riesgo de hospitalización, enfermedad grave y deshidratación que cuando no se aísla este patógeno. Los adenovirus entéricos, astrovirus y el agente Norwalk producen un cuadro clínico más leve.

La etiología bacteriana representa menos del 10% de todos los episodios de diarrea aguda en lactantes y niños de países desarrollados. Los gérmenes más frecuentes son Salmonella, Campylobacter jejuni, seguidos de Shigella spp, E. Coli, Aeromona spp y Yersinia spp. Los parásitos representan sólo el 1-2%. La Giardia Lamblia es la más frecuente, aunque el gran número de portadores asintomáticos no permite determinar exactamente su impacto. 

Suele producir deposiciones fétidas y acuosas, sin fiebre, con distensión abdominal. Le sigue en frecuencia el Criptosporidium. En general, la mayor parte de agentes productores de diarrea se trasmiten por vía fecal-oral. Algunos, como Shigella y Giardia cuyo inoculo infeccioso suele ser bajo, se transmiten por mecanismo directo de persona a persona en guarderías. Otros se traspasan a través del agua o de alimentos contaminados (Salmonella, E Coli, Vibrio). 

La Gastroenteritis aguda no infecciosa puede ser causada: por intoxicación, alergia o intolerancia alimentaria; o por determinadas drogas como algunos antibióticos, laxantes, procinéticos, etc. o bien por causas extra digestivas como infección urinaria, otitis media aguda o enfermedades sistémicas. 

Diagnóstico 

La gastroenteritis aguda es un proceso limitado en el que, en la mayoría de los casos, sólo es necesario una valoración del paciente mediante una adecuada historia clínica y una cuidadosa exploración física; el diagnóstico debe hacerse con la clínica, deberá solicitar información sobre un contacto reciente con personas con gastroenteritis. El estreñimiento crónico es común en los niños, y la incontinencia por rebosamiento fecal puede presentarse como diarrea; la historia clínica debe evaluar el inicio, frecuencia y cantidad, la ingesta oral reciente, la producción de orina, peso antes de la enfermedad y los síntomas asociados. La historia médica debe identificar problemas médicos subyacentes, historia de otras infecciones recientes, medicamentos y de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Deben evitarse excesos diagnósticos y por ende el objetivo de la valoración clínica es la distinción entre los casos leves, benignos y autolimitados de la gastroenteritis que clínicamente pueda afectar la vida del paciente. En la mayoría de las ocasiones, no obstante, no es necesario ningún tipo de valoración diagnóstica ni tratamiento específico, salvo rehidratación en su caso. Hay que tener en cuenta que según los tipos de diarrea las pérdidas hídricas pueden alcanzar entre 10 y 200 ml/kg peso corporal/día, lo cual supone un 20% del peso corporal que puede constituir una situación de emergencia.

Se sugiere una valoración rápida que permita definir las siguientes cuatro condiciones: gravedad de la enfermedad, duración del episodio diarreico, el contexto epidemiológico y la situación del huésped, es decir, su estado inmunológico.

En primer lugar se debe delimitar lo que se considera como diarrea: de acuerdo con los criterios establecidos, deposiciones de más de 200 g, casi siempre líquidas y aumento de la frecuencia. Se ha de distinguir de la pseudodiarrea o aumento del número de deposiciones que aparecen en proctitis o de la incontinencia. Por otra parte, se valorarán los signos siguientes: sensación de sed intensa, sequedad de mucosas y disminución de la diuresis.

En una primera evaluación serán elegidos como potencialmente graves a los que presenten alguno de los siguientes signos: signos de deshidratación importante con sensación de sed o reducción de diuresis; diarrea sanguinolenta; dolor abdominal; o fiebre elevada.

Evaluación clínica 

Una definición de caso de diarrea aguda es > 3 deposiciones o heces acuosas/día.  El dato clínico más exacto del grado de deshidratación es el porcentaje de pérdida ponderal, que representa el déficit de líquidos existente. 

La deshidratación se considera según esta pérdida como:

— Leve: pérdida < del 5% del peso corporal.

— Moderada: pérdida del 5-10% del peso corporal.

— Grave: pérdida > 10% del peso corporal.

Cuáles son los signos clínicos que permiten evaluar con mayor validez la presencia de severidad de la deshidratación, sería la pregunta más importante en la evaluación inicial; se sugiere mantener las recomendaciones de la AAP y de la OMS, a pesar de tener limitaciones importantes, principalmente ésta última que enfatiza en el estado de conciencia, el llenado capilar, la presencia de lágrimas y la hidratación de mucosas.

El peso exacto debe obtenerse, junto con la temperatura, frecuencia cardíaca, respiratoria  y la presión arterial. La pérdida de líquido  puede obtenerse restando el peso actual del peso esperado. La condición general del paciente debe ser evaluada, con especial preocupación a los bebés y los niños que parecen indiferentes, apáticos, o menos reactivos. La debilidad o ausencia de ruidos intestinales puede indicar hipopotasemia, el examen de las extremidades deben ser incluidos porque la perfusión general y el llenado capilar puede ayudar en la evaluación de la deshidratación; el examen visual de las heces puede confirmar anomalías de consistencia y determinar la presencia de sangre o moco.  La diarrea y el vómito no son específicos.

Pruebas para el rotavirus, norovirus, y en ocasiones otros virus están disponibles en la mayoría de los hospitales pediátricos, utilizando métodos de antígeno rápido.  

Utilidad de la Evaluación de laboratorio

Los estudios de laboratorio complementarios por lo  general no son necesarios. Los cultivos de heces se indican en los casos de disentería, sin embargo, ciertos estudios de laboratorio pueden ser importantes, por ejemplo, hemograma completo y parcial de  orina,  indicando cuando hay sepsis o infección del tracto urinario, ya que esto generaría preocupación. 

Las pruebas diagnósticas más empleadas en el manejo de los niños con gastroenteritis, son la determinación de electrolitos y el examen de materia fecal:
La mayoría de los episodios de diarrea son isonatrémicos, es por ello, que se reserva el estudio de electrolitos para aquellos casos en los cuales los niños cursan con irritabilidad o extremadamente sedientos, cuya sed no es compatible con el estado de examen físico, al igual para aquellos casos con convulsiones que indicarían hipernatremia o hiponatremia, especialmente cuando se acompañan de letargia. La AAP recomienda medir los electrolitos séricos en todos los casos de deshidratación severa antes de iniciar la terapia parenteral, condición que es discutible en un país como el nuestro, por no tener disponibilidad en todos los centros de salud.

El coproscópico, como prueba, debe considerarse para casos severos, y busca observar el recuento de leucocitos para predecir la presencia bacteriana o sangre oculta, sin embargo, la evidencia disponible en la literatura, sugiere que los diferentes exámenes no juegan un papel importante en el manejo de la diarrea aguda, siendo el recuento de leucocitos  una prueba que está limitada en la identificación de casos invasivos, la búsqueda de trofozoitos de E. histolytica requiere de entrenamiento y el coprocultivo es de poca utilidad práctica, lo que permite concluir que un examen de materia fecal no es válido en nuestro medio de manera rutinaria.

Tratamiento 

El enfoque terapéutico de la GEA se basa en seis puntos importantes: rehidratación rápida (3-4h), uso de SRO hipoosmolares (Na 60 mes/l, Glu 74-111 mM/l), continuar con la lactancia materna, realimentación precoz con dieta normal adecuada para la edad del niño, suplementar con líquidos de mantenimiento usando las SRO (10ml/kg por deposición) y no dar medicación innecesaria. 

Evaluación de la gravedad 

Los lactantes con diarrea aguda son más propensos a deshidratarse. Por esta razón, los padres de niños con diarrea deben inmediatamente solicitar una evaluación médica tan pronto como el niño parece estar en peligro. 

Rehidratación

El objetivo principal es reponer las pérdidas de agua y electrolitos restaurando la homeostasis. Los pacientes con deshidratación (DH) leve a moderada deben recibir terapia de rehidratación oral (TRO). Esta rehidratación debe cumplir tres requisitos básicos: corregir la deshidratación (basándose en las pérdidas previas), cubrir las pérdidas (mantenimiento) y prevenir la deshidratación (reemplazando las pérdidas posteriores).

La TRO se debe administrar desde el comienzo de los síntomas. Las soluciones de rehidratación se administran por vía oral, en pequeñas y frecuentes tomas, sin forzar y según la demanda del niño. Habitualmente son bien toleradas y se consigue normalizar el estado de hidratación en poco tiempo (3 a 4 horas). Los líquidos con cola, zumos de fruta, té o soluciones de rehidratación para atletas, no deben utilizarse por su alta osmolaridad y su bajo contenido de sodio. Si el paciente vomita persistentemente, la TRO deberá administrarse fraccionando las tomas en 5 ml cada pocos minutos y aumentando de forma progresiva según la tolerancia del niño. En situaciones de vómitos intensos, puede ser necesario recurrir durante las primeras horas a administrar SRO a través de sonda nasogástrica a débito continuo. En casos particularmente graves o rebeldes estará indicada la vía endovenosa.

Inicio de la terapia

El tratamiento de la diarrea por lo general comienza en el hogar, todas las familias deben ser alentadas a tener un suministro de Sales de rehidratación oral en todo momento,  para iniciar la terapia.

Solución de Rehidratación oral: Soluciones con osmolalidad baja (200-250mOsm / l) y sodio (60-70mmol / l) que contienen glucosa, potasio y una base (como citrato) se recomiendan para las comunidades desarrolladas y en desarrollo. El aspecto más crucial es la administración en el  hogar, reemplazar las pérdidas de líquido y de mantener una ingesta adecuada de nutrientes. A los lactantes  deben ser ofrecidos con mayor frecuencia pecho o el biberón, y los niños mayores se debe dar más líquidos. 

El tratamiento debe incluir dos fases: la rehidratación y mantenimiento. En la fase de rehidratación, se sustituye el déficit de líquido rápidamente (es decir, durante 3-4 horas) y la hidratación clínica es alcanzada.  En la fase de mantenimiento, líquidos y calorías   son administrados. 

Tipos de soluciones

Existen varios tipos de SRO para el tratamiento y profilaxis de la deshidratación. Las que aportan cantidades de sodio de 90 mEq/l de Na (clásicas sales de la OMS),útiles para corregir deshidrataciones de diarreas severas con pérdidas importantes de sodio. Las llamadas “soluciones de osmolaridad reducida” que son las actuales sales de OMS con 75 mEq/l de Na (no disponible en algunos países europeos) y las hipoosmolares o hipotónicas, que aportan 60 mEq/l de Na (ESPGHAN), indicadas cuando existe deshidratación leve o diarrea sin deshidratación, que tienen como objetivo cubrir las pérdidas adicionales de agua y electrolitos y prevenir la deshidratación mientras dure la diarrea. 

Deshidratación Mínima

  • Destinadas a proporcionar suficientes líquidos y para compensar las pérdidas y cubrir el mantenimiento de las necesidades, el uso de sales de rehidratación oral debe ser alentada
  • Cuando las pérdidas no son fáciles de medir, de 10 ml de adicionales de líquido puede ser administrada por kilogramo de peso corporal para cada uno heces acuosas o 2 ml / kg de peso corporal para cada episodio de vómitos
  • los niños de peso <10 kg debe ser administrada 60-120 ml (2-4 onzas) de sales de rehidratación oral para cada episodio de vómitos o heces diarreicas
  •  los que pesen > 10 kg se debe administrar 120-240 ml (4-8 onzas). Nutrición no debe ser restringida

Deshidratación leve a moderada 

  • Niños con deshidratación leve a moderada debe tener el déficit estimado de líquidos rápidamente reemplazado 
  • En estos, la actualización recomienda incluir la administración de 50-100 ml de SRO/kg de peso corporal durante 2-4 horas para sustituir a los cerca de déficit de líquidos, SRO
  • Utilizando una cuchara, jeringa o gotero para medicamentos, volumen limitado de líquido (por ejemplo, 5 ml o 1 cucharadita)
  • Si un niño parece quiere más que el estimado Sonda Nasogástrica (NG) permite la alimentación continua la administración de sales de rehidratación oral a un ritmo lento.
  • Rehidratación a través de una sonda nasogástrica puede ser particularmente útil en ED ajustes, cuando la corrección rápida de la hidratación puede prevenir hospitalización

Deshidratación severa  

  • La deshidratación severa constituye una emergencia médica que requiere rehidratación IV inmediata. (Lactato de Ringer LR) solución, solución salina normal, o una solución similar debería ser administrados (20 ml / kg de peso corporal)
  • Esto podría requerir dos Líneas IV
  • El paciente debe ser observado de cerca durante este  período con monitorización de signos vitales.
  • La solución salina normal o infusión LR es el primer paso apropiado en el tratamiento de la hiponatremia . 
  • Con los niños enfermos o desnutridos, se recomiendan cantidades más pequeñas (10 ml / kg de peso corporal) por la disminución de la capacidad de estos niños para aumentar el gasto cardíaco.
  • Una sonda nasogástrica puede ser útil para pacientes con un estado mental normal, pero que son demasiado débiles para beber de manera adecuada
  • Deben ser controlados de forma regular. 

Tratamiento

Plan A

3 reglas a seguir:

  1. Dar mas líquidos: suero oral, líquidos caseros: agua de arroz, galletas de soda.
  2. Dar suficientes alimentos
    Continuar con leche materna o leche usual, pero si es menor de 4 meses aumentar con cereal, fideos o papa, mezclando leguminosas, verdura carne o pollo.
    Agregar 1 cucharada de aceite vegetal
    Jugos de frutas frescas, agua de coco o banano.
    Alimentos frescos
    Estimular al paciente a comer
  3. Si persiste después de 2 días, o con cualquiera de signos de DHT: con muchas evacuaciones, vómitos, sed intensa o sangre en las heces: Consultar  

Plan A

< de 1 año: 50 a 100 ml                           (2 a 3 onzas)
1 a 10 años: 100a 200 ml                        (3 a 6 onzas)
> de 10 años: todo lo que desee.

  1. Dar cucharadas si es menor de 2 años, hasta completar la cantidad indicada.
  2. Dar sorbos frecuentes
  3. Si vomita, esperar 10 minutos y reinicie.
  4. Si la diarrea continúa después de 2 días, consultar 

Plan B

< de 2 años: 1 cucharadita sucesivamente
> de 2 años, con sorbos frecuentes de 1 vaso o con cucharadita continuamente.

  1. Después de 4 horas evaluar al paciente.
    Si está deshidratado: repetir plan B y reevaluar en 2 horas.
    Si No está DHT, siga con plan A  

Plan C

  • Comenzar tratamiento endovenoso.
     Lactato de Ringer       1 hora: 50 ml/Kg
                                                2° hora: 25 ml/Kg
                                                3° hora: 25 ml/kg.

Evaluar paciente continuamente, si no hay mejoría aumente la velocidad de  infusión. Pruebe tolerancia de vía oral en 2 o 3 horas.  

Dieta

Distintos estudios han demostrado desde hace décadas la inutilidad del ayuno y del uso de dietas restrictivas e hipocalóricas durante la diarrea aguda, los niños con Gastroenteritis sin deshidratación deben continuar su dieta habitual y aquellos con deshidratación que precisen rehidratación, deben reiniciar una alimentación normal para su edad tan pronto la deshidratación esté corregida.

Un estudio prospectivo en una serie de hospitales europeos puso en evidencia los beneficios de la realimentación precoz y de continuar con la dieta habitual del niño durante la diarrea aguda, dado el efecto trófico que ejercen los nutrientes sobre el enterocito. La realimentación temprana contribuye a disminuir el riesgo de que aumente la permeabilidad intestinal por la infección, evitando el paso de macromoléculas y sus consecuencias clínicas como la intolerancia a proteínas. También contribuye a mantener la actividad de las disacaridasas y disminuye la hipotrofia morfológica y funcional asociada al reposo intestinal.

En una revisión sistemática, los probióticos, utilizados como complemento a la terapia de rehidratación oral redujo la duración de la diarrea, especialmente en la gastroenteritis por rotavirus. Los niños deben reanudar su dieta normal una vez que su apetito retorne. Guias publicadas recomiendan la reintroducción temprana de la leche y los sólidos incluyendo carbohidratos complejos, carnes bajas en grasa, yogur y vegetales.

En los lactantes es conveniente continuar la lactancia materna, incluso durante la rehidratación, alternándola con tomas de SRO, por los beneficios que aporta a través de sus efectos antimicrobianos, hormonales y enzimáticos. La fórmula de inicio o de continuación se administrará a la concentración habitual. En los niños con una dieta diversificada no debe retrasarse la administración de sólidos y se evitarán los alimentos con elevada osmolaridad.

Medicamentos 

En el momento actual, la mayoría de las drogas no han demostrado eficacia para modificar favorablemente la evolución de la Gastroenteritis aguda, ya que esta evoluciona de forma favorable, espontáneamente y sin efectos secundarios, en niños previamente sanos y bien nutridos. Son raramente necesitados.

Racecadotrilo: Reduce la hipersecreción intestinal con la inhibición de la encefalinasa intestinal, sin actuar sobre la motilidad intestinal. Así se lograría disminuir el número, volumen de deposiciones, la duración de la diarrea y el posible riesgo de deshidratación. 

Antieméticos: Ondansetron,Metoclopramida

Pueden tener cierta influencia positiva como medicación antiemética de primera línea en los vómitos de las Gastroenteritis aguda, pudiendo facilitar la TRO, minimizando la necesidad de terapia intravenosa y de hospitalización e indirectamente reduciendo los costos en salud.

Antibióticos

Se deben administrar únicamente en determinadas situaciones como infección demostrada por:  Shigella,Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, E. coli enterotoxigénico o enteropatogénico (que puede producir diarrea persistente) y deben ser valorados en situaciones de riesgo como severidad de los síntomas, posibilidad de bacteriemia, compromiso neurológico, shock séptico y diarrea invasiva. También es precisa su administración en función de factores de riesgo del huésped como: recién nacidos, desnutrición, infección concomitante por HIV (infección oportunista frecuente por Cryptosporidium) y otras deficiencias inmunológicas y factores socioambientales como mayor riesgo de transmisión nosocomial o presencia de contactos con riesgo. Se recomienda tratamiento antibiótico en la Gastroenteritis  por Campylobacter para las formas disentéricas y para reducir la transmisión en los centros de cuidados de día y en instituciones.

Medicamentos antimotilidad tipo Loperamida

No recomendada para el tratamiento de la Gastroenteritis  de los niños, ya que la motilidad se considera un mecanismo de defensa frente a la infección. 

¿Se puede prevenir la gastroenteritis?

  • Para prevenir la Gastroenteritis aguda es muy importante interrumpir la propagación fecal-oral a través de medidas higiénicas.
  • La educación de medidas higiénicas básicas dirigida a los familiares y cuidadores es decisiva para la prevención de diarreas así como para la identificación precoz de signos de DH y datos de alarma y la administración precoz de SRO ante la aparición de los primeros síntomas.
  • Es necesaria la educación de la población sobre las medidas más eficaces como el lavado de manos, la cocción correcta de los alimentos antes de su consumo, uso de agua potable, lavado adecuado de frutas y verduras y mantenimiento y conservación de los alimentos, especialmente del mantenimiento de la cadena de frío en productos lácteos, carnes y pescados. 

Conclusiones

  • La Gastroenteritis es una condición común en la infancia. Aunque los avances del empleo de la rehidratación oral ha reducido la mortalidad, la incidencia se ha mantenido.
  • La severidad de la gastroenteritis esta relacionada con la etiología que con la edad y la mas frecuente es por Rotavirus
  • El papel del rotavirus como causa de infección en centros de cuidados pediátricos ha sido recientemente documentado y dado el impacto de esta infección, es prioritario reforzar las medidas de aislamiento de contacto, en estas unidades y en general a todos los niveles hospitalarios así como en guarderías.
  • La deshidratación es la principal  manifestación de gastroenteritis.
  • Es importante no interrumpir la alimentación, por ello, no se debe iniciar ayuno y en  los lactantes se debe continuar la  lactancia materna. 

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