Tamización de infección por Chlamydia

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

 

 

SE JUSTIFICA HACER TAMIZACIÓN PARA CHLAMYDIA?

Fecha: 3 de Diciembre de 2009

Autor: Dr. Javier Gómez. Residente de tercer año de Medicina Familiar

Tutor: Dra. Luz Helena Alba. Coordinadora Académica de la Especialización en Medicina Familiar PUJ.

1. JUSTIFICACIÓN.

 

En el mundo, la infección Chlamydia trachomatis es la infección bacteriana de transmisión sexual mas común1. En la mayoría de los casos la infección es asintomática, lo que hace difícil su detección. Este microorganismo puede colonizar el tracto genital superior, causando inflamación y cicatrización en estos órganos tanto en mujeres como en hombres.

En el sexo femenino, las complicaciones más comunes incluyen uretritis, cervicitis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), esterilidad tubaria, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico.

Puesto que la infección con C. trachomatis presenta algunas características -como el ser altamente incidente y el ser fácilmente tratable- que la hacen un blanco atractivo para un programa de tamizaje, surge el interéspor parte del grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana de revisar la evidencia disponible al respecto. Esta acta examina dicha información a la luz de los criterios de tamización de la OMS. (Wilson y Jugner 1968). 

También se buscaron las posiciones de agencias de servicios preventivos de varios países del mundo y se mostraron durante la presentación oral para esta sesión. Por razones de espacio no se incluyen en el acta escrita. Si el lector desea más información lo invitamos a consultar los sitios web de la USPSTF, American Academy of Family Physicians, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Preventive Medicine, Canadian Task Force on Preventive Healthcare, UK National Screening Committee, Australia and New Zealand Horizon Scanning Network y Eurosurveillance.

Siempre que fue posible, se consulto bibliografía colombiana con el fin de contextualizar la aplicabilidad de la evidencia, en la práctica clínica diaria de un Médico de Familia en nuestro país.

2. DESARROLLO DEL TEMA.

2.1. PRIMER CRITERIO: ES UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA IMPORTANTE?

Respuesta: Si.

• 91 millones de casos nuevos al año en todo el mundo.2

• 9,5 millones en Latinoamérica y el Caribe.2

• 43 millones de casos nuevos al ano en Asia incluyendo el sudeste asiático, 6 millones en Europa y 4 millones en Norteamerica2

• Responsable del 20 al 50% de los casos de EPI en Estados Unidos,3 del 30 al 40% de los 6 millones de casos anuales de uretritis no gonocócica y del 50%de los 3 millones de casos anuales de epididimitis.

• Costos anuales derivados de las infecciones no tratadas en EEUU: 2000 millones de dólares.3

• 5,1% de los hombres son seropositivos para Chlamydia en EEUU. 4

• Las prevalencias entre países varían dependiendo de la clase de población estudiada, de la presencia o no de síntomas, del sexo y de la prueba diagnostica empleada. Las siguientes son prevalencias en mujeres jóvenes. Estados Unidos: 5-9%,5 Holanda: 14,6%,6 Reino Unido: 8,1%,6 España 5,1%,6 México 8,1%,1 Argentina 9,5%,7 Colombia 5,35%8

2.2. SEGUNDO CRITERIO: EXISTE TRATAMIENTO ESPECÍFICO?

 

Respuesta: Si.

• Una consulta rápida de un conocido buscador de guías de practica clínica encontró lo siguiente:

-National UK Guideline for the Management of Genital Tract Infection with Chlamydia Trachomatis. 2006.

-SIGN 2009.

-European Guideline for the management of chlamydial infection. 2001.

-California Guidelines for Expedited Partner Therapy for Chlamydia Trachomatis and N. gonorrhoeae. 2008.

-CDC Sexually Transmited Diseases Treatment Guidelines. 2006.

-CDC Recomendations for Partner Services for HIV Infection, Syphilis, Gonorrhea and Chlamydial Infection. 2008.

• 18 países de Europa tienen al menos una guía de práctica clínica elaborada por alguna sociedad científica.6

• El tratamiento es altamente efectivo. No es este el lugar para discutirlo en detalle pero sin embargo consideremos dos antibióticos comúnmente usados para manejo en el ámbito ambulatorio: un metanálisis de experimentos clínicos reportó tasas de curación entre el 81% y el 100% con azitromicina y con el uso de doxiciclina entre el 88 al 100%.9

• Lo que no esta claro es qué impacto tiene tamizar y tratar, sobre la salud pública de los países con programas establecidos de screening. En Suecia la incidencia disminuyó a mediados de los años 90. Sin embargo algunos autores consideran que este efecto se debió no a la tamización sino al establecimiento de las medidas para prevenir el VIH.14

2.3. TERCER CRITERIO: EXISTEN FACILIDADES ADECUADAS PARA EL DIAGNÓSTICO?

 

Este punto es controversial y la respuesta puede ser diferente, dependiendo de cada país. Hay centros en Colombia, especialmente en las grandes ciudades que cuentan con la tecnología para realizar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, que es la prueba de tamización recomendada por el CDC en 2002.10

Sin embargo, particularidades locales como el hecho de tratarse de un examen relativamente costoso (alrededor de $120.000 pesos colombianos),8 el no estar cubierto por el plan de beneficios de las aseguradoras, y el tener un sistema de salud inequitativo y con conocidas dificultades en el acceso11, hacen que la PCR para Chlamydia no sea una prueba ampliamente disponible en Colombia.

2.4. CUARTO CRITERIO: EXISTE UN PERIODO LATENTE O SINTOMÁTICO TEMPRANO?

 

Si. La infección por Chlamydia es asintomática en el 70 al 90% de las mujeres y en el 50% de los hombres.3

2.5. QUINTO CRITERIO: EXISTEN PRUEBAS CONFIABLES PARA SU DETECCION?

 

Si. La siguiente tabla12 muestra el rendimiento diagnóstico de las diferentes pruebas de laboratorio disponibles.

Prueba       Sensibilidad       Especificidad       Experticia       Equipo              Tiempo                           Costo relativo

Cultivo          

 

60-70%               99-100%                +++               +++                 48 horas                                  ++NAHT            

 

85-90%               95-99%                  +++               +++                  4 horas                                  +++NAAT            

 

90-95%               98-100%               ++++             ++++       4 horas. Más para confirmar        ++++EIA                

 

50-70%               95-99%                   ++                 ++                    4 horas                                   ++RDT                 

ND                      ND                        +             Ninguno           30 minutos                                ND 

ND                      ND                        +             Ninguno           30 minutos                                ND

ND                      ND                        +             Ninguno           30 minutos                                ND

NAHT: Nucleic acid hybridization test.

NAAT: Nucleic acid amplification test.

EIA: Enzyme immunosorbant assay.

ND: No determinado.

2.6. SEXTO CRITERIO: ES ACEPTABLE LA PRUEBA PARA LA POBLACIÓN?

Este punto es controversial. Si bien hay literatura que reporta buenas tasas de aceptabilidad13 estos estudios han sido criticados en cuanto a su metodología14. Se ha objetado que algunos miden solamente la intención de hacerse el examen pero no realmente cuantas personas finalmente terminan haciéndoselo.

También se ha encontrado, en algunos escenarios, una tasa de respuesta relativamente baja frente a la invitación para hacerse la tamización. Por ejemplo, en un estudio holandés15, de 21.000 pacientes a los que se les envío un kit compuesto de una carta introductoria, un test en orina con instrucciones, un folleto sobre Chlamydia, el código para identificar la muestra y sobre para devolverla al laboratorio, solamente respondieron el 38% de los hombres y el 59% de las mujeres.

2.7. SÉPTIMO CRITERIO: SE CONOCE ADECUADAMENTE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD?

No completamente.

Aspectos que se conocen.

2.7.1.1. Factores para alto riesgo.

Mujer adolescente.

• Adulto joven.

• Múltiples parejas sexuales.

• Compañero sexual nuevo.

• Compañero sexual infectado.

• Uso inconsistente de anticonceptivos de barrera.

• ETS previa o coexistente.

• Leucorrea, cervicitis, ectopia cervical.

2.7.1.2. Probabilidad de tener EPI teniendo una infección no tratada por Chlamydia.

Varia entre el 4,2% y alrededor del 50%15. Los estudios son heterogéneos en cuanto al diseño, la población y los desenlaces. La calidad tampoco es la mejor14. Por ejemplo el estudio de Tait en el Reino Unido, solo incluyó a 10 mujeres16.

Aspectos que no se conocen.

• Efecto de la carga bacteriana.

• Intervalos óptimos de tamización.

• Qué pasa si se hace tamización repetida y no por una sola vez.

• Se supone que en Escandinavia la tamización ha reducido los riesgos de infertilidad y embarazo ectópico. Sin embargo esta afirmación se basa solamente en estudios ecológicos no controlados.

2.8. OCTAVO CRITERIO: EXISTE UNA ESTRATEGIA ADECUADA PARA DETERMINAR CUALES PACIENTES DEBEN SER TRATADOS Y CUALES NO?

Depende del sistema de salud de cada país. En Suecia desde 1988, tanto la tamización como el tratamiento son gratuitos y prácticamente todas las personas que salen positivas reciben tratamiento.

Modelos matemáticos estiman que para que el programa británico tenga algún impacto importante en salud publica la tamización y tratamiento debería alcanzar al 95% de la población blanco. Sin embargo actualmente este porcentaje está alrededor del 50%.14

2.9. NOVENO CRITERIO: EXISTE UNA RELACION DE BENEFICIO AL COMPARAR EL COSTO DE DETECTAR UN CASO, CON EL DE TRATARLO?

Este punto es controversial y la respuesta varía dependiendo de cómo se juegue con el análisis de sensibilidad en cada escenario. Transcribimos aquí la conclusión de un informe del gobierno australiano.1

“Parece haber evidencia conflictiva sobre la efectividad y la costo efectividad de los programas de tamización para Chlamydia. La tamización oportunista puede no cubrir a suficientes individuos para impactar la trasmisión de la infección, ya que estos programas parecen ser más efectivos para incluir a las mujeres, mientras que las tasas de tamización en hombres continúan siendo bajas, anteniendo por lo tanto la infección en la población”.

Por otra parte, los países que tienen establecido algún tipo de tamización, generalmente están ubicados entre los primeros 25 con un PIB per cápita mas alto. Muy lejos del modesto puesto 108 que ocupa Colombia.17

Un ejercicio hipotético que se hizo durante la sesión, empleando un árbol de decisiones, mostró que con una prevalencia del 8%, y eligiendo como desenlace hospitalización por EPI, costaría $12 millones de pesos colombianos tamizar a 100 mujeres de 24 años o menos para evitar 0,64 hospitalizaciones.

2.10 DÉCIMO CRITERIO. EL TRATAMIENTO TEMPRANO TIENE ALGUN EFECTO FAVORABLE SOBRE EL PRONÓSTICO?

SCHOLES et al. 1996. RCT en EEUU para determinar si tamizar reducía el riesgo de EPI. 1009 mujeres a tamización y 1598 a cuidado usual.

Riesgo de EPI a los 12 meses: 18/10.000 grupo control 8/10.000 grupo tamizado. RRR 56%

OSATERGAARD et al. 2006. RCT en Dinamarca para determinar si el uso de una prueba casera reducía la prevalencia de infección y los diagnósticos de EPI. 867 asignadas a tamización en casa. 833 cuidado usual.

12 meses: Prevalencia de Chlamydia en el grupo tamizado: 2,9%  Prevalencia de Chlamydia en el grupo control: 6,6%

12 meses: Porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento para EPI en el grupo tamizado: 2,1%. Porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento para EPI en el grupo control: 4.2% RRR 50%.

Además desde 2001 la USPSTF consideró que existía evidencia suficiente para afirmar que en mujeres embarazadas de alto riesgo, tamizar tiene un efecto benéfico sobre los desenlaces relacionados con el embarazo.

3. CONCLUSIÓN.

Luego de revisar la evidencia el grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana concluye que aunque la infección por Chlamydia representa un problema de salud pública importante, tiene tratamiento eficaz y el administrarlo oportunamente tiene beneficios a nivel individual, el beneficio a nivel poblacional no es claro, por lo que implementar un programa de tamización en Colombia hasta el momento no es costo efectivo.

En conclusión mientras persistan estas dudas, al igual que los vacíos en la comprensión de la historia natural de la enfermedad se considera no viable instaurar un sistema de tamización en nuestro país.

BIBLIOGRAFÍA

1 Australian Government. Department of Health and Ageing. Opportunistic screening of asymptomatic individuals for Chlamydia. [monografia en Internet]. Adelaide: Australia and New Zealand Horizon Scanning Network.; 2007. [acceso 25 de Noviembre de 2009]. Disponible en www.adelaide.edu.au/ahta/pubs/2007/#prioritising_summaries_20072 World Health Organization. Global Incidence and Prevalence of Selected STDs. Overview and

Estimates. [monografía en Internet]. Geneva: RSdeSigns; 2001. [acceso 20 de Noviembre de 2009]. Disponible en http://www.who.int/hiv/pub/sti/who_hiv_aids_2001.02.pdf

3Heidi HD et al. Screening for Chlamydial Infection. Am J Prev Med . 2001;20(3S):95-107.

4 Cornelis A et al Chlamydia trachomatis. Positivity Rates Amosng Men Tested in Selected Venues in the USA. Sexually Transmitted Dieasess. 2008;35(11):S8-S18.

5 Mertz KJ et al. Prevalence of genital chlamydial infection in young women entering a national job training program, 1990-97. Am J Public Health 2001;91:1287-90

6 Low N Current status of Chlamydia screening in Europe. Euro Surveill. 2004;8(41):2566

7 Lopez C. et al. Prevalencia de infeccion por C. trachomatis en una poblacion hospitalaria de mujeres adolescentes. Poster XII Jornadas Argentinas de Ginecologia Infanto-Juvenil. Buenos Aires 2 al 4 Nov. 2002.

8 Sánchez Ruth et al. Prevalencia de Chlamydia Trachomatis detectada por reacción en cadena de la polimerasa en un grupo de mujeres jóvenes sintomáticas y asintomáticas en Bogotá, Colombia. Rev2006 Sept;57(3):171-81. Colomb Obstet Ginecol.

9 Lau Chuen-Yen et al. Azithromycin versus Doxycycline for Genital Chlamydial Infections. Sexually Transmitted Diseases. Sept 2002 V.29 N.9 p.497-502.

10 Meyers David. Screening for Chlamydial Infection. Ann Intern Med 2007;147:134-41

11 Echeverri Esperanza. La salud en Colombia: Abriendo el siglo… y la brecha de las inequidades. Revista Gerencia y Políticas de Salud. Pontificia Universidad Javeriana. Diciembre 2002;(3):76-94. 12 Adaptado de: Evaluation of rapid diagnostic tests: Chlamydia and gonorrhea. Nature Reviews Microbiology. December 2006: S41-S48

13 Acceptability and Consequences of Screening for C. trachomatis by Home Based Urine Testing. Sexually Transmitted Diseases. Sept. 2005 Vol 32 No. 9 pp 557-56214 Low Nicola. Screening programmess for Chlamydial infection: when we will ever learn?. BMJ.

April 2007; 334:725-728.

15 Götz Hannelore et al. Aceptability and Consequences of Screening for Chlamydia trachomatis by Home-Based Urine Testing. Sexually Transmitted Diseases. September 2005;32(9)557-562.

16 NHS. National Chlamydia Screening Programme [página web]. Londres:Health Protection Agency; [acceso 16 de Diciembre de 2009]. Disponible en: http://http://www.chlamydiascreening.nhs.uk/

17 CIA World Factbook. [página web]. Langley: Central Intelligence Agency; [fecha de actualización 1 de Enero de 2009. Acceso el 16 de diciembre de 2009]. Disponible en: https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/

Un comentario

  1. tengo un comentario que me gustaria mucho me pudieran aclarar; estoy haciendo un documental del tema y mi pregunta seria actualmente ¿como prevenir en las mujeres el contagio?, ¿y que puede hacer una mujer que se contagia de clamidia?. espero me ayude a justificar mis dudas y los objetivos de mi investigacion. y gracias por poner este tipo de informacion ya que la mayoria de nosotras no sabe nada de esto…..

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