Bronquiolitis: enfoque diagnóstico y terapéutico

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

BRONQUIOLITIS: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

 Fecha: Febrero 25 de 2010

Autor: Dra. Andrea Juliana Parra Barrera. Residente de tercer año de Medicina familiar, Pontificia Universidad Javeriana.

Tutor: Dr. Luis Gabriel Bernal. Especialista en Medicina familiar, Profesor del Dpto. de Medicina Preventiva y Social, Pontificia Universidad Javeriana.

JUSTIFICACIÓN

La bronquiolitis es la principal causa de enfermedad y hospitalización en niños menores de 2 años y por lo tanto aporta gran morbilidad, ocasionando un gasto importante para su manejo. A pesar de ser una entidad tan frecuente, existen dudas y discrepancias respecto a la definición, diagnóstico y manejo.

Actualmente existen guías basadas en la evidencia para su adecuado enfoque. Es necesario que los médicos de atención primaria las conozcan para así ofrecer las intervenciones que han demostrado ser más beneficiosas a  los niños con bronquiolitis y poder proporcionar una adecuada información a los padres.

DESARROLLO DEL TEMA

Introducción

La bronquiolitis se define como la inflamación de los bronquiolos, generalmente debido a una infección viral aguda. Es la infección del tracto respiratorio inferior (TRI) más común en menores 2 años, siendo su agente etiológico más frecuente el virus sincitial respiratorio (VSR) identificado en el 50 a 80% de los casos. Otros agentes etiológicos son: Adenovirus, metapneumovirus (3-19%), influenza, parainfluenza.1-2-3

Epidemiología

Es la condición más frecuente en el TRI, con un pico de presentación entre los  3 y 6 meses de edad, con una presentación estacional y asociado a infecciones respiratorias altas.2 Más de un tercio de los niños menores de 2 años desarrollan bronquiolitis en algún momento de sus primeros 2 años.3 La mayoría se autolimita, sin embargo entre el 1 y el 3% requieren manejo intrahospitalario.2 El agente etiológico más frecuente es el VSR ocasionando cerca de 90000 hospitalizaciones al año en Estados Unidos. En menores de un año, representa un gasto de 700 millones de dólares en hospitalización.1 En el 40-50% de los casos presentan episodios sibilantes recurrentes.3

Respecto al aumento de la tasa de hospitalización, se cree que es por múltiples causas, aunque es un tema en investigación. Sin embargo, se considera importante el aumento de las hospitalizaciones desde el momento en  que los servicios de salud cuentan con pulsoxímetros para determinar la hipoxemia o SatO2.2

La mortalidad ha disminuido en la última década, actualmente se considera rara, aunque aumenta por condiciones preexistentes como prematurez, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita, inmunodeficiencias y en menores de 6 meses. Esta disminución se debe a un diagnóstico oportuno y a los avances en el manejo. Los datos existentes reportan tasas en el Reino Unido de 2.9 muertes/105 niños al año y en Estados Unidos de 5.3 muertes/105  niños al año.2

En los boletines ERA de la Secretaria Distrital de salud de Bogotá de 2008 y 2009 se describe el comportamiento de circulación viral en la ciudad. En ambos reportes se aprecia una mayor circulación del VSR, aunque en el reporte de 2009 se observa un pico de Influenza A, relacionada con la epidemia de influenza AH1N1.4-5 

Fisiopatología

La transmisión del virus se da por vía aérea, por partículas de saliva contaminada y por autoinoculación de material infectado proveniente de superficies. Tiene un periodo de incubación de 2 a 8 días. Inicialmente se presenta una infección viral de tracto respiratorio superior (TRS), que se disemina y alcanza TRI en 1 a 3 días. Posteriormente se presenta inflamación del epitelio bronquiolar con infiltración peribronquial de leucocitos, adicionalmente edema y acumulación de moco y detritos celulares en la vía aérea que genera obstrucción bronquiolar.2 Esta obstrucción genera un mecanismo de válvula que produce atrapamiento aéreo que se asocia con atelectasias, alteración del intercambio gaseoso e hipoxemia. Otro hallazgo es el daño ciliar que puede persistir por semanas o meses.3

Las teorías que están en estudio para explicar el cuadro son: el rol de la respuesta inmune innata que se encarga de limitar la propagación de la infección viral; bajos niveles de INF γ (gamma)  y sustancia P que se asocian con enfermedad severa y alteraciones genéticas como polimorfismo en genes asociados a inmunidad innata2 y alteraciones en el gen del receptor de Vitamina D.3

Factores de riesgo

No modificables:2

– Edad: Se ha descrito que a menor edad, mayor riesgo de enfermedad y de enfermedad severa. Los menores de 3 meses tienen mayor predisposición a episodios de apnea y enfermedad severa. Así mismo, la prematurez también aumenta el riesgo; los menores de 32 semanas tienen un RR de 3.6  mientras que  los prematuros entre 32 y 35 semanas tienen un RR 1.9 para enfermedad severa. 2

– Género: Se ha demostrado mayor presentación en hombres que mujeres, con riesgo aumentado para presentar la enfermedad y que esta sea más severa. Al parecer está asociado con diferencias anatómicas de la vía aérea (VA), las cuales son más estrechas.2

– Comorbilidades: Aumentan el riesgo de enfermedad severa y hospitalización. Entre ellas tenemos la enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita, anormalidades en la Vía Aérea (laringo-traqueomalacia o alteraciones palatinas que se asocian a mal manejo de secreciones) o alteraciones neurológicas (distonía).

– Presencia de hermanos mayores.

– Etnia: algunos grupos indígenas tienen mayor predisposición, pero se desconoce la causa.2

Modificables:2

– Exposición ambiental a humo de tabaco: Se considera un factor de riesgo independiente. Incluye hogares con padres fumadores.

– Factores socioeconómicos: asociado con hacinamiento y cohabitación los cuales aumentan el riesgo de transmisión. También se ha descrito que los hijos de madres menores de 20 años presentan mayor riesgo de enfermedad.2

Hay que tener en cuenta que la lactancia materna se considera un factor protector, el cual es modificable.

Diagnóstico

Es eminentemente clínico.2 La Academia Americana de Pediatría (AAP) define bronquiolitis como una “Constelación de síntomas y signos que incluyen pródromo de IRA seguido de aumento en el esfuerzo respiratorio y sibilancias en un niño menor de 2 años”.3-6

El cuadro típico inicia con rinorrea hialina, fiebre, taquicardia, taquipnea (puede progresar hasta falla ventilatoria inminente) teniendo en cuenta que su aumento se considera el cambio más temprano y sensible, tos, estertores y/o sibilancias espiratorias e hipoxemia.7-8 Puede presentar aumento del trabajo respiratorio con uso de músculos accesorios y apnea (más frecuente en niños con historia de apnea, menores de 1 mes a término o menores de 48 semanas postparto en prematuros).2

Hay discrepancias entre diferentes escuelas para su diagnóstico. En Estados Unidos se considera para el diagnóstico niños menores de 24 meses, que tengan sibilancias a la auscultación como signo cardinal, que conlleva a una superposición del diagnóstico con asma o sibilancias asociadas a infección y por lo tanto prueba terapéutica con B2 agonista y corticoides para su manejo.3 Al contrario, en el Reino Unido se considera el diagnóstico en niños menores de 12 meses y tienen en cuenta la presencia de estertores inspiratorios más que sibilancias.2-3

El cuadro agudo generalmente dura entre 7 y 10 días,8 con un empeoramiento de los síntomas entre el tercer y cuarto día, el cual se define como “Día de enfermedad” (day of illness) y se utiliza como guía para determinar si requiere aumento o disminución del soporte. En muchos pacientes se encontrará mejoría clínica y variación en la SatO2 durante el día, lo que ocasiona muchas veces prolongación de la oxigenoterapia. Si la SatO2  es mayor a 90-92% la mayoría del tiempo asociado a una adecuada alimentación y disminución del esfuerzo respiratorio, se debe considerar suspender O2 suplementario.1

Severidad

Existen numerosas escalas clínicas que combinan signos clínicos y constantes vitales para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la necesidad de tratamiento. La utilidad clínica de estas escalas es limitada ya que no ha sido evaluado su valor predictivo.7

Para la valoración de la severidad se deben tener en cuenta factores de riesgo y el estado general. Siempre evaluar la capacidad para alimentarse, si vomita, su estado de alertamiento y actividad, hidratación, trabajo respiratorio, signos vitales.

A continuación se propone una escala de fácil diligenciamiento en atención primaria. Es una aproximación muy sencilla para establecer si el niño requiere valoración por urgencias y posible manejo intrahospitalario.

Escala de Wood – Downes modificada7          

  0 1 2
SatO2 ≥ 94%  <94% – ≥92% ≤ 92%
FR <50 rpm 50-60 rpm >60 rpm
Sibilancias leves Toda la espiración Inspiratorias/espiratorias

Audibles a distancia

Uso de músculos accesorios Ninguno Intercostales leves Intercostales moderados   Supraesternal Intensos -Aleteo nasal
  • Afectación leve: 0-3 puntos (si factores de riesgo, derivar)
  • Afectación moderada: 4-5 puntos (derivar para valoración)
  • Afectación severa: >6 puntos (derivar)

Paraclínicos

La mayoría de niños con bronquiolitis no requieren paraclínicos, pero a todos se les debe medir la SatO2 con pulsoxímetro al ingresar al servicio de urgencias.2 Los paraclínicos a tener en cuenta, según la evaluación individual son:

Pulsoximetría: Determina la necesidad de hospitalización según el grado de oxigenación. No se recomienda su monitorización continua ya que aumenta el tiempo de estancia hospitalaria de forma innecesaria y aumenta la mala utilización de recursos en salud. Esto no aplica para pacientes con oxigeno suplementario previo, con riesgo de apnea o comorbilidades.

Panel viral: No debe utilizarse para establecer el diagnóstico de bronquiolitis ni para determinar el manejo según el virus aislado. En la actualidad se utiliza  para estudios epidemiológicos, para establecer la frecuencia de infección por determinados virus o coinfección y disminuir la infección nosocomial con aislamiento por agente etiológico.1-6-8

Se puede encontrar coinfección en el 10-30% de los casos, siendo más frecuente la asociación entre VSR y metapneumovirus  o rinovirus. Es controversial si la coinfección aumenta la severidad del cuadro o la necesidad de ventilación mecánica.2

Se considera costoefectivo ya que representa disminución en la estancia hospitalaria y en la utilización de antibióticos.2

Radiografía de tórax: No se debe realizar de rutina. Se considera pertinente realizar como estudio inicial en cualquiera de las siguientes situaciones: pacientes con enfermedad severa, que no mejoran con el manejo inicial, con cuadro atípico y/o presencia de factores de riesgo.2 Los hallazgos más frecuentes son hiperinsuflación, atelectasias, infiltrados y aplanamiento de diafragmas. Sin embargo no se correlaciona con la severidad de la enfermedad y no se debe considerar como guía de manejo. Muchas veces sus hallazgos no correlacionados con la clínica pueden ocasionar uso indiscriminado e innecesario de antibióticos.7-8

En un principio, se postula que no es necesaria la realización de una batería de laboratorios de rutina, sin embargo, según las condiciones y la severidad del cuadro se deben individualizar las decisiones.2-6

Gases arteriales: en niños con riesgo de falla ventilatoria.2-8

Hemo-urocultivos: considerarlos en infantes menores de 60 días que presenten fiebre. También en niños febriles con infección por VSR nosocomial, con cardiopatía congénita cianozante o que tengan criterios para manejo en UCI.2

Diagnóstico diferencial

Se deben considerar y descartar otros diagnósticos como asma bronquial, neumonía, laringotraqueomalacia, cuerpo extraño en vía aérea o esófago, reflujo gastroesofágico, lesiones de vía aérea, enfermedad pulmonar congénita, hernia diafragmática, cardiopatía congénita, sepsis o acidosis metabólica severa.2-3

Tratamiento

Es importante considerar que ninguna intervención ha demostrado tener un impacto en la duración, severidad o complicaciones relacionadas con la enfermedad.

Inicialmente se considera manejo de soporte, teniendo en cuenta que muchos niños pueden manejarse en casa, según la fase de la enfermedad, los hallazgos clínicos (satO2 ≥94%) y factores sociales.2

El manejo inicial incluye una adecuada hidratación, que se determina según la edad y la capacidad para alimentarse del niño (líquidos endovenosos o lactancia materna), oxígeno suplementario para mantener SatO2 mayor o igual a 90% (mayor determinante de duración de hospitalización) y lavado nasal para mejorar la obstrucción de la vía aérea alta (mejora la capacidad para alimentarse).2-3

Las otras opciones de manejo que se han propuesto son:

Broncodilatadores: No se recomiendan como manejo de rutina. Si se considera su utilización, se debe realizar una prueba terapéutica y suspender si no hay respuesta clínica.2-6

Corticoides: Inhalados o sistémicos, no deben usarse. No tiene impacto en duración de hospitalización o severidad de la enfermedad.1-2-3

Antagonistas de receptores de leucotrienos(Montelukast): No ha mostrado disminución en la estancia hospitalaria, severidad de la enfermedad o niveles de citoquinas en lavado nasal. Tampoco ha demostrado mejoría de síntomas respiratorios postinfección.2-9

Antivirales(Ribavirina): No se recomienda su uso de rutina. Representan alto costo y difícil administración, además falta evidencia con respecto a su beneficio.2-6

Inhibidores de neuraminidasa(Oseltamivir): Tratamiento anti-influenza. Para disminuir la severidad de los síntomas y posibles complicaciones en mayores de 1 año. Se debe realizar panel viral y tratamiento anti-influenza si  la clínica y los estudios epidemiológicos sugieren una probabilidad alta para infección por influenza.1

Antibióticos: La bacteremia es poco común en infantes con bronquiolitis.  Sólo se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con sospecha o diagnóstico de coinfección bacteriana o que requieran soporte ventilatorio.1-2

Terapia respiratoria: No está recomendada. La terapia respiratoria que utiliza vibración y percusión torácica no ha probado mejorar los desenlaces clínicos, disminuir la estancia hospitalaria o los requerimientos de oxígeno suplementario.2

Descongestionantes nasales: No hay evidencia que soporte su uso. No están aprobados por la FDA para menores de 2 años.1

Epinefrina más dexametasona: Los resultados de un estudio publicado recientemente sugieren que esta combinación reduce el número de hospitalizaciones así como acorta el tiempo de estancia y la duración de los síntomas. Dado este inesperado sinergismo y la falta de beneficio por separado, los resultados deben considerarse exploratorios y requieren confirmación en próximos estudios.2-10 Este estudio mostró que el grupo que recibió dexametasona combinada con 2 dosis de epinefrina nebulizada, tuvo una menor tasa de hospitalización en los siguientes 7 días a la consulta inicial comparado con placebo (17.1% vs 26.4%); sin embargo, como los autores no anticiparon esta interacción en el diseño, al ajustar los datos, los resultados no fueron significativos.10

Solución salina hipertónica: Algunos estudios sugieren que la solución salina hipertónica (SSH 3%) nebulizada puede reducir significativamente el tiempo de estancia hospitalaria11 y mejorar la estadificación de severidad de los niños con bronquiolitis.2-12 En otro estudio en que utilizaron SSH más epinefrina, no se observó mejoría clínica más que con solución salina normal (SSN) y epinefrina.13 En otros estudios se ha demostrado que la SSH (3%) combinada con B2 agonistas parece reducir la severidad y el tiempo de hospitalización sin efectos adversos. No obstante, los resultados no son significativos ya que se encontró heterogeneidad entre los estudios.14 Dados los resultados presentados, es necesario realizar más estudios para comprobar la efectividad de su uso.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes se recuperan sin secuelas, con una duración media de la enfermedad de 12 días. El 18% de los niños persisten con síntomas a los 21 días y 9% a los 28 días. Hasta 40% de los niños desarrollan episodios sibilantes frecuentes hasta los 5 años y 10% en mayores de 5 años, sin embargo, la relación entre bronquiolitis y episodios sibilantes recurrentes no es clara. Estos cuadros pueden ser exacerbados por infecciones virales limitadas a TRS (rinovirus), más frecuente en niños con hiperreactividad bronquial o que presenten alguna predisposición como alteraciones del sistema inmune o atopia.7-8

Prevención

Se ha propuesto la utilización de Palivizumab (Ac monoclonal –IgG- contra VSR) para prevenir hospitalizaciones asociadas a VSR en un grupo determinado de niños (prematuros o menores de 2 años con cardiopatía congénita con compromiso hemodinámico).2-3 Sin embargo, esta medida no ha demostrado disminuir la mortalidad, no se debe utilizar en infecciones agudas, ni ha demostrado costo-efectividad en grupos de alto riesgo.

Otras medidas para prevenir la propagación de los virus son:

  • Lavado de manos y cambio de guantes con cada paciente, utilización de batas  
  • Aislamiento respiratorio de pacientes con infección por VSR
  • Lactancia materna
  • Cesación de tabaco
  • Vacunación contra influenza
  • Prevención de contagio con hermanos o con otros niños que asisten a guardería

CONCLUSIONES

La Bronquiolitis es una infección del TRI frecuente, que aporta gran morbilidad en esta población. Su diagnóstico es clínico y su manejo debe iniciarse con medidas de soporte como oxígeno suplementario, hidratación y soporte nutricional. La recomendación inicial es no usar broncodilatadores y en caso de hacerlo, realizar prueba terapéutica con suspensión de estos si no hay una adecuada respuesta; así mismo, tampoco se recomienda el uso de corticoides. Algunos estudios han sugerido el beneficio de la solución salina hipertónica para la mejoría clínica y disminuir el tiempo de estancia hospitalaria, aunque los estudios que respaldan su uso son heterogéneos; igual sucede  con el uso de epinefrina mas dexametasona ya que su beneficio fue un hallazgo no esperado en un estudio. Se requieren más estudios para definir el rol de estos tratamientos en el manejo de la bronquiolitis.  

Por el momento, además de las medidas de soporte antes mencionadas que son la piedra angular del tratamiento, en necesario unir esfuerzos para incentivar en la comunidad y en los hogares, medidas preventivas como lavado de manos, la vacunación de los niños y la cesación de tabaco. A nivel hospitalario, es nuestra misión cumplir con las medidas de aislamiento que requiera cada paciente con el fin de evitar la propagación intrahospitalaria de estos virus.

Por último, es importante explicar a los padres el curso de la enfermedad,  la conducta a seguir y los signos de alarma para reconsultar como son dificultad para respirar, taquipnea, cianosis, fiebre persistente, aleteo nasal o retracciones, alteración en estado de conciencia o imposibilidad para alimentarse, entre otros. Esto debe acompañarse de la concientización respecto a  las medidas de prevención en todos los ámbitos en los que se desarrollan los niños.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Wagner T. Bronchiolitis. Pediatr in Rev 2009;30:386-395
  2. Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatric Respiratory Reviews 2010; 11:39-45
  3. Zorc JJ, Breese C. Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and management. Pediatrics 2010;125:342-349
  4. Boletín ERA No. 47. Secretaría distrital de Salud de Bogotá. Septiembre 2008
  5. Boletín ERA No 53. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. Noviembre de 2009
  6. Diagnosis and management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118:1774-1793
  7. Callén M, Torregrosa MJ, Rodriguez L y grupo de Vías respiratorias. Protocolo de Bronquiolitis: Diagnótico y tratamiento en Atención primaria. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-4). AEPAP 2009. Consultado el 12 de Febrero de 2010. Disponible en www.aepap.org/gvr/protocolos.htm 
  8. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infant 1 year of age or less presenting with a first time episode. Agosto 2005. Página 1-13. Consultado en www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/bronchiolitis.htm  
  9. Bisgaard H, Flores- Nunez A, Goh A, et al. Study of Montelukast for the Treatment of Respiratory symptoms of Post–RSV Bronchiolitis in Children. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 854–860
  10. Plint A, Johnson D, Patel H, et al. Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis. N Engl J Med 2009;360:2079-2089
  11. Kuzik B, Qadhi SA, Kent S, et al. Nebulized Hypertonic Saline in the Treatment of Viral Bronchiolitis in Infants. J Pediatr 2007;151:266-70
  12. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis  in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 4. Art. No. CD006458
  13. Grewal S, Ali S, McConell DW, et al. A randomized trial of NHS 3% with epinephrine in the treatment of acute bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163 (11) :1007-12.
  14. Chaudhry K, Sinert R. Is Nebulized Hypertonic Saline Solution an Effective Treatment for Bronchiolitis in Infants? Ann Emerg Med 2010;55:120-122