Escoliosis idiopática del adolescente

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

¿SE JUSTIFICA HACER TAMIZACION DE ESCOLIOSIS IDIOPATICA DEL ADOLESCENTE?

Fecha: Septiembre 2 de 2010

Autora: Dra. Gloria Judith González Jaime, residente de segundo año de Medicina Familiar. Pontificia Universidad Javeriana.

Tutora: Dra. Nelci Astrid Becerra Martínez. Especialista en Medicina Familiar. Pontificia Universidad Javeriana.

 

JUSTIFICACION

La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es una entidad frecuente a nivel mundial, la cual afecta a esta población en un 1-3%, con un pico máximo de aparición entre los 10 a 16 años. Su etiopatogénesis es desconocida, por lo que es preciso conocer varios puntos relevantes, incluyendo la historia natural de la enfermedad, la edad de inicio de la entidad, el género del paciente, la localización de la deformidad y la magnitud de la curvatura.

Se ha establecido que la prevalencia de curvaturas mayores de 30 grados es de 0.2% y mayores de 40 grados es de  0.1%, y tan solo un 10% de estas últimas progresarán y requerirán de asistencia médica.[1]

A pesar de los avances tecnológicos que han mejorado la capacidad de los cirujanos para corregir la deformidad, no se cuentan con estadísticas para valorar los resultados post quirúrgicos a largo plazo, ni los verdaderos efectos de la detección temprana de ésta condición, antes de que aparezcan los síntomas. Es de suponer que un diagnóstico oportuno de la (EIA) evitará al clínico  la solicitud de estudios innecesarios, y evitará las consecuencias a largo plazo de ésta condición; sin embargo, al revisar la evidencia surgen muchos cuestionamientos sobre la pertinencia de instaurar programas de tamización de escoliosis en los adolescentes, por lo que se presenta una breve revisión de la evidencia disponible hasta el momento que nos permita discernir si se recomienda o no tamizar de forma rutinaria esta condición en el grupo de los adolescentes.

DESARROLLO DEL TEMA

1. Conceptos generales acerca de Escoliosis Idiopática del Adolescente (EIA):

1.1 Definición:

La Scoliosis Research Society (2007)[2] define la escoliosis como una curvatura lateral de la columna con rotación de las vértebras dentro de la curva. La deformidad es tridimensional y la magnitud radiológica de la curva debe ser superior a 10 grados.

La escoliosis idiopática se define como aquélla en la que no podemos establecer la causa. Se hace indispensable tener en cuenta a la luz de la normalidad, que existe una asimetría vertebral en la cual las curvas son menores a 10 grados y también la existencia de curvas fisiológicas compensatorias[3].

1.2 Clasificación: para tener en cuenta que existen varias clasificaciones de escoliosis y así ubicar la (EIA), se tomaron las más relevantes y pertinentes al tema, dentro de estas se conocen:

-Clasificación de acuerdo a la edad de inicio[4] :

a. Escoliosis Infantil: representan menos del 1% del total de las escoliosis, siendo más frecuente su presentación en niños menores de 3 años y su asociación con entidades tales como la luxación congénita de caderas , cardiopatía congénita entre otras.

b. Escoliosis Juvenil: representan un 12 a 16 % del total de las escoliosis, su edad de aparición varia en el rango de los 3 a 10 años; siendo más frecuente en las mujeres.

c. Escoliosis del Adolescente: representan un 80% del total de las escoliosis, se toman los 10 años de edad como referencia hasta completar la maduración esquelética, dada su progresión lenta; siendo más frecuente en mujeres.

-Clasificación de acuerdo a la aparición[5]:

a. Precoz: su inicio se da antes de los 5 años de edad.

b. Tardía: su inicio se da después de los 5 años de edad.

-Clasificación de acuerdo al nivel del ápex:

a. Cervical: C1-C6.

b. Cervicotorácica: C7-T1.

c. Torácica: T2-T11.

d. Toracolumbar: T12-L1.

e. Lumbar: L2-L4.

f. Lumbosacra: L5 o más bajo.

-Clasificación de acuerdo al tipo de curvatura:

a. Primaria: menos flexible, estructurada (deformidad rígida), con mayor magnitud, mayor rotación.

b. Secundaria: flexible, no estructurada (deformidad flexible), con menor magnitud y menor rotación.

1.3 Historia Natural de la enfermedad: existen determinantes de la progresión de la (EIA), dentro de los cuales se mencionan: 4, [6]

-El género: mayor presentación de la condición en mujeres: relación 4:1.

-El potencial de crecimiento: para evaluar el potencial de crecimiento de la curva; es indispensable establecer las fases del  estadio de Tanner y la evaluación del signo de Risser. Mediante la identificación del estadio Tanner se logra evaluar el tiempo de progresión máxima de la curvatura; fases 2 y 3, coincide en las mujeres con la pre-menarquía y en los varones con la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Fases 4 y 5 del Tanner corresponde a la edad de aparición de la menarquía, la que determina el cese de progresión de la curva y en los varones el equivalente a la menarquía es la aparición del vello axilar.

En etapas de desarrollo las curvas aumentan 1 grado por mes, por tal razón una vez finalizado el potencial de crecimiento y de acuerdo con la magnitud de la curva, la progresión disminuye significativamente.

-Signo de Risser: Principal signo radiográfico que se relaciona con el crecimiento de la columna, y por lo tanto determinante de progresión; se fundamenta en la osificación de la epífisis del ilíaco, que se inicia en la espina iliaca anterior y superior  progresando hasta la espina iliaca posterior y superior, durante un periodo aproximado de dos años. Se mide en dirección lateral y anterior al alerón de este hueso dividiendo la cresta iliaca en cuatro cuartos, con una puntuación en porcentajes así:

Grado 1: osificación de un 25%.

Grado 2: osificación de un 50%.

Grado 3: de un 75%.

Grado 4: de un 100%.

Grado 5: cuando hay una fusión completa del ilíaco.

-Magnitud de la curvatura en el momento del diagnóstico: ángulo de Cobb: Se realiza trazando una línea sobre el platillo superior de la vertebra craneal y otra línea en el platillo inferior de la vertebra caudal[7]. Se trazan 2 líneas perpendiculares y se mide el ángulo que forma su inserción.

Entonces al tomar el grado de la curvatura medido por el método de Cobb junto con el grado de Risser, se podrá inferir el grado de progresión de la curva, concluyendo entonces que a menor grado de maduración ósea (Risser) y mayor grado de curvatura (Cobb), existirá mayor riesgo de escoliosis severa.

2. Criterios para evaluar la pertienencia de la tamización de ésta condición (Frame y Carlson 1975):

Primer criterio: ¿la condición es relevante en términos de cantidad o calidad de vida?

Si bien la condición es relevante en términos de calidad de vida, dado el componente estético que puede representar en un adolescente que está aceptando los cambios de su cuerpo propios de su etapa, la condición como tal tiene escasas repercusiones físicas y tan solo en aquellos casos de curvaturas severas (ángulos de Cobb mayores de 50 grados) se hacen evidentes las complicaciones físicas secundarias a la restricción cardiopulmonar y los problemas osteo musculares.

Por otra parte es importante tener en cuenta la prevalencia de las curvaturas: la escoliosis idiopática del adolescente tiene una prevalencia de curvas mayores de 10 grados que oscila entre 0,5 y 3%  (relación femenino/masculino 2:1), y de curvas mayores de 30 grados que oscila entre 0,2 y 0,1% (relación femenino/masculino 10:1)[8]. Se estima que tan solo un 10% de las curvaturas  mayores de 40 grados progresarán y requerirán de asistencia médica.

El riesgo de progresión de la deformidad viene determinado principalmente por el potencial de crecimiento del paciente, pero también por el tipo y localización de la curva. La gran mayoría de las curvas infantiles se resuelven espontáneamente (hasta el 92% según las series)[9].

Para las curvas juveniles y del adolescente, a mayor inmadurez (menor edad) mayor riesgo de progresión. En general la menarquia (en niños la aparición de vello axilar) constituye el punto a partir del cual la curva frena su tendencia a la progresión.

Una vez completada la madurez esquelética la curva deja de progresar, excepto en aquellas de alta magnitud (por encima de 50 grados)[10].

Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes con escoliosis idiopática refieren a menudo fatiga muscular en la espalda. No es habitual que el paciente refiera dolor moderado o severo y si es así debe sospecharse una escoliosis no idiopática. En la edad adulta, la incidencia de dolor de espalda es comparable con la de la población general: se estima que un 1% requerirán cirugía por dolor de espalda, incidencia similar a la población general. La incidencia de problemas relacionados con el embarazo y el parto en pacientes con escoliosis idiopática tampoco es mayor que la de la población general8.

Un estudio prospectivo realizado por Weinstein y Colaboradores concluyó que la supervivencia no fue estadísticamente diferente entre los pacientes con escoliosis y los pacientes del control; la escoliosis de inicio tardío sin tratar, se asoció con mayor dolor de espalda no incapacitante, y con adecuada capacidad para trabajar y realizar actividades diarias1.

Segundo criterio: ¿existen formas apropiadas de tratamiento?

Básicamente existen tres opciones de tratamiento: observación, ortesis y cirugía. La elección dependerá del grado de curvatura, maduración ósea y etiología de la escoliosis.

 La observación está indicada para pacientes que presentan curvaturas de baja magnitud (menores a 10 grados). Debe realizarse cada 4-12 meses (según maduración y ritmo de crecimiento del niño) y constar de un examen clínico y radiológico. Igualmente, tras la maduración esquelética se recomienda el control evolutivo clínico y radiológico cada cinco años en curvas por encima de 30 grados.

 La fisioterapia, la estimulación eléctrica y otros tratamientos conservadores no han demostrado tener efecto sobre la evolución de la curva[11].

-La ortésis, cuyo objetivo es modificar el crecimiento vertebral mediante la aplicación de una fuerza externa, no tienen efecto en disminuir el grado de deformidad de la curva; solo evitan la progresión de la enfermedad. 4,5 Se indican en los siguientes casos:

1.       Paciente esqueléticamente inmaduro (Risser 0-2).

2.       Antes de menarquía o un año después.

3.       Curvas estéticamente aceptables y flexibles.

4.       Excelente colaboración del paciente y su familia.

Dentro de los corsé, habitualmente utilizados se encuentran:

          Milwaukee: Tracción con fuerzas transversales, con apoyo en región mentoniana y occipital.

          Boston: actúan en el moldeamiento directo del tronco con efectos anti rotatorio.

 El uso de ortésis, puede conducir a efectos adversos psicológicos por disminución de la autoestima y relaciones perturbadoras con los pares7. Su uso requiere de un tiempo mínino de duración de 23 horas diarias y además de su incomodidad pueden presentarse complicaciones como la aparición de ulceras de presión, puntos dolorosos y  reflujo gastroesofágico entre otras.

– La cirugía, tiene como objetivos la detención de la progresión de la curvatura y la disminución de complicaciones a corto y largo plazo. Se indican en pacientes que presenten curvaturas de más de 45-50 grados, o en quienes falla el tratamiento con ortésis.

Existen dos formas de abordaje quirúrgico; el posterior, que es el pilar de tratamiento para la mayoría de las curvas, mediante el uso de fijaciones metálicas, ganchos, placas y tornillos. Y el abordaje anterior, cuyo uso se reserva en escoliosis torácica, mediante la técnica de discectomía anterior, y en pacientes en quienes se evidencia compromiso cardiorespiratorio.

El tratamiento quirúrgico corrige  de una forma significativa de la deformidad y se espera detenga la progresión de la curva, pero esto no tendrá sentido a menos de que se realice una evaluación individual del riesgo beneficio.

Tercer criterio: ¿la identificación de la condición en el periodo asintomático disminuye morbimortalidad o tiene un resultado terapéutico superior al período en el que ya aparecen signos y síntomas?

La historia natural de la enfermedad ha hecho evidente que una vez se detiene el crecimiento, la curvatura presenta cambios mínimos de progresión (alrededor de 1 grado anual), lo cual indica que al detectarla tardíamente, no representará como se cree la aparición de daños potenciales.

La USPSTF[12] no encontró evidencia suficiente de que exámenes practicados a los adolescentes asintomáticos, detecten la escoliosis Idiopática en una fase anterior a la detección sin tamización.

Cuarto criterio: ¿sé dispone de pruebas aceptables, para identificar la condición en el periodo asintomático?

Si, el diagnostico es clínico. Se realiza mediante la historia clínica, el examen físico y las pruebas complementarias.

En la historia clínica se debe hacer énfasis en los antecedentes familiares, pues se ha demostrado que la (EIA), tiene un componente autonómico dominante y ligado al cromosoma x materno[13]; sobre todo cuando existe primer grado de consanguinidad. Antecedentes personales, edad, género, presencia o no de la menarquía y la aparición de los caracteres sexuales secundarios, y correlacionar con tanner.

El examen físico debe ser completo mediante una exploración exhaustiva del paciente en diferentes posiciones (bipedestación, sedestación, de cubito supino y de cubito prono), en búsqueda de posturas anormales, asimetría en hombros, escapulas, costillas o pelvis, palpación de apófisis espinosas y un examen neurológico completo descartando la presencia de banderas rojas6 como: una curva torácica izquierda, alteraciones neurológicas, escoliosis dolorosas (ya que la EIA en su mayoría no presentan dolor), presencia de curva rígida, rápida progresión de la curva luego de alcanzar la madurez esquelética, progresión mayor a 5 grados en un año o progresión mayor a 3 grados en 6 meses. 

Dentro de los signos que se evalúan para el diagnostico de EIA, se encuentra la inclinación anterior (test de Adams)  que se realiza indicando al paciente que se incline hacia delante con los brazos colgando libremente y las piernas extendidas, permitiendo determinar el grado de rotación vertebral. También es común el uso del escoliómetro, el cual permite la medición del ángulo de rotación del tronco; cuando se encuentran medidas mayores o iguales a 7 grados, se realizara una exploración radiológica.  Al comparar la sensibilidad y la especificidad de el test de Adams frente al escoliómetro nos encontramos, que este test tiene mayor sensibilidad (92%) y especificidad (60%), a diferencia del escoliómetro en donde la sensibilidad es menor (71%) y una mayor especificidad (83%); lo cual nos indica que en términos de tamización seria mas valioso el test de Adams7.

Dentro de los Estudios Complementarios, se encuentran las radiografías de columna vertebral, la cual corroborará la presencia de escoliosis, la desviación de la curvatura y servirá en estos casos para las mediciones ya nombradas (ángulo de Cobb). Las radiografías se realizan mientras el paciente está de pie e incluye tomas, frontales, laterales y posiciones de flexión[14].

El empleo de la Tomografía permitirá el hallazgo de escoliosis congénitas; la Resonancia Magnética, es útil para la evaluación de escoliosis atípicas, idiopáticas, congénitas, malformaciones vertebrales y en presencia de hallazgos neurológicos en el paciente.

3. Recomendaciones de las diferentes sociedades científicas:

En 1984 la Scoliosis Research Society y la American Association of Orthopedic Surgeons promovieron realizar programas de screening escolar de la escoliosis para favorecer la detección precoz.

Las suposiciones en que se basaron fueron que los pacientes afectos de escoliosis diagnosticados de forma precoz podrían beneficiarse de un tratamiento ortopédico que influyese favorablemente en la historia natural de la enfermedad y que la identificación precoz de deformidades severas quirúrgicas permitiría que la operación se hiciese de forma más efectiva.

Sin embargo, diferentes autores se han posicionado en contra de los programas de tamización en escoliosis. Se ha argumentando un bajo valor predictivo y una alta relación coste-beneficio debido a la baja prevalencia de la enfermedad[15], así como preocupación por la posibilidad de un tratamiento innecesario, incluyendo el uso de corsé, y por los efectos de la exposición a radiación al obtener radiografías[16].

En 1996, la United States Preventive Task Force concluyó que no existía suficiente evidencia a favor o en contra del screening. En el 2004, sin embargo, se posicionó en contra del tamizaje de rutina en adolescentes asintomáticos para escoliosis idiopática, decisión basada en un cambio de metodología y no en nueva literatura al respecto (Recomendación D).

En el marco de esta disyuntiva, la American Association of Orthopedic Surgeons, la Scoliosis Research Society, la Pediatric Orthopedic Society of North America y la American Association of Pediatrics reconocen que el screening puede tener sus limitaciones pero que los potenciales beneficios del tratamiento precoz con corsé pueden evitar la cirugía o favorecer que ésta se realice de forma más efectiva.

A modo de conclusión hacen las siguientes puntualizaciones[17]:

• El tamizaje puede realizarse en la escuela o en el centro de asistencia primaria por el pediatra o la enfermera.

• Las niñas deben ser evaluadas a los 10 y 12 años y los niños a los 13 y 14 años.

• En la exploración del niño debe incluirse la maniobra de Adams.

• Precisa del juicio correcto del evaluador para enviar al ortopedista sólo el paciente con sospecha de escoliosis.

• No todos los pacientes enviados precisan radiografías y si se hacen, éstas deben realizarse con las medidas máximas de protección de radiación.

CONCLUSIONES

Aunque la revisión de rutina de los adolescentes para Escoliosis Idiopática no es recomendada dados los argumentos previamente expuestos, los médicos debemos estar preparados para evaluarla en el examen rutinario del adolescente, teniendo en cuenta además la facilidad del test utilizado para su detección (test de Adams).

 

BIBLIOGRAFÍA


[1] Am. Fam .Physician ; 2003 1 junio : 67 (11) 2391-2397

[2] http://www.srs.org. (Scoliosis Research Society). 2007.

[3] Pediatr Surg Int (2008) 24:129–144.

[4]Escoliosis idiopática current paediatrics (2001) 11, 323 – 331, lancet 2008vol. 344: 1407-1413.

[5] Journal of Bone and Joint Surgery; Aug 2000; 1157-1168.

[6] Stuart I, LoriDd, Jack D, Aina D, Jose M. Lancet 2008: 371; 1527-3.

[7] Brian R, Joseph B. Am.Fam.Physician . 2001 : 64(1) 111-117

[8] Weinstein SL. Idiopathic scoliosis. Natural history. Spine 1986 Oct;11(8):780-3.

 [9] Lonstein JE, Carlson JM. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg Am 1984 Sep;66(7):1061-71.

 [10] Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV. Health and function of patients with untreated idiopathic scoliosis: a 50-year natural history study. JAMA 2003 Feb 5;289(5):559- 67.

 [11] Weiss HR. The effect of an exercise program on vital capacity and rib mobility in patients with idiopathic scoliosis. Spine 1991 Jan;16(1):88-93.

 [12] THE U.S PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE.

[13] Physical Examination in Adolescent Idiopathic Scoliosis.Mohammad Diab, MD. Neurosurg Clin N Am 18 (2007) 229–236.

 [14] Adolescent Idiopathic Scoliois . North American Spine Society Public Educacion Series . 2005-2009.

[15] Bunge EM, Juttmann RE, van Biezen FC, Creemers H, Hazebroek- Kampschreur AA, Luttmer BC, et al. Estimating the effectiveness of screening for scoliosis: a case-control study. Pediatrics 2008 Jan;121(1):9 14.

 [16] Morais T, Bernier M, Turcotte F. Age- and sex-specific prevalence of scoliosis and the value of school screening programs. Am J Public Health 1985 Dec;75(12):1377-80.

[17] Richards BS, Vitale MG. Screening for idiopathic scoliosis in adolescents. An information statement. J Bone Joint Surg Am 2008 Jan;90(1):195-8.