CESACIÓN DE TABACO EN EL EMBARAZO

 ACTA DE MEDICINA FAMILIAR

Tema: CESACIÓN DE TABACO DURANTE EL EMBARAZO

Expositor y encargado del acta: Dra. Juliana Jácome Meza. Residente I Medicina Familiar, Universidad Javeriana – Bogotá.

Docente: Dra. Luz Helena Alba Especialista en Medicina Familiar, Directora de Programa de Medicina familiar, Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá

  1. 1.      JUSTIFICACIÓN

El tabaquismo constituye un problema mundial de salud por su alta morbi-mortalidad asociada; esta problemática afecta a un porcentaje  alto a las  mujeres embarazadas con las consecuencias que esto trae tanto para la persona fumadora como para el producto de la gestación. Se ha evidenciado que el tabaquismo durante el embarazo es responsable de un gran número de patologías obstétricas, neonatales y del desarrollo del niño y es por eso que, la gestación es un buen momento  para ofrecer tratamientos de cesación de tabaco, puesto que la madre es más sensible frente a las recomendaciones tendientes a favorecer una buena salud del binomio madre-hijo. En consecuencia los profesionales de la salud debemos conocer y aplicar las recomendaciones basadas en la evidencia para acompañar a las pacientes en el proceso de cesación del tabaquismo y con esto prevenir desenlaces negativos en este período de la vida.

  1. 2.      DESARROLLO DEL TEMA

2.1  INTRODUCCIÓN

Fumar durante el embarazo implica riesgos para la madre (parto prematuro, aborto espontáneo, placenta previa, ruptura prematura de membranas),  el recién nacido (bajo peso al nacer) y para el lactante (síndrome de muerte súbita del lactante, otitis media, dificultades de aprendizaje, entre otras).

Dejar de fumar antes o durante el embarazo produce grandes beneficios tanto para  la salud de la madre como para su hijo, por lo que siempre se  debe recomendar la cesación en este período y  a toda mujer fumadora en edad reproductiva, así como durante el puerperio y la lactancia.

            2.2. EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que el 37% de las mujeres fuman antes de su embarazo;  de estas el 45% cesan espontáneamente durante el embarazo y solo el 19.5% continúan fumando durante todo o parte del  embarazo[i].

2.3  NICOTINA

 La nicotina como principal alcaloide del tabaco es una amina terciaria con acciones euforizantes, cognitivas, de regulación del humor, de la concentración, memoria y del apetito a nivel del sistema nervioso central. Por medio de la liberación de neuro trasmisores como acetilcolina, dopamina, noradrenalina, vasopresina y beta endorfina produce una sensación estimulante y placentera,  que favorece la adicción.

La dependencia al tabaco se considera una enfermedad, por tanto se encuentra en la Clasificación Internacional de Enfermedades. La nicotina cumple todos los criterios fundamentales de las definiciones de adicción o de dependencia, como son su consumo compulsivo pese al deseo y a los repetidos intentos de dejar de fumar, los efectos psicoactivos debidos a la acción de la sustancia en el encéfalo y el comportamiento motivado por los efectos “de refuerzo” de la sustancia psicoactiva[ii].

Una vez inhalada se absorbe con rapidez (8 segundos) pasando directamente a la circulación, donde estimula a los receptores nicotínicos del cerebro generando una respuesta casi inmediata; la nicotina se metaboliza con rapidez en el hígado y el pulmón y se elimina vía renal según el pH de la orina.

Su principal metabolito es la cotinina que se utiliza como marcador en el monitoreo del tratamiento;  se conoce que existe una variación individual en la acción de la enzima CYP2A6 la cual es la encargada de transformar la nicotina en cotinina. Algunos individuos son portadores de un alelo nulo para el gen que codifica dicha enzima, generando que el metabolismo de la nicotina sea lento y de esta forma se obtengan niveles plasmáticos elevados de la sustancia por mayor tiempo ocasionando una disminución en el consumo frecuente del tabaco[iii]

El cigarrillo induce transitoriamente  un descenso en el flujo sanguíneo uterino, reduciendo de esta forma, el flujo de oxígeno hacia la placenta. Por otro lado, los elevados niveles de carboxihemoglobina que se encuentran en la circulación materno – fetal, cuando la madre fuma en el embarazo, induce la hipoxia fetal crónica evidenciada por aumento en el hematocrito del recién nacido, lo que causa  un retardo en el crecimiento intrauterino. Esto igualmente puede ser  atribuido a otros agentes, ya que por ejemplo, la nicotina tiene propiedades vasoconstrictoras, y también la elevación de los niveles de carboxihemoglobina y de catecolaminas, producen hipoxia tisular fetal, reducción de la liberación de elementos nutricionales fetales, elevación de la frecuencia cardíaca y de la presión sanguínea[iv].

2.3.1 EFECTOS NOCIVOS DE LA NICOTINA

Las mujeres que fuman tienen tres veces más probabilidad de ser infértiles que las que no fuman y la menopausia se podrá manifestar 2 años antes que en las no fumadoras. El 40% de las mujeres fumadoras tienen partos prematuros y del 30% al 70% tienen más probabilidad de sufrir abortos espontáneos[v].

Fumar aumenta la posibilidad de embarazo extrauterino entre un 50 % y dos veces y media más, tras ajustar para el resto de los múltiples factores de riesgo conocidos para esta alteración, como son la enfermedad inflamatoria pélvica, antecedentes de cirugía, anticonceptivos orales, DIU y embarazos extrauterinos previos v.

Se ha visto que la ruptura prematura de membranas  ocurre entre un 20 y 40 % del total de los embarazos y en las fumadoras puede llegar a ser entre 2 y 5 veces más frecuente. La placenta previa  se presenta hasta tres veces más frecuente en mujeres fumadoras, como una posible consecuencia de la hipoxia placentaria secundaria a la vasoconstricción de las arterias uterinas. Algunos estudios han comparado gestantes no fumadoras con mujeres que fuman más de 14 cigarrillos al día, mostrando que las gestantes fumadoras presentan un riesgo del 30 % más de presentar aborto espontáneo aumentando hasta 40 % en las mujeres que fuman más de 20 cigarrillos al día v,vi.

También existe una fuerte asociación entre fumar y aumento de riesgo de nacimiento antes de término  como consecuencia de la vasoconstricción placentaria estimulada por acción de la nicotina y de la liberación de catecolaminas asociada al tabaquismo, efectos ambos con capacidad para iniciar el trabajo del parto v,vi.

Los recién nacidos con un peso menor de 2500 gramos son entre 1,5 y 3,5 veces más frecuentes cuando las madres son fumadoras, resultando inferior el peso alcanzado cuanto mayor sea la cantidad de cigarrillos fumados por la madre durante el embarazo. Al igual que las alteraciones de la placenta, el bajo peso se atribuye al efecto vasoconstrictor de la nicotina, que afecta la circulación del útero y placenta, induciendo hipoxia tisular, acentuada por acción de la carboxihemoglobina, reduciendo la nutrición fetal[vi].

3.      CESACIÓN

En el caso de las grandes epidemias causadas por diversos microorganismos, los gobiernos deben  proporcionar información clara y completa a sus ciudadanos sobre la gravedad de las enfermedades y cómo prevenirlas; este deber universal se debería aplicar por igual a la epidemia de tabaquismo por sus graves consecuencias frente a la salud. Sin embargo, el tabaco es único entre las epidemias importantes en el sentido de que cuenta con su propio departamento de relaciones públicas, la industria tabacalera, que tiene un interés personal en asegurarse de que los consumidores sepan lo menos posible acerca de los efectos adversos de la adicción a los productos de tabaco sobre la salud.

Si bien las leyes de protección de los consumidores varían ampliamente de un país a otro en cuanto a sus detalles, existe entre ellas una amplia coincidencia sobre los principios generales, como lo ejemplifican las Directrices de las Naciones Unidas para la Protección del Consumidor. Estas directrices reconocen el derecho de los consumidores a a) estar protegidos de los riesgos para la salud y la seguridad en el mercado y b) recibir “información adecuada que les permita hacer elecciones bien fundadas”, incluidas las opciones que tienen los consumidores frente a los riesgos[vii]. Anteriormente la ausencia de los sistemas de vigilancia sobre la prevalencia del tabaquismo en la mayor parte de los países de América Latina impedía realizar esfuerzos integrales de control para la prevención y la lucha contra el tabaquismo, la implementación de medidas anti tabáquicas ya sean educativas o legislativas ofrecen un medio propicio para modificar las normas sociales que refuerzan el tabaquismo.

El Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (CMCT) fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2003. Desde entonces, 168 países lo han firmado y 61 lo han ratificado. El llamado que en dicho convenio se hace a favor de mejorar de forma sustancial las advertencias sobre el tabaco a nivel mundial refleja el interés creciente en los sistemas de advertencia o rotulación de los paquetes de tabacov.

Colombia se adhiere a este convenio el 1 de octubre del 2004 y en 2009 se expide la Ley 1335 que incorporando la mayoría de los puntos del convenio limita el acceso a esta sustancia y prohíbe la publicidad. Se espera que como consecuencia de estos avances en las políticas anti tabáquicas las prevalencias de tabaquismo se reduzcan progresivamente[viii].

We have identified nine cohort studies, published in international peer-reviewed journals, that have examined determinants of smoking and cessation in pregnant women.SesSe han realizado varios estudios de cohortes, que han evaluado los factores determinantes del tabaquismo y la cesación en mujeres embarazadas. The results indicate that the determinants of pregnant smoking and cessation include maternal age, dose and duration of smoking, partner’s smoking habit, socioeconomic status, level of education, age to start smoking, level of addiction, parity and passive smoking. Los resultados indican que los factores determinantes del tabaquismo y la cesación embarazadas son la edad materna, la dosis y la duración del hábito de fumar, el hábito de fumar de la pareja, el nivel socioeconómico de la gestante, el nivel educativo que obtuvo, la edad de inicio al consumo de tabaco, el nivel de adicción, la paridad y el tabaquismo pasivo al que se encuentra expuesta[ix],[x]. However, many other psychosocial factors, which may affect smoking status among pregnant women, remain to be identified.

Está recomendado que todas las gestantes tengan acceso a intervenciones de cesación durante el embarazo. Las gestantes fumadoras deben desarrollar habilidades comportamentales para resistir  la tentación de fumar durante el embarazo y después de este.

Muchas madres tienen dificultades para detener o reducir el tabaquismo durante el embarazo aún sabiendo los beneficios de hacerlo por lo que es importante realizar un apoyo constante, ya que el estado emocional es el principal factor de falla de éxito en la cesación del tabaquismo, justificado por el  efecto calmante del cigarrillo en momentos de estrés. Otro factor que dificulta el abandono del cigarro, es el refuerzo del consumo por parte de la pareja o algún familiar fumador, por lo que se recomienda la inclusión de la familia o compañero en las consultas de la gestante, para que también puedan ofrecer apoyo social dentro de  este proceso[xi].

La dependencia igualmente está fuertemente ligada a cuestiones individuales, sociales y ambientales, las cuales deben ser consideradas en el abordaje a la gestante, de esta forma, la atención multidisciplinar puede facilitar la cesación del tabaquismo vii.  

En el 2008 se realizó un estudio publicado en Cochrane para evaluar la eficacia de los programas para promover el abandono del hábito de fumar implementados durante el embarazo en cuanto a la salud del feto, el recién nacido, la madre y la familia x.

La revisión se llevo a cabo desde 1975 hasta 2008 obteniendo un total de 72 ensayos controlados que incluyeron a más de 25.000 mujeres. These were conducted from 1975 to 2008 and nearly all were in high-income countries. Interventions were effective in helping women to stop smoking during pregnancy (overall by approximately 6%). Las intervenciones como el asesoramiento y orientación por medio de recursos escritos y electrónicos, asistencia telefónica, terapia cognitivo-conductual, entrevistas motivacionales y comentarios del estado de salud del feto, además del suministro de agentes farmacológicos y otras intervenciones como la hipnosis fueron evaluadas.

Se evidencio que las intervenciones evaluadas fueron eficaces en ayudar a las mujeres para dejar de fumar durante el embarazo (en aproximadamente un 6%). The most effective intervention appeared to be providing incentives, which helped around 24% of women to quit smoking during pregnancy. La intervención más efectiva parece ser de incentivos, lo que ayudó a alrededor del 24% de las mujeres a dejar de fumar durante el embarazo. The smoking cessation interventions reduced the number of babies with low birthweight and preterm births, confirming that smoking cessation can reduce the adverse effects of smoking on newborn infants.

There was a significant reduction in smoking in late pregnancy following interventions (risk ratio (RR) 0.94, 95% confidence interval (CI) 0.93 to 0.96), an absolute difference of six in 100 women who stopped smoking during pregnancy.

Hubo una reducción significativa del consumo de tabaco al final del embarazo después de la aplicación de alguna de las intervenciones (riesgo relativo (RR) 0.94, con un intervalo de confianza (IC95%) 0,93 a 0,96), obteniendo una diferencia absoluta de seis de cada 100 mujeres que dejaron de fumar durante el embarazo. However, there is significant heterogeneity in the combined data (I 2 > 60%). Sin embargo, existe una heterogeneidad significativa en los datos asociados (I 2> 60%). In the trials with the lowest risk of bias, the interventions had less effect (RR 0.97, 95% CI 0.94 to 0.99), and lower heterogeneity (I 2 = 36%). En los ensayos con el menor riesgo de sesgo, las intervenciones tienen menos efecto (RR 0.97, IC 95%: 0,94 a 0,99), y menor heterogeneidad (I2 = 36%). Eight trials of smoking relapse prevention (over 1000 women) showed no statistically significant reduction in relapse. Ocho ensayos de prevención del tabaquismo recidiva (más de 1000 mujeres) no mostraron una reducción estadísticamente significativa en la recidiva x.

 Smoking cessation interventions reduced low birthweight (RR 0.83, 95% CI 0.73 to 0.95) and preterm birth (RR 0.86, 95% CI 0.74 to 0.98), and there was a 53.91g (95% CI 10.44 g to 95.38 g) increase in mean birthweight.

 No hubo diferencias estadísticamente significativas en los ingresos neonatales de cuidados intensivos, con muy bajo peso, nacidos muertos, mortalidad perinatal o neonatal, pero estos análisis tenían poder muy limitado x.

3.2 TERAPIA NO FARMACOLÓGICA

La susceptibilidad que adquiere la mujer durante el embarazo, motivada por el deseo de obtener un recién nacido sano, hace que el periodo prenatal sea una fase, sensible para el asesoramiento médico, que favorezca la disposición de abandonar el consumo de tabaco. Además, la necesidad de seguimiento médico para la realización de los controles y cuidados prenatales, establece la relación médico-paciente, lo cual  genera un vínculo favorable para la intervención en la adicción tabáquica[xii].

 Se ha evidenciado que intervenciones breves de entre 5 y 15 minutos con materiales específicos y materiales de autoayuda, benefician la decisión de abandonar el consumo de tabaco entre mujeres embarazadas en un 30 y un 70%, comparado con aquellas que sólo recibían una advertencia de los riesgos de continuar fumando, incluyendo estas intervenciones en las revisiones médicas que se realizan durante el embarazo.

Se propone entonces  la realización del esquema de Las 5 As. Este programa señala 5 pasos a cubrir[xiii]:

Averiguar < 1 minuto

}   Documentar si la mujer fuma o no y cuántos cigarrillos por día (cpd)

}  A. Nunca ha fumado

}  B. Dejó de fumar antes de embarazarse

}  C. Dejó de fumar desde que está embarazada

}  Respuestas A-B-C: Felicitar por el éxito – evitar la Exposición al Humo de Tabaco Ambiental

}  Respuestas D-E: Aconseje, ayude y acuerde

Aconsejar< 1 minuto

}  Entregar mensajes claros y enérgicos sobre los riesgos de fumar para la madre y el feto

}  Aconsejar de forma personal, clara y enérgica que la paciente deje de fumar y se mantenga sin hacerlo

Ayude > 3 minutos

}  Entregar material de apoyo para dejar de fumar

}  Revisar junto a ella estrategias para dejar de fumar y diseñar un plan específico para ello.

}  Expresar confianza en que ella puede dejar de fumar

}  Incentive a la paciente para que busque apoyo en su familia y su entorno social y evite la exposición al humo ambiental

Acordar < 1 minuto

}   Recordar a la paciente la próxima visita y poner la condición de fumador como un signo vital en la ficha

}  Evaluar la condición de fumadora durante el embarazo; si la paciente continúa fumando, incentivar que deje de hacerlo

Acompañar

}  Reforzar a motivación para dejar de fumar y mantenerse sin fumar durante el embarazo y en los controles post parto. Invítela a actividades grupales.

}  Promover llamadas telefónicas y/o el intercambio de cartas.

3.3 TERAPIA FARMACOLÓGICA

 La intervención conductual es la primera línea de tratamiento en las mujeres embarazadas ya que el tratamiento farmacológico no ha demostrado una adecuada eficacia y seguridad en pacientes embarazadas; este tratamiento está recomendado en fumadoras pesadas (> 1 paquete / día) o aquellas que presentan falla con la terapia conductual[xiv].

 La intervención farmacológica es un instrumento efectivo que aumenta la posibilidad de éxito de un intento de abandono, sin embargo no todos los fármacos utilizados para la cesación de tabaco en pacientes no embarazadas es benéfica para el tratamiento de las gestantes fumadoras, por lo que debemos tener en cuenta las categorías de riesgo para el uso de los medicamentos según la FDA[xv].

 }  Categoría A:

 }  Los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetales en ningún trimestre del embarazo.

}  Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo, ya que la posibilidad de daño fetal parece remota.

El número de fármacos incluidos en esta categoría es muy bajo al no poder garantizar que no aparezcan efectos nocivos.Categoría B

 }  Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas; o bien los estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo.

}  En este grupo se incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal.

}  El uso de estos medicamentos se acepta, generalmente, durante el embarazo.

Categoría C

}  Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. 

}  Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto. En esta categoría se incluyen un gran número de medicamentos, especialmente los de reciente comercialización, de los que se carece de información.

Categoría D

}  Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto. Sin embargo, el beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a pesar del riesgo.

Categoría X

}  Los estudios controlados y observacionales realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto.

}  El riesgo de la utilización del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa claramente cualquier posible beneficio. El medicamento está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada.

3.3.1 Terapia de Remplazo de la Nicotina

En la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) la administración de nicotina, se realiza en una cantidad suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente para causar dependencia.[xvi].

Existen diversas formas farmacéuticas (parches, chicles, atomizador nasal, inhalador bucal y tabletas) que pueden tener una influencia positiva en el cumplimiento del tratamiento dada las múltiples vías de administración, sin embargo el chicle es el tipo de TSN más recomendable al evitar el efecto continuo de la nicotina sobre el feto[xvii].

Hay limitada evidencia sobre la efectividad y seguridad de la Terapia de Reemplazo de Nicotina  en el embarazo, tanto para la madre como para su hijo, además  los datos son insuficientes acerca del impacto de la misma sobre la mortalidad neonatal u otros resultados perinatales negativos[xviii].

La TRN usada en las dosis recomendadas alcanza menores niveles sanguíneos de nicotina que el humo de tabaco. Por lo expuesto, algunos expertos actualmente apoyan y reconocen como segura la TRN durante el embarazo, debiendo asesorar convenientemente a la paciente sobre los riesgos y beneficios del uso de nicotina en ambas formas[xix].

Si se establece la indicación de TSN durante el embarazo, la dosis a administrar  debe ser igual o menor que la que habitualmente inhala la mujer embarazada con el cigarrillo para evitar que el feto se vea sometido a dosis más altas de nicotina. Se prefiere el empleo de chicles para evitar el efecto continuo de la nicotina sobre el feto y este es un fármaco clase C según la FDA[xx].

Se puede  realizar el  tratamiento durante el primer y segundo trimestre de embarazo sin embargo, algunos autores sugieren que  es  preferible comenzar el tratamiento antes de la 6ª-8ª semana, ya que después aparecen los receptores nicotínicos en el cerebro fetal y la TSN podría alterar su desarrollo. Se desconoce el tiempo óptimo de utilizaciónxvi.

Las cantidades de nicotina que se eliminan por la leche materna son mínimas por lo que se puede utilizar en las lactantes el chicle, en dosis bajas sin coincidir con las tomas del bebéxvi.

3.3.2 Bupropión

El Bupropión, es un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina;  actúa como un antagonista débil de los receptores de nicotina. Algunos estudios sugieren que el bupropión no aumenta las tasas de malformaciones mayores encima del valor promedio, además las tasas más altas de abortos espontáneos son similares a otros estudios que evalúan la seguridad de los antidepresivos durante el embarazo. Sin embargo, no se ha demostrado que sea eficaz para el tratamiento del tabaquismo en el embarazo, es un fármaco de la clase C de la FDAx-[xxi].

3.3.3 Vareniclina

La Vareniclina, es un agonista parcial selectivo del subtipo α4ß2 de los receptores nicotínicos de la acetilcolina localizados en el área tegmental ventral, el fármaco bloquea la satisfacción que produce el fumar mediante el bloqueo de la nicotina vinculante con estos mismos receptores . Algunos estudios demostraron que el succinato de vareniclina no fue teratógeno en las ratas y conejos tratados con dosis orales de hasta 15 y 30 mg/kg/día (36 y 50 veces, respectivamente, superiores a la exposición diaria máxima recomendada para seres humanos) sin embargo  está clasificado por la FDA como medicamento clase D ya que no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas x-xi.

3. CONCLUSIONES

Debido a los graves riesgos del tabaquismo para la embarazada fumadora y para el feto, siempre que sea posible a las fumadoras embarazadas se les deben ofrecer intervenciones psicosociales directas para dejar de fumar que vayan más allá del consejo breve. (Nivel de evidencia = A).

Se recomienda que la información sobre los efectos negativos del  tabaquismo, la consejería para el abandono y el  tratamiento para la cesación, sean incluidos en el cuidado a la salud de las gestantes a lo largo de todo el control prenatal y reforzados en el puerperio, momento en que la mujer y las personas a su alrededor están más sensibilizadas para el cuidado de la madre y del bebé.

Si bien la abstinencia en fases tempranas del embarazo produce los mayores beneficios para el feto y para la futura madre, dejar de fumar en cualquier momento del embarazo puede producir beneficios.  Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben ofrecer intervenciones eficaces para tratar el tabaquismo en embarazadas fumadoras en la primera visita prenatal, así como a lo largo de todo el embarazo. (Nivel de evidencia = B).

Intervenciones breves de entre 5 y 15 minutos con materiales específicos y materiales de autoayuda,  favorecen la decisión de abandonar el consumo de tabaco entre mujeres embarazadas en un 30 y un 70%, comparado con aquellas que sólo reciben una advertencia de los riesgos de continuar fumando.

Se deberían considerar los fármacos en mujeres embarazadas cuando sean incapaces de dejarlo de otra manera y cuando la probabilidad de dejarlo, con sus posibles beneficios, supere a los riesgos de la medicación y de seguir fumando. (Nivel de evidencia = C).

BIBLIOGRAFIA


[i] Consensus conference, Pregnancy and Tobacco , 2004

[ii] Las Consecuencias Del Tabaco Para La Salud, PAHO

 [iii] Factores De Riesgo Para Iniciar El Consumo De Tabaco, Luz Elena Alba, Revista Colombiana De Cancerología, 2007

[iv] Tabaquismo Durante El Embarazo:Efectos En La Salud Respiratoria Infantil. VIVIANA AGUIRRE C. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 173-178

 [v] ACOG Committee Opinion. Smoking Cessation During Pregnancy .VOL. 106, NO. 4, October 2005

[vi] El Fumador Pasivo. Leopoldo Sánchez Agudo. ADICCIONES (2004), VOL. 16, SUPL. 2

[vii] Organización Mundial De La Salud, El Sistema De Advertencias O Etiquetado Del Tabaco En Canadá: “La Verdad” Sobre Los Riesgos Que Entrañan Los Productos De Tabaco.

 [viii] Aprobación Del Convenio Por El Poder Ejecutivo Colombiano El “Convenio Marco De La OMS Para El Control Del Tabaco”, Rama Ejecutiva Del Poder Público Presidencia De La República Bogotá, D.C. 1° De Octubre De 2004.

[ix] Determinants of smoking and cessation during and after pregnancy. Ying Lu. Health Promot Int. (2001) 16 (4): 355-365.

[x] Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy (Review)  2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

 [xi] Factores Asociados Al Tabaquismo En La Gestación Rev. Latino-Am. Enfermagem  18(4):[08 Pantallas]  Jul.-Ago. 2010

 [xii] Recientes Resultados En El Tratamiento Del Tabaquismo Femenino Clínica Y Salud, 2006, Vol. 17 N.° 1 – Págs. 91-117.

 [xiii] Women and the Tobacco Epidemic, Challenges for the 21st Century. World Health Organization.

WHO/NMH/TFI/01.1. Canada, 2001.

[xiv] Smoking Cessation During Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002  

[xv] Categorías de riesgo de los medicamentos utilizados durante el embarazo: Guía rápida de consulta.

 FAP · Volumen 3, n.º 2 2005

[xvi] Tratamiento farmacológico. Terapia sustitutiva con nicotina. ISABEL Nerín De La Puerta. ADICCIONES (2004), VOL. 16, SUPL. 2

[xvii] Terapia farmacológica para el abandono del tabaquismo. Univ. Méd. Bogotá, 51 (2): 167-183, abril-junio, 2010

[xviii] O. Garcı´a-Algar, M.Jane´ Checa /ArchBronconeumol.2010;46(9):453–454

[xix] Guía nacional de Abordaje técnico Al tabaquismo , Perú 2010

[xx] Guía Del Tratamiento Del Tabaquismo, Michael C. Fiore, MD, MPH Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2010

Un comentario

  1. ES Schneider dice:

    Claramente fumar es dañino para la salud, gracias por el articulo!

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