DEPRESIÓN POSTPARTO

DEPRESION POSPARTO

EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR  PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Expositor: Dra. HAYDI MAGALI CARO GUTIERREZ- Residente 2 año de Medicina Familiar 

Encargado del acta: Dra. HAYDI MAGALI CARO GUTIERREZ- Residente 2 año de Medicina Familiar 

Docente Encargado: Dra. Nelci Becerra – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

Revisión del acta: Dra. Nelci Becerra – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

JUSTIFICACION:

La depresión posparto está relacionada con trastornos emocionales que involucran riesgo para la madre, el bebé e inclusive para el núcleo familiar. Además se calcula que alrededor de 50% de estos trastornos no son diagnosticados ni tratados[1].

La detección temprana conlleva a una intervención oportuna y disminución de las complicaciones ocasionadas por ésta enfermedad. El equipo de medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana realiza una revisión bibliográfica para determinar la evidencia frente a la tamización de la depresión postparto, con el fin de emitir recomendaciones claras al respecto. 

DESARROLLO DEL TEMA

El embarazo supone un proceso de adaptación que pone a prueba las capacidades de la mujer con implicación de factores biológicos, psicológicos, culturales y psicosociales.

Es una etapa en la que hay un conflicto de intereses entre las necesidades y aspiraciones individuales y la obligación de asumir una nueva responsabilidad. Igualmente, pueden surgir dudas sobre la capacidad personal para ejercer los cuidados que el recién nacido requiere, por lo que hay una mayor predisposición hacia el estrés psicológico, lo que a su vez determina que sea una etapa de mayor vulnerabilidad para la posible aparición de ansiedad y depresión.

Desde los tiempos de Hipócrates, los clínicos notaron una asociación entre los trastornos del humor y el período posterior al parto. Este vínculo entró oficialmente en la nomenclatura psiquiátrica cuando el DSM IV definió a la depresión mayor con comienzo en el postparto como episodios de depresión que comienzan hasta 4 semanas luego del mismo. Este período se corresponde con rápidos cambios hormonales, postulando la idea que estos contribuyen a la vulnerabilidad a la depresión. Sin embargo, debido a que los factores psicosociales tienen una relevancia mayor como desencadenantes de la depresión puerperal, muchos investigadores usan una definición operativa del período en cuestión de hasta 6 meses luego del parto[2].

Epidemiología

La depresión postparto es un problema que ha llamado la atención en los últimos años por sus consecuencias devastadoras para la díada madre-hijo y en general para el núcleo familiar; se han reportado diferentes prevalencias para las poblaciones estudiadas. La prevalencia encontrada en los estudios referenciados oscila entre el 10% y el 50%, dependiendo de múltiples factores: se han reportado tasas de 28% a 48% de depresión posparto en madres adolescentes, y de 38% en mujeres que viven en la pobreza. En madres con hijos hospitalizados en unidades de cuidado intensivo neonatal,  la frecuencia de depresión posparto oscila entre  28% y 70%[3].Otros estudios[4] sugieren que la prevalencia de la depresión durante el embarazo y posparto es del 10%. Las tasas de trastornos depresivos mayores por diagnóstico oficial por Diagnostic and Statistical Manual-IV, es de 3% a 5%[5].Cada año más de 400.000 infantes nacen de madres deprimidas o con depresión perinatal en América[6]. Según un estudio con designación retrospectiva del Hospital general Psiquiátrico de Israel1 la prevalencia de desordenes depresivos en el  posparto es 10–15% y de 50–80% para los baby blues.

Definiciones

 Baby blues, Tristeza Postparto o “postpartum Blues”:

 Este cuadro consiste en un estado transitorio de reactividad emocional y ocurre en aproximadamente un 50% de las mujeres que han tenido un parto recientemente. Las mujeres con baby blues lloran con  más facilidad, están más irritables, y tienen una labilidad emocional mayor que lo habitual para cada una. El pico de ” tristeza” se observa usualmente cerca de los 3 a 5 días luego del parto, en general coincidiendo con el inicio de la lactancia, y dura de varios días a semanas. La propensión a desarrollar baby blues no parece relacionarse con su historia psiquiátrica, factores estresantes del medio, contexto cultural, alimentación o cantidad de hijos. Sin embargo estos factores pueden contribuir al desarrollo de una Depresión Mayor.Existen dos hipótesis que lideran la explicación de la aparición de la tristeza postparto. La primera es que los cambios en el ánimo están ligados a cambios bruscos de los niveles hormonales. Del mismo modo, las concentraciones de un metanolito o de la progesterona, la alopregnolona, con efecto ansiolítico agonista GABA, están significativamente reducidas en mujeres con baby blues.Una segunda hipótesis sostiene que se inicia por la activación de un sistema relacionado con las conductas madre-hijo de los mamíferos, y que estaría regulado en forma primaria por la oxitocina; bajo condiciones de adecuada  contención y bajo estrés, esos cambios neurofisiológicos promueven las conductas de acercamiento entre madre e hijo; bajo condiciones de alto estrés y soporte inadecuado, esta reactividad emocional puede incrementar la vulnerabilidad a la depresión, al tornarse la mujer más susceptible al efecto de estos factores.

Depresión posparto sin psicosis:

Es un trastorno del humor que incluye síntomas como: ánimo triste, disforia, apatía irritabilidad, angustia, ansiedad, anhedonia, aislamiento social, sentimientos de infelicidad, de no ser apta como madre, trastornos del sueño y del apetito, dificultad para concentrarse, entre otros. Loa trastornos del sueño habitualmente se caracterizan por insomnio de conciliación, incluso cuando alguien está cuidando al bebé. Su severidad y pronóstico suelen de mayor gravedad que los baby blues6. La Depresión postparto que no es tratada puede tener consecuencias a largo plazo; para la madre, puede ser un episodio precursor de un trastorno depresivo recurrente; para los hijos, una madre deprimida puede contribuir a problemas a nivel emocional, cognitivo o conductual en el futuro.

Factores de riesgo para la depresión postparto:

Los factores de riesgo de mayor consistencia para la depresión postparto son: historia personal de enfermedad o desordenes mentales, depresión posparto en el pasado, historia familiar de depresión1. La evidencia es más débil frente a otros factores de riesgo como la sensibilidad hormonal, el síndrome premenstrual, los síntomas psiquiátricos durante el embarazo, el uso de  contraceptivos orales.La depresión paterna estimada en 6% parece influir en síntomas tempranos de depresión en los niños, depresión posparto de las madres, y altas tasas de abuso de sustancias6

 Los blues están bien establecidos como factores de riesgo para depresión posparto.

Otros factores asociados

  • Antecedente de depresión sin asociación al puerperio
  • Disfunción familiar
  • Tener un bebé con problemas de salud
  • Haber tenido un aborto o un hijo muerto
  • Embarazo no deseado
  • Antecedente de trastorno de la alimentación
  • Embarazo en adolescentes
  • Mujeres inmigrantes o desplazadas
  • Estrés psicosocial en los últimos 6 meses
  • Condición socioeconómica comprometida
  • Pobre red de apoyo social
  • Antecedente de adicciones

Criterios diagnósticos para depresión posparto (DSM IV)

Requiere 5 de los siguientes síntomas presentes  por 2 semanas o más, que causan dificultad en la funcionalidad

–          Ánimo triste o depresivo

–          Anhedonia

–          Baja de energía

–          Disminución en la concentración o toma de decisiones

–          Retardo o agitación psicomotora

–          Ideación suicida

Valoración clínica

La depresión posparto debe diferenciarse claramente de la tristeza postparto o “baby blues” que se presenta en alrededor del 80% de las mujeres en su etapa puerperal, principalmente entre los 2 y los 10 días postparto, caracterizado por síntomas rápidos de ansiedad y agitación, sentimientos de mayor susceptibilidad5.

Los síntomas incluyen irritabilidad, alteraciones en el sueño, nerviosismo o reactividad emocional. La ideación suicida está ausente. Anteriormente se consideraba los baby blues como una entidad benigna, hoy en día se sabe que está altamente asociado con la progresión a la depresión mayor posparto[7].

 Tabla 1. Diferencias entre baby blues y depresión postparto.

Característica Baby blues Depresión posparto
Duración Hasta 10 días Más de 2 semanas
Inicio 2 0 3 días posparto Después del 1 mes
Prevalencia 50 – 80% 5-7%
Severidad Leve disfunción Disfunción moderada a severa
Ideación suicida Ausente Puede estar presente

Los signos y síntomas de la depresión deben ser valorados en forma completa en la historia clínica personal de la paciente, circunstancias de presentación, historia familiar de enfermedad mental, incluso depresión posparto. Se debe valorar factores sociales  como soporte económico y social, factores estresores de tipo relacional y emocional, presencia o ausencia de familiares, y así estadificar la gravedad de la entidad y formular plan de manejo5. Adicionalmente se debe valorar el consumo de medicamentos depresores del estado de ánimo, como pueden ser algunos antihipertensivos como la clonidina, los beta bloqueadores, y algunos diuréticos. Agentes sedativos hipnóticos como el alcohol y las benzodiacepinas, algunos agentes antiinflamatorios y analgésicos, específicamente opioides, hormonas y/o corticoesteroides. 4

Según el caso se recomienda realizar TSH, ya que el hipotiroidismo puede ser la causa de síntomas depresivos, ya que alrededor del 8% de las mujeres pueden desarrollan tiroiditis posparto autoinmune. 6

 Consecuencias de la depresión postparto

La depresión materna incrementa el riesgo de consumo de tabaco y otras sustancias con las consecuencias que ello trae. 4

 En las clínicas de perinatología se publicó una revisión sobre la relación de la depresión materna con la prematuridad y el bajo peso al nacer3, encontrando relación entre la ansiedad materna prenatal con niveles elevados de corticotropina, hormona implicada en la fisiopatología de la depresión en madres de niños prematuros comparados con madres de niños nacidos a término.

 Otros investigadores, hallaron en un estudio de casos y controles, mayor número de casos de parto prematuro y ruptura prematura de membranas en mujeres con ansiedad y depresión antenatal en relación a los controles.3

 Efectos de la depresión posparto en la salud del infante

  • Salud mental

Se ha reportado problemas relacionados con el temperamento infantil y la severidad o cronicidad de los síntomas de depresión posparto. Se  describe problemas de conducta hacia los 5 años, así como bajo coeficiente intelectual, mayor riesgo de trastornos psiquiátricos (ansiedad de separación y ansiedad social, depresión, déficit de atención o hiperactividad) en relación con hijos de madres control.3

  • Salud física

Se observa incremento en el número de visitas a urgencias, disminución en el uso de los servicios preventivos, como  la vacunación. En general son problemas relacionados con la falta de cuidado.3

 Tratamiento

 La detección temprana de síntomas y la pronta iniciación del tratamiento pueden reducir significativamente las consecuencias de ésta condición.

Las opciones de tratamiento incluyen psicoterapia (individual, de pareja o grupo), manejo farmacológico (inhibidores de la recaptación de serotonina), e inclusive si es el caso el uso de moduladores del efecto.

La psicoterapia interpersonal interactiva ha demostrado ser efectiva en la reducción del riesgo de desarrollar depresión postparto en mujeres que tuvieron episodios previamente.

El tratamiento profiláctico con antidepresivos no ha demostrado consistentemente reducir el riesgo de depresión postparto recurrente. Sin embargo, las mujeres que desarrollaron trastornos depresivos mayores durante el embarazo están en riesgo no sólo por la probabilidad de exacerbación en el puerperio, sino también por la mayor probabilidad de tener complicaciones obstétricas, como retardo en el crecimiento intrauterino, parto pretérmino, abruptio placentae y conducta neonatal alterada2.

 En general, se recomienda individualizar el cuidado posparto al identificar los síntomas depresivos, e iniciar estrategias preventivas  en el periodo del posparto temprano (Recomendación Ia: Guía de práctica clínica de las Enfermeras de Ontario).

Otras recomendaciones de ésta Guía de práctica clínica son:

Ofrecer valoración y apoyo con especialistas en salud mental semanalmente en mujeres que experimenten síntomas depresivos (Ib). Involucrar a la pareja y otros miembros de la familiar en el cuidado de estas mujeres, resulta apropiado. (Ib). Y proveer a la nuevas madres educación e información sobre la depresión posparto (III)

 Algunas recomendaciones para las pacientes de cómo prevenir la depresión posparto son:

  • Haga ejercicios acordes con su estado físico en los días posteriores al parto.
  • Participe en actividades con su compañero y el bebé.
  • Hable con sus familiares y amigos.
  • Pida respaldo.
  • Evite el alcohol y la cafeína.
  • Siga una dieta saludable.
  • Desarrolle un patrón de sueño y siesta regular.
  • Aprenda maneras de reducir el estrés, como ejercicios de respiración y relajación muscular

Tamización

Existen varias escalas para identificar tempranamente síntomas de depresión posparto:

  • The Center for Epidemiologic Studies–Depression (CES-D)

 Es un instrumento de 20 preguntas. Se considera puntaje mayor a 16 indicativo de depresión. La sensibilidad 60% y especificidad 92%. 3

Un puntaje de 10 indica riesgo de depresión en ese momento. Si la respuesta a la pregunta 10 es afirmativa (indicador suicida) se considera resultado positivo de la tamización.

 * The 10-item Edinburgh Postnatal Depression Survey (EPDS)

Escala desarrollada y validada en forma exclusiva para población perinatal para la detección temprana de la depresión posparto, de 10 preguntas cada una puede ser calificada de 1 a 3. 4   La sensibilidad es de 86%  y especificidad 78%. 3

  • The Postpartum Depression Screening Scale (PDSS)

Es un instrumento que valora 7 dimensiones (sueño, alimentación, disturbios, ansiedad, inseguridad, labilidad emocional. La sensibilidad es de 84-94% y especificidad de 72-98%.3

 Otros datos basados en evidencia recomiendan para la tamización, simplemente preguntar al paciente sobre las dos semanas posteriores al parto, si se ha sentido baja de ánimo o ha perdido el interés, con sensibilidad de  96%, y especificidad de 57% comparada con otros instrumentos de tamización cuya sensibilidad oscila entre 51%–72%.Con una sola respuesta a esta escala de dos preguntas se considera positiva la tamización.

 La herramienta de tamización más comúnmente utilizada para la tamización de la depresión postparto es la Escala de Depresión de Edinburgo, que se encuentra validada en el idioma español. Se puede aplicar en cualquier momento del periodo posparto (del nacimiento a 12 meses) para confirmar síntomas depresivos[8].

 Alrededor del 46%  de las madres con depresión puerperal continúan con síntomas depresivos un año después del parto. Los hijos de madres deprimidas tienen alto riesgo de ser depresivos, padecer trastornos de la conducta o desórdenes cognitivos. Finalmente la depresión es tratable y existe tratamiento efectivo. 3

El costo de la tamización puede ser beneficioso, ya que se requiere de pequeña infraestructura, y existe una variedad de instrumentos validados para tamización. El costo del tratamiento es considerado apropiada con relación a la pérdida de la productividad a largo plazo si no es tratada esta patología.

 Los servicios preventivos de los  EE UU hacen un análisis de la evidencia sobre el tema, concluyendo que el set de estudios clínicos tiene varias limitaciones desde el punto de vista metodológico, dadas por los pequeños tamaños de las muestras, el alto nivel de heterogeneidad demográfica, clínica y metodológica, lo cual califica la evidencia como pobre o insuficiente para poder establecer recomendaciones sólidas frente a la utilidad de la tamización universal para depresión postparto. Aunque existen intervenciones terapéuticas que pueden ser útiles en el manejo de ésta condición, la evidencia disponible no permite establecer si la tamización mejora los desenlaces[9].

 De acuerdo con el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, la tamización para depresión anteparto o postparto, debería considerarse fuertemente, aún con la falta de evidencia suficiente para soportar dicha recomendación para la tamización universal. Las pacientes con factores de riesgo identificados deberían seleccionarse para hacerles un tamizaje[10].

 CONCLUSIONES 

  • La depresión perinatal tiene un impacto significativo en el embarazo y puerperio, y tiene consecuencias negativas tanto físicas como psicológicas. 
  • Los desórdenes depresivos posparto son comunes y los síntomas suelen aparecer en las primeras dos semanas posparto, y dado los múltiples desenlaces se debe hacer un adecuado enfoque diagnóstico y terapéutico.
  • Se describen varios factores de riesgo para depresión posparto, sin embargo en acuerdo con algunos estudios, la historia personal de depresión tiene una fuerte asociación con síntomas tempranos de trastornos depresivos posparto.
  • Los baby blues se diferencian de la depresión posparto en varios aspectos; los primeros mencionados pueden predisponer para el desarrollo de la depresión posparto. Los baby blues duran hasta 10 días, son los más prevalentes, son de severidad leve sin ideación suicida. Mientras que la depresión posparto aparece luego de dos semanas del puerperio hasta un mes, es menos frecuente, con severidad de moderada a severa y la ideación suicida puede estar presente.
  • Existen varias escalas para tamización de depresión posparto pero la más apropiada es la Escala de Depresión de  Edinburgo, con sensibilidad y especificidad aceptables.
  • Las mujeres con depresión posparto e ideación suicida debe ser direccionadas a emergencias psiquiátricas y probable hospitalización.
  • Mujeres con alto riesgo de depresión posparto deben ser interrogadas sobre desordenes bipolares o desórdenes psiquiátricos familiares; de estar presentes remitir a valoración psiquiátrica posteriormente.

BIBLIOGRAFIA


[1] M. Bloch et al. / Israel General Hospital Psychiatry 28 (2006) 3 –8

[2] Acuña M.Actualización en depresión postparto. EVIDENCIA en Atención Primaria, Vol. 5 No. 6.

[3] Screening for Maternal Depression. Columbia. Clin Perinatol 36 (2009) 137–152

[4] Dietz PM, Williams SB, Callaghan WM, et al. Clinically identified maternal depression before, during, and after pregnancies ending in live births. Am J Psychiatry 2007; 164:1515–20.

[5] Emily C. Dossett. PERINATAL DEPRESSION.Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 419–434

[6] Clinical Report—Incorporating Recognition and Management of Perinatal and Postpartum Depression.  Into Pediatric PracticePediatrics 2010;126:1032–1039

[7] Postpartum Major Depression. KATHRYN P. HIRST. Am Fam Physician. 2010;82(8):926-933

[8] Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Interventions for postpartum depression. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2005 Apr. 92 p

[9] U.S. Department of Health and Human Services. Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes. AHRQ Publication No. 05-E006-2 February 2005 

[10] Postpartum Major Depression. KATHRYN P. HIRST. Am Fam Physician. 2010;82(8):926-933

2 Comentarios

  1. hmcaro dice:

    Si, los factores ambientales y sobretodo las relaciones interpersonales y de violencia intrafamiliar constituyen factores predisponentes para depresión o cualquier trastorno del ánimo. Pero afortunadamente con el tratamiento adecuado se puede lograr resolución de la enfermedad.

  2. obbergton dice:

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