ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO – MEDICINA FAMILIAR

Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario de San Ignacio Bogotá, Colombia

Fecha: 19 de Agosto de 2010

Expositora: Dra. Diana Milena Mendoza Pinzón (Residente II Año de Medicina Familiar -Pontificia Universidad Javeriana)

Docente Encargado: Dr. Ricardo Alvarado (Especialista en Medicina Familiar)

INTRODUCCIÓN

La adolescencia representa una etapa de múltiples cambios tanto físicos como emocionales. Estos cambios generan en los adolescentes una inquietud constante sobre su apariencia y asimismo una comparación continua con sus pares en búsqueda aprobación social. Poco a poco la dependencia total de la infancia hacia los padres se va convirtiendo en una creciente necesidad de independencia, en búsqueda del establecimiento de nuevos objetivos vitales y de nuevas relaciones sociales que acompañan el desarrollo de su sexualidad. Los adolescentes con enfermedades crónicas como la artritis juvenil pueden tener una mayor dependencia hacia sus padres e incluso experimentar sentimientos de sobreprotección e incapacidad para toma de sus propias decisiones. Esto aunado al hecho de que las frecuentes hospitalizaciones pueden generar aislamiento social así como oportunidades profesionales limitadas a futuro si no se cuenta con un adecuado soporte familiar y social.1 La mayoría de las condiciones reumáticas no son exclusivas de la etapa de la infancia o de la adolescencia sino que representan un continuo hacia la adultez. En algunas ocasiones el patrón de la artritis puede predecirse con base en la edad de aparición. La artritis reumatoide juvenil es un trastorno heterogéneo que reúne a todos los tipos de artritis cuya presentación se da antes de los 16 años de edad, persisten durante más de seis meses y son de causa desconocida. Se caracteriza por presentar una aparición, curso clínico y pronóstico muy variables. Es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica y es la más común de las enfermedades autoinmunes en este grupo de edad. 2 Teniendo en cuenta que representa una causa importante de discapacidad a corto y largo plazo en este grupo de edad se hace necesario conocer en profundidad no solo los aspectos etiopatogénicos y clínicos de esta condición, sino también factores psicosociales que nos permitan una aproximación diagnóstica y terapéutica más apropiada desde el punto de vista de medicina familiar.

DESARROLLO DEL TEMA

 DEFINICIÓN

La artritis reumatoide juvenil (ARJ) o artritis idiopática juvenil (AIJ) se define como un grupo heterogéneo de condiciones crónicas caracterizadas por inflamación persistente de las articulaciones, manifestada por edemas, dolor y limitación para los movimientos. Se define como artritis de etiología desconocida que se presenta antes de los 16 años de edad.3 En 1972 el Colegio Americano de Reumatología introdujo el término de artritis reumatoide juvenil. En 1977 estableció los siguientes criterios diagnósticos los cuales fueron validados en 1986: 2 • Edad de inicio antes de los 16 años. • Artritis de curso crónico, es decir mayor a seis semanas. • Signos directos de artritis(derrame sinovial) o presencia de dos o más signos indirectos de artritis (dolor a la palpación o con movimiento articular, o pérdida funcional articular). Estos criterios obligan la exclusión de otras causas de artritis como las espondiloartropatías seronegativas (espondilitis anquilosante juvenil y enfermedades relacionadas).4

EPIDEMIOLOGÍA

 La artritis reumatoide juvenil es la enfermedad reumática más común de la infancia. La prevalencia reportada en países septentrionales es significativamente mayor a la reportada en Costa Rica (100 por 100.000 habitantes versus 30 por 100.000 habitantes respectivamente). En Europa se observó un patrón de disminución de incidencia de norte a sur, que sugiere la posible influencia de factores ambientales. En Alemania la incidencia de artritis reumatoide juvenil fue mayor comparada con Estados Unidos (35/100.000 por año versus 11.7/100.000 respectivamente) en estudios realizados en el Oriente de Berlín y Minessota.5 Los datos epidemiológicos de artritis idiopática juvenil y otras artropatías crónicas de la infancia son muy variados y dependen de diferentes factores entre los que se citan la heterogeneidad de dichas artropatías, la ausencia de criterios uniformes de clasificación, así como la diversidad de poblaciones de estudio y metodologías empleadas. En general, la incidencia para las diferentes poblaciones oscila entre 0.83 y 14 casos por 100.000 habitantes por año, mientras que la prevalencia muestra cifras entre 31 y 94 casos por 100.000 habitantes. La artritis reumatoide juvenil es inusual en pacientes menores de seis meses con un pico de frecuencia entre los 12 meses y los 3 años de edad. Es más frecuente en niñas con una relación de 2:1. Dicha relación puede ser mayor en la forma oligoarticular la cual es de 3:1 e incluso en uveítis la relación aumenta a 5:1. La poliartritis con factor reumatoide positivo se presenta con poca frecuencia en niños menores de 8 años, mientras que la forma sistémica puede aparecer en cualquier grupo de edad con una proporción similar en niños y niñas. 4

CLASIFICACIÓN

En la clasificación propuesta por el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology) en 1972 se consideran tres subtipos: 4 1. Oligoarticular o pauciarticular: Compromiso de cuatro articulaciones o menos. 2. Poliarticular: Artritis en cinco articulaciones o más. 3. Sistémica: Fiebre cotidiana en picos durante al menos dos semanas asociada a artritis en una o más articulaciones. Debe además cumplir los criterios diagnósticos precisados previamente. La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) definió en 1977 los criterios de clasificación con la denominación de la artritis crónica juvenil estableciendo cinco grupos: 1. Artritis crónica juvenil poliarticular. 2. Artritis reumatoide juvenil pauciarticular: Niños con artritis y factor reumatoide positivo. 3. Artritis sistémica. 4. Espondilitis anquilosante juvenil. 5. Artritis psoriásica juvenil. Debe además presentarse antes de los 16 años, tener una duración mínima de tres meses y la exclusión de otras enfermedades como artritis infecciosa, fiebre reumática, lupus y artropatías posinfecciosas.4 En 1993 la Liga Internacional contra el Reumatismo ((International League of Associations of Rheumatology(ILAR)), propuso una nueva clasificación con la que pretende incluir dentro de la denominación de artritis idiopática juvenil a todas las artropatías de la infancia de causa desconocida. Incluye siete categorías con presentación, de igual manera, antes de los 16 años. La última revisión en 1997 incluye una octava categoría. 4 1. Sistémica. 2. Poliartritis con factor reumatoide negativo. 3. Poliartritis con factor reumatoide positivo. 4. Oligoartritis persistente 5. Oligoartritis extendida 6. Artritis relacionadas con entesitis. 7. Artritis psoriásica. 8. Otras artritis Si bien la clasificación de la ILAR ofrece ventajas respecto a las dos anteriores ya que las categorías son más específicas aún no es universalmente aceptada.

ETIOPATOGENIA

Tanto la etiología como los mecanismos por los que se perpetúa la inflamación sinovial no son bien conocidos. Sin embargo, las características del infiltrado inflamatorio, la presencia de autoanticuerpos y la asociación con marcadores genéticos sugieren una patogenia autoinmune que desencadena una reacción cuyo órgano blanco principal es el sistema articular.6 Dentro de los factores etiológicos implicados se han considerado: • Mecanismos autoinmunes e inmunológicos : Se han identificado ANAS en el 50 a 70% de pacientes con oligoartritis, 40% en poliartritis y de forma excepcional en pacientes con artritis reumatoide juvenil sistémica. Otros autoanticuerpos identificados incluyen anticuerpos contra subtipos de células T, contra CD4, así como hipergamaglobulinemia policlonal. • Factores genéticos: Existe una mayor incidencia de poliartritis seronegativas en mujeres y artropatías con compromiso axial en hombres. Además se han evidenciado asociaciones en artritis pauciarticular con historia familiar de espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter, iridociclitis aguda. Cada subtipo de artritis reumatoide juvenil tiene una asociación específica con antígenos HLA (Sistema de histocompatibilidad mayor). Dentro de estos se incluyen entre otros el HLA-DR1, HLA-DR 5-8 y HLA-B27. • Agentes infecciosos: Las infecciones crónicas pueden favorecer que materiales antigénicos mantengan el estímulo para la respuesta inflamatoria crónica. Dentro de los agentes infecciosos implicados se incluyen: Virus del Sarampión, Rubeola y Parvovirus B 19, así como el virus influenza A2H2N2. Dentro del grupo de bacterias están: Borrelia burgdorferi, Mycoplasma, Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia. • Otros: Factores psicosociales, estrés, ansiedad, no han demostrado una relación directa.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA

En la artritis reumatoide juvenil ocurre una inflamación crónica no supurativa de la sinovial con edema e infiltración de linfocitos y células plamáticas con aumento de la secreción de líquido articular y producción de derrame, eventos responsables del daño articular. A nivel del líquido sinovial se presenta acúmulo de autoanticuerpos y alteración de la concentración y tipo de citoquinas. Se da entonces por estos mecanismos la perpetuación de la reacción inflamatoria promoviéndose la liberación de substancias mediadoras de la degradación de los componentes normales del cartílago articular. Esta hiperplasia sinovial genera subsecuentemente además destrucción de otras estructuras articulares con posterior osteoporosis, periostitis, cierre epifisiario precóz o crecimiento epifisiario acelerado lo que conduce a sobrecrecimiento, asimetría de los miembros inferiores y deformidades angulares con interrupción del crecimiento óseo en casos severos. El aumento del líquido sinovial genera a su vez incremento en la presión intraarticular lo cual favorece la osteonecrosis por interferencia con la adecuada circulación del hueso subcondral. Se pueden formar además nódulos reumatoides constituidos por material fibrinoide rodeado de infiltrado inflamatorio crónico. Además puede haber presencia de serositis fibrinosa inespecífica en pleura, pericardio y peritoneo y exantema reumático dado histológicamente por la presencia de vasculitis leve. Todos estos mecanismos inflamatorios desencadenan finalmente dolor articular, espasmo musclar con elongación y destrucción de ligamentos que a su vez generan inestabilidad y disbalance articular.6

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se deben considerar para el cuadro clínico los criterios diagnósticos ya especificados. Clínicamente la artritis reumatoide juvenil tiene diversas manifestaciones y se caracteriza por: 4, 6

• Artritis persistente con duración de mínimo seis semanas.

• Compromiso de una o varias articulaciones principalmente articulaciones pequeñas, manos, rodillas, articulación temporomandibular y columna cervical.

• Nódulos subcutáneos.

• Patrón no migratorio y compromiso alternante.

• Comienzo insidioso, agudo o proresivo.

• Curso clínico variable, progresivo o fulminante.

• Tumefacción articular, calor, limitación en arcos de movimiento.

• Rigidez articular “indolora” y molestias articulares.

• Dolor a la palpación y a la movilización de las articulaciones afectadas.

• Espasmo muscular. • Anquilosis o contracción de tejidos blandos.

• Tumefacción quística en la vecindad de las articulaciones.

• Fatiga, cansancio fácil, carencia de energía.

• Pérdida de peso, hiporexia.

• Retraso en la maduración sexual.

Se caracteriza por etapas de inflamación muy activa, llamada fase activa, que alterna con periodos de remisión parcial o total con duraciones variables de meses o años y/o periodos de recaída por reactivación de la actividad inflamatoria. Luego de un periodo variable la mayoría de los pacientes entran en remisión definitiva. La mayoría están en periodo de remisión completa en la etapa adulta. Identificar la fase o periodo de la enfermedad es relevante para hacer un adecuado abordaje terapéutico. En la artritis reumatoide juvenil se han identificado manifestaciones tanto articulares como extraarticulares:

Manifestaciones articulares: El compromiso articular es variable. En las etapas iniciales puede ser mínimo o incluso estar ausente. Usualmente su comienzo es insidioso. La sinovitis es crónica y es indispensable para el diagnóstico. Se observa edema, limitación para el movimiento, rigidez, dolor, calor local y eritema ocasional en las articulaciones afectadas. La tenosinovitis se presenta en puños y tobillos generando limitación funcional importante con consecuente deformidad local. Son constantes la presencia de edema por derrame e hipertrofia de la sinovial, la rigidez o envaramiento matutino y la pérdida de movimiento.4 Todas las articulaciones pueden afectarse. La articulación más afectada es la rodilla y la siguen en proporción puños e interfalángicas distales con ensanchamiento de epífisis.6 Las pequeñas articulaciones de manos y pies se afectan especialmente en la forma pauciarticular, así como la artritis de cadera es frecuente en las formas sistémica y pauciarticular.

Manifestaciones extraarticulares:

 o Fiebre: Puede presentarse en algún momento en el 75% de los pacientes y se da con una amplia variabilidad. Usualmente no tiene una adecuada respuesta al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y se hace necesario el uso de prednisolona. 7

o Rash cutáneo: Erupción macular o maculopapular rojo asalmonado o rosado de 2-5 mm de diámetro. Se caracterizan por ser confluentes con localización en tronco, región proximal de extremidades y en ocasiones en cara, palmas y plantas. Su aparición suele asociarse a episodios de fiebre y otras manifestaciones sistémicas y puede preceder a la artritis. Usualmente tiene una duración variable de minutos a horas y desaparece sin dejar lesiones residuales. En el 10% de los pacientes puede manifestarse como un rash urticariforme pruriginoso. 7

o Lesiones oculares: La uveítis en artritis reumatoide juvenil tiene una incidencia entre el 2% y el 21%. Puede clasificarse en anterior (iridociclitis), crónica y no granulomatosa. En el 67% a 89% de los pacientes afecta ambos ojos. La uveítis crónica ocurre con mayor frecuencia en la forma oligoarticular, específicamente en niñas en quienes la manifestación de la enfermedad se da en los primeros cinco años de vida y tienen ANAS positivos. Esta asociación entre ANAS positivos y uveítis, si bien ha sido ampliamente reconocida, no tiene una patogenia clara. Los títulos de antígenos no son directamente proporcionales con la severidad de la enfermedad, el antígeno contra el cual están usualmente dirigidos son las histonas (específicamente del tipo H3). Se ha planteado que ocurre un daño tisular inicial facilitado por trauma físico o químico, infección o lesión inmunológica que genera exposición secundaria de antígenos oculares y sensibilización autoinmune. Esta seinsibilización inicial produce a su vez daño permanente de la barrera humor acuoso-hemática por lesión endotelial de los vasos del tracto uveal, lo que a su vez genera depósito de complejos antígeno-anticuerpo con perpetuación del proceso inflamatorio. La uveítis es usualmente asintomática y se caracteriza en forma progresiva por el aumento de la celularidad y concentración de proteínas en humor acuoso, depósito de células inflamatorias en la superficie interna de la córnea (precipitados queráticos) e incluso presencia, en estados avanzados, de sinequias que dan origen a pupilas irregulares o poco reactivas. Otras manifestaciones oculares incluyen queratopatías en banda, cataratas, glaucoma, edema del disco óptico y edema macular (ptisis bulbi).4

Estas manifestaciones clínicas son variables. Se considerará a continuación la clasificación del Colegio Americano de Reumatología para describir las características clínicas correspondientes a cada subgrupo.

FORMA SISTÉMICA O ENFERMEDAD DE STILL

 En la forma sistémica predomina la sintomatología sistémica sobre los síntomas articulares los cuales pueden estar ausentes o ser mínimos al comienzo. Se reporta una frecuencia del 20% con un pico de presentación a los dos años de edad siendo más prevalente en niños que en niñas. El síndrome febril es la característica distintiva de la enfermedad. La fiebre es alta de 40 a 41 grados centígrados en forma de picos con un rápido descenso hasta una temperatura normal. Característicamente la fiebre es vespertina y se asocia a exantema morbililiforme rojo con centro pálido no pruriginoso que afecta palmas y plantas y puede aparecer frotando la piel sana. Puede asociarse además con linfadenopatias de cadena cervical anterior, axilar, epitrocleares e inguinales; además hepatoesplenomegalia, anemia de grado variable, coagulación intravasclar diseminada (CID). En forma menos frecuente puede haber pericarditis (3% a 9%), miocarditis, pleuritis y neumonitis. Los nódulos reumatoides pulmonares descritos en artritis reumatoide del adulto son raros en este grupo de edad. El compromiso articular es variable y puede ir desde artralgias hasta artritis florida incapacitante. 4,6

FORMA POLIARTICULAR

Implica compromiso de cinco articulaciones o más en el curso de los primeros seis meses de la enfermedad. En la clasificación ILAR se considera la presencia de poliartritis con factor reumatoide positivo y ANAS positivos y poliartritis con factor reumatoide negativo y ANAS negativos. Se caracteriza porque predomina el cuadro articular a las manifestaciones sistémicas. La artritis es simétrica y con frecuencia inicia en las grandes articulaciones para distribuirse luego en las pequeñas como manos y pies, columna cervical y articulación temporomandibular,esta última causante de limitación para apertura oral y puede producir incluso micrognatia.. En el 50% de los pacientes hay compromiso de articulaciones apofisiarias.

La poliartritis con factor reumatoide positivo cursa con HLA-DW4 y HLA-DR-W4, tiene una frecuencia del 10% con una prevalencia mayor en niñas mayores de ocho años de edad. Se caracteriza por presencia de nódulos subcutáneos, vasculitis y gran compromiso articular con destrucción y anquilosis, atrofia de los músculos alrededor de las articulaciones principalmente en carpos y tarsos, además sinovitis estenosante de las vainas tendinosas de los flexores que se manifiesta por pérdida de extensión de los dedos. En niños mayores y adolescentes tiene un curso crónico y puede persistir hasta la edad adulta.

 La poliartritis con factor reumatoide negativo se presenta en el 30% de los pacientes, es más frecuente en niñas y su aparición puede ser brusca o insidiosa. Se caracteriza por el compromiso de articulaciones de muñecas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales que puede evolucionar también rápidamente a anquilosis. Suele comprometer la columna cervical con fusión de C2 y C3 y afectar severamente la cadera. Las deformidades más frecuentes son la deformidad en ojal (flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la interfalángica distal) y las contracturas en flexión son más frecuentes que el cuello en cisne (hiperextensión de la interfalángica proximal y flexión de la interfalángica distal). Se presenta además con mayor frecuencia desviación radial que ulnar de las articulaciones metacarpofalángicas. 4,6

FORMA OLIGOARTICULAR O PAUCIARTICULAR

En esta forma de presentación hay compromiso de cuatro o menos articulaciones y es factor reumatoide negativo. Afecta entre el 40% al 60% de los pacientes con importantes variaciones poblacionales. Es más frecuente en niñas con pico de presentación a los dos años. Es de aparición insidiosa y afecta predominantemente los miembros inferiores. Compromete articulaciones grandes como rodillas y tobillos, y ocasionalmente caderas y codos. En la forma oligoarticular la artritis es asimétrica y la rodilla es la articulación más frecuentemente afectada. Como manifestación extraarticular puede presentarse uveítis anterior o iridociclitis. Luego de seis meses la artritis oligoarticular bajo la clasificación ILAR se denomina oligoartritis extendida. Puede clasificarse a su vez en tres grupos:

• Niñas con iridociclitis crónica: Se da antes de los cuatro años de edad, factor reumatoide negativo y en el 60% de los casos ANAS positivo.

• Niñas sin iridociclitis crónica: Se presenta desupués de los cuatro años de edad.

• Niños sin iridociclitis crónica: En mayores de diez años de edad con espondiloartropatías seronegativas HLA-B27 positivos, puede haber una manifestación inicial como oligoartritis o monoartritis con compromiso de articulaciones sacroiliacas y esqueleto axial. 4,6

Otras artritis consideradas en la clasificación ILAR son la artritis relacionada con entesitis y la artritis psoriásica.

La artritis relacionada con entesitis afecta a hombres mayores de seis años. Estos pacientes en su mayoría son HLA-B27 positivos y compromete principalmente la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo, la fascia plantar y el área del tarso. Característicamente la inflamación articular es leve e intermitente, con afectación de la cadera; en el 50% de los pacientes hay presentación monoarticular, en el resto presenta el cuadro es de espondilitis anquilosante. La artritis psoriásica se caracteriza por presencia concomitante de artritis(de grandes y pequeñas articulacines) y rash psoriásico, o en ausencia de éste último, antecedente familiar de psoriasis en primer grado, dactilitis o punteado ungueal.7

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los exámenes de laboratorio tienen una utilidad limitada. Algunos hallazgos característicos incluyen:

• Hemograma con anemia normocítica, VSG(Velocidad de sedimentación globular) y PCR (proteína C reactiva) elevadas que indican proceso inflamatorio activo.

• Hemograma con leucocitosis y neutrofilia en la forma sistémica y poliarticular.

• Trombocitopenia en la forma sistémica

• El consumo de complemento, y la electroforesis de proteínas con albúmina baja y gamaglobulinas altas indica fase activa de la enfermedad. También es indicativo de actividad la elevación del factor anti-células T supresoras con disminución de IgA(Inmunoglobulina A)

• Factor reumatoide positivo principalmente en formas poliarticulares.

• ANAS (Anticuerpos antinucleares) positivos especialmente en las formas mono y pauciarticulares (60%), en poliarticulares (40%), siendo excepcionales en la forma sistémica. No tiene una asociación directa con severidad pero en pacientes con ANAS positivos hay una mayor presentación de iridociclitis.

• El examen de líquido sinovial es útil para descartar presencia de proceso infeccioso. Característicamente tiene baja viscosidad y es pobre en coágulo de mucina. Tiene niveles bajos de complemento y puede detectarse factor reumatoide, complejos inmnes e IgG (Inmunoglobulina G) con una celularidad que está entre 10.000 a 50.0000 neutróficos/mm3.

• En la radiografía se puede evidenciar edema de tejidos blandos, osteoporosis yuxtaarticular, neoformaciones óseas periósticas, anquilosis ósea, luxaciones y subluxaciones especialmente en articulaciones de rodillas, codos y puños en etapas avanzadas.6

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Los diagnósticos diferenciales en artritis reumatoide juvenil incluyen un gran número de condiciones clínicas. A continuación se mencionan los principales descritos para cada forma de presentación según la clasificación del Colegio Americano de Reumatología:7

1. Artritis sistémica:

• Infecciones bacterianas:

– Sepsis – Endocarditis bacteriana

– Insuficiencia urinaria

– Tuberculosis

• Infecciones virales:

– Hepatitis

– Mononucleosis infecciosa

 – Rubéola

– Sarampión

– Otras eruptivas

• Enfermedades neoplásicas:

– Leucemia linfoblástica

– Neuroblastoma

• Enfermedades del tejido conectivo

2. Artritis poliarticular:

• Enfermedades del tejido conectivo:

– Fiebre reumática

 – Lupus eritematoso sistémico

 – Dermato/Polimiositis

– Esclerosis sistémica progresiva

– Vasculitis

– Síndrome de superposición

• Espondiloartropatías seronegativas: –

 Espondilitis anquilosante juvenil

– Síndrome de Reiter

– Artritis reactivas

– Artritis psoriásica

– Artritis de enteropatías inflamatorias crónicas

 • Enfermedad sérica/Hipersensibilidad a drogas

• Mucopolisacaridosis

• Fiebre mediterránea familiar

• Inmunodeficiencia

• Gota

3. Artritis oligoarticular:

• Artritis infecciosas

• Artritis traumáticas

• Sinovitis por cuerpo extraño

• Espondiloartropatías seronegativas

• Osteocondritis

• Artritis hemofílicas

• Tumores sinoviales

TRATAMIENTO

 El tratamiento de la artritis reumatoide juvenil se basa en un manejo integral, multidisciplinario con intervención del paciente y su familia e involucra intervenciones farmacológicas, terapia física y ocupacional y soporte psicosocial las cuales si bien no logran curar la enfermedad mejoran en forma importante el pronóstico de la misma. 8 Los objetivos del tratamiento son:6

1. Inmediatos:

 a. Proporcionar una mejor calidad de vida al paciente y a su familia.

b. Controlar el proceso inflamatorio.

c. Prevenir el daño articular.

d. Controlar el dolor con la preservación de la función osteoarticular y muscular.

2. A largo plazo:

a. Favorecer el normal crecimiento y desarrollo físico y mental.

b. Minimizar los efectos derivados de la enfermedad y el tratamiento.

c. Rehabilitación. d. Educación.

Para lograr estos objetivos se requiere un seguimiento cuidadoso y a largo plazo del paciente con monitoreo continuo del tratamiento, de la actividad de la enfermedad y de las consecuencias de la misma. El seguimiento mediante radiografías de las articulaciones afectadas es muy útil en la documentación de la progresión de la enfermedad erosiva.9

Medidas generales

 Una vez realizado el diagnóstico debe brindarse apoyo no solo al paciente sino también a su familia, explicando en forma clara y precisa en qué consiste la enfermedad así como el significado de ésta por tratarse de una condición crónica y de curso impredecible. Se debe asesorar sobre cómo tener un adecuado balance entre reposo y actividad; el paciente debe llevar una vida completamente normal sin limitantes físicos ni escolares buscando una adaptación psicosocial óptima. Se debe planear además un plan de ejercicios y de terapia física la cual debe ser intensa y continuada.6,9

Tratamiento farmacológico

El objetivo es alcanzar la remisión de la enfermedad usando el nivel de tratamiento farmacológico que sea necesario para cada caso. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente y se debe brindar la posibilidad de ser seguido por un equipo especializado.3 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son medicamentos de primera línea, sin embargo el tratamiento incluye además el uso de corticoides intraaurticulares (CIA), fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD)) usando dosis bajas de metotrexate semanal y nuevos biológicos. Se ha planteado el uso de una “etapa de inducción”, cuyo objetivo principal es lograr la remisión de la enfermedad, y una “etapa de mantenimiento”, posterior a la misma, aprovechando siempre la “ventana de oportunidad” en la que se pretende tratar al paciente antes de la aparición de lesiones irreversibles.9 En la siguiente tabla se muestran los medicamentos de primera línea con sus dosis respectivas:6

NOMBRE GENÉRICO DOSIS COMENTARIOS
ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO 80-100 mg/kg/día. Se ha relacionado a Sx. Reye
DICLOFENACO 2-3 mg/kg/día hasta 200 mg/día 2-3 veces día. Hepatotoxicidad y alteraciones hematológicas.
FENOPROFENO 1200-1300 mg/día en 3-4 fracciones en adultos. Nefrotoxicidad
FURBIPROFENO 4mg/kg/día en 2 -4 dosis.  Máximo 300 mg/día.  
IBUPROFENO 30-50 mg/kg/día en 4 dosis. Máximo 3200 mg/día. Efectos gastrointestinales y hematológicos.
INDOMETACINA 1-3 mg/kg/día en 3-4 dosis. Máximo 200 mg/día.  La forma de liberación sostenida se puede administrar 2 veces/día. Náuseas, dispepsia, cefalea y mareos
KETOPROFENO 3-5 mg/kg/día en 4 dosis.  
TRISALICILATO 50 mg/kg/día  
MECLOFENAMATO 4-7 mg/kg/día en 4 fracciones, hasta 400 mg/día en niños.  
NABUMETONE 1-2 g/día una sola toma en adultos. No estudios en niños.  
NAPROXENO 10-20 mg/kg/día en 2-3 dosis. Máximo 1.2mg/día La pseudoporfiria con cicatrices es más común en niños con piel blanca y exposición a luz solar.

Los AINES más utilizados en edad pediátrica y adolescencia son el naproxeno, ibuprofeno e indometacina.  El tiempo promedio de respuesta es generalmente de un mes y la elección del fármaco a usar depende de su mayor efecto terapéutico y de los efectos colaterales que se pueden presentar.  Cuando no se obtienen los resultados esperados con los medicamentos de primera línea (AINES), especialmente cuando hay progresión de las lesiones articulares o en la forma sistémica de la artritis reumatoide juvenil, se pueden usar medicamentos de segunda línea.  Estos incluyen:

  •  Glucocorticoides:  Constituyen los agentes antiinflamatorios más potentes pero deben ser usados en las menores dosis y durante el menor tiempo posible.  Están indicados en las formas sistémicas no controladas, en iridociclitis crónica activa y en poliartritis activa no controlada. Se inicia con bolos de 30-50 mg/kg/día de metilprednisolona IV por tres días seguidos de dosis oral de 1mg mg/kg/día de prednisona hasta control de fase activa.  La administración de glucocorticoides intraarticulares es segura y eficaz especialmente en las formas oligoarticular y poliarticular limitada.  Reducen en forma importante la inflamación y dolor articular con recuperación de la movilida.  El fármaco de elección es la  hexacetonida de triamcinolona (1-1.5 mg/kg), con tasas de remisión de 22-70% a los seis meses, 22-77% a los doce meses y 15-55% a los dos años.
  • Metotrexate:  Es inhibidor de la formación de anticuerpos, de la actividad de interleukina 1 (IL1), de la producción de leucotrieno y fibroblastos. Es el fármaco modificador de la enfermedad más empleado en artritis reumatoide juvenil.  Está indicado en artritis activa y persistente.  Su absorción oral es variable y ha mostrado ser efectivo el uso subcutáneo en dosis de 10 a 15 mg/m2/semana.    En tratamientos prolongados se debe administrar ácido fólico (1mg/día) para prevenir efectos colaterales y complicaciones hepáticas.  Se debe hacer seguimiento con hemograma, recuento de plaquetas, pruebas de función hepática y renal, y albúmina cada cuatro a ocho semanas.6,9
  • Sales de Oro:   Indicadas en niños con peso menor a 25 kg en dosis de 1mg/kg semana con formas sistémicas o severas que no responden al tratamiento convencional.6
  • Otros:  Otros fármacos usados incluyen penicilamina, inmunoglobulina intravennosa y sulfazalacina.
  • Agentes biológicos:   Su objetivo es el bloqueo del sitio de acción de las citoquinas consideradas “blanco” en el mecanismo inflamatorio.  Se han introducido agentes anti- TNF-α (anti-factor de necrosis tumoral alfa) mediante anticuerpos monoclonales humanizados o de receptores solubles de cioquinas.  Los agentes biológicos aprobados para su uso por al FDA (Food and drugs administration), la Administradora Estadounidense de alimentos y drogas son: 9
    • Etanecerpt: 0.4 – 0.8 mg/kg bisemanal.
    • Adalimumab: 24 mg/m2 cada dos semanas.
    • Abatacept: 10 mg/kg mensual.

Otros no aprobados por la FDA incluyen: Ifliximab,Anakinra y Tocilizumab.

 Rehabilitación, terapia física y ocupacional

 Se debe hacer un programa de rehabilitación individualizado con acompañamiento permanente al paciente y a su familia.  Los objetivos van encaminados a minimizar el dolor, conservar la función y prevenir las deformidades.  Se debe asesorar además en la realización de un plan terapéutico de ejercicios.  Se ha identificado que la falta de ejercicio regular y la inactividad física son factores relevantes en el pronóstico de varias enfermedades crónicas.  Evidencia reciente sugiere que el ejercicio puede tener efectos relevantes en la patogénesis de enfermedades autoinmunes mediante la atenuación de la inflamación crónica de bajo grado.  Tratamientos previos de las enfermedades reumáticas han considerado el reposo con restricción de la actividad física, sin embargo, se ha demostrado que aquellos pacientes sometidos a un programa de ejercicios dirigido han mostrado una mejoría significativa en disminución del dolor, rigidez articular y calidad de vida en actividades diarias.  Resulta preocupante el hecho de que la actividad física en los niños y adolescentes ha disminuido en los últimos años lo que claramente agrava y precipita la aparición de los síntomas con un deterioro funcional más severo, de esta forma, los pacientes se ven involucrados en un círculo vicioso en el que la inactividad genera alteración de la función ostearticular y muscular y ésta a su vez mayor desacondicionamiento físico.10  Se ha demostrado que en artritis reumatoide juvenil hay un importante deterioro de la capacidad para ejercicio tanto aeróbico como anaeróbico.11  Otros autores han evidenciado que la debilidad muscular es típica en estos pacientes bien sea como consecuencia de la enfermedad en sí por atrofia muscular,  del tratamiento instaurado en forma crónica como ocurre con el uso de glucocorticoides, o por desuso.12  Estos hallazgos justifican en forma importante la necesidad de instaurar programas de ejercicio y terapia física dirigida en este tipo de pacientes.  En adición a esto,  la amplia evidencia sobre los beneficios de la actividad física obliga a plantear el ejercicio como pilar en prevención primaria, secundaria y terciaria en este grupo de edad.

 La terapia ocupacional va orientada hacia la preservación de roles, autocuidado, juego y escolaridad previniendo de esta manera la pérdida de la independencia funcional de acuerdo con el nivel de desarrollo del paciente.6

 Manejo nutricional y psicológico

 La artritis reumatoide juvenil es una condición clínica cuyas complicaciones incluyen deterioro en el crecimiento de los niños y adolescentes, especialmente en las formas sistémica y poliarticular.   Shou-Ting Shin et al.13 en un estudio realizado en población taiwanesa encontró que los valores del índice de masa corporal (IMC) fue menor en los pacientes con artritis reumatoide juvenil comparado con población sana, especialmente en varones mayores de cuatro años, con una asociación mayor con la forma oligoarticular.   Se identificó que el déficit nutricional en este grupo de pacientes puede ser resultado del aumento en la producción del TNF-α e IL-1, la baja ingesta  a causa de la enfermedad inflamatoria crónica o efectos secundarios de tratamiento farmacológico y finalmente, la disminución en la actividad física.  Todos los pacientes con artritis reumatoide juvenil deben recibir asesoría nutricional adecuada con el objetivo de prevenir complicaciones y mejorar el potencial para una óptima rehabilitación.

 El manejo multidisciplinario incluye el soporte psicológico tanto para el paciente como para su familia.  Este acercamiento no permite únicamente facilitar la aceptación del diagnóstico, sino además identificar redes de apoyo y posibles disfunciones familiares  que determinen que una  probabilidad mayor para la baja adherencia al tratamiento.6  La intervención del médico de familia no se limita entonces  a la adecuada aproximación diagnóstica y terapéutica,  sino que requiere una visión integral del niño y adolescente que cursa con una condición crónica que implica cambios  en su bienestar físico y  psicosocial y que altera en forma importante su calidad de vida y la de su familia.

 PRONÓSTICO

 El pronóstico de la artritis reumatoide juvenil ha mejorado en forma importante en la última década.    Si bien la mayoría de pacientes tendrán un curso favorable de la enfermedad con gran mejoría clínica con el paso del tiempo, cerca de un tercio persistirán en fase activa al llegar a la adultez.Se han identificado como predictores de mal pronóstico los siguientes:

  1.  Gravedad y extensión de la artritis al inicio de la enfermedad.
  2. Artritis reumatoide con compromiso simétrico.
  3. Compromiso temprano del carpo o la cadera.
  4.  Presencia de factor reumatoide positivo.
  5. Persistencia de enfermedad activa.
  6. Cambios radiológicos tempranos.

 La forma sistémica de la artritis reumatoide juvenil tiene un curso variable.  La mitad de los pacientes tienen periodos de recaída alternados con  periodos de remisión de la enfermedad.  El otro 50% de los pacientes cursaran con una enfermedad sin remisión clínica que puede desencadenar grave destrucción articular  e incluso desarrollar un síndrome de activación macrofágica (SAM) en los casos más severos con deterioro funcional importante.  En un buen porcentaje los síntomas sistémicos de la enfermedad se resuelven y los pacientes aquejarán la artritis crónica como sintomatología principal.

 Los pacientes con la forma oligoarticular o pauciarticular tienen el mejor pronóstico funcional, sin embargo, la tasa de remisión de la enfermedad alcanza reportes apenas del 47% en el mejor de los casos. Los pacientes que cursan además con iridoclitis asociada pueden tener serias consecuencias dadas por la presencia de sinequias, cataratas y glaucoma.

 En la forma poliarticular, las lesiones erosivas de las articulaciones son mucho más frecuentes.  Las poliartritis con factor reumatoide positivo se caracteriza por deterioro progresivo y difuso de las articulaciones con presencia de cambios radiológicos tempranos especialmente en manos y pies con marcada deformidad en un plazo de cinco años una vez instaurada la enfermedad.  En la poliartritis seronegativa , así como en la artritis psoriásica y la artritis relacionada con entesitis, el pronóstico es bastante variable.

 En la artritis reumatoide juvenil ocurre daño en el adecuado desarrollo de las articulaciones y los huesos que se da en diferentes grados en los pacientes que presentan esta condición clínica.  Se produce una alteración entonces en el crecimiento y la morfogénesis de los segmentos esqueléticos que además es resultado del espasmo muscular y la fibrosis articular consecuencia del proceso inflamatorio local.8

 El seguimiento pronóstico y terapeútico de los pacientes con artritis reumatoide juvenil debe ser continuo.  Se ha propuesto la identificación de los factores pronósticos ya descritos y realizar una evaluación de la evolución y mejoría de los pacientes según los siguientes criterios:14

  1.  Número de articulaciones tumefactas.
  2. Número de articulaciones limitadas.
  3. CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire: Cuestionario para la evaluación de la salud infantil).
  4. Velocidad de sedimentación globular (VSG)
  5. Bienestar evaluado por el padre/niño,adolescente a través de una escala visual análoga (EVA).
  6. Actividad de la enfermedad evaluada por el médico a través de una EVA.

Se define una respuesta clínicamente significativa si hay una mejoría respecto al estado basal en al menos el 30% en mínimo tres variables de las seis mencionadas. 

 BIBLIOGRAFIA

  1.  SATHANANTHAN, R. DAVID, J.  The adolescent with rheumatic disease.  Archives of Disease in Childhood 1997;77:355–358
  2. MALAGÓN, Clara.  Revista Colombiana de Reumatología.  Vol. 9 No. 3, Septiembre 2002, pp. 176-183.
  3. DAVIDSON, Joyce.  CRUIKSHANK,Mary.    Outcome for juvenile idiopathic arthritis.  Pediatrics and Child Health.  Symposium:  Connective Tissue and Bone.   Pág. 73-78.  Elsevier, 2009.
  4. ERASO GARNICA, Ruth María.  Artritis Reumatoide Juvenil.  Asociación Colombiana de Reumatología.  Capítulo 24, pág 281 – 300
  5. BERKUN, Yackov.  Environmental factors and the geoepidemiology of juvenile idiopathic arthritis.  Autoimmunity Reviews 9 (2010) A319–A324.
  6. HUERTAS QUIÑONES, Manuel.  Enfermedades del tejido conectivo. Artritis reumatoidea juvenil.  Pediatría, diagnóstico y tratamiento.  (Rojas, Edgar.  Sarmiento, Fernando) Capítulo 20.  Pág. 701-11. Editorial Celsus, 2003.
  7. ESPADA, Graciela. Artritis idiopática juvenil. Parte 1: Diagnóstico, patogenia y manifestaciones clínicas.  Archivo argentino de  pediatría 2009; 107(5):441-448.
  8. RAVELLI, Angelo.  MARTINI, Alberto.  Juvenile idiopathic arthritis.  Lancet 2007; 369: 767–78.
  9. ESPADA, Graciela.  Artritis idiopática juvenil.  Parte 2:  Pronóstico y abordaje terapéutico actual.  Archivo argentino de  pediatría 2009; 107(6):536-541.
  10. GUALANO, Bruno et al. Evidence for prescribing exercise as treatment in pediatric rheumatic diseases.  Autoimmunity Reviews 9 (2010) 569–573.
  11. Van Brussel M, Lelieveld OT, van der Net J, Engelbert RH, Helders PJ, Takken T. Aerobic and anaerobic exercise capacity in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2007;57:891–7.
  12. Giannini MJ, Protas EJ. Comparison of peak isometric knee extensor torque in children with and without juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1993;6:82–8.
  13. SHOU-TING SHIN et al. Nutritional Status and Clinical Characteristics in Children With Juvenile Rheumatoid Arthritis. Journal of microbiology, immunology and infection 2010;43(2):93–98.
  14. Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A, et al. Preliminary definition of improvement in juvenile arthritis. Arthritis Rheum 1997; 40:1202-9.