Cefalea en niños

Cefalea en niños
Evaluación inicial, enfoque y caracterización

Fecha: Diciembre 09 de 2010

Expositor: Dra. Magda Milena Caro  Forero – Residente II año de Medicina Familiar

Docente Encargado: Dra. Luz Elena Alba Talero – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

JUSTIFICACIÓN

Los dolores de cabeza son comunes durante la niñez y su frecuencia se incrementa en la adolescencia. (9*)  Las cefaleas infantiles repetidas afectan el rendimiento escolar,  la salud física y mental del menor, además de provocarle un deterioro en su interacción familiar y en la socialización con sus pares.

La cefalea no constituye en sí una enfermedad, sino un síntoma que puede presentarse asociado a numerosos cuadros. La entidad en donde este síntoma aparece más comúnmente es en el resfriado común pues se presenta hasta en el 75% de los casos. La relevancia de la cefalea  por ende dependerá  en gran medida de las razones que la originen y de factores como la frecuencia e intensidad del dolor, el grado de interferencia con la vida normal del niño y de la existencia de síntomas asociados como vómitos, convulsiones, dificultades para hablar, caminar, alteración del  patrón de sueño  entre otros.

La evaluación médica de un niño o adolescente que se presenta con dolor de cabeza requiere una historia médica seguida de un examen físico y neurológico completos, que cuando se realizan adecuadamente deben generar información suficiente para hacer un diagnóstico,  a menos que se encuentren alteraciones poco claras que obligan  al médico a recurrir a examenes complementarios.

Existen gran cantidad de condiciones que pueden desencadenar cefalea en los niños  y su importancia dependerá de la sensibilidad individual: tensión emocional, calor, estrés, ejercicio físico, traumas craneanos menores, falta de sueño y descanso, exposición prolongada a la televisión o videojuegos, algunos alimentos como el cacao, quesos como el Roquefort o Camembert y ciertos preservantes, problemas ambientales y antecedentes genéticos. En el resto de pacientes factores como las infecciones, problemas dentales, visuales, depresión y muy ocasionalmente enfermedades serias como tumores o malformaciones vasculares pueden estar presentes. (1*)

DESARROLLO DEL TEMA

INTRODUCCIÓN

Las cefaleas constituyen un síntoma frecuente en los niños y puede originarse por múltiples razones, desde un trastorno refractivo, ciertos alimentos o hábitos hasta una meningitis o un tumor cerebral pueden ser responsables de esta manifestación, sin olvidar los problemas escolares o conflictos entre los padres que pueden igualmente gatillar una cefalea en algunos menores.

La evaluación racional de los niños con dolor de cabeza comienza con una historia clínica cuidadosa. (1,8*)  Una vez que la causa del dolor de cabeza se ha establecido, la evaluación debe basarse en la frecuencia y la severidad del dolor y el impacto en el estilo de vida del paciente. La migraña puede estar asociada con otras condiciones, por ejemplo anemia falciforme, uso frecuente de medicamentos opioides y otras causas de cefalea secundaria.

La prevalencia de las cefaleas en general va aumentando a medida que transcurren las diferentes edades pediátricas, pues en menores de 3 años es del 3 – 8 %, en menores de 5 años del 15 – 19,5% ,en menores de 7 años del 37 – 51,5% y entre los 7 a 15 años del 57 – 82 % La prevalencia de migraña también se incrementa con la edad, siendo de 1,2 a 3% en menores de 3 años y de 4 a 11% en las edades de 7 a 15 años. (6*)

Las cefaleas más frecuentes (90% de los casos) son: la migraña, la cefalea tensional y las de causa idiopática pero benigna. La migraña es  frecuente en niños y ocurre con mayor frecuencia durante la adolescencia. Se estima que 8 a 23 % de los niños entre  11 y 15 años  experimentan  dolores de cabeza tipo  migraña, siendo frecuente entre los 3-7 años, frecuencia que  aumenta con la edad. La distribución por sexo es casi igual entre las edades de 7 y 11 y durante la pubertad se cambia su frecuencia a 3:1 entre mujeres y hombres, y este patrón se extiende hasta la edad adulta. Los tipos de migraña más comunes entre  los niños son la migraña sin aura (hasta 80%) y la migraña con aura (17%). Los  síndromes periódicos en la infancia (vómito cíclico, migraña abdominal y vértigo paroxístico benigno de la infancia) son precursores  comunes de migraña y se producen exclusivamente en la población pediátrica

El primer paso en la valoración de un niño con cefalea  es identificar  si se trata de una  cefalea primaria o no, siendo la primera el cuadro más frecuente en este grupo etáreo. La  cefalea secundaria se sospecha con un examen físico y datos del interrogatorio sugestivos que requieren en la mayoría de los casos confirmación con exámenes complementarios. (6*)

En la entrevista se deben tener en cuenta datos como la edad de inicio, localización del dolor, duración, horario de presentación, frecuencia semanal o mensual, sintomatología asociada, severidad, tipo o carácter del dolor, factores precipitantes, medidas de alivio utilizadas y antecedentes patológicos y familiares.

Se han establecido  patrones de preguntas  que orientan en la asignación de los síntomas a  un patrón determinado lo cual ayuda  a identificar a los pacientes que requieren  la realización de pruebas de diagnóstico adicionales, algunas de las preguntas claves son: (6,10*)

¿Cómo y cuándo inició su dolor de cabeza?
¿Fue este un primer dolor de cabeza repentino? ¿Ha tenido dolores de cabeza como éste antes? ¿Le da dolor de cabeza todos los días? Sus dolores de cabeza son cada vez peores de lo que solían ser?
¿Tiene el mismo tipo de dolores de cabeza todo el tiempo?
¿Con qué frecuencia le duele la cabeza? ¿Cuánto tiempo duran sus dolores de cabeza?
¿Hay señales de que un dolor de cabeza va a comenzar?
¿Dónde se siente el dolor de cabeza? ¿Cómo se siente el dolor de cabeza, golpeando, apretando, punzante, o algo más?
¿Le da nauseas, vómitos, mareos, entumecimiento, debilidad u otros síntomas al mismo tiempo que usted tiene un dolor de cabeza?
¿Qué hace que su dolor de cabeza se sienta mejor o peor?. ¿El tomar medicamentos o comer alimentos le desencadena el dolor de cabeza ó  lo empeora?
¿Qué hace cuando le duele la cabeza? ¿Usted tiene que parar lo que estás haciendo (jugar, trabajar, estudiar) cuando tiene dolor de cabeza?
¿Le dan dolores de cabeza en algún momento determinado?
¿Tiene otros síntomas además de los dolores de cabeza?
¿Está tomando algún medicamento  para su dolor de cabeza o por cualquier otra razón?
¿Tiene otros problemas de salud?
¿Alguien más en su familia tiene dolores de cabeza?
¿Qué crees que podría ser la causa de su dolor de cabeza?

(Evaluación de los dolores de cabeza en niños y adolescentes. Semin Pediatr Neurol 1995; 2:109-18.)

Algunos factores identificados pueden precipitan  cuadros migrañosos como la exposición solar prolongada, falta de sueño reparador,  ansiedad, temor y preocupación, ayuno, algunos alimentos que contienen tiramina, glutamato monosódico, aspartame o feniletilamina presentes en quesos, carnes ahumadas, enlatados, condimentos, salsas,  productos dietéticos y chocolates, ejercicio exhaustivo,  fatiga , cambios de altitud o  presión barométrica, menstruación, cambios de iluminación como con la televisión,  computadoras o discotecas y algunos olores.

El siguiente paso es un examen físico y neurológico que se centra en la evaluación de fondo de ojo, disco óptico, movimientos oculares, alteración del estado mental, asimetría motriz y sensorial, coordinación y  reflejos tendinosos profundos, medición de signos vitales incluyendo la presión arterial, temperatura, peso y talla,  palpación y auscultación del cráneo  y cuello , palpación de la articulación temporomandibular, rigidez de nuca, perímetro cefálico incluso en niños mayores, ya que el aumento lentamente progresivo o macrocrania puede ser debido al aumento de presión intracraneal. La piel debe ser examinada en busca de signos de síndrome neurocutáneo, especialmente neurofibromatosis y esclerosis tuberosa, que están altamente asociados con neoplasias intracraneales.

Las neuroimágines  no se justifican rutinariamente en la evaluación del dolor de cabeza y debe reservarse su uso en niños con patrones de cefalea  crónica-progresiva o anormalidades en el examen neurológico. (1*)

En la mayoría de los pacientes con dolores de cabeza agudos recurrentes o crónicos no progresivos con hallazgos normales en el examen neurológico, no requiere la realización de neuroimágines.

Existen indicaciones claras para la realización de  neuroimágines en niños con dolor de cabeza  y son: (7*)

Peor dolor de cabeza de la vida

 

Inicio súbito e intenso del dolor

Patrón de crónica-progresiva (empeoramiento constante en el tiempo) o cambio en el patrón de frecuencia e intensidad del dolor
Síntomas neurológicos focales
Alteración al examen físico neurológico

 

Presencia de papiledema

Ataxia

Movimientos anormales de los ojos
Hemiparesia
Ataxia
Reflejos anormales
Presencia de derivación ventrículo-peritoneal
Lesiones cutáneas sugerentes de síndrome neurocutáneo (neurofibromatosis o esclerosis tuberosa)
Edad menor de tres años
Dolores de cabeza o vómitos al despertar o que despiertan al paciente
Ubicación invariable de dolor de cabeza
Signos meníngeos

 

Dolor que aumenta o disminuye con los cambios de posición

Ausencia de respuesta a la medicación habitual

Cambio del comportamiento o de su desempeño académico

La electroencefalografía (EEG) es de uso limitado en la evaluación rutinaria de la cefalea en los niños. Si el dolor de cabeza está asociado con alteración de la conciencia o movimientos involuntarios anormales, el diagnóstico diferencial se realiza con convulsiones parciales complejas  y el  EEG puede ser requerido. Anomalías inespecíficas y descargas epileptiformes benignas son hallazgos comunes que pueden estar presentes en hasta el 10% de los niños con migraña, independientemente del diagnóstico.

La punción lumbar para determinar meningitis bacteriana o viral es obligatoria en un paciente febril con dolor de cabeza y rigidez de nuca,  alteración de la conciencia, signos de aumento de la presión intracraneal  o signos de lateralización.

La evaluación psicológica puede ser de utilidad en niños y adolescentes con patrones mixtos de cefalea crónica diaria, es importante evaluar la existencia de eventos estresantes y determinar el papel de las terapias psicológicas en el manejo de esta entidad (por ejemplo, el Biofeedback, manejo del estrés, técnicas de relajación). (8*)

PATRONES DE CEFALEAS:

DOLOR DE CABEZA AGUDA

Generalmente asociados a  procesos  de origen no traumático, auto-limitados, condiciones médicas tales como infección del tracto respiratorio superior con fiebre, sinusitis o migraña son las causas más frecuentes. Además de enfermedades subyacentes  graves como por ejemplo la hemorragia intracraneal, tumores cerebrales, meningitis, los cuales presentan hallazgos objetivos en la exploración neurológica como alteración de la conciencia, rigidez de nuca, papiledema, movimientos oculares anormales, ataxia y hemiparesia, hasta en un 98% de los casos, casos en los cuales estaría indicado el uso  de Neuroimagenes.

Entre las causas de dolor de cabeza agudo  más frecuentes en niños están: (6,7*)

Infecciones de la vía respiratoria con o sin fiebre (sinusitis, faringitis)
Meningitis (viral o bacteriana)
Migraña
Hipertensión
Abuso de sustancias (por ejemplo, cocaína)
Medicamentos (metilfenidato [Ritalin], anticonceptivos orales, esteroides)
Sustancias tóxicas (plomo, monóxido de carbono)
Tumor cerebral
Hidrocefalia
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intracraneal

DOLOR DE CABEZA AGUDA-RECURRENTE

La migraña con o sin aura es la forma más común de dolor de cabeza recurrente aguda en niños. La prevalencia de la migraña en niños varía según la edad del niño siendo del 1,2 a 3,2% entre los 3 a 7 años, 4-11% entre los 7 a 11 años y del 8-23% en niños de 15 años. (6,5*)

Los criterios para el diagnóstico de la migraña en los niños son:

Cinco o más ataques de dolor de cabeza que:
Duran de 1 a 48 horas (en comparación con una menor duración en adultos)
Tener por lo menos dos de las siguientes características:
Ubicación bilateral o unilateral (frontal / temporal) (en comparación con la ubicación en adultos)
Pulsante
Intensidad moderada a severa
Agravadas por la rutina de actividades físicas
Son acompañados por al menos uno de los siguientes:
Náuseas y / o vómitos
Fotofobia y / o fono fobia (no se producen simultáneamente en los adultos)

P, W Wasiewski, Gladstein J, Linder S. Evaluación de las propuestas de revisiones de la migraña pediátrica a los criterios de la IHS.

El tratamiento de la migraña infantil incluye el uso intermitente de analgésicos y antieméticos orales, y en ocasiones agentes profilácticos diarios.

El tratamiento de la migraña infantil se divide en dos fases: medidas generales y tratamiento farmacológico. La primera medida general del tratamiento es tranquilizar al paciente y los cuidadores sobre  la causa del dolor de cabeza y la ausencia de enfermedad neurológica grave. Este paso que con frecuencia se omite y puede ser la intervención terapéutica más importante.

Un plan terapéutico integral debe incluir:

Medidas terapéuticas generales que incluyen buenos hábitos de sueño, alimentación  y de ejercicio, una rutina en estilos de vida que incluye la asistencia regular a la escuela, control de estrés, terapias de orientación y comportamiento, tales como el Biofeedback. Además la identificación y eliminación de los gatillos desencadenantes, tales como sueño interrumpido, saltar comidas, uso excesivo de analgésicos y estrés, donde  terapias de comportamiento, tales como técnicas de relajación, manejo de estrés y Biofeedback han demostrado ser eficaces.

El papel de la dieta en el tratamiento de la cefalea aguda recurrente es controvertido. No es adecuado imponer dietas de eliminación en la mayoría de los niños y más aún en adolescentes. Un enfoque racional es proporcionar a los cuidadores una lista de posibles desencadenantes dietéticos, como el queso, carnes procesadas, chocolate, frutos secos, encurtidos y el glutamato monosódico y vigilar un posible vínculo temporal entre el dolor de cabeza del niño y cualquiera de esos componentes. La prohibición de cualquier o todos estos alimentos no es razonable a menos que exista una clara asociación entre un alimento y la aparición de dolores de cabeza.

En el manejo del cuadro de migraña agudo, de las primeras conductas que se recomiendan es dormir o descansar. Si las náuseas y vómitos son intensos, está indicado junto con los analgésicos, el uso de antieméticos como metoclopramida o clorpromazina intramuscular. Complicaciones como reacciones-oculógiras y crisis distónicas, deben tenerse en cuenta al prescribir antieméticos

Los derivados ergotamínicos deben ser evitados en niños menores de 6 años.
Algunos de los medicamentos recientemente incorporados para el manejo agudo de la migraña son los triptanos, el sumatriptán es uno de ellos, se utiliza en dosis subcutánea o spray nasal, y cuando existen abundantes vómitos, puede ser una alternativa en niños escolares.
Con la  cafeína se deben hacer esfuerzos para moderar su uso, el abuso de cafeína o la retirada pueden precipitar los dolores de cabeza en los adolescentes. Además, los compuestos analgésicos con cafeína han demostrado una asociación con dolor de cabeza de rebote.

Antes de comenzar cualquier tratamiento farmacológico, la intensidad del patrón y la naturaleza cíclica de la migraña del paciente debe ser aclarado. La agresividad y selección de medicamentos deben ajustarse al patrón de dolor de cabeza del paciente, su tolerancia al dolor y el estilo de vida. El uso diario de los agentes de prevención debe ser considerado en pacientes con dolores de cabeza que se producen con tanta frecuencia como para interferir con su estilo de vida normal. El sueño es a menudo el tratamiento más efectivo.

ANALGÉSICOS

Desde el punto de vista farmacológico, la terapia se puede dividir en abortiva y profiláctica.

En relación a la terapia abortiva de la migraña, en la mayoría de los casos leves basta el empleo de analgésicos simples, entre estos están el ibuprofeno y acetaminofen.

En algunos casos el uso crónico de analgésicos puede inducir la aparición de cefalea de “rebote”, fenómeno que solo ocurre en pacientes migrañosos. Algunos antiinflamatorios no esteroideos como el naproxeno, también son utilizados. Se citan los analgésicos frecuentemente usados en el tratamiento de la migraña: (2,6*

 

AGENTE DOSIFICACIÓN PRESENTACIÓN
El acetaminofen (Tylenol) 10 a 15 mg por kg por dosis Comprimidos masticables: 80 mg
El ibuprofeno (Motrin) 10 mg por kg por dosis Tab: 160, 325 mg

 

Elixir 160mg / 5 ml

Jarabe100 mg/5ml

Tab 400, 600, 800 mg

El naproxeno sódico 2,5 a 5 mg por kg Tabletas: 250,500mg
La aspirina-cafeína 1 a 2 cápsulas o tabletas cuatro veces al día Cápsulas: 325-50-40 mg
Sumatriptán (3*) Según sea necesario Tab: 25, 50, 100 mg

 

Autoinyector vial de 6 mg

aerosol nasal: 5, 10,20 mg

 

Estos medicamentos deben ser administrados precozmente ya que una vez iniciado el ataque, la motilidad gástrica y la absorción se reducen, disminuyendo la efectividad de los analgésicos orales.

Ninguno de los triptanes han sido aprobados para su uso en niños, pero estudios han considerado el uso  de sumatriptán spray nasal como método seguro y eficaz para el tratamiento en adolescentes con moderada a severa migraña que no responden a los analgésicos convencionales.

PROFILAXIS

El uso diario de agentes profilácticos  debe reservarse para los niños con cuadros frecuentes (más de 2 a 3 veces al mes), regularidad y  gravedad que  interfiere  con la vida cotidiana y constituye una incapacidad funcional. Alrededor de un tercio de los niños con migrañas requieren cursos periódicos de medicación diaria.

El objetivo en la prevención de las migrañas es reducir el número, la gravedad y duración de las migrañas, mejorar la respuesta a los tratamientos y reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida.

Muy pocos de los medicamentos utilizados para prevenir la migraña en niños han sido rigurosamente estudiado. Se citan las opciones para el manejo profiláctico de la migraña frecuente en niños y adolescentes.  (10*)

AGENTE DOSIS PRESENTACIÓN
Antihistamínico
Ciproheptadina 0,25 a 1,5 mg / kg (2 a 8 mg al día) Jarabe: 2 mg / 5 ml
Antidepresivo
Amitriptilina 10 a 50 mg al día al acostarse Comprimidos: 10, 25, 50 mg
Beta bloqueadores
Propranolol 2-4 mg / kg / día (10 a 40 mg tres veces al día) Comprimidos: 10, 20, 40, 60, 80 mg
Cápsulas de liberación prolongada: 60, 80, 120, 160 mg
Tartrato de metoprolol 2-6 mg / kg al día Comprimidos: 50, 100 mg
Anticonvulsivos
Ácido valproico (Depakene) 20 a 40 mg por kg por día (250 mg dos veces al día) Jarabe: 250 mg / 5 ml
Cápsulas: 250 mg
Carbamazepina (Tegretol) 20 a 40 mg por kg por día (100 a 200 mg dos veces al día) Suspensión: 100 mg / 5 ml
Comprimidos: 200 mg
Topiramato (Topamax)*5 5 a 10 mg por kg por día Comprimidos 25, 100,200 mg
AINES
Naproxeno sódico (Anaprox) 250 a 500 mg dos veces al día Pastillas: 250, 500 mg

En los adolescentes mayores, la amitriptilina, propanolol, el naproxeno sódico, ácido valproico, carbamazepina y los bloqueadores de canales de calcio son efectivos.

DOLOR DE CABEZA DE TIPO TENSIONAL

La cefalea tensional es la más común de las cefaleas recurrentes, correspondiendo al 90% de las cefaleas agudas o recurrentes en niños; 15% de ellas ocurren en menores de 10 años. Duran desde 30 minutos a varios días, con una frecuencia de más de 15 veces al mes; no son muy intensas, siendo bilaterales, persistentes y se acompañan de sensación de opresión o constricción alrededor de la cabeza. El examen físico es normal y en general los pacientes experimentan mejoría de su cuadro en un ambiente con menos estrés. En un buen porcentaje de pacientes, se mezclan las cefaleas vasculares con las tensionales, denominándose por algunos como mixtas  (1,6*)

LA CEFALEA EN RACIMOS O CLOSTER

Cefalea en racimos es poco frecuente en los niños y poco frecuente en adolescentes. Las características clínicas incluyen congestión nasal, lagrimeo, inyección conjuntival y fotofobia, las opciones de tratamiento son similares a las existentes en los adultos.1*

TRASTORNO DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

Con poca frecuencia se presenta como dolor de cabeza y más típicamente se presenta sólo como dolor en la mandíbula unilateral, en la región anterior o inferior a la oreja. El dolor se agrava al comer, masticar chicle, apretando los dientes  o con el bostezo. El examen revela sensibilidad sobre la ATM y limitación de la apertura de la boca. El tratamiento incluye el uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) y técnicas de relajación muscular y la evitación de los procesos de provocación. La cirugía mayor oral rara vez es necesaria. (6*)

NEURALGIA OCCIPITAL

La neuralgia occipital se caracteriza por un dolor punzante en la parte superior del cuello o de la región occipital, que a menudo se precipita por la flexión del cuello o la rotación de la cabeza. Puede ocurrir después de un trauma. La RMN de región  craneocervical se justifica para  excluir procesos congénitos o patológicos. El tratamiento incluye el uso de collares, AINES, relajantes musculares, infiltraciones  locales y terapia física. El pronóstico es generalmente bueno.

DOLOR DE CABEZA CRÓNICO-PROGRESIVO

Este  patrón de cefalea se considera el más alarmante, implica un aumento gradual en la frecuencia e intensidad del dolor con el tiempo y ante su presencia se debe sospechar  patología intracraneal, especialmente cuando se acompaña de alteración del estado neurológico y mental.

Entre las causas de dolor de cabeza crónico-progresivo en niños y adolescentes están: (7*)

Tumor cerebral
Hidrocefalia (obstructiva o de la comunicación)
Seudotumor cerebral
Absceso cerebral
Hematoma (hematoma subdural crónico)
Aneurisma y malformaciones vasculares
Medicamentos (píldoras anticonceptivas, tetraciclina, vitamina A en  altas dosis)
Intoxicación (envenenamiento por plomo)


CONCLUSIONES

  • Como en toda la medicina la anamnesis es fundamental, pues nos permite aproximarnos al diagnóstico en más del 90% de los casos. El examen físico debe ser completo, incluyendo fondo de ojo, presión arterial, perímetro cefálico y examen de la piel.
  • De los exámenes de laboratorio, las neuroimágines son fundamentales cuando se sospecha cefalea por hipertensión endocraneana, o en casos en los que se presenten alteraciones neurológicas al examen físico o en cefaleas en niños menores de 3 años.
  • El diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente entre migraña, cefalea tensional, síndrome de hipertensión endocraneana o por otras causas como vómitos cíclicos, vértigo paroxístico benigno y otros.
  • En el tratamiento de la migraña se contemplan tres aspectos importantes como son: las explicaciones del diagnóstico y las medidas no farmacológicas, las medidas farmacológicas abortivas (agudo) y el tratamiento con medicación profiláctica (preventivo), cuyo uso depende de la frecuencia, regularidad y  gravedad  de presentación de  la cefalea, y de la medida en que ésta interfiere con la  calidad de vida y constituye una incapacidad funcional.

Bibliografía

1-6* Ueberall M. Sumatriptan in paediatric and adolescent migraine. Cephalal. 2001;21(suppl 1):210–224

2-5* Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, et al.  Effectiveness of topiramate in the prevention of childhood headache. Headache. 2002;42:810–818

3-10*. Lewis D. Headaches in Children and Adolescents. Am Fam Physician 2002; 65:   625-32,635-6.

4-2* Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9–160.75

5-4*Damen L, Bruijn J, Verhagen A, et al. Symptomatic treatment of migraine in children: a systematic review of medication trials. Pediatrics. 2005;116;e295–302.

6-3* Donald W. Lewis. Pediatric Migraine.  Pediatrics in Review.  2007;28;43-53

7-9*Kenneth J. Mack1 and Jack Gladstein. Management of Chronic Daily Headache in Children and Adolescents. Pediatrics Drugs 2008; 10 (1): 23-29

8*Federica Galli.  Loredana Canzano. Teresa Gloria Scalisi.  Vincenzo Guidetti Psychiatric disorders and headache familial recurrence: a study on 200 children and their parents: J Headache Pain (2009) 10:187–197

9-1* Andres Pinto, Maria Arava. Headache in Children and Adolescents; March 2009, Vol.

10-7*Treatment of migraine headache in children and adolescents American Academy of Neurology- AAN Guideline Summary for patients, parents, and caregivers