Tamizaciòn de demencias en cuidado primario

TAMIZACION  DE DEMENCIA EN EL CUIDADO PRIMARIO

 Fecha: Octubre 14 de 2010

Expositor: Dra. Magda Milena Caro  Forero – Residente II año de Medicina Familiar 

Docente Encargado: Dra. Nelci Becerra – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

 JUSTIFICACIÓN

Aunque el deterioro cognitivo y los cambios en el comportamiento son comunes en los ancianos, no son una parte normal del envejecimiento. El diagnóstico de esta enfermedad en las primeras etapas puede ser difícil de distinguir de la disminución de ciertas funciones cognitivas  debidas al envejecimiento normal o al deterioro cognitivo leve que precede a menudo a la enfermedad de Alzheimer. Pero es deber del médico aún en aparente ausencia  de disfunción cognitiva valorar éste aspecto, tanto a nivel de prevención e intervención temprana, como de opciones terapéuticas efectivas que permitan disminuir su impacto a nivel individual, emocional, familiar y social.

En los ancianos existe una prevalencia alta  de enfermedades, disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas.  Más del 50% de las personas con demencia leve a moderada nunca han recibido un diagnóstico. Síntomas frecuentes como la apatía, depresión e irritabilidad son frecuentes en el adulto con demencia. La demencia senil es la cuarta causa principal de muerte en las personas de edad avanzada. Aproximadamente el 50% de los pacientes que se encuentran en instituciones destinadas al cuidado de los enfermos crónicos sufren demencia senil. Entre todos los pacientes de atención primaria mayores de 65 años de edad que tienen demencia, aproximadamente el 50% no ha recibido un diagnóstico.

Identificar tempranamente posibles cambios relacionados con problemas de memoria en los adultos mayores es uno de los retos más importantes de nuestra práctica clínica, especialmente por la posibilidad de poder intervenir oportunamente no solo a nivel individual, sino a nivel del núcleo familiar, cuidadores y el entorno más cercano al paciente.

El equipo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana realizó una revisión de la evidencia frente a la justificación de tamizar a todos los adultos mayores para deterioro cognitivo.

DESARROLLO DEL TEMA

INTRODUCCIÓN

La demencia tipo Alzheimer es la causa más común de demencia en los Estados Unidos afectando a un estimado de 5 millones de personas y  17 millones en todo el mundo, en el 2050 esta cifra puede aumentar entre el 11 y 16 millones[1]. La incidencia anual aumenta a partir del 1% entre las edades de 60 y 70 años, de 6 a 8% a los 85 años o más. La prevalencia se duplica cada 5 años a partir de los 65 años, de manera que la enfermedad afecta al 30% a 50% de todas las personas a los 85 años y se espera que siga aumentando considerablemente debido al envejecimiento poblacional mundial.

La demencia es definida por el DSM-4 como la pérdida de memoria  (tanto aprender nueva información como información previamente aprendida) y por lo menos otra área de deterioro cognitivo tales como lenguaje (afasia), función viso-espacial (agnosia)  o ejecutiva, (apraxia) no debida al delirio, que es suficiente para interferir con la función social u ocupacional en una persona, lo cual implica un declive del funcionamiento previo.

Existen condiciones clínicas que dentro de un adecuado examen físico, historia clínica, valoración del estado funcional y mental orientan hacia el diagnóstico diferencial de la demencia como déficits metabólicos, déficit de vitamina B12, trastornos tiroideos, alcohol, infecciones fúngicas, infecciones por herpes virus, por parásitos, ciertas alteraciones vasculares reversibles, infección por sífilis, HIV, entre otros. Su identificación orienta el manejo y determina el pronóstico. Además de factores culturales, ambientales y genéticos claramente establecidos, es importante el diagnóstico diferencial con entidades muy frecuentes como la depresión o el delirium, que pueden estar presentes simultáneamente.

CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS:

  • Demencias Degenerativas primarias:

Se desconoce la causa/afección encefálica primaria.

Enf. Alzheimer

Demencia Degenerativa del Lóbulo frontal

Enf. Pick,  Corea, Parkinson 

  • Demencias Vasculares

Su inicio se puede precisar con más exactitud

Síntomas dependen de la región afectada

  • Demencias Secundarias

Traumática, hidrocefalia, Esclerosis Múltiple, Carencial (vitamina B12, Acido fólico,

Endocrina: Enf. Wilson Hipo/hipertiroidismo

Infecciones: SIDA, herpética, Priones C Jackob, tóxicos: alcohol, cocaína

PROGRESIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO

La enfermedad de Alzheimer y la isquemia cerebral (demencia vascular) son las dos causas más comunes. Aunque algunas condiciones de demencia  son potencialmente reversibles (hipotiroidismo, deficiencia de  vitamina B12, entre otras)  no más de 1,5% de los casos de demencia leve a moderada son completamente reversibles.

Existen factores predisponentes establecidos como edad, factores genéticos (Apo E4), hipertensión arterial, enfermedad cerebro vascular, diabetes, obesidad, dislipidemia, acumulación de aluminio, arritmias e historia familiar de demencias. También encontramos factores causales para demencia como: corea, Parkinson, tumores cerebrales, VIH, Sífilis, déficit  de Vitamina B6 y B12, Isquemia cerebral y anoxia, enfermedad  hepática, enfermedad neurológica y trastornos inmunológicos

 La aparición de la enfermedad es insidiosa y las manifestaciones se desarrollan durante un período de años a partir de un deterioro leve de la  memoria hasta la pérdida cognitiva severa. Predomina la alteración cognitiva que involucra la memoria, el pensamiento abstracto y el razonamiento.                                                            

Un estado de transición, que se refiere al deterioro cognitivo leve, a menudo precede a las primeras manifestaciones de la enfermedad de Alzheimer. El curso de la enfermedad es progresivo y termina inevitablemente en la incapacidad mental, funcional y la muerte.

La identificación en estadios iniciales de alteraciones  cognitivas leves tales como  la disminución en la velocidad de procesamiento y  la flexibilidad mental, con pérdida de la memoria temprana, pero con actividades relativamente bien conservados de la vida diaria hace difícil distinguirlo de  ciertas alteraciones debidas  al envejecimiento  normal.

Del  6% al 25% de los pacientes con deterioro cognitivo leve progresan a demencia cada año, una tasa muy superior a la tasa de incidencia en la población general de 0.3 al  3,9% por año, dependiendo de la edad. Por lo tanto, son  una buena población para aplicar toda intervención  de tamización  sobre demencia, además el diagnóstico  temprano de la enfermedad es la clave para maximizar  los beneficios de tratamiento. Las dificultades cognitivas deben ser tomadas en serio y su impacto en el funcionamiento diario debe ser evaluado.

ETIOPATOGENIA:

 Las investigaciones sobre las causas de la enfermedad de Alzheimer incluyen estudios sobre factores genéticos, neurotransmisores, inflamación, muerte celular programada, la beta amiloidea, degeneración neurofibrilar, placas seniles, metabolismo del colesterol, el estrés, la enzima telomerasa[2]. La evidencia2 es cada vez más contundente sobre diversos factores que pueden retrasar la aparición de la enfermedad tales como los nutricionales y factores de estilo de vida, por ejemplo la educación, el aprendizaje de nuevas habilidades, socialización, práctica regular  de ejercicio físico y actividades mentalmente estimulantes. Además el tratamiento de factores de riesgo cardiovasculares como la hipertensión y la hiperlipidemia en la mediana y en la tercera edad puede reducir la tasa de deterioro cognitivo en los ancianos. 

Si bien se ha avanzado mucho en investigación de la enfermedad en los últimos veinte años, aún queda mucho por  hacer para mejorar su diagnóstico y tratamiento. Hay una creciente evidencia[3] [4] sobre el diagnóstico temprano de la enfermedad  y  los beneficios en respuesta al tratamiento. Sin embargo son más frecuentes los diagnósticos en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando los síntomas son más  incapacitantes  y  los cambios neuropatológicos se han establecido.

CUANDO SOSPECHAR UN DETERIORO COGNITIVO

 Existen aspectos destacables a tener en cuenta a la hora de valorar clínicamente a un paciente mayor: efecto de la pluripatología, polifarmacia, actitud del paciente anciano, dificultades para obtener la historia clínica, actitud del médico, etc.  En la valoración del adulto es necesario  hacerlo en los componentes de la funcionalidad geriátrica integral en torno a los  aspectos  clínico, mental, físico y socio familiar, acorde a la situación de cada individuo. Además una  buena historia clínica dirigida al paciente y a su familia, en donde se evalúe la presencia de otras enfermedades que tengan importancia al momento de las conductas terapéuticas, junto a la interacción medicamentosa frecuente en este grupo de edad por la polifarmacia, es fundamental para un adecuado diagnóstico y un correcto diagnóstico diferencial

Entrevistar a un informante confiable que conozca bien al paciente es de gran ayuda para determinar la presencia y alcance de un problema cognitivo. Esto es particularmente importante, ya que incluso los pacientes con deterioro cognitivo leve pueden tener problemas de conciencia de sus problemas de memoria y pueden subvalorar o sobrestimar el problema.

Preguntar a los informantes acerca de los síntomas tales como elementos repetitivos, colocación incorrecta o  búsqueda de palabras o nombres, toma de medicación, manejo de  finanzas, conducción o la realización de tareas múltiples o todos los pasos de una tarea. Un cambio en el comportamiento puede ser el primer signo de un trastorno cognitivo, por lo que signos de irritabilidad, ansiedad, aumento de aislamiento social y disminución de la motivación deben ser  indagados.

Indicios de que un problema más serio  existe puede venir de detalles tales como  la participación de más de un dominio (memoria de trabajo, lenguaje, velocidad de pensamiento y pensamiento abstracto, trastorno  en la conducta y personalidad, atención,  concentración y la función ejecutiva, juicio pobre, desorientación en tiempo y espacio) y en la medida que altere significativamente la capacidad de  realizar las actividades de la vida diaria.

Los cuidadores necesitan apoyo permanente y  educación en el  desarrollo de expectativas realistas durante todo el curso de la enfermedad, ya que la carga de la enfermedad se extiende a ellos, con altos índices de estrés emocional,  financiero y  depresión.

Es importante concientizar a las familias sobre la función  de los diversos tratamientos  cuyo efecto está dirigido hacia la atenuación del deterioro más que a mejorar  los síntomas cognitivos y  de comportamiento. En la actualidad, no existen fármacos aprobados para los pacientes con deterioro cognitivo leve.

SIGNOS DE ALARMA QUE ALERTAN AL ADULTO Y FAMILIARES:

  • Pérdida de la memoria
  • Dificultad para realizar tareas cotidianas
  • Problemas con el lenguaje
  • Desorientación en tiempo y espacio
  • Pobre o disminución de  juicio
  • Problemas con el pensamiento abstracto
  • Colocar cosas en sitios inapropiados
  • Cambios bruscos de humor o conducta ( Irritable, ansiedad, aislamiento social )
  • Cambios de personalidad
  • Pérdida de iniciativa o disminución de la motivación

PRUEBAS DE DETECCIÓN

Existen distintos instrumentos  para la detección de demencias y en el momento de elegir  y aplicarlos se deben ajustar  a variables como  la edad, el nivel de educación, profesional e intelectual premórbido, las condiciones médicas y  psiquiátricas concurrentes,  uso de medicamentos, el abuso de sustancias, además el idioma y origen cultural.

 La aplicación de instrumentos de tamización se debe realizar en forma ordenada de forma que  faciliten el diagnóstico clínico. Sus resultados se deben interpretar y correlacionar con la historia clínica, los criterios diagnósticos y con otras pruebas que se requieran si es necesario.

El Examen Mini-Mental (MMSE)

El MMSE es el instrumento mejor estudiado para la tamización de deterioro cognitivo. La precisión de la prueba depende de la edad y del nivel educativo del paciente. Usando un punto de corte arbitrario se puede encontrar más falsos positivos entre adultos mayores con más bajo nivel educativo, y más falsos negativos entre personas jóvenes con mayor nivel educativo[5]. El tiempo requerido para su realización puede ser entre 4 y 8 minutos.

Las personas con enfermedad  de Alzheimer muestran discapacidad progresiva y una tasa predecible de la disminución de aproximadamente 2,8 puntos en el MMSE al año, con la desaceleración del declive en las fases más leves y una  disminución más rápida en las  etapas moderadas a severas de la enfermedad.

Interpretación: Se debe tener al menos 27 puntos de la prueba correctos. Si la persona tiene entre 24 y 26 puntos, podría corresponder a un deterioro leve. Si está entre 16 y 24, podría corresponder a un deterioro moderado y si es menor, podría ser deterioro severo. Estos valores se ajustan  de acuerdo a  la edad del adulto, nivel de educación y factores  étnico-culturales[6]

Escala de Trastorno de la Memoria

Es conveniente realizar el cuestionario primero al paciente y luego debe repetirse el mismo al  familiar o  el cuidador, acerca de las capacidades del paciente. La prueba puede durar 5 minutos. Este cuestionario registra el juicio que tiene el paciente y su familiar o cuidador con respecto a la pérdida o conservación de la memoria explícita episódica, dado que es ésta la primera en afectarse en la enfermedad de Alzheimer y en las demencias corticales.

Interpretación: puntaje por encima de 19/45, son consistentes con  una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en estadio leve o moderado.

Es muy significativo para real pérdida de memoria cuando ambos puntúan alto. Si puntúa muy alto el familiar o cuidador y el paciente puntúa bajo, podría corresponder a una anosognosia del paciente, es decir no tiene conciencia de enfermedad. Y en el caso de que el paciente puntúe muy alto y el familiar o cuidador bajo, podríamos estar ante una depresión6.

Diagnóstico diferencial con depresión (Escala de Yesavage)

Esta prueba no diagnostica depresión. Los resultados se deben interpretar y correlacionar con la historia clínica y con los criterios diagnósticos  para depresión. Los puntos de corte son: 0 a 5  Normal , 6 a 10 Depresión  Moderada,  11 a 15 Depresión Severa.6

La mayoría de los test para tamizar demencia han sido evaluados en estudios con importantes limitaciones desde el punto de vista metodológico, especialmente por el tamaño de las muestras, en su gran mayoría muy pequeñas, y por su aplicación a poblaciones con características  muy diferentes, lo cual se evidencia en el alto grado de heterogeneidad encontrada.

La mejor evidencia disponible de estudios realizados en el ámbito del cuidado primario sobre instrumentos para tamización de demencia, la encontramos para el Mini-Mental Test (MMSE). Dependiendo del punto de corte utilizado, la sensibilidad de la prueba está entre el 71% y el 92%, y su especificidad está entre el 56% y el 96%. El valor predictivo positivo en una población con una prevalencia del 10% de demencia, puede fluctuar entre el 15 y el 72%. La limitación de ésta prueba está en que su precisión depende de factores del individuo cono la edad, el nivel educativo y étnico. La prueba es más precisa en individuos blancos con un alto nivel educativo5.

Otros test de tamizaje para demencia estudiados han sido el minimental modificado, el Short Portable Mental Status Questionnaire, el Clock Drawing Test, Mini-Cog, Hopkins Verbal Learning Test y el test de los 7 minutos, entre otros. La dificultad con estas pruebas, es que no se han evaluado en cuidado primario[7].

En síntesis, la Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra el tamizaje rutinario de demencia en los adultos mayores. (Recomendación I)5.

CONCLUSIONES

  • El aumento en la incidencia de la demencia con el cambio en la edad demográfica mundial es una fuente de importantes problema de salud pública, como la discapacidad asociada a la esta condición, especialmente en las etapas tardías de la enfermedad, deriva en altos costos personales, sociales y económicos.
  • Una vez que un paciente es diagnosticado de tener una demencia es necesario realizar una discusión realista con el paciente y su familia acerca de lo que se puede conseguir con el tratamiento y evitar crear falsas expectativas.
  • Los riesgos de tamizar la demencia no han sido estudiados, pero efectos como la depresión, ansiedad  y el impacto  de la rotulación dentro de un marco de demencia son daños potenciales.  
  • Se discute el tema en la revisión del departamento de Medicina Familiar de la Pontifica Universidad Javeriana y se determina que aunque la evidencia actual no soporte el tamizaje rutinario de demencia en los adultos mayores, dada su alta prevalencia, el impacto psicológico, económico y sociocultural de éste síndrome geriátrico, se debería siempre indagar sobre  la aparición de alteraciones cognitivas  y su impacto en el funcionamiento diario, aún  si este no es referenciado por los pacientes o familiares.

 BIBLIOGRAFIA


[1] Stephen Salloway, MD. Alzheimer disease: Time to improve its diagnosis and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine. January 2009 vol. 76,1:49-58

[2] David S. Geldmacher, MD. Differential diagnosis of dementia syndromes. Clin Geriatr Med 20;2004: 27–43

[3] Alzheimer’s Disease Education & Referral (ADEAR) CenterA Service of the National Institute on Aging National Institutes of Health. NIH Publication No. 08-6423 November 2008 (reprinted February 2010)

[4] Barbara Freund, PhDa,b, Stefan Gravenstein, MD, MPH. Recognizing and evaluating potential dementia in office settings. Clin Geriatr Med 20;2004: 1–14

[5] Malaz Boustani, MD, MPH; Britt Peterson, MD, MPH; Laura Hanson, MD, MPH; Russell Harris, MD, MPH; Kathleen N. Lohr, PhD. Screening for Dementia in Primary Care: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2003;138: 927–937

[6] Manual de Apoyo para el Diagnóstico de Demencias, Pontificia Universidad Javeriana. Instituto de Envejecimiento Clínica de Memoria. Diplomado en Demencias. Facultad de Medicina Hospital Universitario de San Ignacio -(MADD) AÑO 2003.

 [7] Boustani M, Peterson B, Hanson L, Harris R, Lohr K. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence for the U.S. preventive services task force. Ann Int Med. 2003;138:927–937.