Infecciòn por virus Hepatitis B y vacunación

REUNION DE EQUIPO ESPECIALIZACION EN MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 Expositor: Dra. HAYDI MAGALI CARO GUTIERREZ- Residente 2 año de Medicina Familiar 

Encargado del acta: Dra. HAYDI MAGALI CARO GUTIERREZ- Residente 2 año de Medicina Familiar 

Docente Encargado: Dr. Ricardo Alvarado – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

Revisión del acta: Dr. Ricardo Alvarado – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

INFECCION POR HEPATITIS B (HBV) Y VACUNA HBV

JUSTIFICACION

La importancia de la revisión de la literatura y evidencia médica surge a partir de la necesidad de conocer las actuales recomendaciones sobre los esquemas de vacunación contra la infección por HBV y las indicaciones específicas. Una vez en contexto general, se encuentra  que la prevalencia e incidencia de la infección aguda y crónica continúa en los primeros lugares de enfermedades infecciosas prevenibles, además del reconocimiento de las complicaciones graves que conllevan a la muerte de los pacientes en un porcentaje importante. Por lo tanto se considera prudente disponer de un material que contenga aspectos básicos como el curso natural de la enfermedad y el comportamiento serológico,  interpretación clínica, además de recopilar las recomendaciones basadas en evidencia de inmunización dadas por algunas asociaciones médicas que tratan del tema.

El virus de la hepatitis B (VHB) es causa frecuente de enfermedades hepáticas agudas y crónicas, e incluso es capaz de desarrollar enfermedades de comportamiento maligno como el hepatocarcinoma.

La infección por el VHB, representa un problema de salud pública importante en términos de morbimortalidad, sin olvidar que los trabajadores en salud, pertenecen al grupo de alto riesgo para adquirir la infección, lo que obliga a adoptar estrategias intervencionistas para evitar los desenlaces de la enfermedad.

Una de esas estrategias incluye la inmunización con la vacuna HBV o la aplicación de la inmunoglobulina, según corresponda el caso.

Dado que la incidencia ha disminuido en los últimos años como consecuencia de los programas de vacunación general de la población, se considera una estrategia eficaz para la prevención de la enfermedad. Por lo tanto, es competencia de los médicos y en particular, del contexto holístico de la medicina familiar manejar e interpretar adecuadamente las indicaciones sobre este tipo de hepatitis.

DESARROLLO DEL TEMA

Epidemiología

Se estima la mortalidad por infección por hepatitis B en un millón de muertes anuales, 5000 muertes anuales asociadas a cirrosis o por carcinoma hepatocelular. Y un tercio de la población mundial tiene evidencia serológica de haber tenido una infección antigua, con más de 400 millones de personas, que incluye 1.25 millones de adultos y niños americanos con hepatitis crónica.  En Estados Unidos, la incidencia disminuyó a 14/100.000 habitantes de los años ochenta a 3 casos/100.000 en el año 1998. La vía de transmisión cambia en el contexto social de países como el sur este asiático, China y el áfrica subsahariana, donde la infección es adquirida en la etapa perinatal o en la infancia temprana (entre el 5 al 20%), mientras que en Estados Unidos, Canadá y Europa occidental, el 80% es adquirida por contacto sexual o el uso de drogas endovenosas.3

Patogenia

La fuente de infección del VHB la constituyen los portadores agudos y crónicos del virus. El virus se encuentra en todos los  líquidos orgánicos: sangre, saliva y semen, pero sus máximas concentraciones se alcanzan en hígado y sangre. La infección se transmite por vía sexual, parenteral a través de entrada percutánea o por mucosa de material infectante y por transmisión vertical de madre portadora a hijo. 2 En función de estas vías de transmisión se identifican una serie de grupos de riesgo para adquirir infección por HBV: 

  • Nacidos o inmigrantes de áreas endémicas
  • Promiscuos homosexuales o heterosexuales
  • Trabajadores sexuales
  • Personas con historia de enfermedades de transmisión sexual
  • Usuarios de drogas intravenosas
  • Hemodializados
  • Infectados por el VIH
  • Hijos de madres infectados
  • Trabajadores de la salud
  • Pareja sexual con infección por HBV

 Los distintos mecanismos de contagio tienen riesgo diferente, así por ejemplo, el riesgo de transmisión por punción accidental se calcula en 20% si el material infectante es HBeAg positivo, mientras que este riesgo se reduce a 5% si el material es anti-HBe.

El riesgo de transmisión se ha calculado para cirujanos portadores en 0.24% y este riesgo es variable.  La transmisión por vía sexual, actualmente la más importante por su frecuencia, y explica la mayor prevalencia encontrada en las edades cercanas a la adolescencia. 2

GENERALIDADES DEL HBV

Fue descubierto en 1965 por Blumberg y descrito como un virus DNA con 3 a 200 pares de bases dispuestos en forma circular. Es un virus de forma esférica y filamentosa de 42 nm de diámetro con dos zonas, una interna de 27 nm denominada núcleo o core, donde se encuentra el genoma, y una más externa de composición lipoproteica.

Se incluye dentro de la familia de virus de los hepadnavirus (virus DNA hepatotropos) y se clasifica como hepadnavirus de tipo 1. Estos virus muestran las tres variedades morfológicas características, tienen equivalentes de los antígenos de la envoltura y de la nucleocápside del HBV, se multiplican dentro del hígado pero están presentes fuera de él, contienen su propia polimerasa de DNA endógena, se asocian con hepatitis agudas y crónicas, así como con carcinoma hepatocelular. En lugar de duplicar directamente su DNA a partir de una plantilla de DNA, los hepadnavirus dependen de una transcripción inversa (efectuada por la polimerasa de DNA) de una cadena de DNA de polaridad negativa a partir de un RNA pregenómico intermediario.

Las proteínas víricas son traducidas por el RNA mensajero, y las proteínas y el genoma son empacados en viriones y secretados fuera del hepatocito. 1 El HBV codificación de las proteínas por cuatro genes superpuestos: S, C, P y X. [1]

Genotipos

Se han aislado siete tipos diferentes, denominados con letras mayúsculas de la A a la G. La identificación se realiza con técnicas de PCR no comercializadas. Tienen  prevalencia distinta según las zonas territoriales. [2] La importancia de los genotipos, es epidemiológica y en programas de investigación, por el riesgo de desarrollar resistencias a los antivirales.

Proteínas y partículas víricas

Los tres tipos de partículas del HBV, pueden presentar forma esférica o de filamentos largos; antigénicamente no difieren de la proteína superficial externa o la proteína de la envoltura del HBV.

 La proteína de la envoltura que se expresa en la superficie externa del virión y en las estructuras tubulares y esféricas de menor tamaño se denomina antígeno de superficie de la hepatitis B HBsAg). La proteína de la envoltura o HBsAg es el producto del gen S del virus de la hepatitis B.1 Antes del gen S se encuentran los genes pre-S, que codifican los productos génicos pre- S, entre los que figuran los receptores de superficie del HBV para la albúmina sérica humana polimerizada y para las proteínas de la membrana hepatocítica. El producto proteínico del gen S es el HBsAg. 1

El virión intacto contiene una partícula interna de la nucleocápside. La síntesis de las proteínas de la nucleocápside es codificada por el gen C. El antígeno que se expresa en la superficie de la nucleocápside se denomina antígeno central (core) del virus de la hepatitis B (HBcAg), cuyo anticuerpo correspondiente es el anti- HBc. 

Un segundo antígeno del HBV es el antígeno e del virus de la hepatitis B (HBeAg). 1 Un suero HBsAg-positivo que contenga HBeAg tiene muchas más probabilidades de ser muy infeccioso, que un suero HBeAg-negativo o anti-HBeAg-positivo. Por ejemplo, las mujeres embarazadas portadoras de HBsAg que son HBeAg-positivas transmiten de manera casi constante (en más de 90% de los casos) la infección por el virus de la hepatitis B a sus hijos, mientras que las mujeres portadoras de HBsAg con anti-HBe lo hacen en raras ocasiones (10 a 15% de los casos). 1

 En los primeros momentos de la evolución de la hepatitis B aguda aparece HBeAg de forma transitoria; su desaparición augura una mejoría clínica y la resolución de la infección. En una infección aguda, la persistencia del HBeAg en el suero durante más de tres meses puede indicar que se va a desarrollar una infección crónica, mientras que su presencia durante la hepatitis B crónica se asocia a multiplicación vírica activa, infecciosidad y lesión inflamatoria del hígado. 1

 El tercero de los genes del HBV, el gen P, codifica la síntesis de la polimerasa de DNA; esta enzima posee actividades de la polimerasa de DNA dependiente de DNA y de transcriptasa inversa dependiente de RNA. 1

 El cuarto gen es el X, que codifica la síntesis de una proteína pequeña que no forma partículas, antígeno x de hepatitis B (HBxAg), y que ha mostrado su capacidad de transactivar la transcripción de genes víricos y celulares, que  intensifique la réplica de HBV, lo cual ocasiona la “asociación” clínica entre la expresión de HBxAg y los anticuerpos contra dicho antígeno en individuos con hepatitis crónica grave y carcinoma hepatocelular. 1

 Marcadores serológicos y virológicos

  •  Antígeno de superficie del VHB (HBsAg)

 Tras la infección por el HBV, a partir de la cuarta semana de infección mediante técnicas de enzimoinmunoanalisis (EIA), el primer marcador vírico detectable en el suero es el HBsAg. La presencia de HBsAg circulante precede a las elevaciones de la actividad de aminotransferasas séricas y a los síntomas clínicos, y es detectada durante toda la fase ictérica o sintomática de la hepatitis B aguda e incluso después. Deja de detectarse al cabo de uno o dos meses de la aparición de la ictericia y raras veces persiste más de seis meses. La detección de HBsAg presente es indicativa de infección activa por el VHB. Sin embargo, en casos excepcionales, la infección existe con este marcador serológico negativo. Estos casos son: 1) durante el primer mes del periodo de incubación de la infección, 2) en fase de resolución de la infección cuando se ha negativizado el antígeno sin llegar a desarrollarse anti-HBs todavía y 3) en mutaciones mutación del VHB que le impide sintetizar el HBsAg. 2 

  • Anticuerpos frente al antígeno de superficie (anti-HBs)

 Una vez que desaparece el HBsAg, se detecta en el suero el anticuerpo contra HBsAg (anti-HBs), que a partir de entonces persiste indefinidamente. 1 Estos anticuerpos se detectan en la actualidad por técnicas de EIA. Puede realizarse una determinación cualitativa o cuantitativa, en unidades internacionales (UI), y se considera con nivel de protección específico cifras superiores a 10 UI. La detección de este anticuerpo supone un estado inmunitario frente al HBsAg, por lo que se detecta tras una infección pasada frente al VHB aparece unido al anti-HBc. En los sujetos con inmunidad activa a través de la vacunación este marcador es el único positivo.2  

  • Antígeno del core (HBcAg)

 Es una proteína sintetizada por el propio virus y, la detección es mediante técnicas de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa. Indica replicación viral. 2

  •  Anticuerpos frente al antígeno del core (anti-HBc)

 La respuesta humoral a la presencia en suero del HBcAg es la producción de anticuerpos contra él.2 El anti-HBc  es fácil de detectar en el suero al cabo de una a dos semanas de la aparición de HBsAg, y semanas o meses antes de que existan concentraciones detectables de anti-HBs. En algunas personas, transcurridos varios años desde la infección por el HBV. Por tanto, la detección aislada de anti-HBc no indica necesariamente multiplicación vírica activa; la mayor parte de las veces en que se detecta sólo anti-HBc, la infección por el virus de la hepatitis B ocurrió en un pasado. 1

La diferenciación entre infección reciente o antigua por el HBV puede lograrse determinando el tipo de inmunoglobulina que constituye el anti-HBc. El anti-HBc de tipo IgM (IgM anti-HBc) predomina más o menos los seis primeros meses después de producida la infección aguda, mientras que la IgG anti-HBc es el tipo predominante de anti-HBc transcurrido este período. Por tanto, los pacientes con hepatitis B actual o reciente,  tienen IgM anti-HBc en el suero. 1  En aquellos pacientes que se recuperaron de hepatitis B en un pasado lejano y en los portadores de infección crónica por el HBV, el anti-HBc es sobre todo de tipo IgG.

En general, la positividad de anti-HBs y anti-HBc en las personas que se han recuperado de hepatitis B persiste indefinidamente. 1 La asociación temporal entre la aparición de anti-HBs y la resolución de la infección por el HBV, junto con la observación de que las personas con anti-HBs en el suero están protegidas contra la reinfección por el HBV, sugiere que el anticuerpo protector es el anti-HBs.  Por tanto, las estrategias de prevención de la infección por el HBV se basan en dotar a las personas vulnerables de anti-HBs circulante.  

  • Antígeno e (HBeAg)

 Es una proteína que se produce por escisión de la proteína precore y core. La positividad indica replicación viral. Sin embargo, la negatividad de este marcador no implica la ausencia de ésta, ya que en los enfermos infectados por virus mutantes que no sintetizan el HBeAg, no lo presentan en suero a pesar de la existencia de replicación viral. 2 El HBeAg, aparece al mismo tiempo o poco después que el HBsAg. Su aparición coincide en el tiempo con tasas elevadas de multiplicación vírica y refleja la presencia de viriones íntegros y de DNA del HBV circulantes.

  • Anticuerpos frente al antígeno e (anti-HBe) 

La  presencia de este antígeno es indicativo de baja o nula replicación y, por consiguiente, poca infectividad. La utilidad actual en el diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas es muy baja salvo para identificar la infección por una cepa mutante, que no lo expresa. 2

 Se toma como punto de partida el perfil típico de marcadores de las infecciones agudas por el HBV, y es así que en la infección crónica el HBsAg se puede detectar por más de seis meses, el anti-HBc es sobre todo del tipo IgG y el anti-HBs no se detecta, o sólo en concentraciones reducidas.

En la medida que pasa el tiempo, existe seroconversión del HBeAg-positivo a anti-HBe-positivo, en la mayor parte de los casos, esta seroconversión coincide con un aumento agudo y transitorio, similar a una hepatitis aguda, de la actividad de las aminotransferasas, que se atribuye a la eliminación mediada por inmunidad celular de los hepatocitos infectados por el virus. En esta fase sólo circulan formas esféricas y tubulares del HBV, pero no viriones íntegros, y el daño hepático tiende a mejorar. Muchos de estos pacientes serían clasificados como portadores asintomáticos del HBV.

  •  DNA del VHB (DNA-VHB) 

Indica replicación viral y se detecta con técnicas de hibridación, y PCR. Según la  Asociación Americana para Estudio del Hígado (AASL), la presencia de valores superiores a 10.000 copias/ml indica replicación viral. 2 Durante el período inicial de la infección crónica por el HBV se puede observar DNA del HBV tanto en el suero como en los núcleos de los hepatocitos. Esta fase multiplicativa de la infección por el HBV corresponde al período de mayor infecciosidad y de máxima lesión hepática; el HBeAg es un marcador cualitativo y el DNA del HBV un marcador cuantitativo de esta fase multiplicativa, en la que circulan forma esféricas y tubulares del virus, incluso, los viriones íntegros. 1

 Las indicaciones para solicitar la determinación de DNA del VHB son:

  •  Valoración inicial de una infección crónica por el VHB, ya que la replicación es un factor de progresión de la enfermedad y de su actividad.
  • Decisión de tratamiento de una hepatitis crónica por VHB, ya que sólo deben tratarse los enfermos con replicación viral positiva.  
  • Monitorizar el tratamiento con antivirales o interferón en las hepatitis crónicas por VHB.

 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN

 Hepatitis aguda

 La infección aguda es subclínica en el 70% de los adultos y 90% de los niños menores de 5 años. El periodo de incubación es de 1-4 meses. Los síntomas incluyen nauseas, anorexia, fatiga, febrículas, dolor o hipersensibilidad en hipocondrio derecho o epigastrio. Pueden existir síntomas extrehepáticos como mialgias, dolor articular y urticaria. Estos síntomas pueden resolver en el transcurso de 1 a 3 meses. Se expresa con o sin elevación de las bilirrubinas. Para su confirmación, aparte de la positividad del HBsAg, se requiere la presencia de anti-HBc de tipo IgM. El tratamiento es sintomático, y de soporte general.3 La evolución del cuadro es hacia la curación en el 94% de los casos, con normalización de la cifra de transaminasas y seroconversión de los marcadores virales. En el 5% de casos la enfermedad evoluciona hacia hepatitis crónica y sólo en el 1% puede desarrollar falla hepática fulminante con elevada mortalidad. 2

 Portador asintomático

 Definido según los criterios de la AASL (American Association for the Study of Liver Disease) por las siguientes características: a) HBsAg positivo más de 6 meses, b) HBeAg negativo y anti-HBe positivo c) DNA-VHB <100.000 copias/ml, d) valores normales de transaminasas de forma persistente, y e) biopsia hepática con nula o mínima actividad necroinflamatoria (criterio opcional).

Los pacientes cursan con evolución favorable, estabilidad del proceso y muy bajo riesgo de hepatocarcinoma o cirrosis. Desde el punto de vista clínico se considera también como portador asintomático al paciente que cumple los criterios a, c y d, pero muestra actividad viral elevada, generalmente asociada a la presencia también de HBeAg, y que no muestra ningún otro signo de enfermedad hepática. 2

 Hepatitis crónica

 Se caracteriza por los siguientes criterios definidos por la AASL: a) HBsAg positivo superior a 6 meses, b) DNA-VHB >100.000 copias/ml, c) elevación de las transaminasas de forma persistente o intermitente, y d) biopsia hepática con actividad necroinflamatoria (criterio opcional). 2

Se distinguen según la situación del sistema antígeno/anticuerpo dos tipos:

1.     Hepatitis crónica B HBeAg positivo:

Se caracteriza, además de la positividad del HBeAg, por unos niveles de replicación relativamente constantes. Suele acompañarse de actividad citolítica e incremento de la actividad necrótico inflamatoria. 2

2.     Hepatitis crónica B HBeAg negativo:

Reúne las características de toda hepatitis crónica B pero que no expresan en suero el HBeAg por haberse producido la infección por el VHB cuya mutación impide la síntesis del HBeAg. Más del 50% tienen cirrosis hepática en el momento del diagnóstico y los niveles de replicación y de actividad citolítica son mucho más fluctuantes que en el grupo anterior.2

Entre  el 2 y el 5,4% de los pacientes con hepatitis crónica evolucionan hacia cirrosis. Los  factores que determinan este riesgo son: 

  • Replicación viral positiva.
  • HBeAg negativo.
  • Coinfección por virus de las hepatitis D (VHD), C (VHC), y por el VIH.
  • Mayor edad en el momento del diagnóstico.
  • Sexo masculino.
  • Estadio de fibrosis en el momento del diagnóstico.
  • Brotes de histólisis.
  • Ingesta de alcohol o fármacos hepatotóxicos.

EVALUACION DEL PACIENTE HBsAg-Positivo3

En un artículo publicado en el año 2001 en la revista Hepatology, hacen un listado de aspectos a tener en cuenta durante el momento de abordar un paciente con HBsAg-Positivo, de acuerdo con el contexto clínico individual, enumerados a continuación:

  1. Paraclìnicos que evalúen función hepática: transaminasas, bilirrubinas, albumina, hemograma, tiempos de coagulación, test para anti-HBc, anti-HDV, HBeAg, anti-HBe, anti-HCV, niveles de HBV DNA, anti-HAV (IgG o total); niveles de alfa-fetoproteína, EIA para VIH, ultrasonografía Hepática (en pacientes de alto riesgo)
  2. Biopsia hepática para evaluar estadio de enfermedad hepática (si el pacientes cumple criterios de hepatitis B crónica)
  3. Evaluar otras enfermedades de transmisión sexual
  4. Evaluar historia familiar de carcinoma hepatocelular
  5. Consejería: sobre prácticas sexuales, abstinencia de alcohol.
  6. Test Serológicos para  hepatitis A (se recomienda vacunar si es pacientes no tiene inmunidad para hepatitis A)
  7. Realizar pruebas serológicas a los contactos sexuales

PRONOSTICO

Se calcula que entre el 15-30% de los pacientes con hepatitis B aguda progresaran a infección crónica y el riesgo de desarrollar cirrosis en pacientes infectados con HBV es de 12% 3 El desarrollo de hepatocarcinoma está calculado en 2,2% anual en los pacientes con cirrosis secundaria a hepatitis B; para los portadores asintomáticos (0,1% anual), para los enfermos con hepatitis crónica sin cirrosis (1% anual). 2 La mortalidad de los enfermos con hepatitis crónica sin cirrosis se calcula entre el 0 y el 1,06% anual. Esta mortalidad se incrementa al 3,5% anual cuando el enfermo desarrolla una cirrosis y aumenta considerablemente cuando se desarrolla ya una complicación, hasta determinar tasas de mortalidad entre el 30 y 45% al año. 2

Los factores de riesgo que han sido identificados en la incidencia de carcinoma hepatocelular son clasificados como demográficos, virales propiamente dichos y socioeconómicos. Se ha identificado mayor riesgo en pacientes de sexo masculino, mayores de cuarenta años y con antecedente familiar  de carcinoma hepatocelular.[3]

TRATAMIENTO

Según los criterios de la AASL y de la conferencia de consenso europea (EASL, 2003) deben ser tratados aquéllos enfermos con hepatitis B crónica, de más de 6 meses de evolución, con replicación viral superior a 105 copias/ml, con elevación de  transaminasas y actividad necroinflamatoria en la biopsia, y que no presenten contraindicaciones.

No se considera el tratamiento en los casos de hepatitis aguda, hepatitis fulminante, y portadores de VHB con transaminasas repetidamente normales. 2

El tratamiento de la hepatitis crónica B se puede realizar con tres fármacos de primera línea: interferón, lamivudina y adefovir. La segunda línea terapéutica consiste en la combinación de interferón con uno o dos antivirales. Por lo que respecta a la combinación de interferón con lamivudina, hasta la fecha los estudios controlados que se han publicado no han mostrado una mayor eficacia. La tercera línea es el desarrollo de nuevos fármacos antivirales e inmunomoduladores. Actualmente están en desarrollo nuevos antivirales como: entecavir,  emtricitabina, clevudina y los L-nucleótidos. 2

La AASL (American Association for the Study of Liver Disease) define la respuesta al tratamiento del VHB de acuerdo con los siguientes criterios:

  • Bioquímica: normalización de las cifras de transaminasas.
  • Virológica: descenso de DNA viral por debajo de 100.000 copias/ml
  • Histológica: mejoría de la lesión histológica al menos 2 grados sobre la previa.
  • Completa: bioquímica, virológica y pérdida de HBsAg.

INMUNOPROFILAXIS

Las dos medidas básicas de inmunoprofilaxis son la utilización de la inmunoglobulina y la vacunación.

Inmunoglobulina específica para el VHB (HBIg)

Esta inmunoglobulina contiene una concentración de anti-HBs de 100.000 UI/ml y su eficacia está demostrada en la profilaxis de transmisión vertical, transmisión sexual y la reinfección del hígado trasplantado a un enfermo con hepatitis B. Se utiliza combinada con la vacunación, debe administrarse lo más pronto posible tras el contacto y no muestra eficacia transcurridas 48 horas después de éste. Debe utilizarse  en la profilaxis postexposición en contacto cutáneo, permucoso o sexual a dosis de 0.06 cc Kg IM única dosis. 2

Vacuna contra VHB

Los primeros ensayos clínicos de la vacuna fueron conducidos en adultos europeos y niños africanos hacia 1970, y simultáneamente en Nueva York en hombres homosexuales. En 1981 la FDA aprueba la comercialización de la vacuna recombinante HBV. [4] Posteriormente se realizaron estudios de la vacuna HBV en Taiwán, país donde HBV es altamente endémico. El primer programa de vacunación se hizo en 1984, en el cual los recién nacidos hijos de madres HBsAg positivos eran vacunados. Hacia 1986 el programa se extendió a todos los recién nacidos y preescolares. Y en 1998 se expande el programa a adolescentes y adultos. 5

La vacunación universal fue recomendada a todos los recién nacidos en EUA hacia 1991 y por la OMS en 1992. 5

La vacuna empleada desde 1981 contiene fracciones purificadas de HBsAg que originalmente procedía de portadores crónicos del VHB y, actualmente, se obtiene por técnicas de ingeniería genética a partir de síntesis en levaduras o células de mamíferos que sintetizan la proteína S y, en algunas vacunas, también la pre-S1 y pre-S2.

La inmunización de la hepatitis B es dado por la respuesta inmune tras la administración del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). Se produce aumento de los linfocitos B de memoria lo que se traduce en la producción de anticuerpos en pocos días.  10

La dosis utilizada es 20 microgramos (0.5 ml) en 3 dosis.

La vacuna contiene HBsAg recombinante. Se estima la eficacia en el rango de 80-100%.

La eficacia de la inmunización fue medida por la disminución de la tasas de infecciones por HBV, se demostró tempranamente en la experiencia Taiwanense. 5 Después de 20 años de la implementación del programa de vacunación en Taiwán, las tasas de HBV en niños menores de 15 años, disminuyó de 9.8% al inicio del programa a 0.5% in 2004. La  prevalencia de  Anti-HBc  en una cohorte anterior al programa de vacunación  era de  20.6%  comparado con 2.9%   después de la implementación del mismo. Y las tasas de mortalidad disminuyeron de 5.36 antes de la implementación de la inmunización a 1.71 por 100,000 habitantes. 5

El descenso de las tasas fue observado también en otros países como Alaska, en donde la reducción fue de 16% a 0% después de la implementación del programa de inmunización; 7% a 0.5% en Samoa, y 12% a 3% en Micronesia. 5 Así mismo, el descenso se encontró en la incidencia del carcinoma hepatocelular posterior a los programas de vacunación. En un estudio de Chang y colaboradores en Taiwán, se demostró que la incidencia de tumores hepáticos disminuyó en más del 50% en niños, disminuyó de 1.02 y  0.48 por 100,000 niños y niñas respectivamente a 0.3 y 0.18 por 100,000 niños y niñas respectivamente. En datos más recientes se observó la disminución de la incidencia de carcinoma hepatocelular en adultos jóvenes de 0.6 a 0.16 por 100,000 habitantes. [5]

Una  reciente revisión Cochrane encontró suficiente evidencia que soporta el uso de la vacuna de la hepatitis B, en personas que no han estado previamente expuestas. Para infantes hijos de madres positivas reduce la tasa de infección. Un tercer metaanàlisis de la colaboración Cochrane soporta el uso de la vacuna de la hepatitis B en trabajadores de la salud y grupos de alto riesgo para esta infección. Debido a la alta exposición a derivados sanguíneos los pacientes con enfermedad renal crónica representan otro grupo de alto riesgo para esta infección. Además tienen  la desventaja de responder pobremente a la vacuna, para lo cual se ha incentivado el uso de factores estimulantes para incrementar la inmunogenicidad de la vacuna de la hepatitis B. Sin embargo en algunos  metaanàlisis se ha demostrado la adecuada producción de anticuerpos con la vacunación de pacientes con falla renal. [6]

INDICACIONES DE VACUNACION

Los esquemas de vacunación son recomendados para todos los niños y adolescentes, grupos poblacionales de riesgo, trabajadores de salud y en general para los grupos de alto riesgo.3

El CDC y las guías de práctica clínica de  la ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices  guideline) recomiendan realizar vacunación a los grupos de mayor riesgo para adquirir la infección por HBV. Tiene en cuenta los siguientes niveles de evidencia:

I. Estudios controlados aleatorizados

II-1. Estudios controlados no aleatorizados

II-2. Estudios derivados de cohortes y casos y controles

III-3. Múltiples series, experimentos no controlados

IV. Consenso de expertos

Se debe vacunar a

  • Contactos sexuales o aquellos con seromarcadores negativos (nivel de evidencia III)
  • Recién nacidos hijos de madres infectadas (I)
  • Personas de alto riesgo para infección por HBV (III)
  • Pacientes en hemodiálisis crónica y respondedores a la vacuna se recomienda anualmente (III)
  • Personas que expresan solamente anti-HBc y son provenientes de áreas endémicas se recomienda esquema de vacunación completo(II-2)8

Se administran generalmente tres dosis, una inicial y otras dos al mes y a los 6 meses de la primera, respectivamente. La dosis recomendada para niños y adolescentes es de 0.5 ml.

 En los paciente inmunosuprimidos como los enfermos renales crónicos o en quimioterapia, la respuesta es de 70% de los vacunados, por lo que se requiere 40 microgramos con el mismo esquema básico. 12

El CDC (Centro para el control y prevención de enfermedades) en el año 2010 hace recomendaciones sobre la vacunación para HBV para personas de 11 a 15 años de edad que no han sido vacunadas y consisten en administrar dosis seriadas (separadas por 4 meses) con la vacuna recombinante HB. 11

SEROLOGIA POSVACUNAL

La duración de la inmunidad se calcula en 20 años o más cuando se ha alcanzado los anticuerpos esperados. Sin embargo la positividad de los anticuerpos no indica siempre la inmunogenicidad del paciente ya que esta depende de varios factores. 2

La eficacia de la vacuna se establece por la presencia de niveles de anti-HBs superiores a 10 UI. Estos niveles se obtienen en el 90% de los adultos vacunados con buen estado inmunitario y edades inferiores a 40 años. Por lo tanto, se consideran no respondedores aquellos individuos que tras la vacunación primaria presentan unos niveles de anti-HBs por debajo de 10 UI/l, y de baja respuesta a los individuos vacunados con niveles entre l0-100 UI/l. La causa de la falta de respuesta o baja respuesta a la vacunación puede ser debida a diversos factores, tales como edad avanzada, obesidad, tabaquismo, vacunación glútea, hemodiálisis, inmunodeficiencia, o a factores genéticos. Se cree que los individuos no respondedores a la vacunación primaria pueden haber desarrollado inmunidad celular sin respuesta humoral durante la vacunación primaria, y que la respuesta humoral únicamente se desarrolla tras la dosis de refuerzo. 10

La vacunación contra HBV permite, en la mayoría de los casos, un título de anti-HBs protector (>lO UI/l). Sin embargo, la duración efectiva de la memoria inmunológica no es bien conocida todavía. En los sujetos no protegidos tras la vacunación primaria, la dosis de refuerzo ha demostrado ser efectiva. Se recomienda el seguimiento con antiHBs postvacunal únicamente en determinados grupos de riesgo, sobretodo en personal sanitario y en personas inmunodeprimidas. En estos casos la dosis de refuerzo se debe aplicar en los sujetos no respondedores, utilizando incluso el doble de la dosis habitual. 10

En personal de salud o con riesgo ocupacional para infección HBV, se recomiendan realizar los siguientes pasos si tras la vacunación primaria el anti-HBs permanece negativo:

– Realizar determinación serológica de HBsAg y anti-HBc para descartar infección presente o pasada.

– Si permanecen los marcadores negativos, dar dosis de refuerzo.

– Repetir nuevamente la medición de niveles de anti-HBs con distinta técnica a la inicial.

– Si persisten niveles no protectores considerar, la inmunización pasiva con inmunoglobulina anti-HB postexposición. 10

TAMIZACION DE HBV

La guía de práctica clínica publicada por AASL (Association for  the Study of Liver Diseases) en el 2007 recomienda tamizar a la población de alto riesgo para HBV y si la inmunización es seronegativa. Los que deben ser tamizados son: personas provenientes de áreas endémicas, hombres que tiene sexo con hombres, usuarios de drogas intravenosas, pacientes dializados, infectados por VIH, mujeres embarazadas, contactos sexuales de personas infectadas por HBV. El test usado para tamización es HBsAg y (anti-HBs). (Nivel de evidencia I basada en estudios controlados aleatorizados)[8]

Los servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomiendan fuertemente tamizar para infección por Hepatitis B  a todas las mujeres embarazadas que acudan al primer control prenatal. Recomendación A.

Recomiendan tamizar rutinariamente a la población general para infección crónica por HBV. Recomendación D, pues no encontró evidencia de que la tamización en la población general tuviese impacto en morbilidad, en términos de presentación de la enfermedad, complicaciones como cirrosis o carcinoma hepatocelular ni mortalidad. [9]

TAMIZACION DE CARCINOMA HEPATOCELULAR

Para la tamización de carcinoma hepatocelular en pacientes con infección por HBV, el uso de mediciones séricas de alfafetoproteína o ultrasonido hepatobiliar, la evidencia  es controvertida. Sin embargo estudios no aleatorizados demostraron que la detección y resección temprana de los tumores hepáticos tenían efecto sobre la mortalidad. La (AASLD) American Association for the Study of Liver Disease recomienda tamizar para tumores hepáticos cada 6 meses en pacientes hombres mayores de 45 años con infección crónica por HBV, cirrosis hepática documentada en biopsia y pacientes con historia familiar de carcinoma hepatocelular y se considera realizar tamización en forma anual en pacientes de bajo riesgo. 3

Se han desarrollado guías de manejo con recomendación de consenso de expertos para tamización de hepatitis B y carcinoma hepatocelular, en las que participan: American Association for the study of liver diseases (AASLD), European Association for the Study of the Liver (EASL), Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL). Algunas de las recomendaciones son:

Para hepatitis B crónica, se recomienda realizar en población de áreas endémicas, no vacunados, con elevación crónica de aminotransferasas, candidatos a terapia inmunosupresora, hombres que tiene sexo con hombres, múltiples parejas sexuales, usuarios de drogas intravenosas, paciente dializados en la cual la prueba de tamización es el HBSAg.

Para carcinoma hepatocelular se recomienda realizar tamización a hombres asiáticos mayores de cuarenta años, mujeres asiáticas mayores de cincuenta años, personas con cirrosis hepática, historia familiar de carcinoma hepatocelular y africanos mayores de veinte años.

CONCLUSIONES

  • La hepatitis B tiene relevancia clínica en términos de morbimortalidad en la población afectada a pesar del impacto de los programas generales de inmunización.
  • La población de riesgo está claramente definida por las principales vías de transmisión, lo cual orienta el abordaje de los pacientes desde el punto de vista preventivo como son los promiscuos, usuarios de drogas endovenosas, hemodializados y trabajadores de la salud.
  • Entender e interpretar adecuadamente las repuestas serológicas antigénica y de anticuerpos es fundamental para la interpretación de los diferentes cuadros clínicos de la hepatitis B.
  • La vacuna HBV resulta tener adecuada efectividad y es posible medirla con la titulación de los anticuerpos anti-HBs en los grupos poblacionales indicados que incluyen los trabajadores de la salud.
  •  La evidencia muestra que la vacuna HBV tiene impacto importante en la población objeto dado por la disminución de las tasas de prevalencia de la enfermedad.
  • Las diferentes asociaciones y academias recomiendan fuertemente con adecuado soporte de la evidencia, realizar tamización para infección por HBV en población de riesgo.
  • La prueba que se recomienda para tamización es la medición de los niveles séricos de HBsAg.
  • Se recomienda hacer tamización para cáncer hepatocelular en personas con infección crónica por HBV, hombres mayores de 40 años, provenientes de aéreas endémicas y con antecedente familiar de tumores hepáticos.

BIBLIOGRAFIA


[1]  HARRISON. Hepatitis vírica aguda. ed. 16. Capítulo 285. pg. 9781-91

[2]  LOK AS, MCMAHON BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001; 34:1225-1241

[3]  McMahon B. Natural History of Chronic Hepatitis BClin Liver Dis 14 (2010) 381–396

[4]  Michelle L. Chronic Hepatitis B:Past, Present, and Future Clin Liver Dis 14 (2010) 531-46

[5]  Chang MH, You SL, Chen CJ, et al. Decreased incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis B vaccinees. J Natl Cancer Inst 2009;101:1348–55

[6] Alexandros P. Meta-analyses on Pediatric Infections and Vaccines. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 431–457

8 LOK AND MCMAHON. Chronic Hepatitis B. HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 2, 2007. pg 507-35

9 http: //www.preventiveservices.ahrq.gov

10  Pallás J. Vacunación de la hepatitis B. Indicaciones del test serológico postvacunal y la dosis de refuerzo. José Rev  Esp Salud Pública 2000, Vol. 74, N.” 5-6. Pg 475-83

11 http://www.cdc.gov/vaccines

12 Alvarado J. Gastroenterología. Cap. 8. Pg. 228-33