LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CERVIX

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA (PUJ)

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

METODOS DIAGNOSTICOS DE TAMIZACION DE LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CERVIX.

Fecha: Septiembre 2010

Expositor: Nora Badoui, Residente de primer año de Medicina Familiar.

Docentes encargados: Dr.Andrés Duarte, Dr.Luis Gabriel  Bernal, Especialistas en Medicina Familiar, Dpto. Medicina Preventiva, PUJ

 JUSTIFICACION:

El cáncer cervical sigue siendo una patología de alta incidencia, siendo la segunda neoplasia en frecuencia en mujeres de países desarrollados y el primero en países en desarrollo.

Se ha evidenciado que la instauración adecuada de programas de tamización reduce las tasas de mortalidad; en países desarrollados estos programas han logrado reducir la mortalidad hasta en un 74%.

En Colombia a pesar de haber instaurado la tamización cervical no ha habido una reducción de la mortalidad por cáncer. Este fallo es posiblemente secundario al pobre control de calidad de los laboratorios, el inadecuado seguimiento de las pacientes y a las dificultades en el acceso a los servicios de salud.

Actualmente el estándar de tamización es la citología cervicovaginal que busca detectar lesiones en la zona de transformación en etapas tempranas. Sin embargo, esta técnica tiene el riesgo de falsos negativos por lo que se han  creado nuevas técnicas para mejorar la sensibilidad y especificidad del examen, como la lectura automatizada y la citología en base liquida que en algunos países se han adoptado como el estándar de manejo.

Otro evento importante en la historia y evolución del cáncer de cérvix ha sido el establecer la relación entre VPH y cáncer. De esto se han derivado como pruebas de tamización la detección de VPH y su tipificación, las cuales  se han incluido dentro  de los algoritmos de diagnóstico.

Por otra parte la relación con VPH ha permitido el desarrollo de una vacuna que ha mostrado una eficacia de más del 70% para el control de las neoplasias asociadas a VPH, así como tasas de inmunización superiores al 96% (1).

No obstante, la situación para Latinoamérica y Colombia difiere de lo que se encuentra en otras regiones del mundo por lo que es necesaria la realización de estudios relacionados con el tema, que evalúen las mejores opciones de prevención, tamización, diagnostico y tratamiento.

DESARROLLO DEL TEMA:

Generalidades:

El cáncer cervical se origina de la zona de transformación del cérvix uterino que es el área donde se pasa del epitelio columnar endocervical al epitelio escamocelular del exocervix.

Existen varias neoplasias de origen cervical siendo los mas frecuentes el escamocelular, que se presenta hasta en el 95% de los casos, seguido por el adenocarcinoma que se presenta entre el 2 y 8%.

A nivel mundial es el segundo en incidencia; se presentan aproximadamente 500.000 casos nuevos al año y 270.000 casos de mortalidad. La incidencia del cáncer varía de acuerdo al estrato socioeconómico y tiene una estrecha correlación con el VPH.  Se asocia a unos factores de riesgo que aumentan la exposición al virus del papiloma humano como lo son el inicio temprano de la actividad sexual, no usar preservativo y el número de parejas sexuales.

Tras el inicio de la actividad sexual, un 50% de mujeres serán infectadas por VPH y a los 50 años 80% de las mujeres habrán tenido en algún momento una infección por VPH. Sin embargo; se ha encontrado que en pacientes jóvenes las infecciones resuelven solas en casi el 80% y de ello se deduce que no se requiere únicamente de la infección sino que es necesario que se dé una infección persistente por un serotipo de alto riesgo.

En Colombia el cáncer cervical sigue siendo la primera neoplasia maligna en mujeres con una incidencia de 36.4/100.000 y en 50% de los casos se diagnostica en estadio III, que corresponde a un estadio en el que la sobrevida a 5 años se reduce a menos de 50%.  A pesar de que la cobertura ha alcanzado niveles aceptables de tamización (75%), no se ha evidenciado una reducción en la mortalidad. Esto es probablemente porque hay un inadecuado control de calidad en los procesos relacionados con la técnica de  tamización, debido al poco seguimiento de las pacientes y el escaso acceso a los servicios.

En cuanto a la historia natural de la enfermedad, se ha evidenciado una clara correlación con la infección por el virus del papiloma humano.  La prevalencia varía de acuerdo a la población estudiada, alcanzando un pico máximo de 30% hacia los 20-24 años, disminuyendo a 4% tras la cuarta década. El 80% de las mujeres infectadas tiene resolución espontánea del cuadro tras 12-24 meses.  

El cáncer cervical es asintomático y la sobrevida a 5 años varía drásticamente de acuerdo al estadio al momento del diagnóstico, siendo superior al 90% en estadio I e inferior al 20% en estadio IV.

Con relación  a la prevención primaria, las medidas asociadas a reducción de infección por VPH y cáncer le apuntan a la  reducción en la transmisión sexual bien sea con abstinencia o por medio del uso de preservativo y el desarrollo de la vacuna. Diferentes estudios han evidenciando una reducción del 70% en la infección tras el uso continuo del preservativo, así como una regresión en las lesiones NIC II (6).

En relación a la prevención secundaria, lo que se busca es una reducción en la progresión de la enfermedad  y en la mortalidad por  cáncer cervical. Hay evidencia de que un buen programa de tamización se asocia a una reducción de la incidencia de cáncer del 80%. Si se instaura la toma de la citología vaginal con una periodicidad  de 3 años la mortalidad se reduce hasta 91% y efectuándola cada  5 años de intervalo se reduce a 84%.

Los rangos de edad que se han establecido para los programas de tamización se asocian a la historia natural de la enfermedad. En las mujeres menores de 21 años gran porcentaje de las infecciones y de las lesiones consideradas precancerosas (NIC 2 y más) resuelven solas. En las mujeres mayores de 65 años es poco probable cursar con infecciones prolongadas por VPH de alto riesgo con evidencia adicional de que a partir de los 50 años la incidencia de la infección por papiloma se reduce drásticamente; por esto los rangos varían entre los 21 años y los 65 años.

CITOLOGIA CERVICOVAGINAL

El estándar de diagnóstico en la actualidad es la citología cervicovaginal.

La muestra se interpreta de acuerdo al sistema Bethesda y se correlaciona con los hallazgos histológicos. En el sistema Bethesda se evalúa el tipo de células y sus anormalidades y en el estudio histológico se evalúa el grado de neoplasia intraepitelial o displasia si existiera.

La citología cervicovaginal convencional tiene una sensibilidad del 30-90% y especificidad del 86 al 98%, tras 3 años de instauración de un programa de tamización adecuado, se obtiene una reducción del 60-90% en la mortalidad. De los nuevos casos de cáncer en Estados Unidos 50% se dan en pacientes que nunca se han tamizado, 10% no se han realizado CCV en los últimos 5 años, 30% se asocian a errores de interpretación y 10% se asocian a errores de seguimiento.

Hay un alto numero de falsos negativos, que en condiciones optimas de ha demostrado puede ir desde el 0 hasta el 30%,  atribuibles a errores de interpretación, mala fijación de la muestra y fallas en la toma. Esto explica la necesidad de realizar la tamización con frecuencia, para de este modo reducir el margen de error. 

Dentro de las medidas realizadas por los laboratorios para reducir el margen de error de la lectura se ha optado por limitar el número de interpretaciones a 100 placas a día y retamizar 10% de los resultados evaluados inicialmente como normales.

Dada la tasa de falsos negativos y la baja sensibilidad del examen se han desarrollado nuevas técnicas en aras de reducir estos errores. Estas son la lectura automatizada y la citología en base liquida.

La citología en base liquida comparte la técnica de la toma de muestra de la citología convencional. La diferencia esta en la técnica de fijación. Una vez tomada la muestra se conserva en un medio líquido que fija las células, posteriormente se centrifuga la muestra separando las células de los posibles residuos como moco o sangre. Esta técnica evita la deshidratación celular con artefactos posteriores en la lectura, la mala transferencia (de las citologías convencionales solo el 20% de la muestra logra ser transferido a la placa), se obtiene una muestra homogénea libre de residuos y detritos y el sobrenadante puede usarse posteriormente para la detección de VPH u otras enfermedades infecciosas (Chlamyidia, Gonococo).

Aunque este método ha sido adoptado por los sistemas de salud canadiense y británico, no se ha evidenciado un beneficio de dicha técnica. Los estudios demuestran una mayor sensibilidad pero este aumento se da únicamente para lesiones de bajo grado. Las lesiones de bajo grado en su mayoría regresan solas por lo que es posible que se haga diagnóstico de un mayor numero de lesiones que no requieren tratamiento a expensas de una técnica de mayor costo y generando mayor ansiedad en el grupo de pacientes que tengan pruebas con resultados anormales.

La lectura asistida por computador tiene por objetivo reducir los errores de lectura. Existen dos métodos aprobados, autoPAP y autoCyte screen. La primera funciona con un programa que incluye un algoritmo de lectura. Mediante videomicroscopio se evalúa la forma celular, las características del núcleo y su densidad óptica. Con estos hallazgos establece el grado de anormalidad y todas aquellas que son patológicas son tamizadas manualmente.

El Autocyte Screen realiza la misma lectura por videomicroscopio pero también se hace una lectura manual, si la lectura del computador y la del cito tecnólogo coinciden se lee la placa como “normal”. Si las lecturas no coinciden o si hay anomalías se tamizan manualmente.

Sin embargo un estudio de la Asociación Americana de Médicos de Familia (AAFP) encontró que estas nueva técnicas aumentaban los costos con un beneficio marginal sobre la expectativa de vida de 5 horas a 1.6 días (11).

DETECCION DE VPH

Existen 100 tipos de VPH, de los cuales 40 tienen capacidad de infectar la mucosa genital y 15 tienen potencial oncogénico. Dada la asociación de cáncer cervical con la infección crónica por VPH de alto riesgo se justifica que se emplee su detección como medio de tamización. Los VPH serotipos 16 y 18 se encuentran hasta en el 50% de las lesiones de alto grado y en 25% de las lesiones de bajo grado.

En el momento existe una única técnica aprobada para la detección de VPH, en la que se detecta el ADN viral por medio de hibridizacion.

La detección de VPH puede ser usada como método de tamizaje o como parte de un algoritmo de estratificación de riesgo.

Detección de VPH en Colombia.

Dado que los programas de tamización en Colombia no se han asociado a una reducción de la mortalidad de cáncer cervical, se han realizado estudios de detección de VPH como prueba de tamización. Un estudio comparó la citología con diferentes intervalos (1-1-3 vs. 1-1-1-3) con la detección de VPH encontrando que el método mas costoefectivo para Colombia seria la detección cada 5 años; pudiendo obtener reducciones en la mortalidad por cáncer cervical de 69 a 81% (14). 

Actualmente las últimas guías del INC de Colombia proponen la detección de VPH como método de tamización para mujeres a partir de los 31 años con un intervalo de 5 años.

Otros métodos.

La colposcopia también se ha empleado como método diagnóstico en ciertas poblaciones. Un estudio realizado en India evidenció que la técnica de tamización con colposcopia “ver y tratar” se asoció a una reducción de la mortalidad global del 35% y del 66% en el rango de 30-39 años en comparación a ninguna técnica de tamización.

En Colombia un estudio de inspección visual directa en el que enfermeras entrenadas realizaban inspecciones y tomas de biopsia tras tinciones con lugol y acido acético, evidenció una buena sensibilidad para la detección de lesiones cervicales (9).

 VACUNACION CONTRA VPH

Características de la infección por VPH.

Existen mas de 100 tipos de virus de papiloma humano y  40 tienen capacidad de infectar las mucosas del hombre.  La infección se adquiere por contacto sexual y su prevalencia es mayor entre los 14 y los 35 años.

A un año del primer contacto sexual 30-50% de las mujeres habrán cursado con una infección por VPH y más del 80% de mujeres y hombres tendrán una infección en algún momento de su vida.

El virus de papiloma humano se divide en tipos de alto riesgo o carcinogénico y de bajo riesgo.

Los de alto riesgo se asocian a neoplasias cervicales en 100% y neoplasias anales 90%, vulvares 50%, peneanas 50%, orofaringeas 12% y son 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68.

Los de bajo riesgo son el 6, 11, 42, 43, 44.

Para que se origine una neoplasia es necesario que la persona curse con una infección persistente por un serotipo de alto riesgo. Esto explica porqué a pesar de que las mayores prevalencias se obtienen en adolescencia y adultos jóvenes y la gran mayoría de personas cursan con infección no todas desarrollan neoplasias secundarias a VPH.

Pese a los programas de tamización, la neoplasia cervical sigue siendo la segunda causa de mortalidad por cáncer en mujeres en países desarrollados y la primera en países en desarrollo.

Dado que la aparición de las neoplasias depende en casi el 100% de los casos de una infección persistente por un serotipo de alto riesgo, la vacunación aparece como una opción efectiva de prevención de la enfermedad.

El virus del papiloma humano es un virus con doble cadena de ADN, que expresa unas proteínas en su nucleocápside conocidas como L1 y L2. Tiene además unas proteínas E2 a E7 que permiten la integración del ADN viral al ADN de la célula huésped originando de esta forma células displásicas.

La vacuna esta compuesta por partículas símiles a los viriones de papiloma humano. Expresa L1 pero no contiene ningún tipo de material genético viral. Al ser inoculada induce una fuerte respuesta inmune en contra de la proteína L1, pero al no tener ADN viral no hay riesgo de replicación ni infección.

Existen actualmente dos vacunas aprobadas por la FDA y la EMEA; una cuadrivalente con actividad contra los tipos 6, 11, 16 y 18 y una bivalente contra los serotipos de alto riesgo 16 y 18.

Con cualquiera de las dos vacunas tras la inoculación del esquema completo se obtiene una seroconversion del 97.5%. Se ha evidenciando además en estudios con la vacuna cuadrivalente que a pesar de que los niveles de anticuerpos descienden con el tiempo, tras 5 años al exponer al sujeto a la proteína L1 la respuesta inmune obtenida es fuerte (15).

Se ha encontrado también que la respuesta inmune es mayor cuando la vacuna es aplicada entre los 9 y los 15 años aunque aún después de los 25 años hay respuesta inmune positiva.

En estudios cuyos desenlaces a medir han sido NIC II, NIC III y adenocarcinoma in situ, se encuentra una protección del 90% en mujeres sin exposición previa al virus. Sin embargo, esta protección desciende hasta 44% para aquellas previamente infectadas por alguno de los tipos cubiertos por la vacuna y hasta 17% cuando son paciente previamente infectadas y cuando se tiene en cuenta todos los tipos de alto riesgo de VPH. De esto se concluye que la población objeto de vacunación debe ser aquella en la que no ha habido aun exposición al virus.

Uso clínico

Actualmente la vacuna está indicada para aplicar en mujeres entre los 9 y los 26 años, para prevenir las siguientes neoplasias:

-Cáncer cervical, vulvar, vaginal asociado a VPH 16 y 18

– condilomas por VPH 6 y 11

-Lesiones NIC II, III, AIS, VAIN, y VIN II y III por VPH 16 y 18.

La vacunación debe realizarse previo al inicio de la vida sexual activa y sus únicas contraindicaciones hasta el momento son hipersensibilidad a sus componentes y mujeres embarazadas. En mujeres embarazadas la contraindicación es debido a que se desconoce el potencial teratogénico de los componentes de la vacuna.

 Dado que no contiene material genético viral, la vacuna es segura en pacientes inmunocomprometidas; el problema es que al estar inmunocomprometidas es posible que la respuesta inmune sea menor y no se obtengan niveles protectores de anticuerpos.

No se recomienda realizar detección de VPH en el rango de edad a vacunar ya que es poco probable que las pacientes hayan estado expuestas a los dos tipos virales, por tanto se benefician de al menos un componente de la vacuna; además existe la duda respecto a si hay protección cruzada que justificaría vacunar aun habiendo estado expuesto previamente. Esto también en relación a que la respuesta inmune natural obtenida tras exposición usual al VPH es una respuesta débil incapaz de conferir protección.

La dosis de la vacuna es de 0.5ml, debe aplicarse intramuscular y el esquema varia dependiendo del tipo de vacuna. Si es la tetravalente debe aplicarse en intervalos 0-2-6meses; la bivalente se aplica 0-1-6meses.

Si la paciente recibe una dosis menor de la indicada o a un intervalo de tiempo menor es necesario reiniciar el esquema de vacunación. Si la vacunación se ha interrumpido no es necesario reiniciar el esquema, puede retomarse desde donde se suspendió.  

Aunque los estudios han demostrado una protección alta contra desenlaces tipo NIC II y NIC III, estas pacientes vacunadas deben continuar la tamización ya que se desconoce el tiempo de efectividad de la vacuna y además es necesario recordar que hay un 30% de neoplasias que no se asocian a los 2 serotipos de alto riesgo cubiertos por la vacuna.

El costo de cada dosis ronda los 175USD.

Las diferentes sociedades americanas proponen vacunar contra VPH con esquemas similares. El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, la Asociación Americana de Pediatría, la Sociedad de Medicina de Adolescentes y el CDC indican que se debe vacunar a las mujeres entre 11 y 12 años y las mujeres entre 13 y 26 años son candidatas a dosis de rescate si no habían sido vacunadas previamente buscando obtener protección poblacional mas rápidamente mediante el efecto rebaño.

La Sociedad Americana de Cáncer considera que el beneficio de vacunación se logra solo hasta los 18 años y consideran que no hay evidencia suficiente que justifique el uso de la vacuna en mayores de 19 años.

Seguridad de la vacuna

Entre los efectos adversos asociados a la vacunación están principalmente los efectos locales asociados a la inoculación como eritema, dolor, etc. El VAERS, que es la división de la FDA para reportar eventos adversos asociados a vacunación, ha descartado que se asocie a eventos de mayor gravedad. Se han reportado casos de Guillain-Barré y muerte pero tras estudiar los casos se evidenció que la incidencia de estos eventos era la misma que en población general y por tanto se descartó una asociación.

Áreas de incertidumbre.

Respecto a la vacunación existen múltiples dudas. Aunque se sabe que tras la vacunación se obtienen niveles de anticuerpos en más del 97% de las pacientes vacunadas, se desconoce el tiempo de duración de la inmunogenicidad.

Es decir que no se sabe si serán necesarios refuerzos a posterior, ni qué niveles de anticuerpos son necesarios para que la vacuna confiera protección. De igual manera al no saber el tiempo de duración de la inmunogenicidad se desconoce la edad apropiada para el inicio de la vacunación. Es posible que si se inicia muy tempranamente al momento de la exposición (inicio de vida sexual activa) ya no haya niveles adecuados protectores.

En hombres se ha demostrado que la vacuna es efectiva reduciendo lesiones anogenitales asociadas a VPH. Sin embargo se considera que al proteger a todas las mujeres se logra proteger a la población en general y por tanto vacunar a los hombres no confiere un factor mayor de protección. No obstante surge la duda de cómo proceder  en el caso de los hombres que tienen sexo con hombres.

Hasta el momento la vacunación esta indicada para mujeres hasta de 26 años y aquellas mayores pueden ser candidatas siempre y cuando se descarte que hayan estado expuestas a los virus de alto riesgo; ahora bien, se ha demostrado en múltiples estudios que la respuesta inmune es menor a mayor edad y por tanto se desconoce si realmente este grupo de mujeres obtenga algún beneficio.

Los estudios hasta la fecha permiten estudiar los desenlaces NIC II y NIC III y de ahí extrapolar la información y asumir que hay una reducción en lesiones de mayor grado; sin embargo, por cuestiones éticas es imposible establecer como desenlace de un experimento clínico el Cáncer cervical.

Hay dudas en relación a la protección cruzada. Los resultados de los estudios muestran que parece haber protección cruzada con los siguientes serotipos: 16, 31, 33, 35, 52,58 y 18, 39, 45, 59,68, protección que podría ser secundaria al origen filogenético viral, pero la evidencia aun no es suficiente para asumir que esto se real. 

Por último una posibilidad que se plantea es que al erradicar a los serotipos frecuentes de alto riesgo se propicie un incremento de otros tipos de alto riesgo.

Vacunación en Colombia.

En Colombia a pesar de que se han instaurado programas de tamización adecuados no se ha logrado reducir las tasas de mortalidad por cáncer cervical.

La descentralización de los servicios, asociado al modelo de salud colombiano, en los que el tamizaje lo ofrece una entidad de salud, el seguimiento otra, el tratamiento un tercera, dificulta el seguimiento de los casos.

 Una dificultad que aparece en relación a la vacunación en Colombia tiene que ver con la diferencia de serotipos predominantes en Latinoamérica. Estudios han demostrado que a diferencia de lo que ocurre en otras regiones, la infección por VPH en Latinoamérica depende solo en 65% de los tipos 16 y 18. En Colombia predominan los serotipos 16 y 58, con prevalencias que varían de acuerdo a la edad y un fenómeno que no se presenta en los países desarrollados en los que se presenta un segundo pico de incidencia de la enfermedad alrededor de los 55-64 años.

Este escenario genera la duda del alcance de la protección de la vacuna estudiada en países desarrollados. Se ha evidenciado mediante modelos teóricos que la vacuna solo protegería contra 65% de los casos de cáncer por VPH en Latinoamérica (a diferencia del 70% esperado) y al existir un segundo pico de incidencia cobra importancia el conocer la duración del efecto protector de la vacuna. Otros estudios han demostrado además que en Colombia hay un alto porcentaje de coinfección pudiendo ser más real el riesgo de cáncer por otros serotipos.

Se concluye por tanto que es importante estudios relacionados con la efectividad dado que hay otros tipos predominantes y en relación al segundo pico de incidencia de la infección.

Sin embargo dado que los programas de tamización no han evidenciado mayor reducción de la mortalidad, la protección que podría generar la vacuna parece ser una opción benéfica para el país.

Ahora bien, de considerarse la vacuna como parte de los esquemas de inmunización obligatorios del país, queda el problema de la infraestructura para realizar la vacunación. En Colombia el esquema PAI está instaurado para vacunar pacientes hasta los 5 años de edad. Posterior a esto no hay un modelo que permita abarcar a todas las mujeres en el rango de edad a vacunar. Es decir que deberá hacerse una inversión para adecuar un nuevo modelo ya que es posible que si se vacuna en la edad del esquema PAI (5 años) al momento de la exposición se haya perdido la protección.

GUIAS DE TAMIZACION

La población objeto de tamización son las mujeres con vida sexual activa. Sin embargo múltiples estudios han evidenciado que en mujeres jóvenes (menores de 21 años) la incidencia de infección por VPH tras el inicio de la vida sexual activa es alto, pero casi el 90% de las infecciones y las lesiones (incluyendo NIC II) resuelven solas tras dos años. La incidencia de cáncer cervical en menores de 20 años es menor a 0.1% y de acuerdo al CDC en menores de 19 años los casos son 2 en 1.000.000. De esto se concluye que tamizar antes no aporta beneficios y se asocia a problemas como ansiedad, estigmatización y tratamientos innecesarios. Adicionalmente se ha demostrado que los tratamientos para lesiones cervicales aumentan los desenlaces obstétricos negativos, relacionados con aborto, partos prematuros y mortalidad perinatal. Por tanto en mujeres menores de 21 años la indicación es dar conserjería relacionada con abstinencia, uso de métodos de barrera y prevención de ITS y embarazos no deseados.

La tamización para cáncer cervical debe iniciarse entonces a partir de los 21 años. La periodicidad se establece para reducir los falsos negativos y se ha evidenciado que el tamizaje anual y el trienal con citología cervicovaginal, no tienen diferencias significativas en relación con los casos de cáncer (4/100.000 vs. 8/100.000).

La detección de VPH permite intervalos mayores, con tamización cada 5 años.

La edad hasta la cual debe tamizarse esta determinada por la incidencia de cáncer. En mujeres blancas la incidencia es alta hasta la 6ª década, en latinas y asiáticas va hasta la 8ª década y en mujeres de raza afroamericana persiste a lo largo de la vida. Los puntos de corte de acuerdo a la Sociedad Americana de cáncer y el USPSTF son entre los 65 y 70 años. Después de esta edad el riesgo de adquirir la infección o de que la sobrevida de la paciente sea suficiente para desarrollar la neoplasia es mucho menor, con el riesgo además de tener mayores falsos positivos por los cambios propios del envejecimiento en relación al epitelio cervical y la zona de transformación.

Existen algunos casos especiales en los que se modifica el esquema de tamización. Es el caso de  mujeres con antecedente de histerectomía por patología benigna en donde la indicación es suspender la tamización. En aquellas con antecedente de hallazgos cervicales anormales debe continuarse la tamización de forma usual. En mujeres VIH positivas se indica realizar citologías cada 6 meses por un año y si los hallazgos son normales se sugiere continuar los esquemas de igual manera que en población general. En mujeres embarazadas se debe realizar el mismo esquema de tamización que en mujeres no embarazadas; sin embargo, dados los cambios del cervix secundarios al influjo hormonal, se sugiere realizar controles de CCV a las 6 semanas postparto. En caso de que sea necesario descartar una neoplasia en este grupo se debe hacer colposcopia y toma de biopsia sin toma de muestra endocervical por los implicaciones relacionadas con la gestación.

El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras recomienda realizar detección de VPH al siguiente grupo de mujeres:

–          Mujeres de 21 años o más con ASCUS

–          Mujeres postmenopáusicas con lesión intraepitelial de bajo grado LIEBG

–          Como adyuvante de la CCV en mujeres mayores de 30 años.

–          Como seguimiento en mujeres con CCV o colposcopia patológica

Las guías del INC para tamización de lesiones cervicales proponen:

–          CCV anual a partir de los 21 (consenso expertos) hasta los 69 años.

–          Esquema 1-1-3 (consenso de expertos)

–          Mujeres con relaciones con mujeres mismo esquema

–          Histerectomía total por causa no neoplásica suspender la tamización

–          Histerectomía por causa neoplásica tamización anual por 10 años más.

–          Mujeres vacunadas: el mismo esquema que a población general

–          Detección de VPH como alternativa de tamizaje iniciando a los 30 años y finalizando a los 65 años, cada 5 años.

El INC sugiere valorar alternativas diferentes como CCV, ADN de VPH, inspección visual según  la zona geográfica de Colombia teniendo en cuenta variables como costos, acceso a servicios de salud, disponibilidad de recursos.

Los análisis económicos evidencian que para Colombia la prueba con mayor beneficio es la detección de VPH cada 5 años y por lo tanto el INC recomienda hace la transición a este método diagnostico.

Ver Algoritmo INC (14).

HALLAZGOS ANORMALES

Los hallazgos citológicos anormales de relevancia para lesiones premalignas y malignas son; las células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS), las células glandulares atípicas de significado incierto (AGUS), las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado y el carcinoma invasor.

Las guías de tamización proponen estudiar las lesiones con citología, detección de VPH, colposcopia y biopsia. La justificación para la detección de VPH se basa en el hecho de que el virus se asocia en algunos tipos de lesión a mayor riesgo de progresión a cáncer cervical.

La Sociedad Americana de Colposcopia y patología cervical considera que dado que en mujeres menores de 30 años hay una alta incidencia de infección por VPH no se obtiene un beneficio de su detección. En mujeres mayores de 30 años su detección permite estratificar el riesgo y la necesidad de estudios posteriores de los hallazgos anormales.

Por ejemplo el hallazgo de ASC-H en la citología se asocia a un riesgo de NIC 2 o mas en 9.7% de los casos, sin embargo si el VPH es negativo la posibilidad de malignidad es casi nula.

Las lesiones intraepiteliales de bajo grado se asocian a NIC 2 o mas en 28% de los casos a 2 años y la incidencia de VPH es muy alta (superior al 86%) por lo que no se benefician de la detección de VPH y deben ir directamente a colposcopia.

Las lesiones intraepiteliales de alto grado representan el 0.5% de las muestras; 70 a 75% tendrán NIC 2 en la patología y 1-4% de las muestras serán histológicamente cáncer invasor. Estos hallazgos van directamente a colposcopia por el alto grado de correlación con malignidad.

Las células glandulares atípicas tienen diferente valor de acuerdo al rango de edad estudiado. En mujeres menores de 35 años lo mas frecuente es que se trate de una lesiones escamocelular y se indica realizar detección de VPH y/o colposcopia. En mujeres mayores de 35 años existe el riesgo de neoplasia endometrial por lo que estas mujeres deben tener además muestra endocervical y muestra endometrial. Si el VPH es positivo más del 20% tendrán NIC 3 o más.

Algoritmos de hallazgos anormales (17).

Ver www.aafp.com

GUIAS DEL INC (16)

Ver algoritmo del INC

CONCLUSIONES

–         Tanto las mujeres no vacunadas como las vacunadas deben continuar los esquemas de tamización

–         El fallo de los programas de tamización en el país parece corresponder a un programa de acceso y seguimiento en los programas más que a la técnica de tamización. 

–         La falsa sensación de protección por la vacuna podría llevar a disminuir la adherencia a tamización

–         La vacunación propuesta puede no ser efectiva en Colombia por diferencias en las prevalencia de serotipos de VPH

–         La detección de VPH podría ser una técnica efectiva de tamización, pero se requieren más estudios para sustentar la viabilidad del programa en Colombia.

–         En zonas de alto riesgo con poco acceso a salud puede ser opción el tamizaje visual (que permite tamización y dx en una sola ocasión)

BIBLIOGRAFIA

  1.  HPV & HPV vaccination: Issues in developing countries; Mausumi Bharadwaj, Showket Hussain’, Vilas Nasare & Bhudev C; Indian J Med Res 130, September 2009, pp 327-333
  2. ACOG Practice Bulletin, Number 109, December 2009
  3. Screening for cervical cancer; USPSTF Recommendations, AHRQ Pub Nº 03-515A; 2003
  4. Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (preinvasora o invasora) en Colombia, INC 2007
  5. Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia
  6. What’s next? Perspectives and future needs of cervical screening in Europe in the era of molecular testing and vaccination; European J. Of Cancer 45(2009)2714–2721
  7. The current and future role of screening in the era of HPV vaccination; Myers, Warner K., Gynecologic Oncology 109 (2008) S31–S39.
  8. Effectiveness of cytology-based cervical cancer screening in the Colombian health system;Murillo R, Cendales R, Wiesner C, Piñeros M, Tovar S. Biomedica. 2009 Sep;29(3):354-61
  9. Cervical cáncer screening with naked-eye visual inspection in Colombia, Murillo R, Luna J, Gamboa O, Osorio E, Bonilla J, Cendales R; INC Cervical cáncer Screening Study Group, Int J Gynaecol Obstet. 2010 Jun;109(3):230
  10. Cervical cancer screening in Europe – Changes over the last 9 Years, Guglielmo Roncoa, Ahti Anttilab, EUROPEAN JOURNAL OF CANCER45 (2009)2629- 2631
  11. New Tests for Cervical Cancer Screening JIM NUOVO, M.D., JOY MELNIKOW, M.D., M.P.H., and LYDIA P. HOWELL, M.D. VOLUME 64, NUMBER 5,  SEPTEMBER 1, 200165
  12. Diagnostic methods and techinques in preventing cervical carcinoma Part I: Conventional Cytoloy and new cytological methods.
  13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945401
  14. Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (preinvasora o invasora) en Colombia, Guias del Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D.C., Diciembre de 2007
  15. Vaccination against HPV: indications for women and the impact on the cervical screening programme; DAM Heideman,a PJF Snijders,  J Berkhof,b RHM Verheijen,c TJM Helmerhorst, CJLM Meijera; BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008.
  16. Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia: INC, 2008Publicación del Instituto Nacional de Cancerología Guías de práctica clínica (No. 2) Diciembre de 2007
  17. Update on ASCCP consensus guidelines for abnormal cervical screening tests and cervical hsitology; Apgar B., Kittendorf A.,m Wong J., Am Fam Phyisician 2009; 80 (2): 147-155.