SUEÑO, INSOMNIO Y VEJEZ

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

 PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 TEMA: SUEÑO, INSOMNIO Y VEJEZ

Fecha: Abril 14/2011

Expositor: Ángela Villeros Navarro, Residente de primer año de Medicina Familiar.

Docente encargado: Dra. Nelci Becerra. Profesor Ad-honorem Departamento Medicina Preventiva y Social PUJ.

JUSTIFICACION

Siendo el insomnio el trastorno del sueño más prevalente en los adultos mayores que en cualquier otra etapa vital, es indispensable el análisis de las posibles causas que abarca desde la fisiología propia del envejecimiento, problemas propios de la edad, mayor presencia de patologías médico-psiquiátricas, hasta una no adecuada higiene del sueño y factores psicosociales. Es por esto importante realizar una revisión detallada de todos estos aspectos mencionados para realizar un adecuado enfoque diagnostico y terapéutico.

DESARROLLO DEL TEMA

FISIOLOGIA Y FUNCIONES DEL SUEÑO

El sueño es un estado fisiológico en el que el nivel de vigilancia está disminuido y el individuo reposa o descansa. (7) El sueño cumple diversas funciones fisiológicas necesarias para la salud del individuo. Entre estas funciones está la de restaurar la homeostasis del Sistema Nervioso Central (SNC) y del resto de los tejidos, restablecer los almacenes de energía celular (ATP) y el almacenamiento y conservación de los datos en la memoria. El sueño lento está relacionado con procesos de defensa, secreción de hormona de crecimiento, aumento del cortisol y fenómenos de inmunidad. El sueño rápido está vinculado al almacenamiento de datos, procesamiento de información, y estados de ánimo. (3) El sueño normal se compone de dos tipos de sueño: REM y No REM. Este último se compone a su vez en cuatro fases, cada una progresivamente más profunda. Se comienza la noche con la fase I del sueño No REM, pasando a otras fases hasta llegar a la fase IV en la que la capacidad de respuesta a los estímulos ambientales es menor, siendo más difícil el despertar, de manera que si nos despertamos en esta fase nos encontramos desorientados, aturdidos, raramente recordamos los sueños y fácilmente volvemos a quedar dormidos. Durante este sueño No REM la actividad neuronal disminuye un 50% debido a la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Las ondas del EEG son lentas y sincronizadas y la actividad colinérgica, noradrenérgica y serotoninérgica cerebral están disminuidas. La primera fase del sueño REM ocurre, a los 90 minutos tras el inicio del sueño, y se debe a la brusca activación de las neuronas colinérgicas, que estimulan el córtex visual y las áreas límbicas del cerebro. En esta fase del sueño el cuerpo es muy poco sensible a los estímulos externos y las motoneuronas de la médula espinal quedan como anestesiadas, mientras el pedúnculo cerebral produce ondas ponto-geniculo-occipitales que activan el núcleo geniculado y éste, a su vez, estimula el córtex visual produciendo imágenes. Durante el sueño REM mientras que el sistema colinérgico está activo el serotoninérgico permanece quiescente, y el EEG registra una actividad cerebral parecida a la del estado de vigilia (elevada frecuencia y escasa amplitud de ondas). El córtex prefrontal, área cerebral relacionada con funciones cognitivas como la planificación de tareas permanece apagado, la amígdala –núcleo encargado de analizar el componente emocional de los estímulos– está activada, y esto podría explicar el alto contenido emocional de los sueños. Aunque conocemos con bastante profundidad la anatomía y fisiología cerebral implicadas en el sueño, apenas sabemos algo del origen y significado personal de los sueños. Con la edad, la estructura y el tiempo del sueño varían. Un recién nacido duerme aproximadamente 18 horas, un adulto joven de 7,5 a 8 horas y un anciano alrededor de 6,5 horas. En el recién nacido la fase REM ocupa más de un 50% del tiempo total del sueño, mientras que en el anciano ocupa tan sólo un 20%. De la tercera a la sexta década de la vida se produce una disminución gradual de la calidad del sueño, que se vuelve más fragmentado y superficial, se dan más cambios de fases del sueño y desaparece gradualmente el sueño de ondas lentas. (3,7) Se distinguen varias etapas en el sueño: • La etapa I, de somnolencia o adormecimiento, en que tiene lugar la desaparición del ritmo alfa del EEG (típico del estado de vigilia), hay tono muscular y no hay movimientos oculares o, si los hay, son muy lentos (8). • La etapa II – III, de sueño ligero, se caracteriza por una disminución aún mayor del ritmo electroencefalográfico, con la aparición de los típicos husos de sueño y los complejos K, fenómenos de los que es responsable el núcleo reticular del tálamo; sigue existiendo tono muscular, y no hay movimientos oculares (9). • La etapa IV, de sueño profundo, presenta un ritmo electroencefalográfico menor, no hay movimientos oculares y el tono muscular se mantiene o puede estar muy disminuido (9). En la instauración de esta fase del sueño intervienen, entre otras estructuras, la corteza prefrontal y el núcleo dorso medial del tálamo. Las etapas I a IV se denominan en su conjunto sueño NO REM. La siguiente etapa es la de sueño paradójico o sueño REM, que se caracteriza por una actividad EEG que recuerda al estado de vigilia (por eso se habla de sueño paradójico), debida a una activación cortical por parte de estructuras encefálicas profundas, como es la formación reticular activadora. Fue descubierto por Kleitman y Aserinsky, junto con Dement, en los años cincuenta del siglo pasado. Hay una desincronización del EEG, que se asemeja a una situación de vigilia, de alerta. Se observan movimientos oculares rápidos (también se habla de sueño MOR, de movimientos oculares rápidos o sueño REM, de rapid eye movements), dependientes de la actividad de estructuras profundas tales como la formación reticular pontina (10) Se produce una atonía (desaparición del tono muscular), de lo que son responsables estructuras como la formación reticular bulbar, el locus cerúleos, etc. El músculo diafragma sigue manteniendo el tono, y contrayéndose, permitiendo la respiración. (3,7)

ORGANIZACIÓN DEL SUEÑO FISIOLÓGICO

El registro combinado del EEG, el electrooculograma, el electromiograma de los músculos submandibulares, el ECG y la respiración (lo que se conoce como poligrafía del sueño o hipnograma) constituye la base objetiva para el estudio del sueño (11). Normalmente, en el adulto, el sueño nocturno de unas 8 horas se organiza en 4-5 ciclos de unos 90-120 min durante los cuales se pasa de la vigilia (estadio o fase I) a la somnolencia (fase II), al sueño lento (fases III y IV) y finalmente al sueño REM (fase V) (12). Su distribución estándar en un adulto sano es aproximadamente la siguiente:

• Fase I, 5 %

• Fase II, 25 %

• Fases III y IV, 45 %

• Fase REM, 25 %

Las necesidades de sueño son muy variables según la edad y las circunstancias individuales (13):

• El niño recién nacido duerme casi todo el día, con una proporción próxima al 50 % del denominado sueño «activo», que es el equivalente del sueño REM. A lo largo de la lactancia los períodos de vigilia son progresivamente más prolongados y se consolida el sueño de la noche; además, la proporción de sueño REM desciende al 25-30 %, que se mantendrá durante toda la vida. A la edad de 1-3 años el niño ya sólo duerme una o dos siestas. Entre los 4-5 años y la adolescencia los niños son hipervigilantes, muy pocos duermen siesta pero tienen un sueño nocturno de 9-10 horas bien estructurado en 5 ciclos o más. Por lo que se refiere a los individuos jóvenes, en ellos reaparece en muchos casos la necesidad fisiológica de una siesta a mitad del día.

• La necesidad de sueño en un adulto puede oscilar entre 5 y 9 horas. Asimismo, varía notablemente el horario de sueño entre noctámbulos y madrugadores. En épocas de mucha actividad intelectual o de crecimiento o durante los meses del embarazo, puede aumentar la necesidad de sueño, mientras que el estrés, la ansiedad o el ejercicio físico pueden reducir la cantidad de sueño. Los estudios efectuados en individuos aislados de influencias exteriores han mostrado que la tendencia fisiológica general es a retrasar ligeramente la fase de sueño con respecto al ciclo convencional de 24 horas y a dormir una corta siesta «de mediodía» (9).

• En los ancianos se va fragmentando el sueño nocturno con frecuentes episodios de despertar y se reduce mucho el porcentaje de sueño en fase IV y no tanto el de sueño REM, que se mantiene más constante a lo largo de la vida. Las personas de edad avanzada tienen tendencia a aumentar el tiempo de permanencia en la cama. Muchas de ellas dormitan fácilmente durante el día varias siestas cortas.

Con la edad se producen cambios en el sueño, reduciéndose la proporción de sueño REM y aumentando la de NO REM. Aparecen diferentes variaciones físicas y psíquicas en las características del sueño de los mayores:

• Se incrementan las interrupciones, con más frecuentes despertares a lo largo de la noche.

• Menor tiempo de sueño real.

• Más horas en la cama.

• Reducción de las fases más profundas del sueño (3 y 4).

• Aumento de las fases de sueño superficial (1 y 2).

• Más tiempo de demora para conciliar el sueño.

• Cansancio y somnolencia durante el día.

INSOMNIO

La clasificación de enfermedades de la OMS, en su décima revisión (CIE-10), requiere para el diagnóstico de insomnio que la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, dure al menos un mes y que, además, se acompañe de fatiga diurna, sensación de malestar personal significativo y deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad personal. Los trastornos del sueño son un motivo de consulta frecuente, tanto en medicina general como en psiquiatría. Más del 50% de los pacientes de atención primaria se quejan de insomnio si se les pregunta por el sueño, pero sólo el 30% lo mencionan a su médico de cabecera por iniciativa propia, y sólo el 5% acuden al médico con el objeto principal de recibir tratamiento para este problema. Se estima que de 10% a 15 % de la población adulta padece insomnio crónico (2). El resultado de numerosos estudios de pacientes con insomnio permite concluir que en la mayoría de los casos el insomnio es un síntoma de un trastorno subyacente más que una enfermedad en sí misma. Es importante tener esto en cuenta, ya que a la hora de tratarlo se debe actuar, siempre que sea posible, sobre la causa y no sólo sintomáticamente (2). La influencia del insomnio en la salud se ha estudiado poco desde el punto de vista epidemiológico, a excepción de su relación con la psicopatología. No obstante, varios estudios han demostrado una asociación del insomnio con un peor estado de salud en general y con la percepción de la propia salud como mala. (2) El insomnio casi siempre se presenta asociado a fatiga diurna y alteraciones del humor tales como irritabilidad, disforia, tensión, indefensión o incluso estado de ánimo deprimido. Incluso algún estudio sugiere que el insomnio crónico no tratado puede ser uno de los factores de riesgo para desarrollar depresión mayor. Además, los pacientes con insomnio suelen presentar quejas somáticas, típicamente gastrointestinales, respiratorias, dolores de cabeza, y dolores no específicos. (12) Durante el día, el paciente con insomnio crónico tiene problemas que afectan tanto a su salud como a su funcionamiento social y laboral. Por una parte, se queja de síntomas en el ámbito emocional, cognitivo y conductual y de deterioro en los ámbitos social y laboral, con un aumento del absentismo. Por otra, además, tiene más tendencia a tener accidentes de trabajo y de tráfico. En una encuesta, realizada recientemente en Estados Unidos, el 26% de las personas con problemas de insomnio que fueron entrevistadas refirieron que, en contadas ocasiones, tienen sensación de adormecimiento mientras conducen o durante su jornada laboral. Todo ello redunda en una peor calidad de vida: se muestran más impacientes con los demás, tienen dificultades para concentrarse, para organizar su trabajo o advierten que su productividad es más baja de lo esperado. En cuanto al uso de los servicios asistenciales, algunos estudios también realizados en Estados Unidos, muestran que los pacientes con insomnio, en general, frecuentan más las consultas, lo que supone un aumento de los costos sanitarios tanto directos como indirectos. (1,2)

Etiopatogenia del insomnio: Los factores que contribuyen a la aparición, el desarrollo y el mantenimiento del insomnio se agrupan en: predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Esta división, basada en el curso clínico del trastorno en el que actúan los diversos factores es orientativa, pues en algunos aspectos pueden solaparse.

Factores predisponentes:

– El género, la edad, el nivel socioeconómico y el estado de salud, son factores predisponentes para el insomnio.

– Genéticos: Hay pocos estudios en este ámbito, probablemente por la dificultad para definir el fenotipo. Algunos estudios en gemelos o familias sugieren la heredabilidad del insomnio. Aunque se necesitan estudios más específicos, lo que parece heredarse son ciertos rasgos temperamentales, como la emocionalidad lo que, a efectos del insomnio, se traduce en una mayor facilidad para alertarse ante una situación estresante.

– Psicológicos: Destacan, sobre todo, los sentimientos negativos y la tendencia a roncar que difícilmente se puede disociar de la tendencia a internalizar las emociones (inhibición de la expresión emocional), lo que desde el siglo pasado se ha relacionado con estados de hiperactivación somática. No obstante, algunos “modelos” separan de forma artificial lo emocional y lo cognitivo en la génesis y desarrollo del insomnio. Además, los factores predisponentes de naturaleza psicopatológica han sido ampliamente documentados en estudios que han usado criterios operativos como los del DSM4. Éstos han demostrado que la casi totalidad de los pacientes con insomnio crónico presentan sintomatología y/o rasgos/ trastornos de personalidad; siendo los más comunes el trastorno distímico, los trastornos de ansiedad y los rasgos/trastornos de personalidad obsesivos. Por otra parte, los pacientes con insomnio crónico usan estrategias de afrontamiento del estrés centradas en la emoción que son menos eficaces en la resolución de problemas y típicamente incrementan la activación emocional. (1,2)

Factores precipitantes:

Los más comunes para el insomnio crónico son aquellos que se relacionan con las situaciones estresantes. Estudios controlados han demostrado que el comienzo del insomnio crónico está precedido de un aumento de acontecimientos estresantes.

Factores perpetuantes:

Se relacionan, sobre todo, con el miedo a no dormir y con las creencias y comportamientos no adaptativos (con el consiguiente desarrollo de hábitos erróneos) en relación con el sueño.

Fisiopatología del insomnio: puede resumirse como la de un estado de hiperactivación psicofisiológica. Esto se ha demostrado de forma objetiva en los ámbitos de la actividad cerebral, vegetativa y endocrina. En conjunto estos estudios han demostrado una hiperactividad de los dos brazos (CRH-ACTH-cortisol y simpático) del sistema de respuesta al estrés y de alteraciones en el ritmo de secreción de las citoquinas proinflamatorias (IL-6 y TNFα). (1,2) Esto parece ser la base fisiológica de las frecuentes quejas clínicas de las personas con insomnio crónico de no poder dormir durante el día (o dicho de otra forma de no presentar somnolencia diurna) y, en cambio, están fatigados. En los últimos años se han propuesto varios “modelos” teóricos en este sentido, que ofrecen visiones parciales para fundamentar las técnicas de tratamiento no farmacológico del insomnio. Una visión integrada de los factores etiopatogénicos y la fisiopatología del insomnio crónico la ofrece la hipótesis de la internalización (inhibición de la expresión emocional). La interacción entre los acontecimientos vitales estresantes y la vulnerabilidad del individuo son el origen del insomnio. En particular, los pacientes con insomnio ponen en marcha estrategias de afrontamiento del estrés centradas en la emoción, típicamente la tendencia a inhibir la expresión emocional (internalización de la emoción), ante dichos estresores. Esto da lugar a un estado de excesiva activación emocional, la cual provoca una excesiva activación fisiológica antes y durante el sueño que impide dormir, es decir, que produce insomnio. Una vez que aparece el insomnio, se establece un proceso de condicionamiento que contribuye a que el insomnio se haga crónico del siguiente modo: cuando la persona ya tiene la experiencia del insomnio, desarrolla miedo a volver a dormir mal y a sus consecuencias, y por tanto una aprensión al insomnio; a partir de ahí su atención se centra excesivamente en el insomnio. El miedo al insomnio, produce entonces por sí mismo una activación emocional y fisiológica, que pasa a primer plano y agrava la excesiva activación fisiológica preexistente y, en consecuencia, el insomnio de un modo circular y creciente, lo que establece una forma condicionada de insomnio crónico. Esta hipótesis, además de dar un sentido global a la relación entre factores etiológicos (el estrés y su afrontamiento) y fisiopatológicos (la excesiva activación emocional y fisiológica y el miedo condicionado), tiene un valor clínico ya que se puede utilizar para formular un plan de tratamiento multidimensional de un problema multifactorial como es el insomnio crónico. (1,2)

CAUSAS Y CONSECUENCIAS

Con excepción de la somnolencia diurna, previamente, la pérdida de sueño no era considerado un riesgo para la salud. En los últimos 10 años o más, sin embargo, las investigaciones han demostrado que el insomnio crónico se asocia con una amplia gama de problemas de salud. Especialmente, los trastornos mentales y el malestar son frecuentes por los insomnes. En una encuesta de 811 encuestados, el 40% de las personas con insomnio (frente al 16% de las personas sin insomnio) cumplieron los criterios de diagnósticos psiquiátricos o más uno. Si bien es difícil determinar si un trastorno psiquiátrico precipita el insomnio o si el insomnio hace un individuo susceptible para el desarrollo de un trastorno psiquiátrico, las investigaciones indican un mayor riesgo de nueva aparición de la depresión, los trastornos de ansiedad y abuso de sustancias en personas con insomnio persistente. El insomnio también puede ser desencadenado por factores como el estrés y perpetuado por factores de comportamiento o los horarios de sueño inestable. El trabajo por turnos o estilo de vida de otros factores que alteran el ritmo circadiano aumentan el riesgo de trastornos del sueño. En los últimos años, una asociación entre el índice de masa corporal (IMC) y la corta duración del sueño ha sido demostrada. Una posible causalidad entre la duración del sueño corto y el desarrollo de diabetes mellitus (DM) también ha sido explorado.

En resumen las diferentes etiologías del insomnio se pueden ser:

Causas físicas: Enfermedades físicas que provoquen dolor. Enfermedad febril. Prurito. Neoplasias. Infecciones. Insuficiencias cardiorespiratorias.

Causas psicológicas: Estrés, Preocupación, Institucionalización, Falta de interés y proyectos vitales de futuro Cambios recientes importantes en la vida: económicos, familiares de domicilio, de residencia o por hospitalización.

Causas psiquiátricas: casi todas las enfermedades psiquiátricas cursan o pueden cursar con insomnio. Es característico el insomnio del despertar en la depresión y el insomnio de conciliación en los trastornos por ansiedad; pero también acompaña a las demencias, psicosis, toxicomanías, delirium o alcoholismo.

Causas farmacológicas: existe una amplia gama de fármacos prescritos para otras patologías que como efecto secundario, pueden provocar insomnio. Entre los más conocidos se encuentran broncodilatadores, digitálicos, corticoides, preparados tiroideos y diversos psicofármacos.

Causas ambientales: es sabido que los ruidos, calor excesivo en el dormitorio, la luz, las cenas copiosas, el consumo de excitantes en exceso, sobre todo en la tarde, o la irregularidad en los hábitos y horarios de acostarse, favorecen la presencia de alteraciones en la calidad y cantidad de sueño. Por último cabe señalar que en ocasiones no existe una reducción o incremento en el sueño sino una modificación en el ciclo, con adelanto o atraso en las fases; esto es bastante característico de los ancianos que suelen tener sueño antes en la noche y tienen un despertar más precoz en la mañana. Por exceso, se puede presentar hipersomnia o somnolencia diurna, bien relacionadas con causas orgánicas o con medicaciones diversas. (1,2)

CLASIFICACION DEL INSOMNIO

Existen múltiples clasificaciones del insomnio, pero para efectos prácticos se puede clasificar en función de la etiología, momento de la noche en que se produce y de su duración.

En función de la etiología:

– Insomnio primario: el que no tiene un factor etiológico claramente identificable o no está asociado a ningún otro cuadro clínico. Puede estar relacionado con ciertos rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento.

– Insomnio secundario o comórbido: aparece como consecuencia, o en el contexto, de otro(s) cuadro(s) clínico (s) o de una situación adaptativa.

En función del momento de la noche en que se produce:

– Insomnio de conciliación: las quejas del paciente se refieren a dificultades para iniciar el sueño. Se produce generalmente en jóvenes, siendo la forma más frecuente de insomnio ligado a problemas médicos, consumo de drogas o algunos trastornos psiquiátricos, como los trastornos de ansiedad.

– Insomnio de mantenimiento: el paciente presenta problemas para mantener el sueño, apareciendo frecuentes interrupciones y/o períodos de vigilia durante el mismo. Suele ser frecuente en casos de problemas psíquicos y médicos ligados al envejecimiento.

– Despertar precoz: el último despertar se produce como mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente.

En función de su duración:

– Insomnio de tipo transitorio: su duración es inferior a una semana. Es el más frecuente y generalizado entre la población. En el período de un año, alrededor de 1/3 de la población adulta sufre algún problema de insomnio y, de ellos, aproximadamente la mitad padece lo que se conoce como insomnio transitorio. Suele estar asociado a factores estresantes desencadenantes (por ejemplo, causas medioambientales, cambios bruscos de horario, estrés físico ocasional, crisis emocionales) y cuando éstos desaparecen, el sueño vuelve a la normalidad.

– Insomnio de corta duración o agudo: dura de una a cuatro semanas. Se relaciona con factores estresantes, pero más duraderos en el tiempo que en el insomnio de tipo transitorio.

– Insomnio crónico: dura cuatro semanas o más y puede deberse a causas intrínsecas al organismo, por ejemplo a una enfermedad física o psiquiátrica de larga duración o no tener causa subyacente evidente. (1,2)

DIAGNOSTICO

Entrevista clínica

El diagnóstico del insomnio es básicamente clínico y el instrumento por excelencia para realizarlo es la entrevista clínica. La entrevista semiestructurada (que combina los dos modelos de entrevista: la entrevista libre y la entrevista dirigida) se adapta a las características del encuentro profesional paciente que se da en el ámbito de la atención primaria. Esta entrevista incorpora el abordaje biopsicosocial (comprende a la “persona completa”), se centra en el paciente como experto en sí mismo, buscando acuerdos con el paciente e integra la gestión del tiempo en consulta. Se inicia con preguntas más abiertas, (cuyos contenidos parcialmente predetermina el profesional), apoya la narración del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con preguntas más específicas o cerradas, que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en la identificación y manejo del problema.

Diario de sueño

Un diario de sueño puede ayudar a identificar patrones y condiciones que pueden estar afectando el sueño de una persona. Además, permite monitorizar los progresos del paciente, facilitándole una autoevaluación de su problema. El diario de sueño-vigilia, no tiene por qué alterar la evaluación ni el sueño del paciente; pero sí requiere cierto tiempo de práctica, por lo que se recomienda que se realice al menos durante 15 días. Este periodo de tiempo permite obtener una línea base más fiable y por tanto más representativa de las características del sueño del paciente. Este instrumento sirve también como herramienta de evaluación del tratamiento instaurado, para lo que debe ser utilizado durante al menos 2 meses.

Escalas

Las escalas son instrumentos de medida que sirven para completar una adecuada valoración del problema del paciente, ya que refuerzan el juicio diagnóstico elaborado tras la entrevista clínica y la exploración psicopatológica. Las escalas por sí mismas no generan diagnóstico, sino que permiten seleccionar personas con puntuación alta en las que se sospecha la presencia de patología, lo que justifica la realización posterior de un estudio más profundo. Las escalas en insomnio no sirven para realizar cribado poblacional. No es pues factible, ni recomendable, utilizar de forma rutinaria las escalas en atención primaria con fines clínicos, y en ningún caso sustituyen a la entrevista clínica. Sí son útiles como guía de la entrevista y para apoyar el juicio clínico, así como también se han convertido en herramientas esenciales en el ámbito de la investigación clínica, además de servir para comprobar el efecto que las distintas intervenciones terapéuticas tienen en la evolución de la enfermedad. En relación con el insomnio, algunas de las escalas que podrían ser de utilidad son las siguientes:

– Índice de Gravedad del Insomnio (ISI) (Insomnia Severity Index). Cuestionario breve, sencillo y autoadministrado. Consta de siete ítems. El primero evalúa la gravedad del insomnio (dividido en tres ítems); los demás sirven para medir la satisfacción del sueño, las interferencias del funcionamiento diurno, la percepción del problema del sueño por parte de los demás y el nivel de preocupación del paciente. La corrección se realiza sumando la puntuación de todos los ítems: El intervalo de la puntuación total es 0-28. La puntuación total se valora de la siguiente manera: 0-7 = ausencia de insomnio clínico 8-14 = insomnio subclínico o agudo 15-21 = insomnio clínico (moderado) 22-28 = insomnio clínico (grave)

-Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) (Pittsburgh Sleep Quality Index). Cuestionario autoadministrado. Consta de 19 ítems que analizan diferentes factores determinantes de la calidad del sueño, agrupados en siete componentes: calidad, latencia, duración, “eficiencia” y alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir y disfunción diurna. Puede orientar al clínico sobre los componentes del sueño más deteriorados. Tiene una sensibilidad del 88,63%, una especificidad del 74,99% y un VPP del 80,66%82.

-Escala de Activación Previa al Sueño (PSAS) (Pre-Sleep Arousal Scale). Escala autoadministrada de 16 ítems en total, que se divide a su vez en dos subescalas, una somática y otra cognitiva. Se considera útil para identificar elementos cognoscitivos asociados al sueño y puede ser una herramienta de ayuda en el cribado o detección de personas con un sueño alterado

– Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) (Epworth Sleepines Scale). Cuestionario autoadministrado de 9 items. Aporta información acerca del estado diario de somnolencia del paciente. (1,2)

TRATAMIENTO

La diversidad de hipótesis alrededor del origen, desarrollo y mantenimiento del insomnio hacen necesaria una visión global de éste, por lo que antes de recurrir a cualquier tratamiento es esencial averiguar el tipo de insomnio y las causas que lo provocan, ya que en ocasiones puede ser síntoma de otros trastornos. El tratamiento del insomnio en Atención Primaria tiene como objetivo principal mejorar el nivel de satisfacción respecto al sueño, centrándose en intervenciones que lo promuevan positivamente. Se debe considerar un abordaje terapéutico integral, en el que se tenga en cuenta todos los factores contribuyentes. Se conseguirá así mejorar la calidad y cantidad de sueño, reducir la latencia de sueño y los despertares nocturnos, además de incrementar el tiempo total que se está dormido y aumentar el funcionamiento diurno. Una encuesta realizada en Francia a médicos de familia (n= 6.043), constata que 60% de los médicos encuestados no prescribe medicación de inicio, y cuando prescriben hipnóticos, el 81,3% lo hacen asociando la medicación a medidas de higiene del sueño. (1,2) En otra encuesta americana se pregunta a la población general por las diferentes opciones de ayuda que se utilizan para conciliar el sueño y la frecuencia con la que se usan. El 8% de las personas responde que consumen alcohol al menos dos noches por semana, el 7% usa productos adquiridos en farmacias, el 3% toma medicación prescrita por su médico y el 2% prefiere terapias alternativas, como la acupuntura, la melatonina, u otros preparados a base de plantas, como la valeriana. (1,2)

Intervenciones terapéuticas:

En el tratamiento del insomnio, las intervenciones terapéuticas utilizadas podrían clasificarse en: educación para la salud, medidas de higiene del sueño, intervenciones psicológicas intervenciones farmacológicas y otros tratamientos.

Educación para la salud

La Atención Primaria se caracteriza fundamentalmente por tener como objetivo, no sólo la curación de pacientes enfermos, sino la promoción de la salud de los individuos y de la comunidad. Una actividad que se incluye para conseguir este objetivo, es la educación para la salud de los individuos y del conjunto de la población. En el caso de los pacientes con insomnio se trata de dar información tanto para que comprendan el origen de su problema (etiología, epidemiología), como para que conozcan las medidas que se llevarán a cabo para resolverlo (tratamiento y prevención de recaídas). Es una intervención que los profesionales suelen poner en práctica antes del inicio del tratamiento del insomnio, independientemente de la acción terapéutica que se elija. (1,2) Los pacientes necesitan recibir información adecuada para sus problemas de salud, sobre todo por la conveniencia de poder así implicarlos en el proceso de toma de decisiones (toma de decisiones compartida). Los estudios realizados no han podido confirmar, sin embargo, de forma unívoca, la eficacia de esta intervención para el tratamiento del insomnio. El profesional pretende ayudar a corregir aquellas ideas erróneas que se tengan sobre el ciclo de sueño, sus problemas y sus medidas terapéuticas y que en algunos ámbitos se conoce con el término de “psicoeducación”. Si el profesional tiene en cuenta las concepciones que el paciente tiene sobre su problema de sueño, puede utilizar mejor la información que así obtenga a la hora de poner en marcha las intervenciones terapéuticas para el insomnio.

Medidas de higiene del sueño

Las medidas de higiene del sueño comprenden una serie de hábitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño y que son el denominador común de toda intervención terapéutica utilizada para los trastornos del sueño. Las medidas de higiene del sueño recogen una serie de recomendaciones que las personas con problemas de insomnio pueden adoptar para que les ayuden a minimizar la incidencia de su problema y favorecer un sueño normal. Se trata de adquirir mejores hábitos que convienen al estilo de vida general (por ejemplo, la actividad física) o de cambiar aquellos que se sabe que interfieren con el sueño, como puede ser el uso de fármacos o sustancias que lo empeoran. Las medidas fundamentales de higiene del sueño centradas en el insomnio son las siguientes:

1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño

2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora

3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario

4. Evitar las siestas durante el día

5. Reducir o evitar el consumo del alcohol, cafeína, hipnóticos

6. Evitar comidas copiosas antes de acostarse

7. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz)

8. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse

9. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde

10. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse

11. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante

Los resultados publicados sobre la eficacia de las medidas de higiene del sueño coinciden en señalar que por sí solas, no son capaces de resolver los cuadros de insomnio crónico. Tampoco hay información sobre su eficacia para el tratamiento del insomnio agudo. De hecho en las investigaciones, la mayor parte de las veces estas medidas son utilizadas como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas. Se incorporan a la mayor parte de tratamientos, porque su impacto sobre el sueño, como única intervención, es mínimo. Hay estudios en los que se compara la higiene del sueño como mono terapia, frente a una terapia combinada (higiene de sueño más control de estímulos o más relajación o más restricción de tiempo en la cama), en términos de “eficiencia” del sueño. En general los resultados de los estudios concluyen con una mejor eficiencia para la terapia combinada. (2)

Terapia conductual y terapia cognitivo-conductual (TCC)

La terapia conductual considera los síntomas como un aprendizaje de patrones de conducta mal adaptados y tiene como finalidad la corrección de éstos a través de diferentes técnicas de intervención. La terapia cognitivo-conductual (TCC) agrupa un conjunto de técnicas que incorpora elementos tanto de la terapia de conducta como de la terapia cognitiva -que toma en cuenta los procesos afectivos y cognitivos (expectativas, creencias, pensamientos), cuya distorsión sería la causa de la sintomatología, y cuya finalidad sería la identificación y análisis de estos pensamientos y creencias disfuncionales, la relación de éstos con los síntomas, y la construcción de conductas más adaptativas y funcionales. La terapia cognitivo-conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan de forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesión. En el tratamiento del insomnio se utilizan tanto técnicas sólo conductuales, relajación respiración, control de estímulos, restricción de tiempo en cama e intención paradójica, como terapia cognitivo-conductual que combina reestructuración cognitiva como elemento cognitivo, con una o varias intervenciones conductuales. El objetivo principal de las técnicas conductuales aplicadas al tratamiento del insomnio es el de modificar las conductas y cogniciones aprendidas con respecto al sueño y que son factores que perpetúan o exacerban las perturbaciones del sueño. Estos factores pueden deberse a malos hábitos de sueño (por ejemplo permanecer demasiado tiempo en la cama), a patrones irregulares de sueño-vigilia (despertarse a diferente hora) y a la hiperactivación psicofisiológica. Las técnicas cognitivas tienen el objetivo de identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales en relación al sueño o sobre las consecuencias del insomnio. También se trata de reducir la ansiedad anticipatoria (miedo a no dormir) que se produce antes de irse a la cama y que precisamente no permite conciliar el sueño. Una vez acabada la terapia, la persona puede tener, de vez en cuando alguna noche, dificultades para dormir. La TCC tiene entonces otro objetivo implícito que es el de enseñar a los pacientes algunas habilidades eficaces para afrontar estas posibles dificultades residuales a la terapia. (2)

Intervenciones farmacológicas y otros

Cuando se prescriban medicamentos para pacientes de edad avanzada, es importante tener en cuenta que la farmacodinamia y farmacocinética son diferentes en pacientes de mayor edad. El efecto de un medicamento en los estados de enfermedad o incluso en otros trastornos del sueño primarios debe ser considerado. Por ejemplo, las benzodiacepinas pueden potencialmente empeorar la hipoxemia relacionada con trastornos respiratorios del sueño. El desarrollo de la tolerancia, el riesgo de dependencia y abuso, deterioro de la memoria y el insomnio de rebote deben ser considerados. Los pacientes que desarrollan la tolerancia pueden auto-escalar la dosis de benzodiacepinas para alcanzar un beneficio terapéutico comparable. Además de insomnio de rebote, la interrupción después de su uso crónico puede dar lugar a diversos síntomas de abstinencia, como ansiedad, irritabilidad e inquietud. El uso de hipnóticos se considera generalmente en los casos apropiados de insomnio agudo, pero también puede ser beneficioso para el insomnio crónico que no ha respondido adecuadamente a la TCC.

La decisión de prescribir debe basarse en la causa (s) del insomnio, la gravedad de los síntomas, signos y síntomas durante el día, y si el insomnio es agudo o crónico. Debido a que el deterioro cognitivo parece estar relacionado con la dosis, la dosis efectiva más baja se debe utilizar. El zolpidem y zaleplon parecen mejorar el inicio del sueño, pero tienen una eficacia limitada en el mantenimiento del sueño. Eszopiclona tiene una vida media más larga y puede tener una mayor eficacia en la mejora del mantenimiento del sueño. Cualquiera que sea la terapia que se elija, la medicación debe tomarse justo antes de irse a la cama, y el tiempo suficiente se comprometa a dormir para evitar la sedación residual. Seguimiento de los pacientes debe realizarse 1-2 semanas después del inicio de la terapia. Además de la evaluación del inicio del sueño y el mantenimiento del sueño, los síntomas de sedación residual pesadillas y dificultades en las actividades de la vida diaria deben ser monitorizados cuidadosamente.

Los hipnóticos no benzodiacepínicos parecen ser las alternativas más seguras a las benzodiacepinas, debido a sus enlaces más selectivos, a su corta vida media y a que tienen menos interacciones medicamentosas, lo que causa menos daño al día siguiente, pero no puede ser tan eficaces para mantener el sueño durante la noche . Aunque los pacientes reportan mejorías subjetivas en todos los síntomas del sueño con estos agentes, no hay ninguna prueba objetiva que indique que cualquiera de estos medicamentos mejora significativamente el mantenimiento del sueño, que es el principal problema en los pacientes mayores.

Otros fármacos, como los barbitúricos y antipsicóticos, y debido a sus significativos efectos adversos, no deben ser recomendados especialmente en las personas mayores. Lo mismo sucede con algunos antihistamínicos como la difenhidramina, la hidroxicina, la doxilamina, que aunque tienen propiedades hipnóticas, no se recomiendan en pacientes ancianos por la potente acción anticolinérgica que presentan.

Por otro lado, existen unos criterios de consenso de expertos internacionalmente aceptados para la utilización de la medicación en los mayores, que se conocen con el nombre “criterios Beers”. Estos criterios describen los fármacos cuyo uso sería potencialmente inadecuado en los ancianos. (2) Han sido utilizados durante la última década, por su utilidad en la disminución de problemas asociados al tratamiento farmacológico de los mayores. Después de una actualización, los fármacos no apropiados para las personas mayores con insomnio son: las benzodiacepinas de vida larga, fluracepam, dosis de las benzodiacepinas de acción corta: dosis diarias mayores de 3 mg de lorazepam; 2 mg de alprazolam, 60 mg de oxacepam y 0.25 mg de triazolam, amitriptilina, doxepin, anticolinérgicos y antihistamínicos: difenhidramina, hidroxicina. (2)

Existen opciones farmacológicas en estudio para el tratamiento de personas mayores insomnes. Hay revisiones que tratan de evaluar la efectividad de la melatonina en los insomnes mayores, en los que, precisamente, los niveles endógenos de melatonina son menores. Los resultados obtenidos (reducciones significativas en la latencia del sueño, y ausencia de cambios en el mantenimiento del sueño) sugieren que el tratamiento con melatonina puede ser eficaz para estos pacientes, pero la revisión concluye que se necesitan más estudios, de mayor tamaño muestral y más concluyentes. (2) También se habla de la fototerapia con luz brillante, ejercicio, hierbas medicinales, valeriana, entre otros pero estos no tienen la evidencia suficiente para ser recomendados.

CONCLUSIONES

-En este tipo de pacientes con insomnio que se encuentran en esta etapa de la vida se debe evaluar inicialmente todas las causas que desencadena el insomnio, contando con el apoyo de cuidadores, revisar cuidadosamente los antecedentes farmacológicos y tener en cuenta que este síntoma no hace parte de la vejez.

-Educar a los pacientes acerca de los cambios fisiológicos que se presentan en esta etapa para así poder intervenir más fácilmente en la terapia no farmacológica.

-En el tratamiento farmacológico en este tipo de paciente son recomendados los hipnóticos no benzodiacepinico, tipo zolpidem en la dosis más baja posible, las benzodiacepinas no son recomendadas por los efectos adversos provocados.

– No existe evidencia suficiente para recomendar la fototerapia, hierbas medicinales, valeriana en el tratamiento de estos pacientes.

– La recomendación en el tratamiento del insomnio está encaminada en primer lugar a la utilización del terapia cognitivo conductual (recomendación A), y a la higiene del sueño, en pacientes resistentes al tratamiento no farmacológico está recomendado el uso de bajas dosis de hipnóticos no benzodiacepinicos (zolpidem) estos medicamentos tienen efectos sobre la conciliación del sueño y no en el mantenimiento del mismo y se recomienda solo por 3 a 4 semanas máximo.

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2. Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02.

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