MOLUSCO CONTAGIOSO EN LA INFANCIA

                                  MOLUSCO CONTAGIOSO EN LA INFANCIA

 ACTA REUNIÓN DE EQUIPO – MEDICINA FAMILIAR

Pontificia Universidad Javeriana

Hospital Universitario de San Ignacio

Bogotá, Colombia

 Fecha: 2 de Junio de 2011.

Expositora: Dra. Diana Milena Mendoza Pinzón (Residente II Año de Medicina Familiar -Pontificia Universidad Javeriana).

Docente Encargado: Dra. Nelci Astrid Becerra Martínez (Especialista en Medicina Familiar)

INTRODUCCIÓN

El molusco contagioso es una infección viral de la piel que representa una causa frecuente de consulta en atención primaria dentro de la población pediátrica y en la  adolescencia y constituye por sus características clínicas además un tema de preocupación entre los padres en lo concerniente a su poder de transmisibilidad, a factores estéticos y estigmas sociales entre quienes la padecen.  El objetivo de la presente revisión es resaltar los aspectos etiológicos y clínicos que faciliten al médico de atención primaria la aproximación diagnóstica y abordaje terapéuticos más adecuados de acuerdo con los tratamientos disponibles en la actualidad.

DESARROLLO DEL TEMA

  1. 1.         DEFINICIÓN

El molusco contagioso es una infección de la piel altamente contagiosa que puede afectar tanto a niños sanos como inmunocomprometidos.  Se define como una lesión cutánea papulosa y tumoral de origen viral, benigna, que se presenta con mayor frecuencia en la infancia, en adultos sexualmente activos y en algunos individuos que cursan con inmunosupresión (particularmente a pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana(VIH) .[1]  Ocasionada por el virus del molusco contagioso que se clasifica dentro de la familia de virus del grupo poxvirus (Poxviridae), que ocasionan pequeñas pápulas cutáneas hemisféricas y traslúcidas. La infección por el virus del molluscum contagiosum está limitada a la especie humana sin embargo se han identificado lesiones similares en chimpancés, canguros y caballos. 

  1. 2.       EPIDEMIOLOGÍA

Esta condición clínica tiene una distribución universal, con una incidencia variable según las áreas geográficas y una prevalencia mundial que oscila entre el 2 y el 5%.  Puede afectar a humanos en  cualquier grupo etario, sin embargo, su presentación es mucho más frecuente durante la infancia, con una prevalencia creciente en adultos sexualmente activos e infectados con VIH (prevalencia del 5 a 18%).  La infección se transmite por contacto físico directo, fómites o autoinoculación.  Se han documentado incluso brotes epidémicos en niños que frecuentan piscinas y en eventos deportivos.1   La infección puede aparecer como brotes aisladas o de manera endémica en instituciones y comunidades y se asocia con deficientes hábitos de higiene, humedad, hacinamiento y calor.  Es altamente contagiosa, encontrándose hasta en el 35% de los miembros de una misma familia.

En los niños la edad de presentación  del molusco contagioso varía de acuerdo con el área geográfica.  En países subdesarrollados con clima tropical la edad de presentación más frecuente es de los 2 a 3 años de edad, mientras que en países desarrollados es más frecuente durante la edad escolar.  La presentación anatómica también varía geográficamente.   En climas tropicales se presenta fundamentalmente las extremidades, a su vez, en climas templados afecta con frecuencia la cabeza, los párpados, el tronco y la región genital.[2]

  1. 3.       ETIOLOGIA

La infección por molusco contagiosa es producida por un virus ADN (ácido desoxiribonucleico) de doble cadena de la familia Poxviridae,  que miden alrededor de 230 nm x 270 nm.  Se replican en las células nucleadas o anucleadas de los vertebrados e invertebrados.  Incluyen dos subfamilias la Cordopoxvirinae con ocho géneros que infectan tanto a mamíferos como a aves, y la Entomopoxvirinae con tres géneros que sólo afectan a los insectos. Los poxvirus que infectan a los humanos se distribuyen en cuatro géneros pertenecientes a la familia Cordopoxvirinae, entre los que se incluyen los Orthopoxvirus, Parapoxvirus, Molluscipoxvirus y Yatapoxvirus que a su vez incluyen los virus de la viruela, el virus vaccinia,  el cowpox, el yaba y el de la estomatitis papulosa entre otros.  

Estos son virus esféricos elipsoidales o en forma de pequeños ladrillos y en su superficie poseen múltiples y pequeñas protrusiones y una o dos sustancias acordonadas largas que parecen estar unidas entre sí. 

El virus del molusco contagioso tiene una distribución mundial, aunque es más frecuente en regiones tropicales.  Se han detectado hasta el momento tres subtipos de virus del molusco contagioso (VMC), los cuales son indiferenciables clínicamente.    La infección se transmite por contacto con personas infectadas o con objetos contaminados.  Usualmente, las formas más comunes de transmisión incluyen trauma cutáneo mínimo, por deportes de contacto, por fómites, o por contacto sexual.[3]

  1. 4.       PATOGENIA

El periodo de incubación de la infección por el virus del molusco contagioso varía entre 14 días y seis meses.  Se trata de una enfermedad primordialmente epidérmica.  El virus penetra primero en los queratinocitos basales de la epidermis y puede verse en toda las capas de la piel, sin embargo su replicación se limita a zonas de las capas malpighiana y granulosa con un compromiso dérmico mínimo o ausente.1  Las células epiteliales se multiplican hacia la dermis, formando lóbulos epidérmicos que conforman bolsas cuyo contenido son acúmulos de virus que configuran unas masas hialinas eosinofílicas esféricas, que reciben el nombre de cuerpos de “Henderson Paterson”.  La capa basal está indemne.  Las inclusiones intracitoplasmáticas virales eosinofílicas son características, dando un aspecto patológico patognomónico.[4] Las lesiones aumentan de tamaño lentamente alcanzando un diámetro de 5 a 12 mm en 6 a 12 semanas.  Luego de forma espontánea o tras un trauma local (rascado) aparece una reacción inflamatoria con producción de pus local, seguida de costras con destrucción final de las lesiones.  Pueden aparecer sin embargo nuevamente en otras áreas por la transmisión del virus a otras zonas de la piel.

 La duración del cuadro clínico es variable de paciente a paciente.  La mayoría de las lesiones resuelven en cuestión de meses, otras pueden durar hasta 3 a 4 años.[5]  El molusco contagioso actúa escapando del sistema inmune humano a través de unas proteínas virales específicas que le permiten inhibir las defensas e incrementar la resistencia de las células infectadas del huésped sin desarrollar latencia.  Por parte del huésped se observa una respuesta multifactorial que incluye la vía alterna del complemento, interferones y principalmente la inmunidad celular retardada (hipersensibilidad tipo IV).  Se han observado otros mecanismos inmunológicos involucrados en la patogenia de la infección.  El virus del molusco contagioso es capaz además de producir un homólogo a la cadena pesada del complejo mayor de histocompatibilidad clase I (CMH I).  A su vez, codifica una citocina homóloga a la proteína (MIP)-IB de los macrófagos que inhibe la respuesta inflamatoria.  En pacientes inmunocomprometidos se ha identificado además un descenso importante en el número de células dendríticas en las capas epidérmicas.1

  1. 5.       MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El periodo de incubación por el VMC es de 14 días a 6 meses.  Se manifiesta por pápulas del color de la piel o ligeramente más claras, perladas y brillantes, con el centro de la cúpula deprimido.  Las lesiones mayores presentan un “cráter” lleno de un material queratínico.  Tienen un tamaño que varía entre una cabeza de alfiler y varios milímetros de diámetro (usualmente de 1 a 5 mm).   Se denomina molusco contagioso gigante cuando la lesión mide más de 1 cm de diámetro.   El material firme y blanquecino que compone las lesiones muestra bajo tinción de Giemsa, Gram, Wrigth o Papanicolau los típicos cuerpos de inclusión conformados por colonias virales dentro de los queratinocitos.4    Las lesiones de molusco contagioso pueden ser únicas pero usualmente existen varias pápulas de diversos tamaños que aparecen agrupadas en una o varias áreas del cuerpo.  Un área de predilección es la genital.  Sin embargo en algunos estudios2, se evidencia una mayor localización en el tronco, extremidades y en cabeza y cuello.  Por lo general la mayoría de los pacientes presenta menos de veinte lesiones, sin embargo en pacientes inmunosuprimidos su conteo puede llegar hasta un centenar.1  El molusco contagioso puede afectar a pacientes de cualquier edad, sin embargo, como se ha hecho énfasis, es mucho más frecuente durante la infancia y adolescencia.  En los niños las áreas de afectación principales son las ya descritas.  En adultos sexualmente activos, por su parte, tiene predilección por el área púbica y anogenital.  Usualmente no afecta palmas ni plantas y son lesiones que por lo general no son sintomáticas aunque se ha descrito en un 10% de los pacientes la presencia de prurito local y eczema perilesional o en algunos pacientes puede ocurrir sobreinfección por microorganismos piógenos.  Aunque las complicaciones son raras, éstas pueden incluir conjuntivitis folicular crónica, queratitis superficial o abscesos recurrentes.

La infección por molusco contagioso se presenta con mayor frecuencia asociada a otras condiciones clínicas dentro de las que se destacan1:

  • Dermatitis atópica.
  • Alteración de la inmunidad celular por infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
  • Sarcoidosis.
  • Epidermodisplasia verruciforme.
  • Lupus eritematoso.
  • Neoplasias.
  • Tratamientos inmunosupresores.
  • Pacientes sometidos a transplantes.
  • Linfopenia T-CD4 idiopática.
  1. 6.       DIAGNÓSTICO

El diagnóstico habitualmente es obvio y se establece por el aspecto típico de las lesiones umbilicadas.

Se puede realizar confirmación diagnóstica a través de estudio histológico con tinción de los extendidos del material obtenido al hacer expresión de la lesión con Giemsa o Gram  y por biopsia.  El estudio histológico permite evidenciar una epidermis hipertrófica o hiperplásica que crece hacia la dermis dando una multilobulación compacta que a su vez se abre hacia la superficie a través de un poro.  De esta manera se da origen a un cráter  central que se sella con fragmentos de queratina y cuerpos del molusco.  Como se describió anteriormente, microscópicamente , en las capas inferiores del estrato espinoso se hacen evidentes los cuerpos del molusco o cuerpos de Henderson-Paterson que consisten en cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos, homogéneos, eosinofílicos, ovoideos y positivos para la tinción de Feulguen, los cuales son patognomónicos de la infección por molusco contagioso.  Cuando hay colonización por bacterias piógenas, se observa además un infiltrado inflamatorio dérmico que contiene linfocitos, neutrófilos, histiocitos y células gigantes.1

Existen entonces algunas herramientas que apoyan el diagnóstico clínico:

ü  Estudio histopatógico que permite observar lóbulos invertidos de epitelio escamoso conteniendo los cuerpos de inclusión del MC de gran tamaño y con el núcleo marginado hacia la periferia.

ü  Extendido del material exprimido de la parte central de la lesión para observar sin tinción o mediante las de Giemsa, Gram, Wright o Papanicolau los cuerpos de inclusión grandes y tabicados.

ü  Técnicas de inmunohistoquímica o de hibridación in situ para DNA que permiten demostrar la presencia del virus.

ü  Estudio con hidróxido de potasio al 10 % del material triturado entre dos vidrios para observar los cuerpos de inclusión.

ü  Dermatoscopia.

 En la dermatoscopia se puede evidenciar:

 ü  Pápulas de formas redondeadas generalmente uniformes.

ü  Imagen en “huevo frito” muy repetitiva con un poro central.

ü  Presencia de un material amorfo polilobular, color blanco amarillento dentro del poro central que corresponde histopatológicamente a hiperplasia epidérmica endofítica lobulada con cuerpos de inclusión intracitoplásmicos.

ü  Vasos en horquilla con disposición en corona (llamada corona roja) en la periferia, que pueden corresponder a vasos dilatados en la dermis.

ü  Vasos ramificados lineares o curvilíneos que no cruzan el centro de los lóbulos.

ü  A veces puntos rojos rodeando la pápula.[6]

  1. 7.       DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Si bien el diagnóstico resulta sencillo al identificar las lesiones típicas, las pápulas de pequeño tamaño o únicas en ocasiones pueden imitar a las verrugas vulgares, epiteliomas basocelulares, queratoacantomas, siringomas, condilomas acuminados o liquen plano.  Las verrugas víricas en general son lesiones más queratósicas y carecen de la morfología hemisférica y traslúcida característica del molusco contagioso.[7]  En pacientes con diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) algunas infecciones micóticas asociadas como la criptococosis o histoplasmosis pueden generar lesiones indiferenciables a las producidas por el molusco contagioso, caso tal en el cual el estudio histopatológico ofrece una herramienta muy útil en el diagnóstico diferencial.4

Otras condiciones con las cuales se debe hacer diagnóstico diferencial son los quistes de milium, foliculitis, varicela, piodermitis, granuloma piógeno, nevos, glándulas sebáceas ectópicas, condilomas y chalazión.

  1. 8.       TRATAMIENTO

En individuos con un sistema inmune competente las lesiones por el virus del molusco contagioso son autolimitadas.  La mayoría de las lesiones, como ya se mencionó, desaparecen de forma espontánea en el transcurso de algunos meses o años, y su tratamiento no es necesario para la recuperación por lo cual el manejo expectante es bastante razonable.  Las lesiones configuran esencialmente un problema estético, sin embargo aquel localizado en los párpados y conjuntivas  pueden llevar al paciente a presentar conjuntivitis crónica o infecciones espontáneas locales. Además puede haber además cuadros dermatíticos perilesionales ocasionados bien sea por el trauma local (rascado) o por una reacción de hipersensibilidad retardada a los antígenos virales.4,[8]

Dentro de los objetivos en el tratamiento de las lesiones por VMC se incluyen5:

  • Alivio del malestar, incluido el prurito.
  • Razones cosméticas.
  • Evitar el estigma social asociado con presencia de numerosas lesiones visibles.
  • Limitar la difusión a otras áreas del cuerpo y a otras personas.
  • Prevenir la formación de cicatrices y la infección secundaria.
  • Prevenir el traumatismo y hemorragia de las lesiones.

La aproximación terapéutica en infantes con lesiones por el virus del molusco contagioso puede ser variada y la elección de una u otra opción dependerá del criterio médico y del interés por parte de los padres en realizar alguna intervención.[9]

Dependiendo del tiempo de evolución y número de las lesiones así como de su localización puede considerarse un manejo expectante teniendo en cuenta que la mayoría de las lesiones resuelven por si solas en el lapso de meses. Este manejo expectante puede incluir además el uso de corticoides tópicos con el objetivo de disminuir el prurito y la inflamación local.  Sin embargo factores mencionados como el estigma social entre otros pueden conducir al clínico a optar por un tratamiento.  Los niños con un gran número de lesiones tienen una mayor predisposición a formar cicatrices por lo que en ellos siempre está indicado el tratamiento.[10]

Las opciones de tratamiento en molusco contagioso pueden dividirse en tres categorías:

  • Destrucción física de las lesiones.  Incluye uso de agentes tópicos.
  • Terapia inmunomoduladora
  • Terapia antiviral

Terapias destructivas:

En la mayoría de los pacientes la destrucción de las lesiones con la simple expresión de su contenido suele bastar para la curación.4  Sin embargo, en los niños este procedimiento no es siempre bien tolerado especialmente cuando son múltiples lesiones.  Siempre debe hacerse una explicación clara previa al procedimiento tanto al paciente como a sus padres.   La expresión de las lesiones puede hacerse directamente con lanceta, agujas finas e incluso con las uñas de los dedos.  La mejor forma es el curetaje de las lesiones con curetas desechables de gran filo usando anestésicos tópicos para atenuar el dolor.  Existen otros medios destructivos tales como la electrodesecación  o la criocirugía  que son igualmente útiles pero pueden dejar cicatrices o generar cambios en la coloración de la piel.  La crioterapia sin embargo, es un tratamiento costoefectivo, menos doloroso que el curetaje y en la mayoría de los casos tiene muy buenos resultados cosméticos.  En esta se usa la aplicación local de nitrógeno líquido.  Algunos autores coinciden en que un tratamiento útil es la combinación de curetaje y crioterapia.1  El método más sencillo para este efecto, consiste en sumergir una torunda de algodón en el criógeno y aplicarla directamente sobre la lesión; puede aplicarse también con un nebulizador pulverizando las lesiones desde una distancia de 1cm hasta blanquearlas.  El tiempo de congelación oscila entre 10 y 20 segundos y requiere más de una sesión con intervalos de 2 a 3 semanas.

Otras terapias se basan en la aplicación de agentes tópicos, sustancias queratolíticas o citotóxicas.  Dentro de estos se incluyen:

ü  La podofilotoxina crema al 0.5% aplicada en las lesiones dos veces al día por tres días ha demostrado ser un método útil con pocos efectos irritativos locales.  Si no hay mejoría con la primera aplicación puede repetirse el tratamiento semanalmente hasta por cuatro semanas.

ü  La cantaridina al 0.9% en solución equivalente a partes iguales con acetona y colodión elástico, es una sustancia urticante y vesiculante que ha sido usada en niños con una eficacia del 95% aplicada en 2 a 3 sesiones separadas por intervalos de una semana,  se le debe dar instrucciones a los padres sobre la necesidad de retirar la solución del cuerpo luego de 2 a 8 horas máximo; no deja cicatriz y en el 6 a 37% de los pacientes tratados puede producir prurito, dolor y eritema local.4  Se debe evitar su aplicación en región periorbitaria, pliegues, genitales y espacios interdigitales.1

ü  Otras sustancias ampliamente utilizadas son los queratolíticos con antisépticos dentro de los que se nombran la tintura de yodo al 10% junto con microemplastos de ácido salicílico al 50%, el ácido tricloroacético y la anestesia local con drema de lidocaína/prilocaina (EMLA).4

Terapias inmunomoduladoras:

Las terapias inmunomoduladoras son usadas con frecuencia en el tratamiento de las  lesiones por molusco contagioso.  Estas incluyen el imiquimod, el ántigeno de cándida, el óxido nítrico y la cimetidina.

El Imiquimod (Aldara) es un inmunomodulador tópico nuevo actualmente aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de verrugas externas anogenitales, queratosis actínica y carcinoma basocelular superficial.  Si bien el imiquimod no tiene actividad antiviral o antitumoral directa, se sabe que aumenta la inmunidad mediada por células en el huésped al estimular la secreción de interferón alfa (IFN α) y citocinas.  Dada esta acción, el imiquimod ha sido ampliamente utilizado en diversas condiciones dermatológicas en la infancia tales como molusco contagioso y verrugas vulgares con mínimos efectos secundarios.7  Algunos estudios han demostrado la eficacia y seguridad del uso de imiquimod en el tratamiento de lesiones por molusco contagioso en niños[11],[12] En un estudio cuyo objetivo principal fue evaluar la eficacia clínica y seguridad del imiquimod en crema para uso tópico al 5% en niños inmunocompetentes con lesiones por molusco contagioso usando tres diferentes regímenes de dosis, se observó que este agente inmunomodulador fue efectivo y seguro en un buen porcentaje de los pacientes y se concluyó que si bien el tratamiento en dosis diaria o cinco veces por semana durante 16 semanas demostró perfiles similares de eficacia y seguridad, la dosis dada cinco veces por semana durante este periodo es más costo-efectiva.[13]  El imiquimod puede ser muy útil en el tratamiento de pacientes con múliples lesiones o cuando los métodos destructivos no son bien tolerados en los niños.[14]

Aunque se han reportado resultados óptimos en el uso de cimetidina en molusco contagioso, su uso no es muy común.[15]  Los retinoides y otros derivados de la vitamina A como el óxido nítrico han sido para el tratamiento de este tipo de lesiones.  El óxido nítrico permite un mayor flujo sanguíneo local con una mayor destrucción oxidativa de las células infectadas por el virus y eliminación de las lesiones con mínimos efectos secundarios7.  Algunos reportes soportan la eficacia de las inyecciones intralesionales de antígeno de cándida en el tratamiento de molusco contagioso, sin embargo estudios más recientes evidencian una mayor eficacia en manejo de verrugas vulgares.[16]

Se ha demostrado además la eficacia de algunos tratamientos sistémicos en el tratamiento de las lesiones por molusco contagioso como la griseofulvina, la metisazona, el interfeón alfa, la PUVA, y la radioterapia con haz de electrones, aún cuando no son específicos para el virus.1  

Terapias antivirales:

El cidofovir  es un nuevo antiviral análogo del nucleósido deoxicitina monofosfato con aun expectro de acción amplio contra virus ADN dentro de los que se incluyen el virus de molusco contagioso (Poxiviridae), papilomavirus, adenovirus y herpes virus.  Este tratamiento sin embargo se ha reservado para el manejo de pacientes adultos inmunocomprometidos.7

El curso y pronóstico de esta condición es benigno y las lesiones involucionan habitualmente de manera espontánea.  Hasta la fecha no existe suficiente evidencia científica que soporte el uso de una terapia u otra en el tratamiento de las lesiones por molusco contagioso por lo cual la elección y abordaje terapéutico se deja a criterio del médico tratante considerando las características clínicas particulares del paciente, los beneficios de cada intervención, el perfil de seguridad y eficacia descrita así como la decisión que tomen sus padres al respecto.[17]

CONCLUSIONES

  • El molusco contagioso es una infección de la piel altamente contagiosa que puede afectar tanto a niños sanos como inmunocomprometidos.
  • La duración del cuadro clínico es variable de paciente a paciente.  La mayoría de las lesiones resuelven en cuestión de meses, otras pueden durar hasta 3 a 4 años.
  • Si bien el diagnóstico en la mayoría de los casos es clínico, en otros específicos el estudio histopatológico y la dermatoscopia son de gran utilidad para el diagnóstico diferencial.
  • Existe variedad en el abordaje terapéutico que incluye manejo expectante, terapia destructiva local, inmunomoduladora y antiviral.   Si bien la evidencia es insuficiente, la elección y abordaje terapéutico dependerán de la disponibilidad del recurso, la sintomatología predominante, de las condiciones clínicas asociadas, de la extensión y localización de las lesiones así como de la edad el paciente, condición psicosocial y preferencia del paciente y de sus padres. 

BIBLIOGRAFÍA


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[17] DOMINIQUE Hanna, et al.  A Prospective Randomized Trial Comparing the Efficacy and Adverse Effects of Four Recognized Treatments of Molluscum Contagiosum in Children.  Pharmacology and therapeutics. 

5 Comentarios

  1. Gabriela Lara Ruiz dice:

    Por favor una pregunta .Mi niño tubo una sesión de crioterapia pues tenía unos moluscos contagiosos bajo el labio y cuantos dias debe evitar que le llegue el sol, pues el dia de ayer le hicierosn y como es niño quiere salir a jugar pero hoy no le deje y claro esta puesto protector solar.

    1. mfpuj2012 dice:

      Lo ideal es que se evite el contacto con el sol al menos por 4 semanas, el tiempo que la piel demora en regenerarse completamente. Eso no significa que no pueda salir a jugar. Puede usar bloqueador solar y una gorra.

      1. sertero dice:

        nos pueden explicar que recomendaciones tiene que yevar un paciente con esta enfermedad

  2. rossy dice:

    mi hija presenta moluscos contagioso en el dobles de la mano, la he llevado con un dermatologo y me dice que el unico tratamiento que existe para poder quitarlo de raiz es congelando las lesiones, pero como sabran es muy doloroso y sufre mucho en cada sesion, podrian decirme si hay alguna otrta manera de quitar estos moluscos, no se alguna crema???

  3. Ivan Cares dice:

    Hola, a mi hija de 1 año y 2 meses le salio un molusco bajo su labio inferior , hoy tiene 1 año y 10 meses y le salieron muchos mas, ademas tiene bajo el menton, unos dos sobre el parpado, la frente y otros dos en el pecho.
    La llevamos a un dermatologo y nos dijo que lo unico que se puede hacer es “curetage” pero que para mi hija no lo recomendaba por que es muy pequeña.
    Que puedo hacer ?, me preocupa que esto se siga expandiendo.
    Saludos

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