PREVENCIÓN Y VACUNA DE HERPES ZOSTER

ACTA SOBRE PREVENCIÓN Y VACUNA DE HERPES ZOSTER, BENEFICIOS Y BARRERAS – ENFOQUE DESDE LA PERSPECTIVA DE LA MEDICINA FAMILIAR

Fecha: 24 de Marzo 2011

Realizado por: Adriana Marcela Ibarra Medina – Residente de Medicina Familiar de III año

Tutor: Profesora Dra Luz Helena Alba Talero – Especialista en Medicina Familiar

Ciclo anual de Prevención y Tamización – Ciclo vital Adulto

Especialización en Medicina Familiar – Departamento de Medicina Preventiva y Social

Hospital Universitario San Ignacio – Pontificia Universidad Javeriana

Bogotá – Colombia

 Resumen

Esta revisión provee un acercamiento a la epidemiología, patogénesis, curso clínico y complicaciones del Herpes zoster, para entender las teorías actuales sobre el período de latencia y reactivación de la enfermedad en etapas tardías de la vida así como los factores de riesgo asociados. Se valora la eficacia de la vacuna contra herpes zoster en la población adulta mayor, como estrategia de prevención primaria de esta patología.

Palabras claves: varicela zoster virus, herpes zoster, zotavax, singles.

JUSTIFICACIÓN

Es interesante que un solo virus cause dos enfermedades en los extremos de la vida, es decir, que la mayoría de personas poseen virus varicela zoster en los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal, bien sea por haber padecido la varicela en la infancia o también por usar la vacunación contra varicela zoster. La mayoría de la población puede padecer herpes zoster al convertirse en adulto mayor. Profundizar sobre la vacunación en herpes zoster nos va a permitir realizar una recomendación adecuada sobre  las indicaciones, ventajas y desventajas de usar esta vacuna en nuestra práctica médica y también las barreras que tiene nuestro medio para la implementación.

INTRODUCCIÓN

El virus de la Varicela Zoster causa la enfermedad conocida como, Varicela muy común durante la infancia y la adolescencia, y el Herpes Zoster, llamado coloquialmente “culebrilla”.  

 El Herpes Zoster, es la reactivación del virus varicela zoster latente en los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal y nervios craneales sensitivos.  La infección secundaria se caracteriza por un rash que aparece en un dermatoma; usualmente tiene un compromiso unilateral, con una duración el período sintomático entre 2 a 4 semanas, pero puede extenderse dependiendo de las condiciones del huésped y del inicio temprano de tratamiento. Debido a que las consecuencias del daño neural se observarán de forma subaguda y crónica a través de la neuralgia postherpética que se puede desarrollar y quedar como secuela, se han realizado múltiples investigaciones para poder prevenirla. 1 2

 Los siguientes son interrogantes que desarrollaremos a través de la revisión[1]:

 –          ¿A qué se debe la latencia del virus varicela zoster en las neuronas humanas por décadas después de la infección por varicela?.

–          ¿Solo se requiere la inmunidad celular para mantener latente el virus varicela zoster?. Si esto no es cierto ¿por qué es más frecuente en los adultos mayores?.

 DESARROLLO DEL TEMA

 Durante el siglo 20, al realizar autopsias en pacientes con herpes zoster se observaron ganglionitis similares a aquellas presentadas en adultos con varicela.

El virus Varicela Zoster pertenece a la familia de los Alfa virus; la Varicela sigue un patrón estacional y temporadas de epidemias, lo cual no sucede con el Herpes Zoster ya que esta infección es el producto de una reactivación individual.

La Varicela es una infección primaria, transmitida de persona a persona a través de contacto directo, aerosol (proveniente del líquido vesicular) o gotitas de saliva suspendidas en el aire provenientes de secreciones respiratorias (toser, estornudar); existe un riesgo del 85% de que la transmisión se realice a través de personas cercanas en el hogar, trabajo, hospital, o en lugares superpoblados.1 El tiempo de incubación es de 10 a 20 días, con un promedio entre 14  y  15 días. 1

Por su alto contagio, esta enfermedad tiene una fase sintomática inespecífica que inicia con fiebre alta, malestar general, y se caracteriza por rash típico difuso, pruriginoso que progresa a lesiones pápulo vesiculares en piel y mucosas. 1

HERPES ZOSTER

Su transmisión se realiza por contacto directo pero también por inhalación de aerosol proveniente del líquido vesicular; el virus varicela zoster se puede transmitir a otra persona que no es adulta mayor, la cual a su vez según la respuesta inmune personal generará una infección primaria tipo Varicela.

Otra forma de incrementar su transmisión, es a través de la Vacuna Varicela Zoster para prevenir la presentación o atenuación de la Varicela, ya que se ha observado en estudios postvacunales incremento en el riesgo de presentación de Herpes Zoster a pesar que el paciente no haya presentado la enfermedad clínica de Varicela, actualmente no hay forma de predecir en cuáles pacientes vacunados se reactivará y en quienes no de forma segura.1 Es rara la recurrencia de herpes zoster; solo se ha observado en 4% de los pacientes, y un tercer episodio aún es más exótico. 1 La incidencia de padecer la enfermedad incrementa con la edad. 1

Epidemiología

En los Estados Unidos, más del 90% de los adultos son susceptibles a contraer infección por Herpes Zoster. El riesgo a través de la vida de desarrollar la infección secundaria es de 30%, lo que significa que 1 de cada 3 adultos presentarán Herpes Zoster. 1 [2] [3]

En Europa se encuentra una seroprevalencia de varicela zoster entre 95 y 100% en adultos mayores de 30 años, las cifras son similares en Australia, Sur América y Asia 16. El herpes zoster es una afección relativamente común, la incidencia en la población general en Europa oscila entre 1,2 a 5,2 por 1.000 personas-año (eventos anuales por cada 1000 habitantes).[4] Un estimado de 1 millón de nuevos casos de Herpes Zoster ocurren anualmente en los U.S.A, con una carga de 50000 a 60000 hospitalizaciones [5] y de estos pacientes el 40 a 50% tienen 60 años o más. Entre las personas adultas mayores que alcanzan 85 años, el 50% ha presentado un episodio de herpes zoster [6]. Por lo que es claro que con cada década de la vida, la tasa de incidencia de herpes zoster por mil años  – persona aumenta.

Estadísticas de la UK General Practice Research Database demuestran que la incidencia de herpes zoster en mayores de 50 años seguidos por más de 2 años fue de 5.23 por 1000 personas – año, al mismo tiempo la incidencia de neuropatía post herpética fue de 19.5% y 13.7%.

 Etiología

El incremento del riesgo de herpes zoster asociado a edad avanzada, se ha relacionado a la inmunosenescencia como un factor predisponente a  esta enfermedad; a través de los años se observa un deterioro del sistema inmune como parte  del proceso de envejecimiento natural, disminuyendo la inmunidad celular necesaria para evitar la infección. 1

Existe controversia debido a que en los pacientes inmunosuprimidos, esta es la primera infección oportunista que se presenta,  sobretodo en  pacientes con  Virus de la Inmunodeficiencia humana VIH/AIDS cuando su recuento de CD4 declina; esto necesariamente significa  que no se presente en inmunocompetentes, pues aproximadamente el 70% a 80% de los pacientes hospitalizados por esta enfermedad lo son. 1 [7]

Estar sometidos a terapias inmunosupresoras, también es un factor de riesgo para presentar la enfermedad, un ejemplo es la terapia con corticoides sistémicos, como parte del tratamiento de enfermedades autoinmunes. 1

Manifestaciones clínicas

El Herpes Zoster se caracteriza por  la presencia de lesiones vesiculares que contienen el virus, las cuales se distribuyen a través de un dermatoma torácico y cervical, siendo esta última la localización más común. 1 Es contagioso desde el momento que aparece el rash, es decir desde el inicio, hasta la presencia de lesiones costrosas; sin embargo su tasa de transmisión es menor a la infección primaria, varicela.1 [8]

Fase prodrómica: fotofobia aguda, dolor tipo ardor en el sitio de futura aparición, malestar general, cefalea, prurito, alodinia. 1 8 Fase conocida también como  Zoster sin Herpes.

Fase aguda: inicialmente hay presencia de rash eritematoso y macular que progresa a lesiones vesiculares claras con tendencia a la coalescencia, pruriginosas con eritema, ardor, alteración de la sensibilidad a la palpación, alodinia (dolor en el sitio de la lesión provocado por estímulos inocuos), las lesiones son unilaterales y no cruzan la línea media. 1 8 Generalmente tienen una duración de 7 a 10 días.

Fase de resolución: lesiones costrosas con disminución del rascado, continua el dolor tipo ardor y la alteración de la sensibilidad en menor cantidad. La resolución total se presenta dentro de 2 a 4 semanas, sin embargo, puede continuar la hiperpigmentación o hipopigmentación inflamatoria posterior a cicatrización 1 8

Complicaciones: neuralgia postherpética. 1 8.

COMPLICACIONES

La más común es la neuralgia postherpética la cual se presenta  en 10 a 18% de los pacientes con herpes zoster. Generalmente se establece entre 90 a 120 días posterior al episodio de herpes zoster 16, siendo la edad avanzada un factor de alto riesgo para padecerla; se caracteriza por gran dolor que puede ser constante, intermitente, o provocado por estímulos tales como contacto con la ropa; su duración es variable 30 días, 6 meses o convertirse en un dolor crónico por años. 1

También se ha asociado a disestesias que persisten después de la fase de resolución de la infección; la alodinia afecta entre el 45 y 55% de los pacientes con herpes zoster pero al 90% de los pacientes con Neuropatía postherpética 1. Esta a su vez causa una disminución en la calidad de vida de los pacientes (interfiere con sus actividades diarias, como su trabajo, el sueño, el movimiento, etc) e incluso puede producir depresión secundaria y aislamiento social. 1 6 La neuropatía postherpética puede producir un dolor tan severo, según la descripción de los pacientes, versus el trabajo el trabajo de parto,  un dolor postquirúrgico,  el dolor crónico en cáncer o aquel causado por la artritis reumatoidea. [9]

Dentro de los mecanismos patológicos asociados a la transición del herpes zoster a la neuralgia postherpética se encuentran la degeneración axonal y de las células del cuerpo neural, atrofia del cuerno dorsal de la médula espinal, la cicatrización de los ganglios de la raíz dorsal y la pérdida de inervación epidérmica en la región afectada.1

Un meta-análisis reciente demostró la eficacia de algunos analgésicos  en el tratamiento de la Neuralgia postherpética administrada por vía oral: los antidepresivos tricíclicos, los opiáceos   (incluyendo tramadol) y anticonvulsivos (gabapentina y la pregabalina). Los antidepresivos tricíclicos  y la gabapentina se recomiendan como tratamiento de primera línea para esta condición. 6

Dentro del tratamiento de la Neuralgia Postherpética contamos con:

Antidepresivos Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, desipramina, maprotilina.

Anticonvulsivantes: gabapentin, pregabalina (análogo del gabapentin), carbamazepina, lamotrigina

Opioides: Morfina, oxicodona, tramadol, levorfanol

Antagonistas de los receptores de N-metil –d aspartato: ketamina, dextrometorfan.

Amino-amina: lidocaína y lidocaína en parches de 5%

Capsaicinoides: Capsaicina.

Además de la Neuralgia postherpética, se describen otras complicaciones neurológicas como 1 6:

–       Pérdida sensitiva crónica en el sitio donde ocurre la infección.

–       Debilidad de las extremidades.

–       Disfunción autonómica relacionada con el dermatoma afectado, por ejemplo vejiga disfuncional si es un dermatoma sacro.

–       Encefalitis.

–       Mielitis

–       Meningitis

–       Sobreinfección del sitio afectado por Staphylococcus aureus meticilino resistente.

–       Mortalidad que alcanza el 40% en pacientes con otro factor de inmunosupresión.

–       Herpes zoster oftálmico que puede ocurrir como la reactivación del virus varicela zoster latente en la primera rama del Nervio trigémino, se presenta en 10 a 25% de los pacientes con herpes zoster siendo una complicación grave, y difícil de manejar ya que se requiere manejo intrahospitalario con Aciclovir intravenoso y en algunos casos Inmunoglobulina. Sin que esto garantice que no exista pérdida de la visión, secuelas de dolor y queraritis oftálmica.

 DIAGNÓSTICO:

Se realiza basado en la historia clínica, en el examen físico, en el que se debe enfatizar la localización y las características morfológicas de las lesiones. Cuando es necesario el diagnóstico diferencial con el virus herpes simple las lesiones dermatológicas que tienen recurrencia en el mismo dermatoma se pueden asociar más a este virus. 1

Por lo anterior, es necesario contar con pruebas diagnósticas que ayuden a realizar un diagnóstico diferencial como en fases prodrómicas que nos permitan ganar tiempo en el compromiso neuropático causado por el virus 1. Esto, porque el virus Herpes Zoster en su primera fase presenta síntomas de alodinia, dolor tipo ardor, prurito sin presencia de lesiones maculo eritemato vesiculares, por lo que es difícil de realizar un diagnóstico certero. 1

La verificación de la enfermedad se puede realizar:

 –       A través de la recolección del virus varicela zoster de las lesiones vesiculosas para ser procesadas en cultivos de tejidos, pero su obtención es difícil por lo que son frecuentes los resultados falsos negativos 1.

 –       También usando la reacción de la polimerasa en cadena (PCR) para detectar el ADN del virus varicela zoster en la sangre del paciente afectado antes de la fase aguda, técnica que no está ampliamente difundida aún pero que tal vez nos permitiría iniciar un tratamiento en fase prodrómica de la infección para limitar y evitar las complicaciones del virus herpes zoster. 1 8 [10] . Otros estudios han detectado el virus en sangre hasta 6 meses posterior a la infección.

 –       Actualmente se usa la reacción de la polimerasa en cadena (PCR) para detectar ADN del virus varicela zoster en saliva como lo denota un estudio en el que se detecta la persistencia del virus posterior a la fase de resolución, 20% fueron positivos para herpes zoster 15 días posterior a la desaparición del rash, como también la correlación de la cantidad de virus en saliva frente a la severidad del dolor, es decir entre más cantidad de virus en saliva el paciente presentaba en la intensidad más alta en la escala de dolor con P<0005. [11]

 –       Por último usando la técnica de tinción directa con anticuerpos fluorescentes sobre las células infectadas por el virus varicela zoster obtenidas del raspado sobre la base de la lesión. Método sensible y  rápido para el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas atípicas en pro de orientar el tratamiento temprano.1

 BENEFICIOS Y BARRERAS DE LA VACUNACIÓN PARA HERPES ZOSTER

La prevención primaria, en especial la vacunación es la estrategia más efectiva en reducir la incidencia y la severidad del herpes zoster; a su vez, es también una medida efectiva para prevenir la neuralgia postherpética en pacientes mayores  según el Shingles Study Prevention. [12] Este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que tuvo como desenlaces  la incidencia, severidad y duración del dolor causado por el herpes zoster, fue realizado  en  19 000 pacientes adultos mayores de 60 años vacunados con el virus vivo atenuado y 19 000 con una vacuna placebo; se demostró eficacia en la reducción de incidencia de herpes zoster  de 51,3 % y de neuralgia postherpética en 66,5% en toda la población intervenida p< 0.001. 11 [13]

Como consecuencia, otro beneficio adicional es evitar el tratamiento complicado y a largo plazo de la Neuralgia postherpética, es decir, no solo evita la aparición de esta complicación sino también todos los efectos secundarios relacionados con el tratamiento de esta condición (efectos secundarios e interacciones con los medicamentos que ya viene tomando el paciente para otras comorbilidades, de los antivirales, analgésicos opioides, analgésicos opioides, antidepresivos triciclícos, anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, pregabalina ) etc.11

A pesar de los estudios en donde se demuestra la eficacia de la vacuna todavía existen barreras para la implementación de la inmunización en los adultos mayores las cuales incluyen aspectos relacionados con el almacenamiento, el precio  y la disponibilidad de la misma.11

VACUNA

La vacuna contra el herpes zoster contiene virus varicela zoster  atenuado, el cual se debe conservar a una temperatura de  -15 ° C (5°F); una vez reconstituido con el diluyente (almacenado a temperatura ambiente o en el refrigerador)  se debe retirar del congelador .11

Se recomienda la aplicación de 0.65 ml de vacuna del herpes zoster vía subcutánea en la región subdeltoidea del brazo; las jeringas deben estar libres de preservantes o antisépticos y se debe aplicar inmediatamente después de haberse reconstituido (en menos a 30 minutos) para evitar pérdida de su potencia. No se puede administrar de forma intramuscular o intravenosa. 11 [14]

Esta vacuna fue aprobada por la FDA (US Food and Drug Administration) para la prevención de herpes zoster en individuos de 60 años o más. Está contraindicada en pacientes que han presentado reacciones anafilácticas a la neomicina, en pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida (leucemia, linfoma, SIDA), en los que reciben terapias inmunosupresoras (como altas dosis de corticoides inyectados u orales), mujeres embarazadas o en aquellas con edad reproductiva.11

Se puede coadministrar con otras vacunas incluyendo la vacuna de la influenza pero se debe aplicar en un sitio anatómico distinto. No se puede aplicar concomitantemente con la vacuna contra el neumococo ya que causa una disminución de la respuesta de anticuerpos.11

ZOSTAVAX (nombre genérico Zoster Vaccine Live), de laboratorio Merck; no es una vacuna terapéútica y los efectos secundarios más comunes según los estudios corresponden a eritema, dolor, prurito, edema, calor y equimosis en el lugar de la aplicación, también se ha reportado cefalea.15

La incidencia de la neuralgia postherpética y herpes zóster se redujeron significativamente por la vacuna contra el herpes zóster, en estudios realizados en Reino Unido.  En comparación con el placebo, la vacunación  llevó a una reducción de la neuralgia postherpética de aproximadamente 3 veces en la incidencia por 1000 personas-años  (p <0,001) y de 2 veces para herpes zoster por 100 personas-años (p < 0.001).16 La vacuna continúa teniendo eficacia siete años posteriores a la vacunación según el seguimiento, Shingles Prevention Study [15].

También se han realizado estudios de costo efectividad y costo beneficio que avalan la vacunación como una estrategia de prevención primaria, con resultados preliminares satisfactorios en análisis macroeconómico realizados en el Reino Unido 16 sin embargo faltan más estudios que soporten esta estrategia como medida de salud pública.

El costo de la vacuna en Estados Unidos oscila entre 150  a 172 dólares, en Colombia serían 300 000 a 350 000 pesos, por lo que sigue siendo una barrera para nuestra población colombiana, sino es una estrategia nacional. Según costos calculados para el 2006, en el Reino Unido para tratar el Herpes Zoster de forma ambulatoria y hospitalaria se requerían 103 libras esterlinas, mientras que el costo para tratar un episodio de neuralgia post herpética estuvo entre 341 – 397 libras esterlinas; así también contando los días de trabajo perdido los gastos durante los primeros 6 meses de la enfermedad se acercaban a las 540 libras esterlinas. No hay datos en nuestro país que avalen el costo del tratamiento de esta enfermedad.16

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES

El Advisory Committee of Immunization Practices of the United States Centers for Disease Control and Prevention recomienda el uso de la Vacuna para herpes zoster en adultos mayores de 60 años, que hayan presentado o no herpes zoster en el pasado. 6

CONCLUSIONES

Existe evidencia que soporta la eficacia de la vacunación contra el herpes zoster en adultos mayores, sin embargo, se requieren más estudios para valorar la pertinencia de implementar esta medida en toda la población adulta mayor como estrategia de prevención primaria.

Hasta el momento el diagnóstico de esta condición es clínico, y por lo tanto no tenemos manera de minimizar el daño neural producido por esta condición, pues hasta el momento, no se ha demostrado según meta-análisis recientes, que el tratamiento antiviral temprano, ni el uso de terapia con corticoide disminuya de manera considerable el riesgo de padecer neuralgia postherpética. 16. Tampoco se han estudiado los beneficios del uso de la vacunación contra el herpes zoster en paciente inmunocomprometidos, pues estos pacientes fueron excluidos del estudio previamente mencionado (Shingles Prevention Study).

 BIBLIOGRAFÍA


[1]  Advances in the understanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster. Anne A. Gershona, Michael D. Gershonb, Judith Breuerc, Myron J. Levind, Anne Louise Oaklandere, Paul D. Griffithsf. Journal of Clinical Virology 48 (2010) S1, S2–S7.

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 [14] Zostavax. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; December 2008. Available at: http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars /z/zostavax/zostavax_pi.pdf. Accessed March 11, 2009.

 [15]  Mark Sanford and Gillian M. Keating; Adis, a Wolters Kluwer Business, Auckland, New Zealand,  Zoster Vaccine (Zostavax)

A Review of its Use in Preventing Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults.  Drugs Aging 2010; 27 (2): 159-176.

8 Comentarios

  1. EUGENIO RESTREPO dice:

    excelente estudio, donde puedo conseguir la vacuna, me ubico en Medellin

    1. hmcaro dice:

      En la cruz roja puede encontrar las vacunas.

  2. luzaroc dice:

    En el caso con nuestra paciente-madre, con 81 años, no nos orientaron para la vacunaciòn, està contraindicado o no? Gracias.

    1. mfpuj2012 dice:

      La evidencia disponible en el momento, es decir, la literatura científica, soporta la eficacia de la vacunación contra el herpes zoster en adultos mayores. Sin embargo, recomendamos que se haga la consulta específica con el médico tratante, para valorar el caso.

  3. Mario Sanchez Sierra dice:

    Despues de un episodio cuanto hay que esperar para aplicar la vacuna.
    Gracias por su orientación

  4. martha cecilia avila dice:

    DESEO SABER EN BUCARAMANGA DONDE SE CONSIGUE LA VACUNA EN LA CRUZ ROJA NO LA CONOCEN.

  5. María clara bernal dice:

    Deseo saber en Medellín donde se consigue la vacuna porque en la cruz roja dicen que no la aplican ni la tienen. Gracias. Por favor si me pueden ayudar un poco urgente con la información les agradecería.

  6. PORQUE MSD NO DISTRIBUYE ESTA VACUNA EN MEXICO????
    LUIS FLORES

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