PÚRPURA DE SCHÖNLEIN- HENOCH

TEMA: PÚRPURA DE SCHÖNLEIN- HENOCH

Fecha: Junio 9/2011

Expositor: Magda Milena Caro Forero, Residente de 2º año de Medicina Familiar.

Docente encargado: Dra Nelcy Becerra. Departamento Medicina Preventiva y Social PUJ.

 JUSTIFICACION

La Púrpura de  Henoch-Schönlein (PSH) es la vasculitis más común de la niñez,  con mayor frecuencia en niños menores de siete años. Es una enfermedad multisistémica, con  características clínicas específicas que definen el diagnóstico, generalmente autolimitada,  cuyas mayores complicaciones se dan por el  compromiso renal que determina  el pronóstico y la morbilidad a largo plazo, además de ser controvertido  su tratamiento y prevención. Además el riesgo de  cronicidad del daño renal determina el  seguimiento de los niños con HSP  a por lo menos 6 meses, que debe incluir la medición de análisis de orina, proteinuria, hematuria y presión arterial. Las mujeres con antecedentes de HSP en la infancia están en mayor riesgo de complicaciones (proteinuria e hipertensión arterial) durante el embarazo, y deben ser estrechamente monitorizados.

DESARROLLO DEL TEMA

INTRODUCCIÓN

La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) es la vasculitis no infecciosa más frecuente en la infancia. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por exantema purpúrico, que afecta fundamentalmente a las extremidades inferiores y glúteos, generando artritis, manifestaciones abdominales y renales. La etiología es desconocida y su patogenia no está completamente dilucidada, pero se sabe que la IgA interviene de forma decisiva en la inmunopatogénesis de este síndrome.

 Epidemiología

La incidencia de la púrpura de Schönlein-Henoch es de10-13/100.000 año niños menores de 14 años. Aunque puede aparecer en cualquier época de la vida, el 75% de los casos se dan en niños menores de 8 años de edad y el 90% en menores de 10 años. La edad media de aparición de esta enfermedad es de 6 años, con  un ligero predominio en varones (1.2:1). La gravedad y la importancia de las manifestaciones clínicas suele ser diferente en las edades extremas de la vida. Los niños menores de dos años generalmente presentan manifestaciones muy leves, siendo poco frecuente la aparición de nefritis o complicaciones abdominales. En cambio, la PSH en los pacientes adultos es una enfermedad más grave, presentando nefritis un 80-85% e insuficiencia renal un 13% de los casos. 3

La PSH aparece más frecuentemente en otoño e invierno, y en muchas ocasiones se manifiesta tras una infección respiratoria 2. Estos hechos han llevado a pensar en la posibilidad de una causa infecciosa de la PSH. Sin embargo, aunque se ha puesto en relación con múltiples agentes infecciosos y medicamentos, no hay pruebas concluyentes al respecto. 

Algunos de los antígenos implicados son:

Infecciosos: Infecciones de vías respiratorias altas que generalmente  se presentan 1 a 3 semanas antes del inicio de los síntomas, la mayoría de los casos secundarias a infecciones por Streptococo, Sarampión, Rubeola, Parvovirus B19, Mycoplasma. Virus Coxsackie, Toxocara, Amebiasis, Salmonella, Clostridium, Morganella morganii, Estreptococo, Virus de la Parotiditis, Tuberculosis, Legionella, Helicobacter pylori, Adenovirus, 2

Fármacos: Vancomicina, ranitidina, AINES (diclofenaco), paracetamol,  codeína, IECA (captopril, enalapril), Claritromicina, Quinolonas, Cefuroxima.

Misceláneos: Leucemias y linfomas, Cáncer de mama, Cáncer de pulmón, Síndromes mielodisplásicos, Enfermedad Granulomatosa crónica, Exposición a frío, Hipersensibilidad a alimentos, inmunizaciones (Meningococo, Neumococo, Influenza, Hepatitis B, MMR), picadura de insectos. 1

 Etiopatogenia

La inmunoglobulina A (IgA) juega un papel fundamental en la patogénesis de la PSH. El depósito de la IgA en las paredes vasculares y en el mesangio renal es un dato clave en la patogenia de la PSH. Una alteración intrínseca de la IgA1, la subclase más importante de la IgA sérica, puede ser lo que origine el depósito de esta inmunoglobulina y la reacción inflamatoria subsiguiente. Además se ha detectado aumento en  los niveles séricos de IgA, de células productoras de IgA en sangre periférica y  presencia de inmunocomplejos de IgA o factor reumatoide IgA en el suero. 3

Hay dos tipos de IgA, la IgA1 y la IgA2. El 80-90% de la IgA sérica es IgA1, y  la  PSH está asociada con anomalías que afectan exclusivamente este tipo de inmunoglobulina. Una diferencia importante entre ambas subclases de inmunoglobulinas es que la IgA1 presenta una región bisagra compuesta por puntos de  glicosilación, usualmente esta se ve ampliada por la unión de galactosa y residuos de ácido siálico.

Estudios han encontrado disminución de galactosa y ácido siálico en las cadenas de glicanos de la región bisagra de la molécula de la IgA1 en los enfermos de PSH y nefropatía IgA (enfermedad con importantes semejanzas histológicas e inmunológicas con la PSH). 4,5 El mecanismo que conduce a esta glicosilación aberrante en estos pacientes es desconocido. Sin embargo, la PSH es comúnmente precedida o acompañada de infecciones respiratorias, y un número importante de estos patógenos víricos o bacterianos producen sialidasa (neuraminidasa), involucrada en la glomerulonefritis postestreptocócica y en algunos casos de síndrome urémico-hemolítico.

La IgA1 deficiente en ácido siálico o galactosa presenta tendencia a formar agregados que dan lugar a complejos macromoleculares,  interactúa con anticuerpos IgG antiglicanos y forman complejos IgA-IgG, además que se considera un factor crítico para activar la vía alternativa del complemento. En consecuencia, las alteraciones de la IgA1 favorecerían el depósito de esta inmunoglobulina en los vasos y en el riñón, lo que, a su vez, activaría el sistema complemento y la liberación de factores inflamatorios que dan lugar a las lesiones histológicas características de este síndrome.

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones clínicas de la PSH son una púrpura palpable de localización preferente en glúteos y extremidades inferiores, más alguno de los siguientes: artritis, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal y hematuria.

La manifestación principal y condición “sine qua non” de la PSH es la púrpura cutánea. Son lesiones palpables de 2-10 mm, de color rojo-violáceo, que se concentran característicamente en los glúteos y regiones extensoras de miembros inferiores, aunque, en ocasiones, pueden afectar a los brazos y la cara, y rara vez al tronco, son  lesiones no pruriginosas, indolora que no desaparecen a la digitopresión, con petequias y equimosis, de distribución simétrica “en pantalón”, a veces precedidas (menos de 24 horas) de lesiones maculares o de urticaria. La púrpura está influenciada por la presión de la gravedad; de tal forma que, se resuelve más rápidamente con el reposo en la cama y reaparece cuando se reanuda la deambulación. Las lesiones necróticas o bullosas, que son relativamente frecuentes en los adultos, son excepcionales en los niños.

Generalmente, la púrpura precede o coincide con la aparición de otros síntomas o signos de este cuadro, lo que facilita  el diagnóstico clínico. Pero hay que tener en cuenta que, en un 25-40% de los casos, la aparición de la púrpura se retrasa, lo que dificulta el diagnóstico. Pero frecuentemente son lesiones  que presentan resolución espontánea en una a dos semanas.

La segunda manifestación clínica más frecuente es la artritis, que aparece en el75% de los pacientes, generalmente como oligoartritis. Afecta, sobre todo, a la articulación del tobillo y la rodilla, más rara vez afecta a las articulaciones de la extremidad superior. La afectación articular es no  deformante, no migratoria y autolimitada.

Las manifestaciones gastrointestinales aparecen en un 50-65% de los pacientes. El dolor abdominal tipo cólico que empeora con la alimentación (angina abdominal),  de predominio en epigastrio y periumbilical, asociado con vómito, diarrea  y la hemorragia gastrointestinal son los síntomas más frecuentes. La hemorragia gastrointestinal en la mayor parte de los caso es oculta, pero en ocasiones puede ser macroscópica en forma de melena, rectorragia o menos frecuentemente, en forma de hematemesis. Un 2% de los casos pueden presentar hemorragia gastrointestinal masiva.

Los síntomas gastrointestinales se deben al edema de la pared intestinal y a la hemorragia propia de la vasculitis. Cuando estas lesiones son muy intensas pueden dar lugar a infarto intestinal y perforación, que puede afectar a cualquier porción del intestino, aunque el yeyuno y el íleon son las localizaciones más frecuentes. Una complicación rara pero muy seria es la invaginación intestinal, que aparece en 1-5% de los pacientes, de localización Ileoileal en el 70% de los casos e ileocólica en el 30% restante. 1

Hay que tener en cuenta que en un 15-20% de los pacientes el dolor abdominal puede preceder a la púrpura, lo que puede dificultar el diagnostico, que incluso, en ocasiones, ha dado lugar a una laparotomía exploradora.1

Las manifestaciones renales, que definen el pronóstico de la enfermedad, aparecen en un 20-50% de los niños con PSH en forma de nefritis. Al contrario que la artritis o el dolor abdominal, es extraordinariamente raro que la nefritis preceda a la aparición de la púrpura. Antes al contrario, no es raro que la aparición de la nefritis pueda retrasarse semanas, e incluso meses, respecto al comienzo de la púrpura. Aproximadamente, en el 80% de los niños que presentan nefritis aparece en las primeras 4 semanas y en el 95% en los primeros 3 meses. Es decir, pasados los 3 primeros meses tras el comienzo de los síntomas, es muy raro que aparezcan síntomas de nefritis. 4,5

El signo fundamental de la nefritis en la PSH es la hematuria. Mientras la hematuria microscópica es constante, en un 20-40% de los casos de nefritis aparece hematuria macroscópica. La proteinuria aparece en dos tercios de los niños con hematuria. Un síndrome nefrótico aparece en un 5%, teniendo, su presencia, importantes connotaciones sobre el pronóstico. Un síndrome nefrítico grave (hematuria con o sin proteinuria, con elevación de urea o creatinina, oliguria o hipertensión) es también poco frecuente.

 La nefritis es la única manifestación de PSH que puede hacerse crónica. Aproximadamente en un 30-50% de los pacientes, los síntomas o signos de afectación renal persisten tras un seguimiento a largo plazo, pero sólo un 1% de pacientes evolucionan a enfermedad renal terminal.

Otras manifestaciones como compromiso a nivel Gastrointestinal (estenosis esofágica, pancreatitis hemorrágica, colecistitis acalculosa aguda, enteropatía perdedora de proteínas); Cardiopulmonar (Hemorragia alveolar difusa, efusión pleural, neumonía  intersticial, Insuficiencia cardiaca, IAM, arritmias, bloqueo AV, pericarditis); Neurológicas (Encefalopatía, hemorragia cerebral; Neurológicas como Cefalea, Convulsiones, afasia , ataxia, Neuropatía de pares craneales y Síndrome de Guillian-Barré)  y Genitourinarias (Obstrucción uretral, Cistitis hemorrágica, Edema escrotal y Necrosis testicular) son menos  frecuentes. 1

 Diagnóstico

 El diagnóstico de la PSH se basa en los datos clínicos. Excepcionalmente hay que recurrir al estudio histológico para establecerlo.

El diagnóstico de la PSH en el niño es clínico. Según los criterios del Colegio Americano de Reumatólogos, la presencia de una púrpura palpable no trombocitopénica, de distribución, fundamentalmente, en extremidades inferiores con al menos uno  de los siguientes hallazgos: angina abdominal,  artritis o artralgias, compromiso renal (hematuria y/o proteinuria) o cualquier biopsia que muestre depósito predominante de IgA, son suficientes para hacer el diagnóstico. 3

En ocasiones, es necesario realizar el diagnóstico diferencial con otro tipo de púrpuras, de causa hematológica, infecciosa o bien de otro tipo de vasculitis, además de otras causas de poliartralgias tipo AR o Enfermedades del Colágeno LES, entre otros. En general, un examen clínico y biológico riguroso nos permite realizar el diagnóstico sin dificultad.

Laboratorios

Los datos de laboratorio en la PSH son inespecíficos. El hemograma es normal o presenta moderada leucocitosis. Las plaquetas, por definición, son normales. El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activado son normales. Hasta en una 50% de los pacientes tienen disminución del nivel del factor XIII (factor estabilizador de la fibrina). Algunos estudios han relacionado la disminución del factor XIII con la presencia de dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal.  Otros datos, como anticuerpos antinuclear  es (ANA), factor reumatoide, ANCA IgG y ANCA IgA, son negativos en la gran mayoría de los casos. 3

Desde el punto de vista histológico, la PSH es una vasculitis leucocitoclástica que afecta a los pequeños vasos (arteriolas, vénulas y capilares). El hallazgo más característico es la infiltración de Neutrófilos de los pequeños vasos de la dermis, con frecuente fragmentación del núcleo de los mismos. Estudios mediante inmunofluorescencia muestran depósitos granulares de IgA y en menores cantidades, C3 y fibrina en la pared de los vasos. 2

Manejo inicial

El manejo clínico del niño con PSH podría ser el siguiente: en el momento de la presentación de la enfermedad se realizará uroanálisis, determinación de creatinina plasmática y medición de la tensión arterial. Mientras la enfermedad permanezca activa, se realizará analítica de orina, al menos, cada 7 días. Si durante este período no aparecen datos de nefritis, el estudio de la orina se hará una vez al mes durante 3 meses. Si durante este tiempo el estudio es normal no precisa más seguimiento. En caso de presentar recaída, se realizará estudio de orina similar al descrito.

En los pacientes que desarrollan nefritis, se debe medir la creatinina plasmática y la tensión arterial de forma periódica, hasta que la nefritis se haya resuelto. En las mujeres embarazadas con antecedentes de PSH durante la infancia, se debe hacer un seguimiento minucioso de la tensión arterial y de la excreción de proteínas en la orina durante todo el embarazo.

Los pacientes con síndrome nefrítico importante, es decir, con hipertensión o insuficiencia renal, o bien asociado a síndrome nefrótico, son candidatos a biopsia renal para realizar un pronóstico más preciso. No hay acuerdo entre los diferentes autores sobre la realización de biopsia en los pacientes con signos de nefritis leve o moderada prolongada.

Evolución y pronóstico

La PSH es, en general, una enfermedad autolimitada, cuya duración tiene un promedio de 4 semanas. Sin embargo, un 15-40% de los niños presentan recaídas que en la mayor parte de los casos se resuelven en un período de 4 meses. Las recaídas son más frecuentes en los pacientes que presentan secuelas renales a largo plazo.

La nefritis en la única manifestación que se puede hacer crónica en los niños afectados de PSH. Aproximadamente 30-50% de los niños que desarrollan nefritis presentan anomalías urinarias en el seguimiento a largo plazo, pero, afortunadamente, sólo el 1% progresan hasta una insuficiencia renal terminal. 3

En general, los pacientes con hematuria sin proteinuria o proteinuria leve, tienen un buen pronóstico. En cambio, los pacientes en los que a la nefritis se asocia síndrome nefrótico, hasta el 50% pueden desarrollar insuficiencia renal.  Un mal pronóstico (es decir, presencia de proteinuria importante (mayor de 1gm día), HTA, mayores de 8 años, mayor número de recaídas, insuficiencia renal o Insuficiencia Renal Terminal) se asocia con la presencia de semilunas a nivel histopatológico afectando a más del 50% de los glomérulos.

Todos los pacientes con PSH que desarrollan nefritis precisan un seguimiento prolongado, dentro de las alternativas de seguimiento algunos autores recomienda seguimiento  hasta durante un año con  uroanálisis y vigilancia de cifras tensionales de manera mensual, con las precisiones iniciales referidas,  ya que algunos pacientes pueden desarrollar deterioro de la función renal, incluso años después. Se ha relacionado mujeres embarazadas que habían sufrido PSH en la infancia, con  el desarrollo de proteinuria e hipertensión durante el embarazo.

Tratamiento

La PSH no precisa ningún tipo de tratamiento en la mayor parte de los casos. Cuando las manifestaciones articulares o abdominales son muy intensas, los corticoides mejoran los síntomas. En caso de nefritis grave, los corticoides a grandes dosis y los inmunosupresores, posiblemente, disminuyan la progresión de la enfermedad y las secuelas renales.

La PSH en muchas ocasiones no precisa ningún tratamiento más que observación y seguimiento clínico. Así ocurre en los casos que se presentan con sintomatología moderada, sin afectación renal o cuando ésta es leve (hematuria microscópica con proteinuria leve o sin ella).

Hasta la fecha no hay ensayos clínicos prospectivos y controlados sobre el uso de corticoides en el tratamiento de la PSH. Sin embargo, hay abundante experiencia clínica y estudios retrospectivos que indican que los corticoides (prednisona 1-2 mg/kg/d) pueden ser efectivos en el tratamiento del dolor abdominal y de la artritis. En cambio, no tienen ningún efecto sobre la púrpura y no modifican la duración del proceso o la aparición y frecuencia de las recidivas. 3

 Cuando hay nefritis grave (con insuficiencia renal, síndrome nefrótico o más de 50% de los glomérulos con semilunas en la biopsia renal) el tratamiento es controvertido. Algunos autores creen que no hay un tratamiento efectivo, mientras que otros apoyan el tratamiento con corticoides, asociados o no a inmunosupresores, para prevenir la nefropatía crónica y mejorar los resultados finales.

BIBLIOGRAFIA

  1. Amit B. Sohagia, Srinivas Guptha Gunturu, Tommy R. Tong,and Hilary I. Hertan. Henoch-Schonlein Purpura—A Case Report and Review of the Literature Gastroenterology Research and Practice. Volume 2010, Article ID 597648, 7 page
  2.  Lenis M. González, MD, Camila Krysicka Janniger, MD, and Robert A. Schwartz, MD, MPH. Review Pediatric Henoch–Schonlein purpura. International Journal of Dermatology 2009, 48, 1157–1165
  3.  Hugh J. McCarthy & E. Jane Tizard. Clinical practice: Diagnosis and management of HenochSchönlein purpura. Eur J Pediatr (2010) 169:643–650 
  4. Saulsbury FT. Henoch-Schönlein Púrpura. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 35-40. 
  5. Cines DB, Blanchette VS. Immune Thrombocytopenic Púrpura. N Engl J. Med 2002; 13: 995-1008. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Un comentario

  1. hmcaro dice:

    Estimada lectora, como ya es sabido, la Púrpura es la vasculitis más frecuente en la infancia, una condición generalemente de buen pronóstico, y en la mayoría de los casos se autolimita sin requerir mayor tratamiento. Es importante cuando hablamos del pronóstico a largo plazo vigilar y más aún sí ha habido compromiso renal previo, las cifras de tensión arterial y pruebas urinarias y en sangre de la función renal, ya que éstas pueden aparecer mucho tiempo después de la presentación inicial, donde la vigilancia se hace de más estricta a través de su Nefrólogo.
    Otras condiciones a tener en cuenta, son los factores que pueden estar generando las recaídas. Sería importante vigilar con el Médico de Familia o el pediatra del niño, si hay algún factor común a todos los episodios de recaídas, tales como infecciones de garganta, alergias a ciertos medicamentos comúnmente utilizados, como los son:analgésicos, algunos antibióticos, vacunas, factores en sus genes, alergias a el frío o a picaduras de insectos, que puedieran en cierto grado ser controlados. Y en caso de recaída un control inmediato y ante la recurrencia plantearse la posibilidad de un manejo temprano con esteroides o inmunosupresores.
    Espero ésto pueda resolver su pregunta. A final del acta está anexa la bibliografía que fue utilizada para la elaboración del acta.
    Magda Caro – Residente 3 año Medicina Familiar PUJ

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