DESCARGAS VAGINALES ANORMALES

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 DECARGAS VAGINALES ANORMALES

Andrea Martínez Lozano Residente I año  Medicina Familiar.

Docente encargado: Dr. Andrés Duarte.

 INTRODUCCIÓN

Más del 50% de las mujeres presentan al menos una vez en su vida un episodio de descarga vaginal anormal, siendo en USA uno de los principales motivos de consultas, con casi 10 millones al año.

El diagnóstico de esta patología en nuestro medio es eminentemente clínico. El tratamiento es instaurado inmediatamente, soportado básicamente en el examen físico y la anamnesis, ya que las pruebas toman tiempos prolongados que limitan su uso.

 El cuadro clínico de una descarga vaginal, produce síntomas desde leves a severos, y afecta la calidad de vida de las pacientes en un amplio espectro que varía desde molestias físicas pasajeras, a alteraciones psicológicas, cambios en los estilos de vida y las actitudes rutinarias de las mujeres. 

En cuanto a la morbilidad, es importante tener en cuenta que la vaginosis bacteriana se encuentra entre las primeras causas de aborto y amenaza de aborto en mujeres en primer trimestre de embarazo, y ruptura prematura de membranas, corioamnionitis y parto pretérmino durante el segundo y tercer trimestres. 

Diferentes características de la descarga se han atribuído a la presencia de gérmenes específicos. Por ejemplo el color, el olor y la textura se han propuesto como criterios diagnósticos.

En esta revisión, se hará un recuento de la sensibilidad y especificidad de estos elementos, para así tener en cuenta su utilidad diagnóstica, y su valor en el inicio temprano de un tratamiento.

 DESARROLLO DEL TEMA

 FLORA VAGINAL NORMAL

 La flora vaginal normal es un ambiente complejo, que contiene más de una docena de especies microbiológicas diferentes, en proporciones variables relativas. Predominantemente encontramos los Lactobacilos, que son los principales encargados de mantener el pH de la vagina, mediante la peroxidación del glicógeno en la pared vaginal.  Esta peroxidación, mantiene un pH entre 3.8 y 4.5, lo que inhibe la adherencia de las bacterias anaerobias a las células epiteliales. Por esta misma razón, los lactobacilos son los principales marcadores de la flora vaginal normal.[1] [2] El mantenimiento del equilibrio normal de la flora, la cantidad adecuada de lactobacilos y el pH adecuado, son los mecanismos de defensa vaginales. Este equilibrio fisiológico se ve alterado por diferentes mecanismos, entre los cuales encontramos principalmente:

  • Influjos hormonales cíclicos y no cíclicos
  • Comportamiento sexual (número de parejas sexuales, uso de protección)
  • Sangre
  • Cuerpos extraños
  • Uso de medicamentos, jabones duchas vaginales  cremas, espermicidas, lubricantes y componentes de látex

Los cambios hormonales cíclicos, se deben a que el  aumento de estrógeno aumenta a su vez la cantidad de glicógeno en la pared celular, y la peroxidación . La progesterona, por el contrario, disminuye esta concentración, lo que permite un aumento del pH vaginal. [3]

 OTROS MICROORGANISMOS DE LA FLORA VAGINAL NORMAL

Además de los lactobacilos, hay gran cantidad de patógenos que habitan la flora vaginal normal. Esto varía según la edad de la paciente y sus características específicas. En orden de frecuencia se encuentran en mujeres asintomáticas:

  • Bacilos gram+ como lactobacillus spp 45 a88 %,
  • Corynebacterium  14 a 72% 
  • Gardnerella vaginalis 25 88%.
  • Bacilo gram- como escherichia coli 20 a 28%, proteus, klebsiella    y        enterobacter.
  • Cocos gram+: stafylococcus spp 30 a 90%, streptococos del grupo A y B 6 a 22%,
  • Enterococcus spp 30 a 66%
  • Candida Albicans 20%[4]

 DESCARGAS VAGINALES ANORMALES

 Las descargas vaginales son atribuibles a diferentes patologías. Es orden de prevalencia tenemos:

 Vaginosis bacteriana: 22 al 50%

Candidiasis vaginal  17% al 39%6,

Tricomoniasis, 4% al 35%.10,11

Pacientes sin diagnóstico 7% al 72%.

Vaginosis  Citolítica

Vaginitis Atrófica

Alérgicas

Hormonales

ITS [5]

 FACTORES DE RIESGO:

 Diferentes factores predisponen a la presentación de patología vaginal  en la medida en la que alteran el equilibrio vaginal. Entre ellas encontramos:

—  Mala higiene

—  Uso de irritantes químicos: jabones, cremas, espermicidas, lubricantes, duchas vaginales.

—  Comportamiento sexual: más de una pareja sexual en los últimos 30 días, actividad sexual sin protección,

—  Método de contracepción: DIU, hormonales

—  Mujeres que tienen sexo con mujeres, por uso de cuerpos extraños y químicos.

—  Cuerpos extraños

—  Ciclo menstrual

—  Alcoholismo y uso concomitante de drogas psicoactivas

—  Menopausia

—  Antecedente de radioterapia

—  Patologías endocrinológicas[6]

 ABORDAJE DIAGNÓSTICO

 Usualmente, las quejas sintomáticas de las pacientes con descarga vaginal anormal son similares, por lo que se han tratado de agrupar o clasificar de acuerdo a sus características.

  1. Características físicas de la descarga
    1. Grumosa
    2. Espesa
    3. Mucosa
    4. Espumoso
  2. Color de la descarga
  1. Amarillo
  2. Verde
  3. Gris
  4. Blanco

3. Olor de la descarga

  1. Pescado
  2. Sudor[7]

 A pesar de la existencia de características específicas representativas de diferentes patologías, no se puede asegurar una de ellas como signo o síntoma patognomónico. Igualmente debe siempre hacerse un examen físico completo que indique signos clínicos que orienten a la etiología del cuadro clínico, como lo son:

  • Eritema
  • Excoriaciones (rascado)
  • Descarga en introito vaginal

 Recordar siempre el uso del espéculo para una observación directa, y en caso de ser posible realizar test de pHmetría durante la consulta.

 VAGINOSIS BACTERIANA

 Es la causa más frecuente de descarga vaginal anormal, con diagnóstico confirmado en 15-50% de las mujeres sintomáticas. Lo que caracteriza a esta patología, es un cambio drástico en la flora vaginal,  en el que predominan otros microorganismos diferentes a los lactobacilos. Esto en diferentes proporciones, en la que predomina la disminución en lactobacilos como eje central de la fisiopatología.

 Aparte de los factores de riesgo mencionados previamente, se ha visto mayor asociación en mujeres de estrato bajo, recursos insuficientes, tomándolos como estresores personales. Además de producir síntomas en aproximadamente el 50% de las mujeres afectadas, la vaginosis bacteriana se convierte en un factor de riesgo para presentar enfermedad pélvica inflamatoria, abortos, parto pretérmino, corioamnionitis, endometritis post parto y post procedimientos quirúrgicos.  Además de esto, se ha visto mayor relación con otro tipo de enfermedades de transmisión sexual y VIH. (1) Entre la sintomatología de la vaginosis bacteriana, lo más característico además del flujo, es el olor generado por la producción de aminas por parte de las bacterias anaeróbicas. Éste se incrementa con cambios hormonales del ciclo menstrual, y actividad sexual. Usualmente no se asocia a síntomas vulvares, como eritema o prurito.

 DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana se tienen principalmente tres herramientas, todas tienen en cuenta los hallazgos a la observación directa en el microscopio, Gram y cultivo.

 La presencia de células guía es altamente sugestiva de vaginosis bacteriana. Éstas, son las células escamosas epiteliales de la vagina, cubiertas por anaerobios en toda su superficie. Entre estos anaerobios principalmente Garnerella vaginalis y Mobilincus. Esto sucede por el cambio en el pH, y permite la destrucción del epitelio por medio de la lisis de las células epiteliales. Más de un 20% de células guía en el examen en fresco en la microscopía, son significativos para el diagnóstico de VB.[8] El test de aminas, se realiza adicionando 3 gotas de KOH al 10% en la preparación en fresco. En caso de ser positivo, se genera un olor característico (aminas, pescado)

 En cuanto a la sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos clínicos en Vaginosis Bacteriana: El síntoma con mayor sensibilidad es el olor fluctuante con ciclos menstruales y actividad sexual con 97%.

Criterios de Amsel con sensibilidad del 69%, especificidad del 93%

Ph > 5 sensibilidad de 77% especificidad de 35%

Test de Aminas Positivo sensibilidad del 67%, especificidad del 93% (6)

 Tratamiento

 Criterios de tratamiento:

  • Mujeres sintomáticas
  • Mujeres embarazadas con o sin síntomas.
  • Procedimientos quirúrgicos
  • Pareja no requiere tratamiento (masculina)
  • En mujeres asintomáticas disminuye el riesgo de contraer  ITS y VIH

 Esquemas recomendados:

Metronidazol: 500mg cada doce horas por 7 dias

                      Intravaginal en óvulos diarios por 5 días

 Clindamicina: crema intravaginal por 7 noches

 Alternativos:

Tinidazol: 2g VO por 2 días

                1g VO por 5 días

TRICOMONA VAGINALIS

La T. vaginalis, es un parasito intracelular que en adultos es de transmisión sexual exclusivamente. Por esta razón, el principal factor de riesgo es el cambio de pareja sexual, o comportamiento sexual de riesgo. (más de tres parejas en el último mes, no uso de protección). Por su naturaleza, está frecuentemente asociado con otro tipo de infecciones y comorbilidades como en el caso de la vaginosis bacteriana. La tricomona sin embargo, presenta hasta en 90% de los casos colonización uretral, por lo que presenta mayor asociación con infecciones del tracto urinario (en el 5% de los casos.) [9] La tricomona posee un flagelo móvil que lesiona el epitelio vaginal, causando microhemorragias que pueden generar sangrado, evidente sobretodo en estados postcoitales. Además de esto, descarga vaginal amarillenta espesa homogénea, disuria y ocasionalmente prurito. Entre los signos clínicos más característicos puede encontrarse el cérvix en frambuesa (eritematosos, edematoso, debido a las microhemorragias causadas por el parásito.

 Diagnóstico

 La fuente más fiable para el diagnóstico es la visualización directa del parásito en la preparación en fresco. Igualmente,  la presencia del mismo en cultivos y test de ácido nucléico, y la presencia de la tricomona en test de Papanicolau. En el Gram se evidencia gran infiltrado polimorfonuclear, y un pH >4.5.

La infección por tricomonas puede también tener una reacción positiva en el test de aminas.

 Entre los síntomas más sensibles, se encuentra la descarga amarillenta, homogénea y delgada con 100%, y el prurito vaginal con 75%.

Entre los más específicos, disuria, sangrado postcoital y dispareunia con 97%,97% y 96% respectivamente. (5)

La visualización del parasito tiene una sensibilidad de 62%, con especificidad del 92%, y un valor predictivo positivo del 75%. El cultivo tiene la mayor especificidad (95%), sin embargo no es un examen de rutina y retrasa el diagnóstico. Existen test para detección rápida de antígeno, con sensibilidad del 88% y especificidad del 99%, pero no se ha demostrado costoefectividad. (3)

 Tratamiento

Metronidazol: 2 gramos VO dosis única (tratamiento para pareja)

                         500 mg VO cada 12 horas por 5 días.

Tinidazol: 2 gramos VO dosis única (tratamiento para pareja)

 CANDIDIASIS VAGINAL

 Aproximadamente el 75% de las mujeres tendrán el diagnóstico de candidiasis vaginal al menos una vez en la vida, 50% con recurrencias. La mayoría de estas infecciones serán causadas por cándida Albicans, sin embargo la C. Glabrata está presente en el 15% de los casos de recurrencia.

 Gran parte de las mujeres son portadoras asintomáticas de la cándida, ya que está presente como se mencionó previamente hasta en 20% en la flora vaginal normal. La probabilidad de presentar sintomatología se incrementa con cambios en el pH, asociados principalmente a las siguientes condiciones

 Factores de riesgo

◦       Embarazo

◦       Fase lútea

◦       Nuliparidad

◦       Uso de antibióticos de amplio espectro

◦       Uso de espermicidas

◦       Edad entre 15-19 años

◦       Diabetes Mellitus

El síntoma clásico y cardinal asociado a la infección por cándida, es el flujo vaginal espeso, blanquecino y grumoso. Asociado presenta irritación vaginal, eritema, edema prurito y ardor. Cuando se asocian la descarga y el prurito, la sensibilidad para candidiasis es del 77%, con especificidad cercana al 100%. La ausencia de prurito disminuye la probabilidad de candidiasis, así como la descarga inodora aumenta la probabilidad. El diagnóstico sin embargo, no debe ser eminentemente clínico ya que la tricomona vaginalis puede producir también prurito e irritación vaginal.

 Al examen físico, además de las características físicas de la descarga ya mencionada, esoriaciones y laceraciones vulvares por rascado, eritema marcado y algunas veces fisuras.

 Las infecciones vaginales por candida pueden ser  no complicadas, cuando la sintomatología es leve, infrecuente y es en mujeres no embarazadas.

La candidiasis complicada, hace referencia a la infección con sintomatología y compromiso severos, frecuentes, recurrentes, en pacientes inmunosuprimidos, diabéticos y mujeres embarazadas. Alrededor del 10 al 20% de las mujeres tendrán candidiasis complicada.  

 Diagnóstico:

Además de los hallazgos a la anamnesis y el examen clínico completo, la evidencia de pseudohifas al microscopio, y un pH <4.5 con test de aminas negativo. Los cultivos en este caso son también de gran ayuda, nuevamente con el inconveniente del retraso en el diagnóstico y manejo del cuadro clínico. [10]

Los azoles tópicos son el eje principal en el tratamiento, con regimenes que varían desde 1 día a una semana con eficacia similar. Del 80 al 90% alcanzan remisión de la sintomatología, con negativización del cultivo. El fluconazol oral es más aceptado por las mujeres en general, pero puede causar más efectos gastrointestinales. En casos complicados, una segunda dosis de fluconazol a los 3 días de iniciado el tratamiento tienen una tasa de curación del 80% versus un 67% manejadas con dosis única. En mujeres con recurrencias, periodos largos de tratamiento, desde 7 hasta 14 días son los que han mostrado mejoría.

La candidiasis recurrente se define como 4 o más episodios anuales de candidiasis documentada, con remisión parcial entre ellos.

  VAGINITIS ATRÓFICA

 Este cuadro se presenta principalmente en mujeres perimenopáusicas, y se debe principalmente a cambios en el epitelio vaginal por disminución de los niveles estrogénicos. Esto implica la disminución marcada de glicógeno en la pared celular, con un adelgazamiento importante de la misa. La producción y mantenimiento del pH por parte de los lactobacilos es insuficiente, por lo que es insuficiente también la protección que esto brinda. Se presenta asociado a síntomas vasomotores y urogenitales típicos de la menopausia, como sequedad vaginal, prurito, cambios en la frecuencia urinaria, infecciones de vías urinarias, dispareunia. Adicionalmente, es importante recordar que un alto porcentaje de estas mujeres coexisten con recto, utero, cistoceles que son per sé generadores de cambios en el epitelio genital. Aquí el pH es mayor a 5, hay estrechamiento de canal vaginal y el manejo de esta patología requiere el uso de lubricantes o estrógenos conjugados tópicos en casos severos de difícil control, además del manejo de las comorbilidades.

 VAGINOSIS CITOLÍTICA

 Esta patología es infrecuente y gran parte de las veces subdiagnosticada. Se caracteriza por presentarse en mujeres jóvenes en edad reproductiva, que han consultado en múltiples ocasiones por persistencia de descarga vaginal, y frecuentemente tratadas con antimicóticos. Se presenta con prurito, ardor, dispareunia, descarga vaginal blanquecina, homogénea  inodora, abundante. Característicamente, la sintomatología aumenta durante la fase lútea, [11]

 Al realizar gram y estudios microscópicos, se evidencia un exceso en el total de lactobacilos. El diagnóstico se hace después de descartar la presencia de tricomonas, gardnerella y cándida, un aumento de los lactobacilos, presencia escasa de leucocitos,  pH vaginal entre 3,5 y 4,5. Adicionalmente se puede observar alteraciones morfológicas en las células epiteliales, producidas por la lisis de las mismas.

El tratamiento inicial se hace con corticoide tópico, bicarbonato de sodio, aunque no hay aún estudios concluyentes que demuestren su eficacia.

 

 

ETIOLOGÍA

 

DESCARGA

 

DOLOR

 

PRURITO

 

VAGINOSIS BACTERIANA

 

GARNERELLA, MICOPLASMA, ANAEROBICOS

 

MAL OLOR, HOMOGENEA, BLANCA GRISÁCEA

 

NO

 

ESCASO

 

TRICOMONIASIS

 

TRICOMONA VAGINALIS

 

AMARILLO HOMOGENEO

 

CON ACTIVIDAD SEXUAL, DISURIA

 

NO SINTOMA PRIMARIO

 

CANDIDIASIS

 

CANDIDA, ALBICANS, GLABRATA

 

BLANCO ESPESO, GRUMOSO SIN OLOR

 

DISURIA, DISPAREUNIA

 

FRECUENTE

 

VAGINITIS ATROFICA

 

DEFICIENCIA ETSROGENICA

 

BLANCO, AMARILLO

 

DISPAREUNIA

 

ESCASO

BIBLIOGRAFIA   


[1] Acute Vulvovaginitis n engl j med 355;12  september 21, 2006

[2] Vaginal and endocervical microorganisms in symptomatic and asymptomatic non-pregnant females: risk factors and rates of occurrence 10.1111/j.1469-0691.2009  European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

[3] Common Gynecologic Infections Prim Care Clin Office Pract 36 (2009) 33–51

[4] Ayub J Med Coll Abbottabad 2008; 20 (1) AEROBIC VAGINALPATHOGENS SENSITIVITYPATTERN

[5] Evaluation of Vaginal Complaints JAMA, March 17, 2004—Vol 291, No. 11

[6]  Vaginitis: Diagnosis and Treatment BARRY L. HAINER American Family Physician Volume 83, Number 7 . April 1, 2011

[7] Vaginal Discharge Research Committee*, HKCGP Management Guidelines for Vaginal Discharge 2008

 [8] Indian J Dermatol Venereol Leprol|September-October 3 9 2 2006|Vol 72|Issue

 [9] Guias europeas Evaluation and Management of Vaginitis  Phyllis L. Carr, 2009

[10] United Kingdom National Guideline on the Management of Vulvovaginal Candidiasis 2010

[11] VAGINOSIS CITOLÍTICA: UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POCO FRECUENTE DE VULVOVAGINITIS MICÓTICA A REPETICIÓN Paolo Ricci REV CHIL OBSTET GINECOL 2010; 75(3): 194 – 1

12.  CLINICAL REVIEWS Evaluation and Management of VaginitisPhyllis L J GEN INTERN      MED 1998

13.  Vulvovaginal Candidiasis: Clinical Manifestations, Risk Factors, Management Algorithm LINDA O. ECKERT The American College of Obstetricians and Gynecologists.) Gynecol 1998;92:757– 65.

14. Vulvovaginal Symptoms in Women With Bacterial Vaginosis Mark A. Klebanoff The American College of Obstetricians and Gynecologists. 0029-7844/04/$30.00 267. doi:10.1097/01.AOG.0000134783.98382.

15. Vaginal Discharge (Bacterial Vaginosis, Vulvovaginal Candidiasis, Trichomoniasis) Canadian Guidelines 2008