ARTRITIS REUMATOIDEA

ARTRITIS REUMATOIDEA (AR)

Fecha: Mayo 12 /2011

Expositor: Magda Milena Caro Forero, Residente de 2º año de Medicina Familiar.

Docente encargado: Dr. José Manuel Vivas. Departamento Medicina Preventiva y Social PUJ.

 JUSTIFICACION

En la última década se han producido una serie de cambios en el escenario de la AR, donde  podemos destacar cambios en los tratamientos disponibles, cambios en los biomarcadores de la AR (aparición y estandarización de los ACPA: anticuerpos anti-péptidos citrulinados), cambios en los objetivos terapéuticos (búsqueda de la remisión o al menos baja actividad de la enfermedad), cambios en la estrategia terapéutica (al utilizar de forma precoz los fármacos antirreumáticos de acción lenta y sobre todo el MTX: metrotexatre en escalada rápida) y cambios en las recomendaciones de tratamiento como la realizada por EULAR (European League Against Rheumatism), donde recomendaban iniciar el tratamiento con fármacos antirreumáticos de acción lenta (FAME) en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar una enfermedad persistente o erosiva incluso antes de que cumplieran criterios de una enfermedad establecida. Este nuevo escenario exigía un cambio de los criterios de clasificación que permitiera poder aplicar de forma sistemática y objetiva los distintos avances, en especial el tratamiento precoz. Es por ello que EULAR ( y ACR  (American College of Rheumatology) crearon un conjunto de criterios que aplicados a un grupo de pacientes con sinovitis de reciente comienzo, permitan identificar el subgrupo de pacientes con mayor riesgo de presentar una enfermedad persistente y/o erosiva y con ello, detectar aquellos pacientes que pueden beneficiarse del inicio de tratamiento con FAME de manera temprana, sin dejar de identificar y clasificar a aquellos pacientes que se presenten con una enfermedad más evolucionada.

 DESARROLLO DEL TEMA

Epidemiología e impacto

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por inflamación articular, artralgias, y destrucción de la sinovial, lo que lleva, si no es tratado oportunamente,  a un daño estructural irreversible del sistema musculo esquelético y eventualmente  a otros sistemas orgánicos,  dando lugar a una discapacidad severa, alteración en la calidad de vida y mortalidad prematura. Dada la presencia de autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) y anticuerpo anti proteína citrulinada (ACPA), que puede preceder a la manifestación clínica de la AR por muchos años, la AR se considera una enfermedad autoinmune. La carga inflamatoria sistémica global y articular comanda la progresión de la enfermedad destructiva. La AR es una enfermedad de distribución mundial, y afecta a las mujeres dos a tres veces más que a los hombres; el pico de inicio es entre los 30 y 55 años. La  prevalencia en caucásicos es del 1%. Pero varía entre 0.1% (África rural, Chocó) y 5% (indígenas norteamericanos Pima).

Las causas de mortalidad en AR son similares a las de la población general; sin embargo se ha observado un incremento en la mortalidad cardiovascular en los paciente con AR, y la evidencia indica que la aterosclerosis acelerada  es mediada por mecanismos inflamatorios similares a los de la AR. Se ha informado además de un aumento en la comorbilidad en entidades clínicas como infecciones principalmente pulmonares, de piel y articulares, la enfermedad renal secundaria al tratamiento o enfermedad  y las enfermedades linfoproliferativas, que ocurren con una frecuencia mayor de 2 a 8 veces  que en la población general.

 

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

FACTORES DE RIESGO: 3*

Aunque la etiología de la AR  es desconocida, un componente hereditario en la etiopatogénesis puede ser responsable hasta de 50% del riesgo.  Se ha considerado que la AR es la expresión de la interacción entre factores genéticos (HLA-DRB1, DR3, DR4, DR9) que predisponen a que en la interacción con factores ambientales; Agentes infecciosos: Virus como E. Barr, rubeola, rotavirus, parvovirus B19, Bacterias: proteus, acinetobacter, micobacterias, mycoplasma. Ambientales: Tabaco, alcohol, café descafeinado, polución ambiental , sílice de polvo,  bajo nivel socioeconómico e Inmunológicos, que en la interacción de un factor de riesgo genético inicial con factores ambientales como los citados previamente generan una alteración autoinmunitaria (extensión de epítopes, reactividad de células T y B, activación celular inflamatoria, pérdida de regulación) que sumado a factores endógenos (edad, hormonas, respuesta al estress) y de accesibilidad al cuidador de la salud, afectan el desarrollo de la enfermedad, sus severidad y tratamiento.

FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR *7.6

 Se considera la AR  como un factor de riesgo cardiovascular similar a la DM tipo 2, por todos los factores que lo conforman, desde el mismo proceso inflamatorio local y a nivel endotelial  vascular (enfermedad arterial y venosa clínica y subclínica, disfunción endotelial y ateromatosa), con la elevación de reactantes de fase aguda como lo es la PCR, las comorbilidades médicas individuales (HTA, DM/Resistencia a insulina, Dislipidemia, Tabaco) los efectos adversos farmacológicos (COX2, AINES, esteroides, DMARDs) la inmovilidad y  discapacidad física  que conlleva al individuo a estados de sedentarismo, obesidad sumado a la redistribución grasa patológica y de riesgo cardiometabólico, la resistencia a insulina  y con ello el aumento de la morbimortalidad, lo cual requiere el control  estricto del proceso inflamatorio y La  tamización  sistémico y el manejo de factores de riesgo clásicos para ECV. *10,16

Las recomendaciones dadas son: *7 

  • La detección de  factores clásicos de riesgo para ECV debería realizarse de forma rutinaria cuando un paciente es diagnosticado con AR.
  • Todos los pacientes con AR deberían  recibir asesoramiento sobre estilo de vida adecuado para dejar de fumar, mantenimiento de la actividad física y  optimización de la dieta.
  • Aquellos con alto riesgo de ECV deben ser objeto de una apropiada  terapia de prevención primaria farmacológica.
  • Como la ECV puede presentarse silente o en forma atípica en pacientes con AR, los pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad cardiovascular deben ser referidos para  evaluación diagnóstica.
  • Nuevos métodos para diagnosticar las enfermedades cardiovasculares en pacientes asintomáticos de alto riesgo AR deben ser evaluados
  • Estudios de un tratamiento agresivo en pacientes con AR temprana deben incluir factores de riesgo para ECV  así como las medidas de actividad de la enfermedad y el daño articular

FACTORES PRONÓSTICOS *8

  • Numero de articulaciones periféricas inflamadas (particularmente Metacarpofalángicas y Metatarsofalangicas)
  • Distribución simétrica de la sinovitis 
  • Inicio insidioso más que enfermedad agresiva
  • Género masculino
  • Alto nivel de discapacidad al inicio
  • Niveles elevados de reactantes, PCR Y VSG
  • Anemia normocítica normocrómica
  • Niveles elevados  de FR
  • Altos títulos de anticuerpos anti-CCP (anticuerpo contra el péptido citrulinado cíclico)
  • Daño erosivo radiológico temprano
  • Lesión de hueso subcondral  y cartílago por RM o ultrasonografía  antes que en RX convencional
  • Tipificación de HLA-DRB1 para detectar la presencia de “epítopo compartido”

Cambios en los criterios de clasificación de artritis reumatoide *1

En septiembre de 2010 publicaron los nuevos criterios de clasificación para la artritis reumatoide, dirigidos a poder clasificar los pacientes con AR de forma más precoz de lo que permitían los criterios hasta ahora utilizados. Estos nuevos criterios tienen un objetivo muy claro, el de mejorar la clasificación de la AR de corta evolución, de manera que se pueda establecer un tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) lo antes posible. Como segundo objetivo, establecen la definición de caso para poder llevar a cabo ensayos terapéuticos en pacientes con AR de corta evolución.

Los criterios de clasificación de 1987  tenían como  objetivo distinguir los pacientes afectos de AR establecida de aquellos que padecían otras artropatías inflamatorias, con sensibilidad para AR establecida entre el 79 y el 80% y  especificidad entre el 90 y el 93%. Sin embargo, cuando estos mismos criterios se aplican a AR de corta evolución, si bien no se modifica su sensibilidad, su especificidad sí disminuye hasta el 33 y el 77%.

Existen diferencias sustanciales entre los criterios de clasificación de la AR de 1987 y los de 2010. La primera diferencia importante es la población diana a la que se pueden aplicar. Mientras que los criterios de 1987 se pueden aplicar a cualquier individuo, los criterios de 2010 están diseñados para ser aplicados exclusivamente a pacientes con artritis indiferenciada que no pueda ser justificada por otras causas. Desaparece la valoración de la rigidez matutina, así como la afectación de las manos o la afectación simétrica. La localización de la afectación articular pasa a valorar el número de articulaciones afectadas, los nódulos reumatoides dejan de formar parte de los criterios ya que se consideraron como una expresión tardía de la enfermedad y estos nuevos criterios están destinados al diagnóstico precoz de ésta. Una de las diferencias más importantes que introducen estos nuevos criterios es la valoración de los marcadores serológicos de la AR y de los reactantes de fase aguda, además de valorar la presencia del FR, valora por primera vez la presencia los ACPA, e introduce una ponderación según el título de los marcadores, así se pondera de forma distinta a los pacientes con ambos marcadores negativos, a aquellos que tienen marcadores (uno o ambos) positivos pero con títulos bajos, y aquellos pacientes con marcadores positivos con títulos altos (considerando altos aquellos títulos iguales o superiores 3 o más veces el valor de la normalidad). Además, introduce por primera vez la valoración de los reactantes de fase aguda, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva (PCR) entre los criterios de clasificación otorgando una puntuación distinta de aquellos pacientes con ambos marcadores negativos y aquellos que presentan positivos uno o ambos reactantes de fase aguda.

Los cambios radiológicos también sufren un cambio en los nuevos criterios, en los criterios de 2010 las lesiones radiológicas típicas de la AR no se incluyen en el sistema de puntuación, sino que el hecho de presentar lesiones típicas de AR hace que el paciente sea diagnosticado directamente como afectado de AR. Otro cambio importante es la duración de los síntomas. Así, mientras en los criterios de 1987 se requería que los criterios del 1 al 4 estuviesen presentes un mínimo de 6 semanas (rigidez matutina y artritis), en los nuevos criterios de 2010 la duración igual o superior a 6 semanas es otro punto que se debe tener en cuenta, aunque no imprescindible para poder realizar el diagnóstico de AR.

Quizás la limitación más importante de estos nuevos criterios es que si bien van a permitir una clasificación más precoz de los pacientes con AR, no van a solucionar la heterogeneidad de dichos pacientes. Seguiremos teniendo pacientes con AR seropositivas y seronegativas (con distintos pronósticos), AR de evolución rápida, otras de evolución más lenta, AR erosivas y AR no erosivas, y lo que es peor, no nos permite dividir a los pacientes en subgrupos con distinta respuesta terapéutica.

Nuevos criterios de artritis reumatoide *1

El inicio de la enfermedad es usualmente  insidioso, en un lapso de semanas a meses, siendo los síntomas predominantes el dolor, la rigidez y la inflamación de varias articulaciones, que pueden acompañarse de fatiga, malestar general, febrícula y mialgias inespecíficas. Por esto  se crearon los nuevos criterios para lograr una detección más temprana, un manejo temprano y lograr así una mejor respuesta y control de la enfermedad y sus comorbilidades. El compromiso de pequeñas  articulaciones con las deformidades típicas de desviación cubital de MTCF, las deformidades en cuello de cisne y botonera en las IFP y la deformidad en silla de montar del pulgar, la tenosinovitis de los flexores con el dedo en gatillo, la rigidez matutina con una duración mayor a una hora, las posiciones en flexión generalizada para disminuir el dolor articular, son características clínicas de esta enfemedad.

Los nuevos criterios de AR sólo se aplicarán a una determinada población diana que debe tener las siguientes características:

– Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad.

– Tener una puntuación igual o superior a 6 y que considera la distribución de la afectación articular, serología del factor reumatoide (FR) y/o ACPA, aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o superior a 6 semanas.

Conjunto de variables y puntuación de cada una de las variables para el cómputo global. Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6.

  1. Compromiso Articular :

(0)     1 articulación grande

(1)     2-10 articulaciones grandes

(2)    1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes)

(3)    4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 

(5)> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 

2. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificación)

(0) FR negativo y ACPA negativo  

(2) FR débil positivo o ACPA débil positivo (menor 3VN)

(3) FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo (mayor 3VN) 

3. Reactantes de Fase Aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación)

(0) PCR Normal y VSG normal 

(1)    PCR anormal o VSG anormal

4. Duración

(0)    <6 semanas 

(1)    >/= 6 semanas

Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que presenten AR evolucionada siempre que:

–        Tengan erosiones típicas de AR.

–        Presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) cuyos datos retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.

–        En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en individuos que no cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con el paso del tiempo.

La afectación articular se refiere a cualquier articulación tumefacta o dolorosa en el examen, que puede ser confirmada por evidencia en imágenes de sinovitis. Las articulaciones interfalángicas distales, las primeras articulaciones carpometacarpianas y las primeras articulaciones metatarsofalángicas están excluidas de la evaluación (OA). Las categorías de distribución articular se clasifican de acuerdo a la ubicación y el número de articulaciones afectadas, con la colocación en la categoría más alta posible, basándose en el patrón de afectación articular.

–        “Articulaciones grandes” se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

–        “Articulaciones pequeñas” se refiere a articulaciones metacarpofalángicas, articulaciones interfalángicas proximales, de la segunda a quinta articulaciones metatarsofalángicas, articulaciones interfalángicas del pulgar, y las muñecas.

DEFINICIÓN DE REMISIÓN DE AR *4

La remisión es el objetivo terapéutico ideal de la artritis reumatoide. Para definir la remisión se necesitan criterios estrictos que permitan diferenciar la presencia o ausencia de actividad y sean lo suficientemente fiables que puedan apoyar decisiones terapéuticas. En los últimos 10 años esta situación ha cambiado radicalmente, el diagnóstico y el tratamiento precoz, el uso de fármacos antirreumáticos de acción lenta (FAME) a dosis altas y en combinación, las estrategias de tratamiento con objetivos de alcanzar grados muy bajos de actividad, el uso racional de infiltraciones locales y, por supuesto, la comercialización de los nuevos fármacos que consiguen frecuencias de mejoría superiores, aunque con un precio considerablemente más elevado, han conseguido cambiar sustancialmente el pronóstico de la enfermedad,  detener su evolución natural respecto a la progresión del daño estructural, deterioro funcional, aparición de comorbilidades y  mejorar la esperanza de vida. 

Criterios preliminares del American College of Rheumatology (ACR) de remisión clínica de la AR.

Se deben cumplir al menos 5 de los 6 criterios durante 2 meses consecutivos 

1. Rigidez matutina ausente o no mayor a 15 min

2. Ausencia de cansancio

3. Ausencia de dolor articular en la anamnesis

4. Ausencia de dolor articular a la presión o a la movilidad

5. Ausencia de tumefacción sinovial y tenosinovial

6. Velocidad de sedimentación < 30mm en mujeres y 20mm en varones

 El uso de índices, que combina diferentes variables para obtener un resultado único, es mejor que la utilización de las variables aisladas y las variables más útiles y precisas se han incluido dentro del core set de medidas recomendadas por la ACR y la EULAR. Los índices tienen otras ventajas como, por ejemplo, que pueden ser útiles tanto para medir actividad como mejoría, son relativamente fáciles de calcular, pueden ser utilizados también en los ensayos clínicos y así sus resultados son más interpretables y, finalmente, permiten que el paciente comprenda mejor su enfermedad y entiende a la razón de las modificaciones terapéuticas.

Dentro de los índices compuestos, el DAS (número de articulaciones dolorosas e inflamadas con 28 articulaciones, la valoración de la actividad por el paciente en una escala de 0 a 10 y la VSG en mg/dl)*2 y sus derivados y el Simplified Disease Activity Index (SDAI) son los índices más utilizados en la práctica clínica y el uso de puntos de corte para clasificar a los pacientes en diferentes grados de actividad, que han sido validados frente a medidas de desenlace importantes y permiten no sólo tener una interpretación global de la cantidad de inflamación en un momento dado, sino también comparar medidas entre pacientes y respuesta al tratamiento. Un valor en el DAS  28 < 2,6 se corresponde aceptablemente con cumplir los criterios de remisión de la ACR.

MANEJO FARMACOLÓGICO

Incluye el uso de medicamentos destinados a controlar  los síntomas (AINES y glucocorticoides) y de drogas modificadoras de la enfermedad. Se debe iniciar su uso una vez que se diagnostique la enfermedad, han mostrado disminuir la progresión de la enfermedad a largo plazo. Se debe seleccionar el DMAR teniendo en cuenta la severidad  de la enfermedad, eficacia, rapidez de acción y comorbilidades. Los esquemas de manejo actual señalan el uso inicial de metrotexate solo o con antimaláricos o sulfasalazina o leflunomida. Y el uso reciente de terapia biológica selectiva, inhibidores de factor de necrosis tumoral alfa (FNT) etanercept, infliximab y adalimumab, que permiten frenar desde una fase temprana la cascada de eventos inflamatorios de la enfermedad, están contraindicados en caso de infección activa y enfermedades desmielinizantes.

MEDICAMENTO TOXICIDAD LATENCIA AX MONITOREO MONITOREO
Cloroquina

Hidroxicloroquina

Daño macular

Gastrointestinal

2-6 meses

Valoración oftálmica semestral Valoración oftalm y semestral
Sulfazalazina Mielosupresión

Hepática,

Rx alérgicas

1-3 meses

CH. plaq, perfil hepático CH. plaq, perfil hepático
Metrotexate GI    transaminasas, mielosupresión, fibrosis hepática, neumonitis, anemia megaloblastica

1-2 meses

CH. plaquetas, perfil hepático,

Albúmina,  creatinina

CH. plaq, perfil hepático, Albúmina, creatinina
Leflunomida Diarrea, alopecia

Cefalea, hepatotoxicidad

4-12 sem

CH.  Perfil hepático Y renal CH.  Perfil hepático

Y renal

Etanercept Potenciales infecciones

Pocos días hasta 12 sem

Tuberculina y RX Tórax ante tto Tuberculina y RX Tórax ante tto
Azatioprina Mielosupresión

Hepatotoxicidad

Enf linfoproliferativas

2-3 meses

CH, pruebas de Función hepática,

amilasemia

CH, pruebas de

Función hepática,

amilasemia

D-penicilamina Mielosupresión

Proteinuria, Sx Nefrótico

3-6meses

CH. plaquetas, PO, proteinuria CH. plaq, PO, proteinuria
Sales de Oro Mielosupresión

proteinuria

4-6 meses

CH. plaquetas, PO, CH. plaq, PO,
Ciclosporina Insuficiencia renal

Anemia,  HTA

2-4 meses

CH. creatinina, px hepáticas,

 uricemia

CH. creatinina, px hepáticas, uricemia

Medicina Interna Chalem, Escandon. Capítulo 239 Reumatología

CAMBIOS EN EL MANEJO *8, 13

 –        Inicio temprano del tratamiento

–        Tratamiento rápidamente escalonado para el control de la enfermedad

–        Uso combinado de DMARDs  y terapias biológicas

–        Educar  a los médicos para la identificación de pacientes  con AR temprana

–        Hacer un diagnóstico precoz

–        Seguimiento de pacientes con AR temprana, con el objetivo de lograr un rápido y sostenida  supresión de la actividad de la enfermedad

–        Decisión sobre la mejor combinación de tratamiento según las manifestaciones clínicas

–        Hacer el mejor uso de los corticoesteroides en el transcurso de la enfermedad.

–        Educar a los pacientes sobre su enfermedad para lograr un mejor control de AR

–        Participación del equipo multidisciplinario temprano y durante todo el curso de la enfermedad para evaluar el impacto de la AR en la  vida de la persona e intervenir adecuadamente

–        Control de la respuesta al tratamiento

–        Decisión sobre cómo modificar el tratamiento en aquellos pacientes que no responden satisfactoriamente a la terapia

–        Determinar el mejor momento para introducir inhibidores de TNF-a

–        Decisión sobre cuándo reducir o retirar el tratamiento en pacientes presentan remisión de AR

–        Proporcionar un control anual estructurado para evaluar formalmente el impacto de la enfermedad en el sistema músculo-esquelético, y otras co-morbilidades

 Sumado a esto se encuentra el manejo ya conocido de medidas no farmacológicas *11 que implican la educación, la evaluación periódica para observar al actividad, progresión y los posibles efectos tóxicos del tratamiento, el apoyo psicológico, la terapia física y rehabilitación y en dados casos el manejo quirúrgico.

CONCLUSIONES

En resumen, los nuevos criterios introducen cambios importantes en la valoración clínica (número de articulaciones y simetría), dan mucha más importancia a los hallazgos analíticos (marcadores serológicos y reactantes de fase aguda) y disminuyen la importancia de la persistencia temporal (se pueden diagnosticar AR de menos de 6 semanas de duración). Se suprimen de los criterios las manifestaciones consideradas tardías (nódulos reumatoides y erosiones), aunque la presencia de erosiones típicas de AR pueden por sí misma ser el único requisito diagnóstico para realizar el diagnóstico de una enfermedad evolucionada

En la última década, el uso óptimo de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), en particular el metotrexato, y la disponibilidad de nuevos agentes biológicos han mejorado enormemente el éxito del manejo de la AR. Por otra parte, se ha comprobado que la intervención terapéutica precoz mejora los resultados clínicos y reduce la acumulación del daño en las articulaciones como así la discapacidad. Sin duda, lo ideal sería tratar a los pacientes en una fase en la que la evolución de la destrucción de las articulaciones todavía puede ser prevenida.

La principal ventaja de los nuevos criterios es que nos van a permitir la clasificación como AR de pacientes menos evolucionados, y con ello un inicio precoz del tratamiento y el aprovechamiento de la ventana terapéutica. Esta clasificación nos va a permitir poder homogeneizar los pacientes incluidos en cohortes de artritis de inicio, pasando así los grupos de Early Rheumatoid Arthritis y los de Very Early Rheumatoid Arthritis a ser diagnosticados simple y llanamente como AR. Quizás esta precocidad va a permitir una mayor utilización de la «ventana terapéutica» y ello puede producir cambios farmacoeconómicos en el tratamiento de la AR. Un tratamiento más precoz puede suponer una mejor respuesta a los tratamientos clásicos y quizás si se produce esa mejor respuesta se precise una menor utilización de fármacos de segunda línea (incluidos los biológicos).

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