IMPACTO DE LA CIRUGIA BARIATRICA EN LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

IMPACTO DE LA CIRUGIA BARIATRICA EN LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

 Expositora: Dra. Gloria Judith González Jaime (Residente II Año de Medicina Familiar -Pontificia Universidad Javeriana).

Docente Encargado: Dr. José Manuel Vivas (Especialista en Medicina Familiar– Pontificia Universidad Javeriana).

Fecha: 5 de mayo de 2011. 

I.                   INTRODUCCION:

La Obesidad es considerada como una epidemia durante este siglo, y su tasa a nivel mundial  ha aumentado drásticamente; según datos de la OMS de 2010 cada año mueren, como mínimo, 2.6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso. Aunque anteriormente se consideraba un problema confinado a los países de altos ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos bajos y medianos. (1) Durante 1979 la OMS incluye la obesidad como una enfermedad crónica, la cual se caracteriza por exceso de tejido adiposo que se acumula en el cuerpo; generando un mayor aumento de la Morbimortalidad  en los individuos, dado por sus efectos negativos , por ser un factor clásico para ateroesclerosis y como agravante de otras comorbilidades en las que se incluyen la diabetes mellitus, hipertensión arterial, hígado graso, patologías cardiovasculares y algunos tipos de cáncer como el gástrico entre otros.

Se ha observado recientemente un aumento progresivo de obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes, lo cual es preocupante, por la predisposición a la aparición de enfermedades crónicas tempranas (diabetes, cáncer, cardiopatías etc.) que esta patología trae por sí misma; fenómeno que se ha disparado por la adquisición de nuevos hábitos de alimentación; como la comida chatarra, el mal uso de la tecnología (computador, televisión, juegos de video), que ha disminuido la actividad física y los buenos hábitos en estos futuros adultos, y que por ende existirá una tendencia a continuar siendo obesos .

La cirugía bariátrica surge como “opción” para el tratamiento de la obesidad, realidad a la cual cada vez más los médicos nos enfrentamos, por estas razones el equipo de medicina familiar y preventiva de la Pontificia Universidad Javeriana  profundiza mediante esta revisión, en el impacto de la cirugía bariátrica en enfermedades crónicas y en los factores de riesgo cardiovascular, así como también en las diferentes opciones quirúrgicas utilizadas, el enfoque interdisciplinario y el riesgo beneficio para el paciente candidato a la cirugía.

II.                DESARROLLO DEL TEMA

EPIDEMIOLOGIA:

Según datos tomados de la OMS, el sobrepeso y la obesidad son el quinto factor de mortalidad en el mundo. Cada año fallecen alrededor de 2,8 millones de personas adultas en relación de esta patología. Además, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos canceres atribuibles al sobrepeso y la obesidad. Para el año 1986 al año 2000, en USA la obesidad y el sobrepeso han cuadriplicado su prevalencia, y las proyecciones hacia un futuro próximo en USA, mencionan que  por lo menos 31 millones de adultos con obesidad severa requerirán de cirugía bariátrica. Según datos mundiales de la OMS para el año 2008, 1500 millones de adultos de 20 y más años tenían un peso por encima de lo normal. De esta cifra 200 millones de hombres y 300 millones de mujeres eran obesos,  por lo que se tiene según estos datos que 1 de cada 10 personas eran obesas.(1)

Para el año 2010, alrededor de 43 millones de niños menores de cinco años de edad tenían sobrepeso en países de altos ingresos, también se observa que están aumentando en los países de ingresos bajos y medianos, en particular en los entornos urbanos. En los países en desarrollo están viviendo cerca de 35 millones de niños con sobrepeso, mientras que en los países desarrollados esa cifra es de 8 millones.

Según la encuesta de Salud y Nutrición, cuyo blanco fueron individuos con edades comprendidas entre los 20 a 30 años con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 45; una persona obesa tiene una pérdida o reducción de un 22% de su vida útil, con un cálculo de 8 años para las mujeres y 13 años para los hombres.

DEFINICIONES:

La OMS (1979) y (1997) definió la obesidad como “una enfermedad en la cual exceso de grasa se acumula lo suficiente para que se afecte de forma adversa el estado de salud”. Se considera entonces que este exceso de adiposidad es un contínuum clínico; en el que de sobrepeso pasa a obesidad y de este ultimo a obesidad severa, afectándose la salud del individuo hasta el punto en el que se considera a la obesidad como enfermedad crónica, multifactorial dada por la interacción de varios componentes como el genético y ambiental (2)

El IMC (índice de masa corporal) se utiliza como indicador de sobrepeso y obesidad en los adultos, está dado por la relación entre el peso y la talla, dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). El IMC es igual para los dos sexos. Según la OMS se tiene según el IMC la siguiente clasificación:

  • Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.
  • Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

La presencia de un IMC elevado, trae una serie de consecuencias negativas para la salud, siendo un factor de riesgo para enfermedades no transmisibles, dentro de las que se destacan las enfermedades cardiovasculares (accidente cerebrovascular, cardiopatía entre otras), diabetes, trastornos en el aparato locomotor (osteoartritis), algunos tipos de cáncer (colon, endometrio y mama) (1) (5), enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome de apnea obstructiva del sueño y dislipidemia.

Respecto a la obesidad infantil, también trae graves consecuencias como lo son el aumento de riesgo para hipertensión arterial, resistencia a la insulina, incremento del riesgo de fracturas, dificultad respiratoria, el incremento en los marcadores de riesgo cardiovascular, alteraciones psicológicas (depresión, ansiedad).

Dentro de las complicaciones sociales que trae el sobrepeso y la obesidad se destacan la disminución de la calidad de vida, aislamiento social y por ende el bajo nivel de oportunidades, no solo laborales sino también interpersonales.

CIRUGIA BARIATRICA:

Se entiende por cirugía bariátrica a todos aquellos procedimientos quirúrgicos, para lograr la reducción del exceso de peso. Desde los últimos 50 años la cirugía bariátrica ha venido en desarrollo, se han abandonado muchas técnicas y  otras se han perfeccionado hasta tal punto que su seguridad y sus índices de Morbimortalidad postoperatoria han  disminuido  progresivamente. Todas las técnicas se basan en 1 o más mecanismos (2) (3):

  • Técnicas basadas en la restricción de la ingesta de alimentos
  • Técnicas basadas en la mala absorción de alimentos.
  • Técnicas mixtas, combinadas o hibridas

Estas técnicas se van a diferenciar en diversos parámetros, dentro de los que se incluyen:

  • Términos de Morbimortalidad.
  • Velocidad de la pérdida de peso.
  • Mantenimiento de la pérdida de peso.
  • Tasas de resolución de comorbilidades.
  • Efectos secundarios

Se ofrecen 2 vías para la cirugía; la vía abierta y la vía laparoscópica. La vía abierta se basa en la realización de una gran incisión abdominal, mientras que la vía por laparoscopia ofrece la ventaja de ser menos invasiva.

1. CIRUGIA RESTRICTIVA:

Consiste en la disminución del tamaño del estomago mediante el uso de diferentes técnicas, lo que conlleva a la saciedad con menor volumen de alimentos, supresión del apetito, que a largo plazo conducen a intolerancia de los mismos y a disminución de peso por la disminución de la cantidad de la ingesta oral.(4) Se han estudiado frente a  esta técnica diferentes hipótesis en cuanto a la saciedad precoz, en las que se incluyen la compresión del nervio vago, péptido YY y la grelina.

  • BANDA GASTRICA AJUSTABLE: Consiste en la implantación de un dispositivo de silicona que incluye además una banda inflable y un puerto de depósito. El dispositivo de silicona implantable se coloca por debajo de la unión gastroesofágico, impidiendo la expansión circunferencial. Por  medio del puerto de depósito se inyecta de manera rutinaria (en el consultorio), solución salina normal, lo que va a generar una expansión de la banda, y un resultado de ajuste de la bolsa o banda.En cada visita al consultorio el cirujano llenará la banda y le solicitará  al paciente, que además ingiera algo liquido, hasta lograr la sensación de saciedad y de ajuste. Se necesitan aproximadamente 6 ajustes en el primer año, con una pérdida exitosa de peso. No requiere cortar ni engrapar el estomago ni el intestino.
  • GASTRECTOMIA EN BANDA O MANGA GASTRICA: Consiste en la resección de la curvatura mayor del estomago, aproximadamente en un 75% de la cámara gástrica. El pequeño estomago restante, proporciona saciedad, disminución de peso por una ingesta también disminuida (bajos volúmenes y pequeños diámetros) para el paso del bolo alimenticio.

2. CIRUGIA MALABSORTIVA:

Consiste en realizar diferentes segmentos, sin pasar por el intestino, de tal modo va a causar mala absorción de nutrientes. Dentro de este tipo de cirugía se incluyen: La Derivación Bilio –pancreática y la Derivación Ilio –pancreática.

  • DERIVACION BILIO-PANCRETICA: Consiste en la resección de los 2/3 inferiores de cámara gástrica con aislamiento de yeyuno y reconexión con íleon terminal. Se deja una capacidad gástrica de 250ml, por lo tanto la mitad del yeyuno e ileon están desconectados. Existe entonces una entrada tardía de las enzimas digestivas y la mayoría de las grasas y proteínas ingeridas se excretan como resultado de una digestión reducida. Como resultado del procedimiento existirá una gran pérdida de peso debido a la no absorción de micronutrientes; por ende en este tipo de cirugía se requiere de suplementación de estos.
  • DERIVACION ILIO-PANCREATICA: Es una variación de técnica con manga gástrica, en el que se realiza una gastrectomía en manga con bypass intestinal de menor diámetro, con la ventaja de la preservación del píloro; que conecta el estomago con la parte inicial del intestino delgado. Además de una pequeña longitud del intestino para la absorción aproximadamente de 100ml.

 3. CIRUGIA MIXTA, COMBINADA O HIBRIDA:

Denominada  “patrón de oro de la cirugía bariátrica”. Procedimiento hibrido que consiste en la reducción de la cámara gástrica a 15ml, el estomago sigue siendo viable, pasa por alto todas las ingestas dando lugar a la disminución de la absorción de macronutrientes que pueden modular la respuesta hormonal postprandial. (2) También requiere de por vida la suplementacion con micronutrientes, especialmente hierro y calcio.

Respecto a los diferentes tipos de cirugía, no existe consenso sobre que opción ofrece mayor resolución de comorbilidades y perfil de efectos secundarios. Al igual tampoco se ha establecido un algoritmo para ubicar al paciente candidato a cirugía, pero a pesar de la falta de consenso, es evidente que hoy en día se ofrece como el único tratamiento eficaz a largo plazo para la obesidad mórbida. (3) (4)

En los pacientes adolescentes se prefieren las técnicas mínimamente invasivas, como la banda gástrica, para no interferir con el potencial de crecimiento ; y en caso de falla en la pérdida del exceso de peso , se acudirá a otras alternativas quirúrgicas.

CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE CIRUGIA  BARIATRICA: (2) (8)

  • IMC: >40 kg/m2
  • IMC >35 kg/m2 mas comorbilidades relacionadas con la obesidad (HTA, Diabetes, SAHOS…)
  • IMC >35 kg/m2, que a pesar del tratamiento farmacológico y cambios en estilo de vida no logre la reducción del peso.
  • EDAD: comprendidas entre 16 a 65 años. En niños <de 16 años y en adultos >de 65 años solamente en situaciones especiales. Para el caso de los niños, cabe destacar la historia familiar de riesgo cardiovascular y signos tempranos de esteatosis y compromiso articular severo.
  • Existencia de una buena red de apoyo para el paciente.
  • No historia previa de cirugía abdominal mayor o bariátrica.
  • No historia personal de consumo de drogas y/o alcohol.
  • Que el paciente se encuentre trabajando.
  • No historia previa de enfermedad psiquiátrica.
  • No uso de corticoides por lo menos  en el último año.
  • No historia de LES (lupus eritematoso sistémico), ni de enfermedades del colágeno.

 COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA BARIATRICA: (2)

Se describe que la tasa de complicaciones para cirugía bariátrica incluyendo los diferentes tipos de procedimientos, es de 1.1% al 2%. Estas tasas de mortalidad dependen de varios factores: comorbilidades del paciente, complejidad de la cirugía, centro médico y la experiencia del cirujano.

De acuerdo al tipo de procedimiento empleado se describe que la banda gástrica presenta una tasa de mortalidad de 0.1% y el bypass gástrico en Y de roux  una  tasa de mortalidad de 0.5%. Por otra parte las cirugías de malabsorción tienen una tasa media de mortalidad más alta, de un 1%.

Complicaciones Tempranas:

  • Tromboembolismo pulmonar  1%
  • Insuficiencia pulmonar y respiratoria <1%;
  • Hemorragia 1%
  • Peritonitis 1%
  • Infecciones de la herida 2%
  • Síndrome dumping: 20-40%, es una de las principales causas de              morbimortalidad  tras la cirugía gástrica. También llamado síndrome de vaciamiento rápido. Se caracteriza por síntomas gastrointestinales (sensación de plenitud, vomito, diarrea, nauseas, retortijones) y motores (inquietud, sudoración, flushing, palpitaciones, sensación de muerte). Los síntomas motores y  gastrointestinales pueden aparecer simultáneamente. Debido al cuadro clínico el paciente disminuye la ingesta, pierde peso y aparece la desnutrición.

 Complicaciones tardías:

  • Síndrome de mala absorción: Esteatorrea, diarrea y desnutrición, complicaciones comunes en procedimientos de malabsorción.
  • Déficit de vitaminas (D y B12) y micronutrientes (hierro, calcio, acido fólico). Complicación común, pero evitable teniendo en cuenta que una de las recomendaciones postoperatorias es la suplementacion de micronutrientes.
  • Obstrucción gastrointestinal: si la obstrucción se asocia a banda gástrica, es común que esta se deba al atrapamiento de los alimentos en el espacio de la banda de silicona, o por el deslizamiento o por que se insufla demasiado en los controles. Si la obstrucción se asocia al bypass gástrico o a la gastrectomía en banda; esta se debe a la estenosis de la salida gástrica secundaria a tejido cicatrizal.
  • Ulceración marginal en la anastomosis: es rara esta complicación, pero se han descrito casos luego de bypass gástrico, donde  la úlcera aparece entre la bolsa del estomago y el intestino delgado. Cuando esta complicación aparece son síntomas clave el dolor abdominal y la anemia.
  • Infección: complicación que se presenta en la cirugía por banda gástrica, típicamente en paciente con diabetes mellitus y fumadores pesados.
  • Hipoglicemia: se ha reportado con mayor frecuencia en postoperatorios de bypass gástrico.
  • Hernias incisionales.
  • Neuropatía periférica y encefalopatías, son complicaciones muy raras.

 RECOMENDACIONES  PRE-QUIRURGICAS:

  1. Realizar una evaluación nutricional completa, que incluya una historia clínica completa, con énfasis en el inicio, la gravedad y el tiempo de duración de la obesidad. Importantes los patrones de alimentación del paciente y horarios.
  2. Dar a conocer el riesgo beneficio de la cirugía, teniendo en cuenta las expectativas de la pérdida de peso del paciente
  3. Detección de déficit de micronutrientes antes y después de la cirugía.
  4. Evaluación psicoeducativa, que detecte los factores de riesgo del paciente que haya contribuido al desarrollo de la obesidad.

 CIRUGIA BARIATRICA Y COMORBILIDADES:

Siendo la obesidad un factor clásico para ateroesclerosis y para posterior enfermedad cardiovascular, se ha estudiado el impacto de la cirugía bariátrica en estos desenlaces, los estudios de cohorte histórica muestran la reducción de estos a partir de la cirugía bariátrica entre un 18 a un 79%,  basados en diferentes test como el Framingham  y PROCAM.

1.       PESO

El efecto de la cirugía bariátrica se expresa como la perdida de exceso de peso eficaz; es por esto que la cirugía ofrece la mayor pérdida sostenible en el tiempo. (3) Se considera como exitosa la reducción del 50% del peso a 5 años de la cirugía, pero está perdida depende del tipo de cirugía empleada. Se ha encontrado menor beneficio con la banda gástrica a largo plazo (40% vs 62%) comparada con el bypass gástrico. (22), las cirugías mal absortivas y el bypass gástrico logran en promedio un 70% de reducción de peso excesivo a los 18 meses. (3)

 En cuanto a la ganancia de peso post operatoria, se encuentran estudios en los que se observa una ganancia de peso promedio del 10 A 15% en cirugías mixtas, y un aumento a 20% en cirugías restrictivas. (6)

 2.       DIABETES MELLITUS

 Según la literatura el 50 a 60% de los pacientes diabéticos tienen obesidad u obesidad mórbida, lo cual aumenta de 3 a 4 veces el riesgo de complicaciones cardiovasculares (IAM, ACV, enfermedad arterial periférica) y el aumento de la resistencia periférica a la insulina.  La cirugía bariátrica (incluye todas sus técnicas quirúrgicas) surge como una solución para esta enfermedad. Se observa una mejoría evidente de la resistencia a la insulina en cuestión de unos días postoperatorios, no solo por la pérdida de peso sino también por el papel de la modulación intrínseca de las hormonas intestinales y el control glicémico. (3) (6)  El retroceso diagnóstico de diabetes a 2 años es de 72% y a 10 años es de 36%.

 Como factores  predictivos de menor riesgo de complicaciones y mayor pérdida de peso se describe el paciente diabético con menor número de complicaciones por la enfermedad y mejor control glucemico.

 3.       PERFIL LIPÍDICO:

 En cuanto al perfil lípidico la cirugía bariátrica genera una reducción significativa en los niveles de colesterol y triglicéridos. Existe mayor impacto  en esta disminución con el bypass gástrico que con las cirugía restrictiva (60% vs 25%). Además hay un aumento significativo en los niveles de HDL (17-47%). Con respecto a los niveles de LDL existe una disminución mínima.

 4.       INFLAMACION:

 El ser obeso se asocia a un elevado estado de inflamación, como consecuencia de la secreción en el tejido adiposo de sustancias pro inflamatorias; como las citoquinas y adipoquinas (FNT-a, IL-6, IL-18, adiponectina,). Estas sustancias disminuyen considerablemente (29 a 89%) luego de la cirugía bariátrica, en especial la proteína C (65%).

 5.       ENFERMEDAD HEPATICA  GRASA NO ALCOHOLICA:

 El hígado graso se caracteriza por un aumento en el contenido de triglicéridos intra hepático (esteatosis), con o sin inflamación y fibrosis (esteatohepatitis), (3) que puede progresar a cirrosis. Esta enfermedad aumenta progresivamente el riesgo metabólico, incrementa la resistencia a la insulina, secreción hepática de LDL, VLDL y triglicéridos y está relacionada con el desarrollo de enfermedades como la diabetes e hipertensión arterial, debido al aumento de la tasa de ácidos grasos y adipoquinas, las cuales se acumulan en el tejido subcutáneo  y las vísceras. Según cifras encontradas en USA, un tercio de los niños y adolescentes con obesidad tienen hígado graso, siendo más común en la población afroamericana. La cirugía bariátrica disminuye entonces  el desarrollo de síndrome metabólico y la progresión a cirrosis.

 6.       HIPERTENSION ARTERIAL:

 En los obesos la hipertensión arterial es 6 veces más frecuente, debido a la hiperactividad simpática, la cual podría explicar la hiperinsulinemia (se observa un aumento en la absorción de sodio y en el estímulo de la bomba de sodio potasio ATPasa); además la acción de la insulina activa el angiotensinogeno del tejido adiposo y la actividad de la renina plasmática, produciéndose mayores efectos cardiovasculares a través del sistema nervioso simpático. (3) La renina plasmática y la angiotensina II se encuentran aumentadas en los obesos aumentando la absorción tubular de sodio y favoreciendo la aparición de HTA.

 Los mayores efectos en la disminución de la tensión arterial con la cirugía bariátrica se ven a largo plazo, con mayor impacto en pacientes que se realizaron bypass gástrico.

 7.       APNEA DEL SUEÑO (SAHOS):

 La obesidad es un factor de riesgo directo para el desarrollo de SAHOS. Se conoce por apnea el cese del flujo de aire al menos por 10 segundos y la hipopnea por la disminución del 30% del flujo de aire por lo menos por 10 segundos también. Para su diagnostico se utiliza la polisomnografia, en la que se determina el índice de apnea hipopnea IAH, el cual determina el numero de eventos de apnea, siendo >30 severo. Con la cirugía bariátrica se ha visto mejoría en cuanto a los síntomas (ronquido y somnolencia diurna), pero faltan estudios que corroboren el impacto en el IAH. (2)

 8.       FUNCIÓN CARDIACA:

El peso corporal y el peso del corazón guardan una relación lineal. Con la obesidad aparecen a largo plazo la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la hipertrofia dilatada, debido al deterioro de la función contráctil del ventrículo izquierdo, detonando el desarrollo de la cardiopatía dilatada y la asociación con insuficiencia cardiaca congestiva.  (3)(5) La obesidad promueve el ambiente pro-inflamatorio y es un factor de riesgo independiente para la aparición de flutter auricular y la ateromatosis prematura de las coronarias. Con la cirugía bariátrica se mejoran la función sistólica y diastólica, y se disminuye el tamaño del ventrículo izquierdo.

 9.       SOBREVIDA:

 Con la cirugía bariátrica se mejoran las tasas de mortalidad a largo plazo principalmente por la disminución en comorbilidades (IAM, DM, cáncer). Las tasas de sobrevida varían según estudios entre un  25-80% y según tiempo de seguimiento entre 2-5 años vs 10 años. No hay estudios que evalúen diferencias entre las diferencias técnicas quirúrgicas.

 MANEJO POSTOPERATORIO:

El manejo postoperatorio debe ser multidisciplinario con apoyo médico, psicológico, nutricional y familiar. Se requiere de re educación en hábitos de alimentación y ejercicio gradual. Se requiere también la suplementacion de micronutrientes, de acuerdo a la técnica quirúrgica empleada.

CONCLUSIONES:

  • La cirugía bariátrica ha demostrado ser el tratamiento más efectivo para la pérdida de peso sostenido en la obesidad mórbida.
  • La cirugía bariátrica mejora el estado metabólico, mejora la bioquímica de los lípidos en sangre, mejora la diabetes, hipertensión y por ende el riesgo cardiovascular.
  • La cirugía bariátrica confiere beneficio cardiovascular a través de la modulación del metabolismo y la obesidad.
  • Es preciso individualizar cada caso, para calificar al paciente como candidato a la cirugía.

 BIBLIOGRAFIA:

 (1) WHO Fact sheet N°311 — Updated March 2011

(2) Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: Circulation. 2009; 120:86 –95.

(3) Bariatric Surgery and Cardiovascular Risk Factors: A Scientific Statement From the American Heart Association P. Poirier, M-A. Cornier. Mazzone, Sasha Stiles, Susan Circulation published online Mar 14, 2011.

(4) Revista Española de Obesidad; Rodríguez Martínez G, Moreno Aznar L.  Vol. 8; Núm. 1; 2010 (34-40)

(5) Poirier P, et al. Obesity Committee of Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism,

 (6) Guidelines for reporting results in bariatric surgery: Standards Committee,American Society for Bariatric Surgery. Obes Surg. 1997;7:521–522.

(7) Deitel M. Surgery for morbid obesity: overview. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:57– 61.

(8) indicaciones para cirugía Bariatrica. Hospital Universitario San Ignasio. HUSI.

 (9) Buchwald H, Avidor Y, Schoelles K. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004; 292:1724 –1737.

(10) Gastrectomía vertical posterior a retirode banda gástrica.Drs. X. ARETXABALA U.1, J.  LEÓN C., G. WIEDMAIER T.,F. MALUENDA G.1, R. ROSSI F. C. BENAVIDES C. Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 62 – Nº 6, Diciembre 2010; pág. 582-586.

2 Comentarios

  1. kirenia dice:

    estoy haciendo los tramites pertinentes para que me hagan l cirugia bariatrica , estoy fascinada con los beneficios que trae a nuestra salud , de verdad es de gran ayuda , una forma eficaz de perder peso , y que practicamente nos devuelve la vida , que emocionante!!!!

  2. good stuff, missed a couple typos but don’t woryr about it =)

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