ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS EN PEDIATRÍA

 ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS EN PEDIATRÍA

Fecha: Junio 9/2011

Expositor: Magda Milena Caro Forero, Residente de 2º año de Medicina Familiar.

Docente encargado: Dra. Luz Helena Alba Talero. Departamento Medicina Preventiva y Social PUJ

 JUSTIFICACIÓN

 Los exantemas virales son enfermedades autolimitadas. No obstante,  su diagnóstico etiológico es crucial tanto para los pacientes como para todas aquellas personas que forman parte de su entorno. Aunque algunas de estas erupciones tienen determinadas características morfológicas bien establecidas, en muchos de los casos el diagnóstico exacto no puede establecerse basándose sólo en el aspecto clínico.

 Numerosos factores dentro de la historia clínica pueden sernos de gran ayuda: contacto reciente con pacientes que hayan padecido enfermedad exantemática, inmunizaciones previas y recientes, enfermedades exantemáticas padecidas con anterioridad, ingesta o exposición a drogas,  antecedentes familiares, así como los síntomas prodrómicos que hayan podido presentar, e incluso la época del año en que aparecen puede ser de gran utilidad, que ligado al  contexto epidemiológico y la edad de presentación, brindan al médico  del cuidado primario las herramientas clínicas necesarias para realizar una aproximación diagnóstica, teniendo en cuenta que pese a su curso  benigno, es de interés en salud pública condiciones asociadas a sus complicaciones,  por ejemplo el síndrome de rubéola congénita, que se presenta en el 20 a 25% de los niños cuyas madres se infectan en las primeras 12 semanas de gestación. 7,8

 La problemática asociada a la presencia de enfermedad exantemática se debe a que éstas son autolimitadas; a la falta de solicitud de un diagnóstico diferencial a la luz de los elementos clínicos y epidemiológicos del paciente, al descubrimiento de nuevos virus y otros agentes infecciosos junto con la reemergencia de antiguos agentes, al uso de nuevas vacunas que se han expandido y en ocasiones modificado el espectro de las enfermedades infecciosas con manifestaciones cutáneas que se suman a las exantemáticas clásicas; y finalmente a la dificultad de diferenciar con enfermedades no virales, especialmente el tipo maculopapular. 8

 DESARROLLO DEL TEMA

 INTRODUCCIÓN

 Los exantemas son erupciones cutáneas de aparición más o menos súbita, de extensión y distribución amplia y variable, habitualmente autolimitada,  formados por  lesiones de características morfológicas variables (máculas, pápulas, vesículas, pústulas, petequias, habones).

 Es importante a la hora de valorar un exantema una buena anamnesis que oriente respecto al agente causal; se debe indagar sobre contactos con enfermos o alergenos, fármacos, picaduras de insectos, viajes; patologías de base (cardiopatías, inmunodeficiencias, esplenectomía); curso de la enfermedad y manifestaciones acompañantes (fiebre, prurito, etc.) 1,2  Una exploración física minuciosa sobre el  tipo de lesión que predomina en el exantema, distribución, afectación o no del estado general y signos acompañantes (adenopatías, hepatoesplenomegalia, afectación de mucosas, artritis, meningismo, etc.), al igual que tiempo de evolución y cronología son importantes.

 Existen múltiples agentes como virus, bacterias, parásitos y hongos relacionados con la aparición de entidades que producen manifestaciones cutáneas en la edad pediátrica; además, el aislamiento de nuevos virus  y agentes infecciosos emergentes, la reaparición de antiguos agentes microbiológicos y el uso de nuevas vacunas ha cambiado de forma significativa el espectro de las enfermedades infecciosas con nuevas manifestaciones cutáneas que se suman al ya amplio grupo  de las enfermedades exantemáticas infantiles.  En pediatría, los virus y especialmente los enterovirus, alcanzan un particular protagonismo con lesiones cutáneas exantemáticas (maculosas, papulosas, vesiculosas, costrosas y petequiales), la gran mayoría de las cuales corresponden a los llamados exantemas virales autolimitados.

 CLASIFICACIÓN

 Existen diversas clasificaciones para los diferentes tipos de exantemas, tomaremos esta como referencia según el tipo de lesión que predomina en el exantema. 6

EXANTEMAS

PURPÚRICOS

EXANTEMAS

MÁCULO-PAPULOSOS

 

EXANTEMAS VESÍCULO-AMPOLLOSOS

EXANTEMAS HABONOSOS

 

EXANTEMAS NODULARES

 

INFECCIONES:

 Víricas.

 Bacterianas:

Sepsis    meningocóccica

Endocarditis.

 

VASCULITIS:

Púrpura de Schönlein-Henoch, Panarteritis Nodosa

 

HEMOPATÍAS: coagulopatías, trombocitopenias

 

 

 

MORBILIFORMES:

Infecciones víricas: Sarampión, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito, síndrome de guantes y calcetines (parvovirus B19), enterovirus, adenovirus, Epstein-Barr   Citomegalovirus  hepatitis B, VIH

 

Infecciones bacterianas: Meningococcemia (fase inicial), rickettsiosis, enfermedad de Lyme,  fiebre tifoidea

 

 

 

INFECCIONES:

Herpes simple (VHS), Varicela zóster (VVZ), enfermedad mano-pie-boca, impétigo   ampolloso, síndrome de la piel escaldada

 

Eritema multiforme

 

Alteraciones metabólicas: porfiria cutánea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa secundaria a   hemodiálisis.

 

 

Reacciones alérgicas

Eritema multiforme.

 

 

 Eritema nodoso

 

 ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS VÍRICAS CLÁSICAS DE LA INFANCIA

 Las enfermedades exantemáticas se conocen desde hace cientos de años, siendo clasificadas en 6 cuadros clínicos diferentes, la primera y segunda enfermedad  se refieren a la escarlatina y el sarampión, la tercera enfermedad corresponde a la rubéola, la cuarta corresponde al exantema causado por la toxina epidermiolítica estafilocócica; la quinta enfermedad o megaloeritema corresponde al eritema infeccioso, producida por el parvovirus B19 y, ocupando el sexto lugar el exantema súbito o roseola infantum, causada por el virus herpes humano tipo 6 (VHH6). 6

 Los exantemas virales generalmente suelen ser la manifestación de una primoinfección. Su aparición puede precederse o acompañarse de una serie de síntomas generales (fiebre, artralgias o adenopatías). No es infrecuente que se acompañen de lesiones en las membranas mucosas. En ocasiones la presentación es tan característica de una determinada entidad clínica que la observación de la morfología y distribución de las lesiones y la asociación de otros síntomas y signos permiten el diagnóstico etiológico sin problemas. Sin embargo, con frecuencia los hallazgos clínicos no son específicos, y dificultan la caracterización de la enfermedad sin un diagnóstico de confirmación por laboratorio.7 Además, en situaciones de riesgo concretas como el embarazo y la inmunosupresión,  se hace necesario identificar el agente etiológico responsable.

 El mecanismo por el cual aparecen estos exantemas en el curso de las infecciones víricas puede ser variado, se consideran fundamentalmente 3 posibles mecanismos patogénicos diferentes: 5

1. Invasión directa de la piel por vía hematógena, que puede producir un “rash” incluso en ausencia de respuesta inmune por parte del huésped. En estos casos, las lesiones suelen ser vesiculosas o incluso ulcerosas (varicela, viruela y algunas infecciones por enterovirus).

2. Las manifestaciones cutáneas pueden ser el reflejo de la interacción entre el propio virus y la respuesta inmune (celular o humoral) por parte del huésped (sarampión, rubéola). En estos casos, puede aislarse el virus a partir de la piel, aunque intervengan factores inmunológicos en la aparición del exantema.

3. En ocasiones, es la presencia de anticuerpos circulantes el determinante, sin que sea precisa la presencia en la piel del virus causal.

  ESCARLATINA

La escarlatina es una enfermedad producida por toxinas eritrogénicas o pirógenas del Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A, que aparece en pacientes con cuadros de faringoamigdalitis, en los que típicamente produce  aparición de enantema, exantema, fiebre y descamación. Es una enfermedad universal, que en la actualidad y debido a las terapias  antibióticas de gran efectividad sobre los portadores crónicos, ha disminuido de forma significativa, sobre todo en países desarrollados. La edad de aparición es sobre todo entre los 4 y 10 años, de predominio en las épocas de invierno y primavera. 5

 Agente: Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A

Periodo de Incubación: 2 a 7 días

Duración del exantema: 3 a 6 días

Periodo de contagio: Variable

Transmisión: Se realiza por  vía aérea, a través de contacto directo con un sujeto portador del SBHGA

 Cuadro clínico.

 Fiebre súbita y alta mayor a 40º de instauración brusca con eritema faríngeo, enantema  petequial en paladar  duro y pilares anteriores, odinofagia, escalofríos, cefalea, vómito y dolor abdominal. La mucosa bucal se torna eritematosa (color rojo brillante), las amígdalas están hipertróficas con exudado blanco amarillento, en la  lengua aparece una membrana grisácea en la superficie. Hacia el 4º y 5º día de la enfermedad la lengua se torna roja, aframbuesada con hipertrofia de papilas.

Exantema: aparece a las 12-48 horas de iniciado el cuadro, y coincidiendo con el final de la fiebre. Se inicia un exantema  en la cara y cuello, respetando  al triángulo nasogeniano (triángulo de Filotov) que se generaliza posteriormente sin afectar  palmas ni a plantas. Dicho exantema presenta una base eritematosa subictérica lo que le da un aspecto  de papel de lija que tiene una duración de 4 a 5 días posteriores a los cuales se inicia la descamación (una semana después). Otras lesiones características en piel son petequias  de distribución lineal en área de pliegues cutáneos (Líneas de Pastia). 6

 Complicaciones: Neumonía, Otitis Media Aguda, adenitis, absceso retro faríngeo, nefritis, fiebre reumática.

Diagnóstico: Clínico y es posible usar el  Estrepto test

Tratamiento: penicilina oral 25-50 mg/kg/día cada 12h, 10 días

 VARICELA

El hombre es el único reservorio conocido. La varicela corresponde a la infección por Virus Varicela Zoster en un sujeto no inmunizado previamente, siendo una enfermedad típica de la infancia.

 Agente: Virus de Varicela Zoster (ADN).

Periodo de Incubación: 14 a 21 días

Duración del exantema: 7 a 10 días

Contagio: desde 3 días antes de la aparición del exantema hasta la fase de costra.

Transmisión: vía respiratoria, cutánea y/o por contacto directo.

 Cuadro clínico.

1. Fase prodrómica (1-2 días): catarro leve.

2. Fase exantemática (3-5 días): fiebre 3-4 días y brotes sucesivos de lesiones en distinto estadío evolutivo (maculo pápulas, vesículas transparentes, costras), “exantema en cielo estrellado”. Exantema pruriginoso que comienza en rostro o cuero cabelludo, tiene distribución centrífuga y puede afectar mucosas. Respeta palmas y plantas. Se autolimita en una semana.

 Complicaciones.

 Es frecuente la sobreinfección (cutánea o respiratoria) por S. pyogenes o S. aureus. Se debe sospechar ante la reaparición de fiebre después de una primera defervescencia,(después de 3 días de enfermedad) o una fiebre que se mantiene más allá del 4º día.

La sobreinfección cutánea puede aparecer como celulitis, escarlatina, impétigo, absceso o linfadenitis.  La infección respiratoria de etiología varicelosa es infrecuente. 6

Puede haber complicaciones neurológicas como meningitis vírica, meningoencefalitis (ataxia febril), cerebelitis (ataxia afebril, a los 5-7 días del inicio del exantema).

Otras complicaciones: artritis, trombocitopenia, hepatitis subclínica, síndrome de Reye (con AAS), diseminación visceral (inmunodeprimidos).

Varicela neonatal: por varicela materna 5 días antes o 2 días después del parto, donde está indicado la profilaxis con gammaglobulina.

Tratamiento

Sintomático: higiene, antipiréticos (no salicilatos), antisépticos tópicos, antihistamínicos orales.

ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA.

Enfermedad viral que cuenta con la peculiaridad de la localización de las lesiones que acompañan al cuadro, permitiendo establecer su diagnóstico con relativa sencillez. Al igual que la mayoría de estos procesos, el tratamiento es puramente sintomático

 Agente: Coxackie virus A-16, un enterovirus  de la familia de los Picornavirus.  Se replica a nivel intestinal y se excretan por las heces y la saliva.

Contagio: oral-oral, oro-fecal.

Período incubación: 4 a 6 días. Más común en verano y otoño.

Afecta más a los niños  de 6 meses a 4 años  de edad

 Cuadro clínico.

Fase prodrómica (1-2 días): febrícula  y catarro leve.

Fase exantemática (7-10 días): úlceras en boca, faringe congestiva con vesículas en mucosa oral q ulceran. Vesículas en dorso de manos y pies, que pueden afectar a palmas y plantas, puede haber lesiones en otras zonas como nalgas y  escroto.

La duración es de aproximadamente 7 a 10 días. El manejo en sintomático. 1

 SARAMPION

El sarampión es un proceso viral, siendo el hombre el huésped natural y el único reservorio de la infección. Presenta un ritmo estacional, trasmitiéndose vía respiratoria y conjuntival con un período de incubación de 9 a 12 días

 Agente: Virus del sarampión ARN, familia morvillivirus

Periodo de Incubación: 9 a 12 días. Tiene 2 viremias

Duración del exantema: 4- 7 días

Contagio: Desde el inicio del pródromo a 5 días después  de inicio del exantema

 Cuadro clínico.

1. Fase prodrómica: Fiebre alta, tos, coriza, rinitis,  conjuntivitis con fotofobia, síntomas constitucionales, tos seca, disfonía y micropoliadenopatías cervicales o generalizadas, que duran aproximadamente 2 a 4 días.

2. Fase exantemática: Exantema eritematoso maculopapular morbiliforme confluente   que coincide con nuevo pico febril,  inicia en región retro auricular  y cuello, y se extiende al tronco y extremidades en dirección cefalocaudal. Transcurridos 2 ó 3 días, se produce una mejoría brusca, con desaparición de las lesiones en orden cronológico inverso al de su aparición, se describe una descamación fina o  en “polvo de arroz”. Puede afectar palmas y plantas. La fiebre desciende 24 horas después de completarse el exantema. Si persiste es indicio de complicaciones. Tiene un Período de convalecencia de 2 a 4 semanas. Involuciona en mismo orden de inicio. 5

 Signos característicos:

Manchas de Koplick, máculas muy finas blanco-azuladas no confluentes de 1mm, en mucosa yuga, a nivel del segundo molar, precede la aparición del exantema, con un duración de 2 a 3 días.

 Complicaciones: OMA, neumonía miocarditis, encefalitis

Diagnóstico: El diagnóstico suele establecerse basándose en la clínica y el tratamiento suele ser sintomático. Con posterior confirmación serológica con presencia de IgM específica. 6

 EXANTEMA SÚBITO O ROSEOLA

Se trata del exantema más frecuente en los 2 primeros años de vida, con un pico de edad entre el 6º y 9º mes de vida, causado por el herpes virus humano tipo 6. Se inicia de forma brusca con un cuadro febril de 3 días de duración que al ceder manifiesta el exantema. El diagnóstico suele establecerse en base la sintomatología clínica y evolutiva característica.

 Agente: La primo infección por HHV-6

Periodo de Incubación: 5 a 15 días 

Vía de transmisión principal: por contacto directo con sujetos que excretan virus por vía respiratoria. La vía intrauterina y perinatal  es poco frecuente.

Cuadro clínico.

1. Fase prodrómica: Fiebre elevada sin foco (mayor 39º) durante 2 a 4 días con buen estado general, que puede acompañarse de leves síntomas respiratorios y linfadenopatías cervicales y occipitales.  

2. Fase exantemática: exantema macular o maculopapular rosado, tenue, no pruriginoso, de predominio en cuello, tronco y extremidades, con una duración no superior a  24 a 48 horas, que aparece una vez desaparece el  periodo  febril inicial..

Contagio: durante la fiebre

Complicaciones: Convulsión febril, Encefalitis (Infección primaria  o  reactivación en adultos, encefalomielitis y polineuritis craneal (raras) debido al tropismo que tiene de HhV6 por el SNC.

Laboratorios: Linfocitosis atípica y relativa neutropenia.

Tratamiento: No existe un tratamiento específico y sólo en los casos en los que aparecen convulsiones puede requerirse el uso de antitérmicos y tratamiento anticonvulsivante específico.

 RUBEOLA

Enfermedad viral cuyo único reservorio es el hombre. El exantema puede ser el primer síntoma de la infección, caracterizado por una erupción máculopapulosa de color sonrosado. Por lo general, es un proceso benigno autolimitado, con escasa afectación del estado general. El diagnóstico se realiza por las características del exantema, su distribución y progresión, junto con la presencia de adenopatías suboccipitales o cervicales. El tratamiento suele ser sintomático.

 Agente: Virus de rubéola ARN, familia: Togavirus

Periodo de Incubación: 14 a 21 días

Trasmisión: A través de secreciones respiratoria

Duración del exantema: 1- 4 días

Contagio: 7 días antes del inicio del exantema y 7 días después de la finalización del mismo.

Signos característicos: Linfadenopatías generalizadas, más marcada en región occipital

 Cuadro clínico:

1. Fase prodrómica: Catarro leve

2. Fase exantemática:  Fiebre inferior a 38º ,acompañado de un rash maculopapuloso, leve, de aspecto escarlatiniforme, en cara y de distribución centrífuga, que a las 24 horas de su inicio ya ha afectado el tronco y extremidades incluyendo palmas y plantas, que posteriormente palidece en cara y desaparece totalmente al tercer día sin descamación.

El diagnóstico se puede realizar adicionalmente a través de: Serología  Ig M específica para rubéola o exudado faríngeo o nasal para cultivo viral.

Complicaciones: fetopatía, artritis, encefalitis, purpura trombocitopénica. 2

Rubeola Congénita: Mientras más temprano en el embarazo se adquiere hay mayores posibilidades de presentar malformaciones congénitas. Las posibilidades de malformaciones congénitas son  de un 30%- 50%  en el primer  y del 10% en el tercer mes.

Defectos congénitos: bajo peso, hepatoesplenomegalia, RCIU, microcefalia, malformaciones cardiacas congénitas, sordera, anemia hemolítica, retraso mental, alteraciones óseas.

La prevención se realiza a través de la vacunación, cuya eficacia es del  90%.

MMR 1ª dosis entre los 12 a 15meses de edad y la   2ª dosis a  los 5 años. No aplicar a pacientes inmuno- comprometido o  durante el embarazo.

ERITEMA INFECCIOSO O MEGALOERITEMA

El eritema infeccioso es un proceso causado por el parvovirus B-19, que presenta unas manifestaciones clínicas y evolución características, estableciéndose con facilidad el diagnóstico. El tratamiento suele ser sintomático, dado el carácter benigno y autolimitado del cuadro. Es especialmente importante su diagnóstico en los casos de contacto con individuos inmunodeprimidos o embarazadas.

Agente: Parvovirus B19

Periodo de Incubación: 4 a 28 días

Duración del exantema: 7 a 21 días

Contagio: Antes de la aparición del exantema

Transmisión: Por vía respiratoria, transfusional (rara)

Epidemiología: Infección frecuente en Infancia encontrándose en los adolescentes positiva la serología IgG (+) hasta en 50%. Alta contagiosidad debido a que su trasmisión se realiza en el periodo prodrómico, antes de la aparición del exantema.

Signos característicos: Cara abofeteada-

Cuadro clínico.

1. Fase prodrómica: fiebre, catarro, cefalea, nauseas, diarrea y artralgias de pequeñas articulaciones

2. Fase exantemática: Exantema rojo intenso localizado en una o ambas mejillas en forma de bofeteada (2º-5º día). En troco, exantema reticulado macular confluente  que se extiende a nalgas y extremidades, respeta área de palmas y plantas. Se exacerba con los cambios de temperatura.

 Complicaciones: Aplasia transitoria, reticulocitopenia, pancitopenia que se presenta más frecuentemente en niños con Anemia de células  falciformes. Generalmente es de curso benigno, autolimitado y reversible. Se asocia a Hidrops fetal (fetos < 20 semanas) , siendo responsable en un 10-15% de los casos de Hidrops no inmunológico (1:3000 neonatos), pero no se ha asociado a malformaciones congénitas. 1

 KAWASAKY

Vasculitis aguda sistémica de etiología hasta ahora desconocida, con afección predominante de pequeños y  medianos vasos, destacándose el compromiso coronario, que  aparece en al menos 20% de los casos no tratados, porcentaje que se reduce al 3% en casos tratados correctamente. Este suele aparecer a las 2 semanas y las formas más severas comprenden  ICC, insuficiencia mitral, derrame cardiaco y arritmias cardiacas. Las alteraciones coronarias pueden ser causa de muerte súbita hasta en  el 2% de los casos, sobre todo en niños pequeños. 5

 Epidemiología:

Patología muy frecuente en Japón, menos frecuente en nuestro entorno, pero con una incidencia cada vez más importante en países desarrollados. Se habla de un subregistro  debido a la ausencia de un marcador biológico  sensible que permita realizar un diagnóstico correcto, seguro y rápido, por lo que en la actualidad  debemos basarnos en una serie de datos clínicos que no aparecen de forma simultánea  en todos los pacientes y que además no son específicos  de esta enfermedad. Se reporta una incidencia  hasta de50% en niños menores  de 2 años y del  80% en menores de 5 años.  La mortalidad depende de la precocidad del diagnóstico y tratamiento.

 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Cuadro clínico Clásico: Fiebre (su duración debe ser mayor a 5 días, con pobre respuesta a la acción de los antipiréticos) más 4 de los 5 siguientes criterios sin evidencia de otra  enfermedad que explique los cambios.

  1. Conjuntivitis bilateral no exudativa
  2. Cambios en la piel: Rash polimorfo generalizado (morbiliforme, maculo papuloso, escarlatiniforme) normalmente no pruriginoso
  3. Cambios en extremidades: Edema  indurado de manos y pies, con eritema palmo plantar y descamación subungueal en “dedo de guante”
  4. Cambios en boca y labios: Eritema en boca y faringe, labios rojos, secos y fisurados, lengua de frambuesa
  5. Adenopatía cervical: Única, dolorosa, no supurativa, > 1.5 cm (< 50%)

 Tratamiento:

Debe ser  lo más precoz posible con el fin de prevenir complicaciones cardiacas.

Gammaglobulinas + AAS: Gammaglobulinas IV: 2 g/kg previa administración de antihistamínicos y antitérmicos, en una sola dosis y administrada durante 12 horas. Acido Acetil Salicílico (AAS): 80-100 mg/kg/día en 4 dosis, la dosis se disminuirá a las 48h de la apirexia.3

 CONCLUSIONES:

  •  Las enfermedades exantemáticas en la infancia de presumible etiología viral, tienen una incidencia importante en atención primaria. Si bien la mayoría son enfermedades leves y autolimitadas en su evolución, el conocimiento de las distintas manifestaciones clínicas esperadas para cada enfermedad es fundamental para  el diagnóstico clínico y etiológico.
  • El análisis exhaustivo de la Historia Clínica, los hallazgos del examen físico  y el conocimiento de las características clínicas (evolución cronológica del exantema, los signos acompañantes) asociada a los nexos epidemiológicos determinan el diagnóstico de las enfermedades exantemáticas.
  • Si bien los análisis serológicos permitirían disminuir la incertidumbre en la notificación y el control de enfermedades sometidas a programas especiales de vacunación y eliminación, no mejorarían sustancialmente el diagnóstico y tratamiento.
  • El cultivo virológico, la detección de anticuerpos específicos sólo es necesario realizarlos en casos particulares. En situaciones que planteen dudas, exista un estado de riesgo (inmunosupresión o embarazo) o en situaciones epidemiológicas particulares, puede intentarse el aislamiento del virus responsable.

 BIBLIOGRAFIA

  1. R. Fölster-Holst, H. Wolfgang Kreth. Viral exanthems in childhood – infectious (direct) exanthems. Part 1: Classic exanthems. JDDG; 2009 • 7:309–316
  2. R. Fölster-Holst, H. Wolfgang Kreth, G. Gutiérrez, J.C. Moreno. Viral exanthems in childhood – infectious (direct) exanthems. Part 2: Other viral exanthems. JDDG; 2009 • 7:414–418
  3. R. Fölster-Holst, H. Wolfgang Kreth. Viral exanthems in childhood. Part 3: Parainfectious exanthems and those associated with virus-drug interactions. JDDG; 2009 • 7:506–510
  4. John w. Ely, md, Msph, and M. Seabury Stone, md. The Generalized Rash: Part II.Diagnostic Approach. University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa. Am Fam Physician. 2010;81(6):735-739.
  5. M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez, Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Exantemas virales en la infancia. Pediatrics Integral 2004;VIII(4):289-314.
  6. J. Antonio Gómez. Avances en dermatología pediátrica. Exantemas cutáneos en la infancia.
  7. V.  Alonso, G. Costa, R. Recio, MJ. Incidence and clinical characteristics of maculopapular exanthemas of viral aetiology. Published in Aten Primaria. 2003;32:517-23. – vol.32 núm 09
  8. N. Valero,  M. Maldonado. Importancia del diagnóstico confirmatorio en enfermedades exantemáticas de etiología viral en el estado Zulia, Venezuela: una revisión del problema. Invest. clín v.47 n.3 Maracaibo sep. 2006

2 Comentarios

  1. G.Lopez dice:

    Buen resumen de las enfermedades exantematicas febriles

  2. DGO dice:

    MUY BUEN RESUMEN ME FUE MUY UTIL PARA MI TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

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