TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Fecha: 14/06/2011.

Realizado por: Gerardo Andrés Mejía Carrión – Residente medicina familiar I año, Pontificia Universidad Javeriana (PUJ)

Tutor: Dra Nelci Becerra Especialista en medicina familiar.

Ciclo anual de prevención y tamización.

Ciclo vital Adolescentes.

Especialización en medicina familiar.

Departamento de Medicina Preventiva y social.

Hospital Universitario San Ignacio.

Pontificia Universidad Javeriana

Bogotá – Colombia.

 Resumen

Los trastornos de ansiedad, constituyen la enfermedad psiquiátrica de mayor prevalencia en los adolescentes, se estima que esta patología afecta entre el 9 y 21 %(1) de esta población . El objetivo de  la siguiente revisión es  resumir  las  diferentes teorías sobre la etiología de los trastornos de ansiedad, describir los trastornos de este tipo más frecuentes en la población adolescente, así como  su abordaje diagnóstico  y terapéutico .

Introducción

La ansiedad es una reacción emocional, la cual se caracteriza por presentar una respuesta motora y neurovegetativa,  una respuesta cognitiva y una respuesta emocional, que según el estimulo desencadenante y la intensidad de la respuesta, se puede clasificar como ansiedad fisiológica (adaptativa) o como una ansiedad patológica.

La ansiedad patológica  se caracteriza por que se presenta  de forma repetida en un periodo de por lo menos 6 meses,  se produce frente a estímulos de forma desproporcionada y genera en la persona   un profundo malestar el cual lo incapacita en sus actividades cotidianas.

Se estima que la prevalencia de este trastorno se encuentra dentro del 9 y el 21 %(1) de los trastornos psiquiátricos que afectan a la población adolescente  siendo esta la patología psiquiátrica más frecuente en este grupo etáreo.  En general estos trastornos afectan por igual a ambos sexos , aunque se sabe que existen algunas diferencias , como es el caso de la fobia social , la cual afecta más a hombres  y la fobia simple  la cual afecta más a mujeres.(1)

Se ha visto que el hecho de  tener padres igualmente ansiosos o con antecedentes de consumo de sustancias psicoactívas ,  ser tímido , pertenecer a un  bajo estrato socioeconómico  y los estilos educativos punitivos  constituyen factores de riesgo para desarrollar la enfermedad.

La importancia de estudiar a este tipo  de enfermedades radica en el intenso malestar que generan estos cuadros tanto en el paciente , como en su familia, afectando actividades  de su vida cotidiana,  así como el potencial  que presentan estos trastornos de desarrollar características depresivas  asociada a intentos de suicidio en personas que no han recibido un tratamiento adecuado.

Etiología

Existen diferentes teorías sobre el origen de los trastornos de ansiedad, los cuales se pueden resumir en tres grupos: Los factores predisponentes, los factores psicológicos y los factores biológicos.

Dentro de los factores predisponentes, es importante resaltar que  este tipo de enfermedad presenta una alto componente hereditario, evidenciándose una probabilidad de presentar  la enfermedad entre 30 y 40 %  en  personas  que  presentan familiares de  1er grado con antecedentes de la enfermedad, en comparación   con un 2 a un 4 % de adquirirla  en personas que no tienen estos antecedentes(1) . Además se ha comprobado que la  probabilidad de heredar la enfermedad en gemelos monocigotos es mayor que en gemelos dicigotos.

Dentro de los otros factores desencadenantes, se ha visto que las personas que presentan rasgos de personalidad caracterizados presentar preocupación excesiva, intenso nerviosismo, aquellas  que pierden el sueño ante cualquier contrariedad , y personas con inadecuada capacidad de afrontamiento y con limitación para exponer sus puntos de vista  presentan mayor riesgo  de padecer esa enfermedad.

En cuanto a los factores psicológicos  se ha abordado su origen a través de la  teoría psicodinámica, cuyo creador (Freud)  menciona a la ansiedad como el producto de un proceso biológico insatisfecho el cual desencadena una respuesta en el organismo. Esta es   desencadenada por la  sobreexcitación derivada de el impulso sexual (Libido)  no satisfecho.  Aquí la angustia surge como consecuencia de la lucha del superyó  y la satisfacción de los  instintos “inaceptables “del ello.

La teoría  cognitivo – conductista plantea que todas las conductas son aprendidas, y en algún momento estas se asocian a respuestas favorables o no favorables. Es decir  las personas que padecen de ansiedad han aprendido a asociar de forma equivocada, a estímulos en teoría neutros con eventos traumáticos, de forma que cada vez que se tiene contacto con dichos estímulos  se desencadena la respuesta frente a una situación de amenaza. 

En cuanto a los factores biológicos se sabe que existen 3 neurotransmisores que se encuentran implicados en el desarrollo de la enfermedad, estos son : El  ácido gamma amino butírico , la noradrenalina y la serotonina.

El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral,  este es producido por las células Gabaergicas, que se encuentran en la médula espinal, ganglios basales, cerebelo y  corteza cerebral . Se ha visto que este neurotransmisor  se encuentra disminuido en los trastornos de ansiedad.  Dentro de sus  funciones se encuentran  la inhibición de la hormona reguladora de gonadotropinas e  inhibir  la secreción de otros neurotransmisores como la noradrenalina y el glutamato los cuales se encuentran aumentados en los trastornos de ansiedad.

La Noradrenalina y demás catecolaminas (Adrenalina y dopamina),  son secretadas ante una situación   de alerta con el fin de prepararse para la lucha o  huida. En los trastornos de ansiedad  se liberan estas sustancias sin que exista un claro  factor desencadenante.  Como se menciono  su secreción es inhibida por el GABA.

La Serotonina  potencia la secreción de GABA y disminuye la producción de glutamato  por lo cual constituye uno de las opciones terapéuticas para los trastornos de ansiedad.

Se sabe que la secreción de todos estos neurotransmisores se encuentra mediado por el sistema límbico y la corteza cerebral. Ante un estimulo que es percibido como amenazante, la corteza prefrontal  activa al sistema Límbico (Amígdala , hipocampo e hipotálamo, para que desencadenen la respuesta emocional y fisiológica característica.)  . El  Sistema límbico se caracteriza además por presentar una  veloz comunicación con el sistema endocrino así como con el sistema autónomo.

Características Clínicas

Los trastornos de ansiedad poseen 3 componentes: motriz y neurovegetativo, cognitivo y  afectivo.

Dentro del componente motriz y neurovegetativo se evidencia a su vez  una subdivisión en tensión motora, la cual se encuentra caracterizada por la presencia de temblor,  tensión o dolor muscular, inquietud y fatigabilidad excesiva. Así mismo este componente presenta una respuesta de hiperactividad vegetativa, caracterizada por la presencia de sensación de ahogo, taquicardia , manos frías o húmedas , boca seca mareo o escalofrío, micción frecuente y sensación de tener un nudo en la garganta.  Y una respuesta de hipervigilancia  caracterizada por la presencia de  exageración en la respuesta de alarma, dificultad para concentrarse insomnio e irritabilidad.

El componente cognitivo se caracteriza por percibir a la realidad desde una perspectiva amenazante y  el afectivo por presentar manifestaciones como sentimientos de tristeza y ánimo depresivo.

Dependiendo de la edad del paciente las manifestaciones del trastorno de ansiedad serán diferentes,  esto principalmente consecuencia del desarrollo cognitivo que presente el paciente. En el caso de los niños menores de 5 años, las manifestaciones de ansiedad más frecuentes son los trastornos del sueño, la pérdida del apetito , el llanto inmotivado y la excesiva irritabilidad , sin conocer una causa aparente. En los niños entre 5 y 12 años las manifestaciones más frecuentes, son la dificultad para mantener la atención, problemas de memoria y lentitud en el pensamiento, mientras que en los adolescentes (mayores de 12 años) las manifestaciones más frecuentes son el aislamiento, acompañado de sentimientos de tristeza, agresividad y  despersonalización.

Trastornos de ansiedad.

Los trastornos de ansiedad que más afectan a los adolescentes son los siguientes.

  • Fobias Simples

Las Fobia consiste  en el miedo irreprimible,  persistente y difícil de vencer a un estímulo o situación concretos y solo aparece en contacto con ese estimulo (3) ,  Para que la fobia sea considerada como  patológica debe cumplir con dos características,  en primer lugar debe producir un intenso malestar en la persona que lo padece , y en segundo que este malestar impida su  adecuado  desarrollo personal .

Dependiendo del grupo de edad se presentan diferentes clases de fobias. En el caso de los niños menores de 5 años, las fobias más frecuentes están relacionadas con  los animales y a la oscuridad, En los pacientes entre los 5 y los 12 años  las fobias estarán relacionadas con los espacios cerrados o a la fobia escolar , y en los adolescentes las fobias más frecuentes son la fobia a la sangre y a las heridas (hipocondríacos)  y la fobia social.

  • Ansiedad de Separación

La ansiedad a la separación inicia en la infancia, pero también se presenta en la adolescencia y consisten en la angustia intensa que experimenta el niño cuando tiene que separase de sus padres o de las personas que habitualmente lo cuidan.

Este trastorno se caracteriza por presentar su inicio antes de los 6 años,  debe tener un periodo de duración de por lo menos 6 semanas y  se da más frecuentemente en familias con un ambiente sobre protector . Este trastorno se puede manifestar mediante manifestaciones tales como tristeza, apatía o, llanto ,  y síntomas somáticos tales como dolores abdominales, cefaleas,  temblores y lipotimias. Este tipo de trastorno hace que se limiten actividades de la vida cotidiana  tales como ir al colegio, salir con los amigos,  ir de excursión o dormir fuera de casa.

  • Fobia Escolar

La fobia escolar consiste en la incapacidad total o parcial del adolescente para asistir al colegio  como consecuencia de un miedo irracional a algún aspecto de la situación escolar. ( 3 ) La fobia escolar se presenta con mayor frecuencia en niños que en adolescentes., afecta por igual a ambos sexos y tienen un carácter anticipatorio. Es importante saber que tiene una aparición progresiva, hasta el punto de alcanzar una completa  negativa para asistir a clase.

  • Ansiedad Generalizada

Es la presencia de preocupación exagerada ante la vida en general.  Es un trastorno que se da tanto en la infancia como en la adolescencia, afectando más a mujeres en esta edad (3). Se caracteriza por ansiedad a situaciones cotidianas de la vida, tales como ansiedad a los exámenes, las relaciones personales,  relaciones sociales, el futuro, las críticas etc.  y la manifestación de esta se representa por lo general mediante síntomas somáticos. Su duración debe ser de por lo menos 6 meses. Suele presentarse mediante manifestaciones somáticas, tales como  dolores abdominales, lipotimias,  temblores y opresión torácica.

  • Fobia Social

La fobia social se caracteriza por el temor persistente ante situaciones que  implican el contacto  social con personas desconocidas, y por tanto el hecho de ser visto por otros. (3). Este tipo de trastorno afecta  a 1% de los adolescentes aunque se estima que este valor  puede llegar al 14 %. De no ser tratado este trastorno puede persistir en la adultez  y verse asociado a sintomatología depresiva e intentos de suicidio. La fobia social  surge como consecuencia de un intenso temor a hacer el ridículo, a ser percibido por los demás como poco atractivo  o inteligente y  suele manifestarse  mediante múltiples síntomas somáticos.

Enfoque terapéutico

El tratamiento de los trastornos de ansiedad presenta  3 objetivos principales:

  1. Disminuir la sintomatología ansiosa.
  2. Favorecer el desarrollo emocional y social  del niño o adolescente.
  3. Prevenir la aparición de otros síntomas psiquiátricos.

Para lograr estos objetivos se deben utilizar idealmente en conjunto  el tratamiento farmacológico y el no farmacológico (1).

Dentro del tratamiento no farmacológico se encuentra la teoría cognitiva conductual, la cual constituye  el pilar fundamental de todos los tratamientos de ansiedad. Así mismo se ha descrito el uso de la psicoterapia, las terapias de relajación  y la terapia de grupo como alternativas de tratamiento. La teoría cognitivo comportamental (TCC) debe  buscar  evaluar adecuadamente el grado de intensidad, la frecuencia y la duración de los síntomas. Así  mismo deberá determinar  cuáles son los factores desencadenantes identificando si las causas de la angustia corresponden a amenazas reales o no.  Para poder abordar adecuadamente a este tipo de pacientes, es necesario crear un ambiente de seguridad y empatía, de tal manera que tanto el paciente como sus familiares se sientan cómodos exponiendo su percepción de la enfermedad. Después de haber realizado una adecuada evaluación del problema,   se debe realizar una intervención en las personas que cuidan al niño los cuales suelen ser padres y profesores.  La idea aquí es  explicar la magnitud del problema, recalcando la importancia de no  minimizarlo y alentar a estos a crear espacios de discusión que permitan  la  búsqueda de  alternativas para resolver adecuadamente el problema causante de la ansiedad, mediante el fortalecimiento de habilidades del paciente.  Finalmente  la  (TCC) debe intervenir al niño. En esta se busca disminuir la respuesta fisiológica del niño, bien sea mediante ejercicios de  relajación  o ejercicios de dramatización; Así mismo se buscará mejorar la respuesta cognitivo afectiva, mediante ejercicios que promuevan mejorar la autoestima del paciente  como  la concientización de los pensamientos permitiendo mediante esta, la progresiva adaptación conductual ante los eventos generadores de ansiedad. .

En cuanto al tratamiento farmacológico existen diferentes alternativas. En este, el punto determinante es identificar el tratamiento adecuado para el paciente adecuado. Es decir individualizar al paciente identificando adecuadamente el tipo de trastorno que presente  así como  sus antecedentes y teniendo en cuenta a estos   escoger la mejor alternativa. Dentro de las alternativas existentes se encuentran   las benzodiacepinas, los antidepresivos (Triciclicos – IMAO – ISRS)  y bloqueadores del sistema  autónomo (Beta bloqueadores). Los  inhibidores de la recaptación de serotonina ISRS  son los medicamentos de elección para el tratamiento de la crisis de ansiedad  (1) , debido a su perfil de seguridad en el tratamiento a corto y largo plazo y  por no producir tolerancia y dependencia a diferencia de las BZD. Los ISRS actúan  aumentando la cantidad de serotonina en el espacio presináptico, lo cual hace que aumente su efecto, que en el caso de los trastornos de ansiedad, permite una disminución de los niveles de glutamato y un aumento del GABA.  Su inicio de acción se estima que puede tardar de 6 a 12 semanas por lo cual en crisis agudas no son los medicamentos recomendados.  Medicamentos más utilizados ( Fluoxetina 20  – 60 mg / día , Sertralina  25  – 200 mg / dia , Paroxetina  10 – 60 mg / día). Los  antidepresivos triciclicos constituyen una alternativa al tratamiento de los episodios de ansiedad. Actúan inhibiendo la recaptación de noradrenalina y de serotonina. Dentro de los ADT que inhiben la recaptación de serotonina se encuentran  la imipramina  y  amitriptilina . Mientras que los que inhiben la recaptación de la noradrenalina son nortriptilina y desipramina. . No constituyen tratamiento de primera opción dado que su efectividad a largo plazo no  ha sido comprobada. (Imipramina  100 – 200 mg / día), al igual que los Beta bloqueadores los cuales se  han visto asociados a episodios depresivos a largo plazo.

 Conclusiones

Los  trastornos de ansiedad constituyen la patología psiquiátrica más frecuente en adolescentes, de no recibir un adecuado y oportuno tratamiento, esta se puede tornar crónica produciendo gran incapacidad al paciente, al punto de  asociarse a síntomas depresivos  e incluso intentos de suicidio.

Es indispensable para un adecuado tratamiento identificar el tipo específico de  trastorno de ansiedad que presenta el paciente, haciendo una adecuada evaluación sobre duración intensidad y periodicidad de los episodios e identificando factores desencadenantes.

El tratamiento para este tipo de paciente se basa en la combinación de tratamientos farmacológicos (BZD –ISRS) con  no farmacológicos (TCC), los cuales están encaminados en buscar la disminución de la sintomatología  ansiosa, mejorar la adaptación y desarrollo emocional y social del  paciente, así como prevenir la  evolución crónica del proceso.

 Bibliografía

  1.  Rynn, M., Puliafico, A., Heleniak, C., Rikhi, P., Ghalib, K. and Vidair, H. (2011), Advances in pharmacotherapy for pediatric anxiety disorders. Depression and Anxiety, 28: 76–87. doi: 10.1002/da.2076.
  2. Ruiz Sancho AM, Lago Pita B.Trastornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPa ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid:Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
  3. Mardomingo MJ. Trastornos de Psiquiatría del niño y del adolescente: método,fundamentos y síndromes. Madrid: Díazde Santos; 1994a. p. 281-314
  4. http://www.psicologiaonline.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual12.htm
  5. http://www.monografias.com/trabajos11/trastans/trastans.shtml.
  6. http://es.wikipedia.org/wiki/Benzodiazepina 
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