Enfermedad Diarreica Aguda

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 Tema: Enfermedad Diarreica Aguda

Fecha: Agosto 18 /2011

Expositor: Ángela Villeros  Navarro, Residente de segundo año de Medicina Familiar.

Docente encargado: Dra. Nelci Becerra Martínez, Especialista en  Medicina Familiar, Docente Ad Honorem

JUSTIFICACION

La diarrea aguda es el tercer motivo de consulta en la atención primaria en salud, después de la fiebre y la tos, y un  motivo frecuente de acudir a los servicios de urgencias por iniciativa de los padres preocupados porque afecta a lactantes y niños pequeños o por sus complicaciones.  Es por esto que resulta necesario conocer  esta enfermedad que en la práctica nos  sugiere varias etiologías y que es necesario diferenciar para un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico.

 DESARROLLO DEL TEMA

Definición

Existen muchas definiciones de enfermedad diarreica aguda, algunos autores la definen como un síndrome clínico de comienzo brusco caracterizado por diarrea acompañada o no de náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal como consecuencia de una infección del tracto gastrointestinal. Según la OMS la diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y/o un incremento en la frecuencia de evacuación (más de 3 en 24 horas) con o sin fiebre o vómitos, de una duración habitualmente menor de 7 días y nunca superior a 14 días.  En general, la disminución de la consistencia de las deposiciones es la característica más importante sobre todo en los primeros meses de vida, aunque en general la definición más utilizada ha sido la relacionada con la frecuencia de deposiciones.

 Se clasifica clínicamente en:

 Diarrea Simple

Corresponde al cuadro clínico de diarrea usual, generalmente autolimitada, con pocos días de evolución, sin ninguna de las características que la ubiquen en los demás tipos de diarrea y que se logra controlar con las medidas básicas que incluyen suero oral.

 Diarrea con Disentería

Corresponde a aquellos casos que se acompañan de sangre en las heces. Lo cual indica que se trata de una diarrea invasora de origen bacteriano o amebiano. Las bacterias son las más frecuentemente responsables.

 Diarrea Persistente

La diarrea persistente es un episodio diarreico que se inicia en forma aguda y que se prolonga más de 14 días. Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta condición deteriora el estado nutricional y está asociada con mayor mortalidad que la diarrea aguda.

Del 35-50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre en niños malnutridos y por sí misma es una importante causa de malnutrición.(4) La muerte se produce como consecuencia de:

• Deterioro nutricional progresivo

• Estados prolongados de deshidratación y desequilibrio electrolítico

• Sepsis

 La diarrea aguda es causada principalmente por agentes infecciosos como bacterias, virus y parásitos, pero también puede ser producida por ingestión de fármacos o toxinas, alteraciones en la función intestinal, intolerancia a algunos alimentos, reinstauración de nutrición enteral después de un ayuno prolongado. Es una enfermedad auto limitada que, en la mayoría de los casos, no precisa más que una valoración clínica del paciente a través de una adecuada historia clínica y una cuidadosa exploración física.(1)

Sin embargo hay niños que requieren ingreso hospitalario cuando hay diarrea mucosa o sanguinolenta sugestiva de colitis, niños de alto riesgo, como los inmunodeficientes, niños desnutridos y en aquellas situaciones en las que el diagnóstico es incierto. En los países desarrollados, no conlleva los índices de mortalidad observados en los países en vías de desarrollo, pero comporta un elevado número de consultas médicas u hospitalarias con el consecuente impacto sobre la calidad de vida familiar. (1)

La mayor parte de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisión, a través de ingestión de agua o alimentos contaminados por desechos humanos, como consecuencia de sistemas inadecuados de evacuación o por la presencia también en agua o alimentos de residuos de heces de animales domésticos o salvajes. (4) 

Epidemiologia y etiología 

En Europa, la incidencia de la diarrea varía entre 0,5 y 1,9 episodios por niño y año en los menores de 3 años. El agente etiológico más frecuente es el rotavirus; de entre las bacterias, la más común es el Campylobacter o la Salmonella según el país.

Pocos estudios han analizado en Europa la frecuencia de los agentes etiológicos de la diarrea en los niños sin embargo los principales agentes etiológicos en niños menores de 5 años son los virus; el más importante es rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus. Entre las bacterias, Campylobacter  jejuni es en la actualidad el enteropatógeno más frecuente, seguido por Salmonella spp. Los parásitos (Giardia Lamblia, Cryptosporidium parvum) constituyen una causa infrecuente de diarrea en niños sanos. (1)

 En América Latina y el Caribe 5,1% de las muertes en menores de 5 años son debidas a diarrea y deshidratación. Sin embargo, en 11 países de la Región la proporción de los niños y niñas a esta edad que mueren por diarrea sigue siendo superior al promedio regional.

De las casi 400,000 muertes en menores de 5 años ocurridas en el 2006 en la Región de las Américas, una de cada cuatro se debió a alguna de las enfermedades incluidas dentro de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Muchas de estas muertes pudieron ser evitadas mediante acciones sencillas de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, tanto en los servicios de salud como en la comunidad y a un costo razonable. (4)

En Colombia, a pesar de los logros alcanzados en la última década, las enfermedades diarreicas agudas, continúan ocupando los primeros lugares de morbilidad y mortalidad en la población menor de cinco años, especialmente en los municipios con menor grado de desarrollo.La mayoría de las muertes por diarrea en menores de cinco años en nuestro país (78%) se atribuyen a episodios de deshidratación; el 20% y el 2% restantes se deben a diarrea persistente y a disentería, respectivamente. Sin embargo la etiología se asemeja un poco a la de Europa encontrándose también el rotavirus en primer lugar pero en este caso seguido de la E coli enterotoxigenica y el tercer lugar ocupado por  el Cristosporidium. (4)

 Factores de riesgo:

 Malos hábitos de higiene: no lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, uso de biberones, conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas antes de su consumo, no lavarse las manos después de defecar o antes de tocar los alimentos, no desechar correctamente las heces, deficiencia en la higiene personal, doméstica y ambiental.

Factores del huésped: inmunosupresión por infecciones virales, desnutrición.

Variaciones climáticas: las diarreas virales se aumentan durante el invierno, mientras que las bacterianas en verano. (4)

 Factores Protectores

• Lactancia materna exclusiva durante un mínimo de 6 meses.

• Alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses

• Inmunizaciones: Está ampliamente aceptado a nivel mundial la importancia de la vacunación frente al rotavirus debido a la gran cantidad de muertes que este microorganismo ocasiona en los países en vías de desarrollo, especialmente  en menores de 6 meses. (1,4)

 Infecciones Asintomáticas

La mayoría de las infecciones entéricas son asintomáticas; especialmente  después de 2 años de edad, por el desarrollo de la inmunidad activa que evita que algunas infecciones intestinales se manifiesten clínicamente. Los sujetos con infecciones asintomáticas, las cuales pueden durar varios días o semanas, eliminan en sus heces fecales virus, bacterias o quistes de protozoos. Las personas con este tipo de infecciones juegan un papel importante en la diseminación de muchos patógenos entéricos, principalmente porque no saben que están infectadas, no toman precauciones higiénicas especiales y se movilizan de un sitio a otro como normalmente lo hacen, ya que no están enfermas.(4)

 Influencia de la Edad

La enfermedad diarreica es más intensa en los niños menores de cinco (5) años, especialmente entre los seis (6) meses y los dos (2) años de edad, si se tiene en cuenta las consecuencias graves en los menores de seis (6) meses. Este patrón refleja los efectos combinados de la disminución de anticuerpos adquiridos por la madre, la falta de inmunidad activa en el niño menor de un año, la introducción de alimentos que pueden estar contaminados con enteropatógenos, y el contacto directo con heces humanas o de animales cuando el niño empieza a gatear. Después de los dos (2) años, la incidencia declina notoriamente porque los niños han desarrollado inmunidad a la mayoría de los enteropatógenos. (4)

 Mortalidad por Diarrea

Aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de un año, esto se debe a que la mayoría de los episodios de diarrea ocurren en esta edad. La desnutrición en este grupo es frecuente y los niños desnutridos tienen mayores posibilidades de morir en un episodio diarreico, que los que están bien nutridos. Además, los lactantes y niños menores desarrollan deshidratación más rápidamente que los niños mayores o los adultos. (4)

  Fisiopatología

El mecanismo patogénico más importante de las gastroenteritis, independientemente de su causa, es la alteración en la absorción y secreción de agua y electrólitos a través de la mucosa intestinal, lo que va a conllevar riesgo de desarrollar sobre todo en el lactante, deshidratación aguda. Esta situación clínica o el riesgo de desarrollarla debe ser el principal objetivo a la hora de valorar clínicamente a un paciente con esta patología.

 Diagnostico

 Evaluación del paciente

Es necesario evaluar cuidadosa e integralmente al paciente y realizar una historia clínica que incluya la clasificación y determinación del tratamiento adecuado. La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vómitos no ayudan a determinar el estado de hidratación del paciente, pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir la deshidratación. La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolución limitada y se resuelve habitualmente para el momento en que el paciente solicita atención médica.

Identificar la presencia de otros problemas importantes:

Además de evaluar el estado de hidratación, se debe preguntar y observar signos que indiquen la presencia de otros problemas como: Disentería, Diarrea Persistente, Desnutrición, Infecciones Respiratorias Agudas y otras enfermedades prevalentes en la infancia como: malaria en zonas endémicas, anemia, maltrato y estado de vacunación.

 El diagnóstico clínico requiere valorar y evaluar los siguientes aspectos:

• Existencia de historia familiar de gastroenteritis o contactos con población afectada.

• La edad. En los lactantes el agente causal más frecuente es el rotavirus.

• Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevos, pollos).

• Antecedentes de introducción de alimentos nuevos.

• Historia previa de ingestión de medicamentos (laxantes, antibióticos).

• Características de las deposiciones.

• La fiebre elevada (> 40ºC), la presencia de sangre en las heces, el dolor abdominal y las manifestaciones neurológicas centrales sugieren una etiología bacteriana, mientras que los vómitos y la sintomatología respiratoria van a favor de una causa vírica.

• La época del año también nos orienta hacia la posible etiología, así en la invernal es más frecuente la infección por rotavirus, mientras que en la estival lo es más la infección por bacterias.

No hay datos acerca de las diferencias entre los parásitos y otros grupos de agentes patógenos. Las infecciones mixtas con patógenos bacterianos y virales causan diarrea más grave de hacer las infecciones con un solo agente. (4)

 La práctica de exploraciones complementarias sólo está indicada en deshidrataciones moderadas o graves, en cuyo caso se recomienda la realización de los siguientes paraclinicos:

• Hemograma.

• Ionograma, urea, creatinina y glucemia.

• Gasometría.

• Análisis de orina: uroanálisis, densidad u osmolalidad, etc.

La recogida de coprocultivo está indicada sólo en aquellos casos que muestren un interés epidemiológico o de salud pública, en casos de diarrea prolongada, en niños inmunodeprimidos o con deposiciones con sangre y moco que puedan ser susceptibles de tratamiento, para el diagnóstico diferencial cuando se sospecha otro diagnóstico (como enfermedad inflamatoria intestinal) o en presencia de un brote epidémico. (1,4)

 Complicaciones

La complicación principal y casi exclusiva a tener en cuenta es la deshidratación y estas pueden ser:

-Isotónicas o isonatrémicas, como consecuencia de la pérdida de agua y electrólitos en la misma proporción (Na = 130-150 mEq/l, osmolaridad 200-300 mOs/l). Son las más frecuentes.

-Hipotónicas o hiponatrémicas (Na < 130 mEq/l, osmolaridad < 280 mOs/l), en las que el riesgo de shock es más importante.

-Hipertónicas o hipernatrémicas (Na >150 mEq/l, osmolaridad > 300 mOs/l), que si son graves a menudo dan lugar a síntomas neurológicos.

Según la intensidad, las deshidrataciones se clasifican en leves (pérdidas hídricas del 3-5% del peso corporal), moderadas (pérdidas del 6-9%) y graves (pérdidas superiores al 9%). En la práctica, la catalogación se suele hacer evaluando una serie de datos clínicos, y es esencial para efectuar un tratamiento adecuado. (1,4,5)

Gorelick et al llevaron a cabo un estudio que nos proporciona una información muy útil para valorar clínicamente el estado de hidratación del niño. Para la valoración clínica utilizan 10 parámetros clínicos como: elasticidad cutánea , relleno capilar > 2 seg,  estado general, ausencia de lágrimas, respiración alterada, mucosas secas, ojos hundidos,  pulso alterado , taquicardia (>150 l/min), diuresis , pero de estos se concluye que la presencia de menos de 3 hallazgos corresponde a una deshidratación leve, 3 o más hallazgos corresponden a una deshidratación moderada y al menos 6 o 7 deben estar presentes para diagnosticar una deshidratación grave. Los tres signos clínicos mas sensibles para evaluar la deshidratación son: el relleno capilar enlentecido, la disminución de la turgencia de la piel (signo del pliegue cutáneo) y respiración anormal. (1)

 Tratamiento

 En cuanto al abordaje terapéutico debe tenerse en cuenta que la rehidratación es la clave del tratamiento, debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible y durante el tratamiento de la gastroenteritis no debe interrumpirse la alimentación regular. Generalmente los fármacos no son necesarios, sin embargo, la duración y la intensidad de los síntomas pueden reducirse mediante probióticos seleccionados. El tratamiento antibiótico, en la mayoría de los casos, no es necesario y puede inducir el estatus de portador en el caso de infección por Salmonella. El tratamiento antibiótico es efectivo principalmente en la shigelosis y en los estadios iniciales de la infección por Campylobacter. La prevención con vacunas antirrotavirus se recomienda para todos los niños. (1,7)

 Rehidratación

En líneas generales, la actuación en los casos en que hay sospecha o evidencia de deshidratación consiste en:

1. Rehidratación oral durante 4-6 horas, salvo en deshidrataciones graves, shock o vómitos persistentes que lo impidan.

2. Reintroducir la alimentación pronto, ya que esto favorece la recuperación de la mucosa intestinal (disminuye el aumento de su permeabilidad, reduce la gravedad y duración del cuadro diarreico y reduce el riesgo de malnutrición). La realimentación se debe hacer con una dieta normal (líquidos y sólidos) pero de fácil digestión, manteniendo la administración de solución de rehidratación oral (SRO) de mantenimiento si persisten las pérdidas diarreicas. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni de leche diluida. Si el niño tomaba leche materna, esta no debe suspenderse en ningún momento. (1)

 De forma pormenorizada, la actuación recomendada según el grado de deshidratación es:

A. Deshidratación mínima o sin deshidratación:

a) Terapia de rehidratación: no aplicable.

b) Reposición de las pérdidas:

– < 10 kg de peso: 60-120 ml de SRO por cada deposición diarreica o episodio de vómitos

– > 10 kg de peso: 120-240 ml de SRO por cada deposición diarreica o episodio de vómitos.

c) Nutrición: continuar con la lactancia materna o reiniciar la dieta normal para la edad tras la hidratación inicial, asegurando una ingestión calórica adecuada de mantenimiento.

B. Deshidratación leve o moderada:

a) Terapia de rehidratación: SRO, 50-100 mL/kg de peso en 3-4 horas.

b) Reposición de pérdidas: igual que en A.

c) Nutrición: igual que en A.

C. Deshidratación grave tributaria de ingreso hospitalario:

a) Terapia de rehidratación: suero fisiológico o solución lactato de ringer, 20 mL/kg de peso por vía endovenosa, repetido a la misma dosis hasta que mejore la perfusión y el estado mental; a partir de entonces, administrar 100 ml/kg de SRO en 4 horas o solución glucoelectrolítica intravenosa (glucosado al 5% en suero salino 1/2) en cantidad doble a las necesidades de mantenimiento.

b) Reposición de pérdidas: igual que en A. Si fuese incapaz de beber, administrar los líquidos a través de una sonda nasogástrica o administrar una solución endovenosa con glucosa al 5% en suero salino 1/4 con 20 mEq/L de cloruro potásico.

c) Nutrición: igual que en A.

La rehidratación se hace con una SRO hipotónica (Na: 60 mmol/L, glucosa: 74-111 mmol/L). Nunca se deben utilizar preparados caseros debido al riesgo de desequilibrio en sus componentes.

En principio, la presencia de vómitos esporádicos no contraindica la rehidratación oral.

 Alimentación

Diferentes estudios indican que la alimentación habitual de los niños con EDA debe mantenerse en el caso que el niño no esté deshidratado. Si lo estuviera, debe reiniciarse la alimentación no más allá de las 6 horas tras el inicio de la rehidratación.

Con esta intervención se reduce la duración de la diarrea, se acelera la ganancia de peso y se reduce la estancia hospitalaria. Aunque la heterogeneidad de los pacientes en estos estudios era muy amplia, hay una gran unanimidad en los resultados obtenidos.

En relación a la utilización de fórmulas diluidas o no, un metanálisis de 14 estudios muestra que las diferencias entre fórmulas no diluidas o diluidas en cuanto a fracaso terapéutico está al límite de la significación estadística (16% frente al 12%, p= 0,05). (8). Sin embargo, se observa que en los casos más graves las fórmulas no diluidas tienen más fracasos que las fórmulas diluidas (20% frente al 13%, p= 0,003). Esta diferencia no se ve en los casos de GEA leve o moderada. (1) Estudios más reciente corroboran estos resultados. En cuanto a la utilización de leche libre de lactosa u originaria de la soja, no existe ninguna evidencia de que mejore los resultados terapéuticos. (8) En relación a la utilización de una dieta astringente como arroz, manzana, pan tostado, yogures, etc., no hay estudios bien diseñados que permitan aportar evidencias concluyentes.

Las bebidas con alto contenido en azúcar como zumos, refrescos o infusiones no deben administrarse. En dos estudios se ha observado que incrementan el número de deposiciones aunque permitan una más rápida ganancia de peso. (1, 4, 9)

 Tratamiento farmacológico

 Antieméticos

A pesar de que los vómitos son un síntoma habitual en los niños con gastroenteritis, su tratamiento es controvertido.

Si bien las sociedades científicas y los grupos de expertos recomiendan no usar los antieméticos debido a los efectos adversos potenciales (por ejemplo, sedación y efectos extrapiramidales con la metoclopramida) y los cuestionables beneficios, los médicos y cuidadores están interesados en intervenciones que faciliten la rehidratación oral. Aunque los antieméticos reducen el número de episodios de vómitos, pueden producir un aumento de la incidencia de diarrea, independientemente del efecto procinético de algunos, que se ha considerado como resultado de la retención de líquidos y toxinas que se hubieran eliminado por el proceso del vómito. Sin embargo los antieméticos pueden ser valiosos en niños seleccionados con vómitos graves. Hay que considerar además que el ondansetron no tiene la  indicación aceptada en nuestro entorno sanitario. (1)

 Inhibidores de la motilidad

La loperamida es un agonista de los receptores opioides que reduce la motilidad intestinal. En una revisión sistemática con un metanálisis de 13 ensayos clínicos con 1.788 participantes se evaluó la eficacia de la loperamida en el tratamiento de la diarrea aguda en niños menores de 12 años. (10). La mayoría de los ensayos clínicos presentaban importantes limitaciones. Ocurrieron efectos adversos graves, definidos como letargia o muerte, en 8 de los 972 pacientes tratados con loperamida y en ninguno de los 764 tratados con placebo. Todos los efectos adversos graves sucedieron en menores de 3 años. Los autores concluyeron que en niños menores de 3 años, malnutridos, moderada o gravemente deshidratados o con diarrea sanguinolenta, el riesgo de efectos adversos contrarrestaba los beneficios del fármaco, incluso a dosis menores de 0,25 mg/kg/día. Por el contrario, en los niños mayores de 3 años sin o con deshidratación mínima, la loperamida puede resultar una ayuda útil a la rehidratación oral. (10). En síntesis, aunque en algunos estudios la loperamida puede disminuir la duración de la diarrea, dado su perfil de efectos adversos, no se recomienda su uso para el manejo de gastroenteritis aguda en los niños.

 Probióticos

Los organismos productores de ácido láctico se introdujeron como fármacos con la idea de acidificar el contenido intestinal y, de este modo, evitar el crecimiento de los gérmenes de la putrefacción. Los cultivos vivos diseñados para restablecer o mantener una flora microbiana sana se han denominado probióticos. El Lactobacillus bulgaricus, que aparece en la leche que se agria de modo natural, fue el germen utilizado originariamente; sin embargo, dada la dificultad existente para que crezca en el intestino se emplea el Lactobacillus acidophilus, que habita en el intestino humano. Los preparados que contienen diversas especies de Lactobacillus se han utilizado en el tratamiento de trastornos gastrointestinales. (2)

Otro microorganismo utilizado es la levadura Saccharomyces boulardii. La racionalidad para el uso de los probióticos para tratar y prevenir las afecciones diarreicas se basa en la modificación de la composición de la flora intestinal evitando el crecimiento de las cepas entéricas patógenas. También se les atribuye la secreción de substancias antibacterianas, compitiendo con los patógenos y previniendo su adhesión al epitelio intestinal, compitiendo por los nutrientes necesarios para la supervivencia de los patógenos, produciendo un efecto antitoxina y revertiendo algunas de las consecuencias de la infección en el epitelio intestinal, tales como los cambios secretorios y la migración de neutrófilos. Los probióticos son capaces de modular el sistema inmune y de regular la respuesta inmune celular a las alergias. (1)

 En todos los estudios incluidos en la revisión sistemática Cochrane 2010, existe una gran heterogeneidad clínica y epidemiológica, en cuanto a la disparidad en los regímenes de tratamiento, así como en el número de organismos administrados, momento de la intervención, modo de administración y duración del tratamiento. Los autores concluyen que los probioticos pueden utilizarse como coadyuvantes en la terapia de rehidratación, ya que  parecen ser seguros y tener claros efectos benéficos en la reducción de la duración y  frecuencia de las heces  en EDA. Sin embargo, se necesita más estudios para guiar su  uso  en grupos específicos de pacientes. (2)

 Oligoelementos (micronutrientes)

El zinc es un ión metálico que interviene en la fisiología de la absorción a nivel de las microvellosidades intestinales. Su déficit es habitual en los niños en los países en vías de desarrollo, dificultando la absorción de agua y electrólitos e impidiendo la inmunidad celular y humoral. Dado que su pérdida es importante durante la diarrea aguda, hay ensayos clínicos que han evaluado los efectos de la suplementación en las enfermedades diarreicas.

En los países en vías de desarrollo la suplementación con zinc da como resultado reducciones clínicamente importantes en la duración y severidad de la diarrea aguda cuando se dan como adyuvante a la terapéutica de rehidratación oral. La UNICEF y la OMS recomiendan la suplementación con zinc (10 mg en niños menores a 6 meses de edad y 20 mg en más mayores durante 10-14 días) para los niños con diarrea en los países en vías de desarrollo. El papel de la suplementación con zinc en niños bien nutridos o en países desarrollados requiere una evaluación más profunda. (3)

 Antibióticos

 Independientemente del microorganismo causante, raramente conocido al inicio del cuadro, la EDA es generalmente autolimitada. Incluso sin un tratamiento antimicrobiano específico, la recuperación clínica ocurre en unos pocos días y el microorganismo causante se elimina en un breve período de tiempo, generalmente unos pocos días o semanas. Las complicaciones son inhabituales.

 Gastroenteritis por Shigella

El tratamiento antibiótico adecuado reduce la duración de la fiebre, la diarrea, la excreción fecal del patógeno y su contagiosidad, así como el riesgo de complicaciones. La prescripción se guiará por los patrones de susceptibilidad y resistencias locales. Los antibióticos efectivos para la shigelosis incluyen las cefalosporinas de tercera generación, la azitromicina, el ácido nalidíxico y las fluoroquinolonas cuando no existen otras alternativas. Debido al alto grado de resistencias a nivel mundial, el trimetoprim-sulfametoxazol y la ampicilina sólo se recomiendan si la cepa aislada es susceptible o los datos microbiológicos locales sugieren susceptibilidad. (1)

 Gastroenteritis por Salmonella

Una revisión sistemática Cochrane ha demostrado que el tratamiento antibiótico de la gastroenteritis por Salmonella no afecta la duración de la fiebre o la diarrea en niños o adultos sanos cuando se compara con placebo o ausencia de tratamiento. (11). El uso de antibióticos da como resultado cultivos de heces negativos en la primera semana de tratamiento, pero un mayor número de cultivos positivos después de 3 semanas, acompañándose de unas tasas de recaída mayor si se compara con su no utilización.

 Gastroenteritis por Campylobacter

Un metanálisis de 11 ensayos clínicos aleatorizados doble ciego, controlados con placebo demostró que el tratamiento antibiótico de la gastroenteritis causada por Campylobacter spp reduce la duración de los síntomas intestinales en 1,3 días, siendo el efecto más pronunciado si el tratamiento se inicia en los tres primeros días. (12) El tratamiento también reduce la duración de la excreción fecal de Campylobacter spp y por ende su contagiosidad.

 CONCLUSIONES

 La EDA es una entidad que afecta a los pacientes menores de 5 años, en su mayoría son de etiología viral y en ocasiones son bacterianas o parasitarias, por lo cual es importante diferenciar las características clínicas de cada una de ellas.

Además resulta importante la evaluación inicial del paciente para identificar los principales signos clínicos de deshidratación y lograr un adecuado abordaje terapéutico, evitando las complicaciones especialmente en pacientes menores de 6 meses.

Existen múltiples evidencias que sugieren tratamiento farmacológico en algunas situaciones especiales, por lo que es importante reconocer y aplicar  cada uno de estos conceptos recomendados.

 Bibliografía

 1.Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH,Shamir R, et al. European Society for Pediatrics Gastroenterology, Hepatology, Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases: Evidence-based guidelines for the Management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(suppl 2): S81-S84.

 2. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD003048.  DOI:10.1002/14651858.CD003048.pub3.

3. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD005436. DOI: 10.1002/14651858.CD005436.pub2.

4. Ministerio de Salud, República de Colombia. La salud en Colombia: diez años de información. Santafé de Bogotá, DC: Ministerio de Salud. 2008

5. Informe sobre mortalidad por enfermedad diarreica aguda en menores de cinco años. Semanas epidemiológicas 1-53. Colombia 2008.

6. Organización Panamericana de la Salud “Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud” Washington, D.C.: OPS, © 2008.

7. Gutiérrez  Castrellon P, et al. Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 anos: un enfoque basado en la evidencia. An Pediatr (Barc). 2010.

8. Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metanalysis of clinical trials. Pediatrics 1994; 93: 17- 27.

 9. Ribeiro H Jr, Ribeiro TC, Valois S, Mattos A, Lifshitz F. Incomplete carbohydrate absorption from fruit juice consumption after acute diarrhea. J Pediatric 2001; 139:325-7

 10. Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PloS Med 2007; 4:e98.

 11. Sirinavin S, Garner P. Antibiotics for treating salmonella gut infections. Cochrane Database Syst Rev 2000.

 12. Ternhag A, Asikainen T, Giesecke J, Ekdahl K. A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused by infection with Campylobacter species. Clin Infect Dis 2007; 44:696-700.