SINDROME PREMENSTRUAL

Elaborado por: Dr. Juan M Herrera. Residente  primer año Medicina Familiar

Revisado por Dra. Catalina Mosquera. Medica Familiar

Pontificia Universidad Javeriana – Facultad de Medicina- Departamento de Medicina Preventiva y Social

Especialización de Medicina Familiar

Bogotá, Septiembre 8 de 2011

SINDROME PREMENSTRUAL

Muchas mujeres experimentan una variedad de cambios físicos, emocionales, psicológicos y comportamentales durante la fase de ovulación y menstruación. El síndrome premenstrual se caracteriza por una serie de síntomas mixtos de humor, físicos y perturbación cognitiva. (2) los síntomas son variables y pueden cambiar de mes a mes.

HISTORIA

Históricamente, en el siglo VI AC, se señaló que la mujer era como el mar, con sus periodos de tormenta y calma (Semónides). Hipócrates asocio ciertos trastornos mentales con la menstruación, lo que dio origen a la palabra histeria. (histeros = útero) En las culturas antiguas se había supuesto la existencia de una sustancia toxica producida en el útero y que se eliminaba con la menstruación. Galeno, al igual que Hipócrates, asocio las reacciones histéricas premenstruales a un fluido producido en el útero. El primer relato moderno sobre síndrome premenstrual fue elaborado por Frank en la década de los 30´s. En él describía los signos clínicos y síntomas premenstruales, fue el primero en introducir el concepto de “tensión premenstrual”, y explicó que su etiología era secundaria al incremento de estrógenos circulantes en la sangre hacia la mitad del ciclo menstrual. (1) Es hasta la década de los 50´s donde se le brinda la importancia necesaria como para establecerlo como una entidad nosológica, digna de atención para buscar sus orígenes y las posibles opciones terapéuticas. En 1953 Green y Dalton argumentaron que la tensión emocional era uno de los muchos componentes de esta condición  y se propuso que en lugar de llamarlo tensión premenstrual, se hablara de “síndrome premenstrual”. (1)

 DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA

El síndrome premenstrual es una condición clínica la cual aparece exclusivamente en la fase lútea del ciclo menstrual, se caracteriza por una serie de síntomas físicos, psicológicos, emocionales, los cuales se repiten cíclicamente, los síntomas desaparecen con la aparición del sangrado menstrual. (10)(11) No se deben a enfermedad física o psiquiátrica. (11) Los síntomas pueden variar de leves a moderados o de moderados a severos los cuales interfieren  con la actividad diaria de la mujer. (10)

Existe una variedad del síndrome premenstrual conocido como síndrome premenstrual disfórico, el cual es una condición caracterizada por síntomas severos, hay mayor disfunción cognitiva, emocional, física y alteran por completo las relaciones interpersonales.  La prevalencia de esta condición es del 2-6% de mujeres que menstruan. Es una condición   más frecuente en mujeres ente 14 y 24 años. (2)

Desde 80 a 95% de las mujeres en edad fértil, han experimentado en algún momento de su vida, cambios en el estado de ánimo y síntomas físicos asociados al ciclo menstrual. (2) La incidencia del síndrome premenstrual es de aproximadamente 5%, es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, sin embargo puede aparecer a cualquier edad, siempre y cuando se encuentre en edad fértil. El pico de presentación oscila hacia los 30 años. El síndrome premenstrual parece ser más frecuente en mujeres obesas, con poca actividad física y bajo nivel académico. (6) Hay menor incidencia en mujeres que usan hormonas anticonceptivas. (11)(12) No hay duda que el estrés social y ambiental son factores que incrementan los síntomas premenstruales. (12)

El síndrome premenstrual se ha clasificado en:

  • LEVE: Los síntomas no interfieren con la vida personal, familiar y profesional
  • MODERADO: Interfiere con la vida personal, familiar y profesional, pero sigue siendo capaz de funcionar e interactuar, pero no de la mejor forma
  • SEVERO: Incapaz de interactuar personal, social y profesionalmente, lo que obliga a que se retire de dichas actividades. Son resistentes a tratamiento
  • SINDROME PREMENSTRUAL DISFORICO: Es una entidad que ha sido definida por la Asociación Americana de Psiquiatría (11)

 SIGNOS Y SINTOMAS

Han sido descrito más de 150 a 200 signos y síntomas de síndrome premenstrual. (11)  La primera descripción de síntomas fue realizada por  Moos en el año de 1968, entre los cuales destaca:

  1. Hinchazón y sensibilidad de los senos, el cual se incrementa aún más, en pacientes que tienen mastopatía fibroquistica.
  2. Cambios en la voz, tornándose más grave y dependiente de la retención hídrica.
  3. Hinchazón de tobillos, pies, manos e inclusive la cara
  4. Fatiga y dificultad para conciliar el sueño o presencia de insomnio
  5. Trastornos digestivos los cuales varían desde diarrea hasta constipación
  6. Cefalea
  7. Cambios en los hábitos alimentarios, tendencia al aumento en la ingesta, antojos incomprensibles
  8. Dolor articular o muscular secundario a hiperflexibilidad de tendones
  9. Ansiedad y/o depresión
  10. Mareo, vértigo, temblor fino en las manos
  11. Dificultad para concentrarse o recordar hechos recientes
  12. Sed excesiva
  13. Distención abdominal y flatulencia moderada
  14. Perdida de la libido o deseo sexual
  15. Incremento de peso generado por la retención hídrica

Se ha documentado cambios del comportamiento que pueden agravarse con la menstruación, entre los cuales se han detectado comportamientos criminales, intentos de suicidio, ausentismo laboral, mayor cantidad de ingresos hospitalarios y mayor cantidad de accidentes. (3)

ETIOLOGIA

La etiología del síndrome premenstrual es desconocida, sin embargo se han propuesto varias teorías  de causas hormonales y neuroendocrinas. (3)

  1. 1.    HORMONAS OVARICAS

El síndrome premenstrual solo ocurre en mujeres en edad fértil y con ciclos menstruales presentes.  Ocurren en la fase lútea cuando hay incremento de la progesterona sérica. Los síntomas desaparecen cuando se induce la anovulación. (3)

En mujeres posmenopáusicas con terapia de reemplazo hormonal, se ha visto que pueden desarrollar síntomas premenstruales en la fase progestágena del tratamiento

Los efectos de las alteraciones hormonales, especialmente bajos niveles de progesterona en la fase lútea, generan alteraciones en la función de la aldosterona, lo que conduce a retención de sodio y agua. (6)

  1. 2.    SEROTONINA

Se ha demostrado que las mujeres con síndrome premenstrual tienen menos concentración de serotonina, predominantemente en los últimos 10 días del ciclo menstrual. La respuesta  con los inhibidores selectivos de receptación de serotonina  soportan indirectamente la influencia de la serotonina en la etiología del síndrome premenstrual. (3)

  1. 3.    GABA

Es el principal sistema inhibidor del sistema nervioso central. Varios estudios han mostrado bajos niveles de GABA en plasma y liquido cefalorraquídeo en pacientes con desordenes del estado de ánimo. Se ha logrado detectar que pacientes  con síndrome premenstrual disfórico presentan bajos niveles de GABA comparado con mujeres normales. (3)

  1. 4.    ALOPREGNONALONA

Es un metabolito de la progesterona, es un modulador positivo de receptores de GABA. Normalmente debe mantener niveles altos en la fase lútea, sin embargo se ha observado disminución en sus concentraciones en pacientes con síndrome premenstrual. Esta disminución es explicada por un defecto en la síntesis a partir del cuerpo lúteo. Es un potente neurotransmisor con efectos sobre el estado de ánimo, comportamiento y función cognitiva. (3)

Se han documentado estudios  de pacientes con síndrome premenstrual que presentan  niveles elevados de alopregnonalona, lo cual sugiere  disfunción del receptor GABA. (3)

También se han descrito como otros factores desencadenantes el estrés, dietas con déficit de calcio, magnesio, alteraciones en la tolerancia de carbohidratos, factores ambientales entre otros. (6)

 DIAGNOSTICO

Los criterios diagnósticos de síndrome premenstrual han sido propuestos por ginecólogos y psiquiatras, la principal diferencia radica en el número de síntomas presentados premenstrualmente y el número o duración de ciclos menstruales afectados. (15) Ambos sistemas de clasificación requieren de síntomas de impacto en la vida de la mujer y su relación con respecto al trabajo, estudio, relaciones interpersonales.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DESORDEN DISFORICO PREMENSTRUAL DSM IV

  1. A.   Un año de duración de los síntomas los cuales están presentes en la mayoría de los ciclos. Cinco de los siguientes síntomas los cuales ocurren durante una semana antes de la menstruación y remiten con la menstruación
  • Irritabilidad
  • Labilidad afectiva
  • Estado depresivo o desesperanzador
  • Tensión o ansiedad
  • Disminución de interés por las actividades
  • Dificultad en la concentración
  • Cambios en el sueño
  • Pérdida de control
  • Falta de energía
  • Cambio en el apetito
  • Otros síntomas físicos (tensión mamaria, hinchazón)
  1. B.   Interferencia seria con el trabajo, actividades sociales y relaciones personales
  2. C.   No es exacerbación de otro trastorno
  3. D.   Confirmación por registro diario durante 2 ciclos  sintomáticos consecutivos

Existen diferentes escalas de medición de síntomas entre los cuales se encuentra el PMTS-O (The premenstrual tensión Syndrome observer Rating scale) y el PMTS-SR (premenstrual tensión Syndrome self rating scale).  Estos son cuestionarios diseñados para evaluar los síntomas de síndrome premenstrual. (5)

Es importante tener en cuenta diagnósticos diferenciales. Enfermedades psicológicas pueden ser erróneamente atribuidas al síndrome premenstrual por parte del paciente o del médico como lo son la enfermedad depresiva, el síndrome de fatiga crónica, síndromes maniaco depresivos. Si estas entidades se sospechan, está indicada una valoración psiquiátrica. No es necesario aplicar pruebas psiquiátricas a todos los pacientes. La enfermedad orgánica también debe ser considerada, como lo es la patología tiroidea, la cual puede presentar síntomas similares al síndrome premenstrual. (12)

 TRATAMIENTO

En la actualidad se cuenta con diversas opciones terapéuticas, sin embargo son pocas las que muestran una evidencia favorable. Es vital realizar cambios en los estilos de vida (12) Se cuenta básicamente con dos líneas terapéuticas:

  1. Supresión de la ovulación
  2. Corrección de anormalidades neuroendocrinas

TRATAMIENTO HORMONAL

  • Progesterona y Progestágenos: son usados de acuerdo a la teoría  de déficit de progesterona. En el reino Unido su uso está aprobado para dicho fin, sin embargo la evidencia muestra que no hay una mejoría significativa frente al placebo. (3) Una revisión sistemática mostro su ineficacia, porque pueden reaparecer los síntomas. (7)

 Los contraceptivos  al suprimir la ovulación  buscan eliminar los síntomas premenstruales. Sin embargo la evidencia en la actualidad no ha confirmado esto. (3)(4)Un meta análisis de Cochrane reporta la efectividad del tratamiento con el uso de drosperinona más etinil estradiol a dosis de 20 mcg para el manejo de síndrome disfórico premenstrual en una población de 1600 pacientes. (18)

  • Estrógenos: hay evidencia que la supresión estrogénica de la función ovárica elimina el síndrome premenstrual. Se recomienda que el paciente que cumpla criterios para este tratamiento, utilice un progestágeno, idealmente de acción local como el dispositivo intrauterino con levonorgestrel, debido a que su acción contrarresta el efecto generado por los estrógenos a nivel endometrial. (4) Varios estudios han demostrado que el uso de progestágenos administrados por vía oral, puede reactivar la sintomatología premenstrual. (3)(4)

 Los parches de estradiol no se recomiendan, debido a que la fertilidad es  suprimida y puede tardarse hasta 24 meses para  restablecerse, razón por la cual no se recomienda su uso en pacientes jóvenes. (12)

 Danazol: su principal indicación fue manejo de síndrome premenstrual severo. (11) Es  efectivo en el tratamiento generando supresión ovárica, sin embargo hoy en día se encuentra en desuso, debido a los efectos secundarios. (3) Entre los síntomas más frecuentes se encuentran acné, hirsutismo, piel grasosa y otros síntomas androgénicos. (7) También se ha documentado su efectividad para manejo de mastalgia cíclica en dosis de 200 mg y 400 mg día. (4)

  • Análogos de GnRH: su administración produce supresión ovárica, su acción terapéutica es más marcada en síntomas físicos que en síntomas comportamentales, pueden ser usados por corto tiempo, se recomienda aproximadamente 6 meses. (4) Su uso prolongado se limita por el riesgo de presentar síntomas menopáusicos. (3) No se usan rutinariamente por alto costo y efectos adversos secundarios. (11) Se recomienda que el tratamiento sea combinado con terapia de reemplazo hormonal para reducir la pérdida trabecular de masa ósea. Las mujeres en tratamiento deben tener medición anual de densidad mineral ósea. Se debe suspender el tratamiento en caso de disminución mineral ósea significativa. (11)                                     

CORRECCION NEUROENDOCRINA

  • Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina: existe una fuerte evidencia de que son eficaces en el tratamiento de síntomas físicos y comportamentales generados por el síndrome premenstrual. (17) Han sido usado varios fármacos entre los que se encuentra, fluoxetina, sertralina  fluvoxamina. En 15 revisiones sistémicas el fármaco más efectivo fue la fluoxetina. (3)(4)(6)(17)

Pueden ser administrados de manera continua durante todo el mes o administrados de manera intermitente. (3) Sus beneficios se perciben a partir del primer ciclo de tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes son  cefalea, nerviosismo, síntomas gastrointestinales, disfunción sexual. A menor dosis menos efectos secundarios. (7) Es importante explicar al paciente que su prescripción es con el fin de mejorar la sintomatología, y no con el fin de lograr efecto antidepresivo. Están indicados y son tratamiento de primera línea para el síndrome premenstrual disfórico. (8)(17) Según un meta análisis publicado en Cochrane la evidencia muestra que los regímenes de dosis continua son más efectivos que el tratamiento administrado de manera intermitente, (OR 2.18, 95% CI 1.62 to 2.92; P < 0.00001). Este hallazgo es contrario a lo que se creía recientemente, donde se creía que la mejor opción terapéutica era la administración intermitente. (16)(17)

 TERAPIA COMPLEMENTARIA

 Para mujeres con síndrome premenstrual leve, el ejercicio aeróbico por 30 minutos diarios, la relajación, la acupuntura y nutrición saludable pueden mejorar la sintomatología. (3)(6) También se recomienda disminución en la administración de café, sal, chocolate, alcohol, grasas y azúcares refinados, debido a que pueden mejorar los síntomas depresivos. (3)(6)(7)(9)(12)

 Suplementos nutricionales:

  • Vitamina B6: es un cofactor en las etapas finales de la síntesis de serotonina, dopamina y triptófano. La administración de vitamina B6 con magnesio ha demostrado disminución de la ansiedad del síndrome premenstrual. (3)(7) Una revisión sistemática la cual evaluó 9 artículos mostró OD 2.35 con un intervalo de confianza del 95% (1-93- 2.54), el cual apoya su administración, sin embargo hay que aclarar que tiene pobre calidad metodológica. (3)(7)(11)
  • Calcio: 2 estudios aleatorizados doble ciego controlados demostraron que a dosis de 1200 mg diarios mejoran los síntomas como la retención hídrica, dolor, cambios en el humor y antojos de alimentos. (3)  Otro estudio mostro que los aportes de calcio en la dieta redujeron hasta un 50% de los síntomas como depresión cefalea cambios de humor e irritabilidad, sin embargo el calcio no fue efectivo en etapas menstruales o intermenstruales. (7) Sus efectos secundarios fue pérdida de apetito, nauseas y estreñimiento. (8) 
  • Magnesio: Estudios preliminares sugieren que el mg puede ser útil en síndrome premenstrual. Un estudio doble ciego controlado con placebo, en 32 mujeres encontró que el magnesio tomado a partir del día 15 del ciclo menstrual hasta el inicio del flujo menstrual podría mejorar significativamente los cambios de humor y estado de ánimo. Sin embargo son estudios con muestras pequeñas y corto tiempo de seguimiento. Otro estudio demostró que podría ayudar a reducir los síntomas de retención hídrica y en combinación de vitamina B6 previene la migraña premenstrual. (11) 
  • Terapia cognitivo conductual: es psicoterapia que se centra en cambiar pensamientos disfuncionales, las emociones y comportamientos negativos. (4) Es una opción terapéutica valida, pero no es considerado de primera línea. Un estudio mostro que un programa con 10 sesiones de psicoterapia para manejo de estrés, ha reportado ser eficaz y comparable a tratamiento con fluoxetina por 6 meses. La terapia cognitivo conductual puede generar mejoría hasta 12 meses. (7) 
  • Hierbas medicinales: el extracto del árbol casto y el aceite de onagra han sido propuestos como alternativas terapéuticas, sin embargo la evidencia muestra resultados pobres en la mejoría de los síntomas, se ha documentado que el aceite de onagra  solo es efectivo para el manejo de mastalgia cíclica premenstrual. (3)(4)(11) Pequeños estudios controlados han demostrado mejoría clínica con respecto al placebo con los suplementos herbales. (7)(11). El aceite de onagra, es una fuente rica de acido gamma linoleico, es a menudo usado como tratamiento para el síndrome premenstrual, sin embargo la evidencia de la eficacia de esta condición es mala. Un meta análisis mostro que el uso de aceite de onagra no sirve para manejo de síndrome premenstrual severo. (11) 
  • La máscara de luz: un estudio mostro mejoras significativas para mujeres con síndrome premenstrual severo, durante el tratamiento con luz blanca y brillante a través de una máscara facial. El mecanismo de acción de esto es desconocido,  sin embargo la  hipótesis manifiesta  que hay una alteración en los ritmos circadianos y que a través de esta terapia se pueden corregir las anormalidades de este. (12) 
  • Acupuntura: ha sido ampliamente usada por ginecólogos y obstetras, sin embargo su evidencia en síndrome premenstrual es equivoca. La acupuntura no fue mencionada dentro de las guías de manejo de síndrome premenstrual realizadas por el Royal College of Obstetrician and Ginaecologist (RCOG). (13)Aunque la acupuntura parece aliviar los síntomas asociados con el síndrome premenstrual,  un estudio del Dr. Kim mostró un RR 1.55 con intervalo de confianza (1.33-1.8), se debe  tener en cuenta que los artículos publicados y la revisión del tema se basa en un número reducido de estudios, con baja calidad metodológica, por lo tanto el nivel de evidencia es pobre. (13)(14) Un estudio concluye que la elección de la acupuntura para mujeres con síndrome premenstrual, que no responde a otras intervenciones terapéuticas, no se puede ofrecer este tratamiento en la actualidad. (13) Una revisión sistemática apoya el uso de acupuntura versus el uso de hierbas medicinales, obteniendo resultados    OR 2.84 (95% CI = 0.52—15.51). Es necesario realizar estudios controlados a gran escala para evaluar la eficacia y seguridad de acupuntura en tratamiento de síndrome premenstrual. (13)(14)

 CONCLUSIONES

El síndrome premenstrual es una condición altamente frecuente, no hay claridad en cuanto su etiología. Existen diferentes investigaciones en busca de la mejor opción terapéutica, sin embargo  hoy en día no hay un consenso claro.

La evidencia hasta el momento muestra como mejor opción terapéutica el uso de inhibidores selectivos de receptación de serotonina, acompañado de terapia no farmacológica y depende de la gravedad de los síntomas. Sin embargo aún falta mucho mas por estudiar y concluir, ya que los estudios que muestran los mejores resultados, reconocen fallas en su metodología.

 BIBLIOGRAFIA 

  1. Richardson J. The Premenstrual Syndrome: a brief history Soc. Sci. Med. Vol. 41, No. 6, pp. 761-767, 1995
  2. J.L. Duenas et al.   Prevalence of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder in a representative cohort of Spanish women of fertile age. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 156 (2011) 72–77
  3. Indusekhar R, Bose Usman S, Psychological aspects of premenstrual Síndrome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 21, No. 2, pp. 207e220, 2007
  4. Bose Usman S, Indusekhar R.  Hormonal management of premenstrual syndrome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 2, pp. 251–260, 2008
  5. Steiner M, Peer M et al. The premenstrual tension syndrome rating scales: An updated version. Journal of Affective Disorders 2011 
  6. Milewicz Andrzej, Jedrzejuk Diana. Premenstrual syndrome: From etiology to treatment. Maturitas 55S (2006) S47–S54
  7. Shaughn O’Brien, Rapkin A. Diagnosis and management of premenstrual disorders. BMJ 2011;342:d2994
  8. Singleton G. Premenstrual disorders in adolescent females. Integrative management. Australian Family Physician Vol 36. N 8, August 2007 
  9. Pinkerton J, Guico-Pabia C. Menstrual cycle-related exacerbation of disease. Am J Obstet Gynecol. 2010 March ; 202(3): 221–231
  10. Rubinstein A. medicina Familiar y Practica Ambulatoria. Segunda edición, editorial Médica Panamericana 2006.
  11. Nick Panay. Management of premenstrual syndrome: evidence-based guidelines. Obstetrics Ginaecology and Reproductive Medicine Vol 1, Issue 8, August 2011 pag 221-228 
  12.  Nick Panay. Management of premenstrual syndrome.  J Fam Plann Reprod Health Care. 2009 Jul;35(3):187-94. 
  13. S-Y Kim,  H-J Park. Acupuncture for premenstrual syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG 2011;118:899–915 
  14. Seung-Hun Choa, Jongwoo Kimb.  Efficacy of acupuncture in management of premenstrual syndrome: A systematic review. Complementary Therapies in Medicine (2010) 18, 104—11 
  15. Dennerstein L, Lehert P. The effect of premenstrual symptoms on activities of daily life. Fertility and Sterility_ Vol. 94, No. 3, August 2010 
  16. Shah N, Jones J B. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder: A Meta-Analysis. Obstet Gynecol. 2008 May ; 111(5): 1175–1182
  17.  Julie B, Shaughn P M. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for Premenstrual Syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 08, 2011
  18. Lopez Laureen M, Kaptein Ad A. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database of  systematic Reviews, Issue 08, 2011