SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Tutor: Dra Esperanza Escobar- Especialista Medicina Familiar
Residente: Diana Carolina Ojeda Arias. Residente Medicina Familiar. Pontificia Universidad Javeriana.

INTRODUCCION

El síndrome del intestino irritable (SII) es el trastorno funcional gastrointestinal común, altamente prevalente y un motivo de consulta frecuente. Se estima que alrededor de 3% de las consultas de atención primaria y de 16% a 25% de las consultas de gastroenterología son debidas  esta afección.

 El impacto económico del SII es alto, ocasionando un importante gasto sanitario y social. El promedio de los costos directos del manejo de esta enfermedad sería de  619 dólares, con un total anual de costos directos de 1,35 billones de dólares. Los gastos relativos al consumo de recursos por los pacientes oscilaron entre 742 y 3.166 dólares, mientras que los gastos por pérdida de productividad fueron de entre 335 y 748 dólares, con un costo total anual de 205 millones de dólares, lo que sugieren un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes. Se han empleado cuestionarios para evaluar el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente, algunos han sido validados en castellano, como el IBSQOL.

 EPIDEMIOLOGÍA   

La incidencia del síndrome de intestino irritable en mujeres es de 2.4% y en hombres 1.4% en USA. La prevalencia varía entre el 3,3% y el 13.6%, siendo 2 a 4 veces mayor en mujeres que en hombres. La edad de presentación es entre 20 y 50 años de edad.

DEFINICIÓN

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se caracteriza clínicamente por la asociación de malestar o dolor abdominal y alteraciones en las deposiciones (en número o en consistencia) sin causa orgánica conocida.

 ETIOLOGÍA

Diferentes teorías se han propuesto para explicar la causa del síndrome de intestino irritable sin embargo ninguna de ellas lo explica claramente. Se considera que esta entidad es multifactorial y algunos de los agentes que se han visto implicados son:

  • Alteraciones de la motilidad: Los pacientes con SII pueden cursar con un tránsito intestinal lento o por el contrario aumentado, por otro lado se ha observado que estos pacientes retienen gas y que esta retención se correlaciona con la intensidad de los síntomas de malestar y distensión abdominal, que aparecen incluso con cantidades mínimas de retención. Esta retención está favorecida de forma fisiológica por la ingesta de lípidos.
  •  Distres psicológico: Hay una alta relación entre SII y síndrome de ansiedad y depresión.
  • Aumento de percepción visceral: pacientes con SII perciben con mayor intensidad estímulos que para otros no son molestos o dolorosos, incluso estímulos fisiológicos como los movimientos intestinales.
  • Factores genéticos: aumento de la prevalencia de la enfermedad en gemelos y familiares de primer grado de consanguinidad.
  • Factores irritantes luminales: Principalmente obtenidos de la dieta como los lácteos, las grasas, algunos frutos secos son los más relacionados con la irritación de la mucosa intestinal.  
  • Neuromodulación post infecciosa: Se ha documentado que el riesgo de desarrollar SII posterior a presentar una infección intestinal es de 11.9%, este riesgo es 10 veces mayor cuando la infección es producida por Campilobacter o Shigella que cuando es por Salmonella. Los mecanismos por los que se desarrolla un SII tras un episodio de gastroenteritis son explicados por la inflamación de la mucosa intestinal, hay un aumento de las células infamatorias  como mastocitos, linfocitos T y macrófagos, liberando mediadores de la inflamación como interleuquinas, oxido nítrico, histamina o proteasas, que son capaces de alterar el funcionamiento de las terminaciones nerviosas intestinales, tanto motoras como sensitivas, provocando así alteraciones en la motilidad intestinal y aparición de dolor o malestar abdominal.

DIAGNÓSTICO

  1. Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas digestivas del SII son principalmente:

– Dolor o malestar abdominal: El dolor o malestar abdominal suele ser cólico, de localización variable, y su intensidad suele modificarse con la deposición o con las ventosidades.

– Diarrea: La diarrea suele ser diurna, generalmente post prandial, semilíquida o liquida, acompañada en muchas ocasiones de urgencia defecatoria, y puede también ser precedida de dolor abdominal tipo cólico. Este tipo de diarrea no se asocia a fiebre ni rectorragia, aunque puede existir mucorrea.

– Estreñimiento: El estreñimiento suele ser de heces duras que se eliminan con esfuerzo defecatorio y que se puede acompañar con mucosidad sin sangre.

– Distensión abdominal: generalmente acompañada de dolor y puede ser muy llamativa en algunos pacientes.

  1. Criterios Diagnósticos

Los criterios diagnósticos han evolucionado desde 1978, cuando Manning y colaboradores demostraron la utilidad de ciertos síntomas, conocidos como los criterios de Manning para distinguir a los pacientes con SII de los pacientes con enfermedades orgánicas.

  • Alivio del dolor con la deposición
  • Heces más sueltas al comienzo del dolor
  • Distensión abdominal
  • Eliminación de moco por el recto
  • Sensación de vaciado incompleto

Posteriormente, Kruis y colaboradores desarrollaron un sistema de puntuación para el SII en el que se asignaban valores positivos o negativos a determinados síntomas, como se muestra a continuación.

  • Puntación positiva:

–       Dolor abdominal

–       Flatulencia

–       Irregularidades en la deposición

–       Todos los anteriores

Los síntomas anteriores durante más de dos años

  • Puntuación negativa

–       Hallazgos físicos anormales y/o historia patognomónica de cualquier diagnóstico distinto del SII

–       Velocidad de sedimentación globular > 20 mm

–       Recuento leucocitario > 10.000

–       Hemoglobina < 12g/dl mujeres < 14 g/dl

–       Sangre en heces 

En 1992 un comité multinacional categorizó los trastornos intestinales funcionales en subgrupos y tomó en consideración los hallazgos de las investigaciones sobre los síntomas para desarrollar criterios diagnósticos basados en los síntomas a fin de utilizarlos como criterios de inclusión de pacientes en ensayos clínicos. Dichos criterios se denominaron Criterios de Roma por la ciudad donde se reunió dicho comité.

Síntomas continuos o recurrentes durante al menos 3 meses de entre los siguientes:

  • Dolor abdominal que:

–       se alivia con la deposición

–       se asocia a cambio en la frecuencia de la deposición

–       se asocia con cambio en la consistencia de la deposición

  • Y dos o más de los siguientes, al menos en ¼ de las ocasiones

–       Frecuencia anormal de la deposición (mayor o menor de 3 a la semana)

–       Consistencia anormal (duras o blandas)

–       Evacuación anormal (esfuerzo o urgencias)

–       Evacuación de moco

–       Meteorismo o sensación de distensión abdominal

 Un punto débil de estos criterios es la menor validez que se ha descrito en hombres respecto a mujeres, pero ésta deficiencia es mitigada en parte por la mayor prevalencia de SII en mujeres; los criterios fueron modificados y en el año 2000 se incluyeron los Criterios de Roma II.

 Molestia o dolor abdominal durante 12 semanas, pudiendo no ser consecutivas, en los últimos 12 meses de malestar o dolor abdominal que cumpla al menos 2 de las siguientes:

  • Se alivia con la deposición
  • Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones
  • Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las heces

Se debe preguntar por síntomas en los últimos 3 meses

Los siguientes síntomas se pueden usar para sub clasificar a los pacientes en predominio diarrea, predominio estreñimiento así:

  • Menos de 3 deposiciones a la semana
  • Más de 3 deposiciones a la semana
  • Heces duras o en bolas en ¼ de las deposiciones
  • Heces sueltas o acuosas en mas de ¼ de las deposiciones
  • Esfuerzo durante la deposición en mas de ¼ de las deposiciones
  • Urgencia de defecación en mas de ¼ de las deposiciones
  • Sensación de evacuación incompleta
  • Evacuación de moco
  • Distención abdominal

En el 2007 nuevamente fueron modificados y son los que actualmente están vigentes para realizar el diagnostico de síndrome de intestino irritable. Los Criterios de Roma III

Molestia o dolor abdominal al menos 3 días al mes en los últimos 3 meses asociado a 2 o más de los siguientes:

  • Se alivia con la deposición
  • Cambio de frecuencia de la deposición
  • Cambio de la consistencia de la deposición

Criterios presentes en los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses previos al diagnóstico.

Se clasifica a los pacientes en función del hábito intestinal en:

  • SII con estreñimiento: Heces duras o en bolas en > 25% de las deposiciones
  • SII con diarrea: Heces sueltas o acuosas en > 25% de las deposiciones
  • SII mixto: heces duras o en bolas y heces acuosas en > 25% de las deposiciones
  • SII inclasificable: Alteraciones insuficientes en la consistencia de las heces para incluirlo en cualquiera de los grupos anteriores
  1. Signos de Alarma

Los síntomas o signos de alarma que condicionan la realización de exploraciones para realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades orgánicas como enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer colorectal, mala absorción entre otros son:

  • Inicio de los síntomas en paciente de más de 50 años
  • Alteraciones en la exploración física, masa abdominal, masa rectal
  • Presencia de síntomas nocturnos
  • Fiebre, anemia o pérdida de peso no intencionada
  • Presencia de sangre en heces
  • Historia familiar de cáncer colorectal, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca

En ausencia de síntomas y signos de alarma, el cumplimiento de los criterios diagnósticos es suficiente para establecer el diagnostico del SII.

La realización de exploraciones complementarias en un determinado paciente vendrá condicionada por la clínica predominante y la presencia de síntomas o signos de alarma. A su vez, las exploraciones complementarias pueden estar justificadas en caso de falta de respuesta al tratamiento.

En los casos en que haya presencia de síntomas o signos de alarma o bien síntomas que no ceden con el tratamiento parece aceptable el realizar un análisis inicial que incluya hemograma completo y velocidad de sedimentación globular y/o proteína C reactiva, a fin de descartar anemia o parámetros de actividad inflamatoria.

La realización de TSH (hormona estimulante del tiroides) en pacientes con SII es controvertida, no hay suficiente evidencia de que sea útil en el diagnóstico de exclusión del SII.

La serología con anticuerpos antitransglutaminasa en pacientes con SII con predominio de diarrea está justificada cuando la prevalencia de la enfermedad celíaca es relativamente frecuente. En España la prevalencia en la población general es del 2,6% por lo que se realiza frecuentemente.

La búsqueda sistemática de parásitos en heces en pacientes con SII con predominio de diarrea, no estaría justificada, a no ser que haya el antecedente de un viaje reciente a áreas con infecciones endémicas, o en pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo la sensibilidad del coproscopico es baja alrededor del 25%.

La utilización de estudios radiológicos del colon como enema opaco y tiempo de tránsito colónico no tiene evidencia significativa que recomiende su uso.

La colonoscopia debe ser realizada sólo en presencia de signos o síntomas de alarma o esté recomendado como programa de cribado de cáncer colorectal en mayores de 50 años.

  1. Diagnostico Diferencial

–       Deficiencia o intolerancia a la lactosa

–       Consumo excesivo de de carbohidratos. intolerancia al sorbitol

–       Bacterias, parásitos, infecciones oportunistas

–       Colitis linfocítica

–       Síndromes postquirúrgicos

–       Impactación fecal

–       Diverticulitis

–       Úlcera péptica

–       Neoplasia gastrointestinal

–       Enfermedad de Crohn

–       Colitis ulcerosa

–       Enfermedad celiaca

–       Dispepsia

Extra digestivos como:

–       Diabetes

–       Trastornos tiroideos

–       Enfermedad de Addison

–       Endometriosis

–       Litiasis renal

–       Trastorno de pánico, ansiedad

–       Somatización

–       Intoxicación plúmbica

–       Patología vascular mesentérica

TRATAMIENTO

El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) y la Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Familia y Comunitaria y el Centro Cochrane Iberoamericano desarrollaron las siguientes recomendaciones basados en estos niveles de evidencia.

Recomendación A:  Nivel de evidencia Fuerte

Recomendación B:  Nivel de evidencia Moderado

Recomendación C:  Nivel de evidencia Débil

Recomendación D: Consenso de expertos

  1. Medidas Generales
  • Una relación médico-paciente satisfactoria mejora la respuesta al tratamiento de los pacientes con SII.  RECOMENDACION C
  • La realización de ejercicio físico, seguir una dieta equilibrada y el dedicar un tiempo suficiente para la defecación son medidas recomendables para los pacientes con SII. RECOMENDACIÓN B
  • En algunos pacientes el sorbitol, la cafeína, las grasas, el alcohol, los huevos, el trigo, los frutos secos o la leche pueden exacerbar la sintomatología del SII; aunque las dietas con exclusión de estos alimentos no han mostrado resultados concluyentes. RECOMENDACIÓN C
  • La fibra soluble (ispagula, psilio) es apropiada para el tratamiento sintomático del estreñimiento asociado al SII, aunque no para la mejoría global del mismo. RECOMENDACIÓN C
  • La fibra insoluble (salvado de trigo, fibra de maíz) no es apropiada para el tratamiento sintomático del estreñimiento asociado al SII. RECOMENDACIÓN C
  1. Medidas Farmacológicas
  • Los espasmolíticos como bromuro de cimetropio,  bromuro de butilescopolamina, mebeverina, bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio y trimebutina mejoran el dolor abdominal del SII. RECOMENDACIÓN C
  • Los espasmolíticos anti colinérgicos deberían evitarse en los pacientes que presentan estreñimiento. RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS
  • Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina a dosis reducidas mejoran el dolor abdominal principalmente en pacientes con SII predominio diarrea. RECOMENDACIÓN B
  • La Fluoxetina no se ha mostrado eficaz en el tratamiento del SII. RECOMENDACIÓN C
  • La Paroxetina  como inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, IRSS puede ser útil en el SII predominio estreñimiento, podría mejorar la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con SII. RECOMENDACIÓN C
  • Los procinéticos no se recomiendan en el tratamiento del SII. RECOMENDACIÓN A
  • Los laxantes podrían estar indicados en los pacientes con estreñimiento asociado al SII. RECOMENDACIÓN D
  • La Loperamida es efectiva en el tratamiento sintomático de la diarrea asociada al SII, aunque no para la mejoría global del mismo. RECOMENDACIÓN B
  • Las resinas de intercambio aniónico pueden mejorar la diarrea asociada al SII. RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS
  • Los probióticos podrían mejorar la sintomatología global del SII. Principalmente los , bifidobacteria en comparación con los lactobacillos RECOMENDACIÓN C
  1. Tratamiento psicológico
  • La terapia cognitiva-conductual y los programas educativos multidisciplinares podrían ser eficaces en el SII. No hay evidencia suficiente para recomendarla B.
  1.  Medidas alternativas
  • El aceite de menta puede mejorar globalmente los síntomas del SII, aunque no se recomienda por sus efectos adversos. RECOMENDACIÓN C.
  • Las hierbas medicinales chinas podrían ser eficaces para el tratamiento del SII, pero la evidencia disponible es limitada. RECOMENDACIÓN B.
  • Las hierbas ayurvédicas no se recomiendan en el tratamiento del SII. RECOMENDACIÓN C.
  • La acupuntura, el yoga, la reflexología podal y el aloe vera no se recomiendan en el tratamiento del SII. RECOMENDACIÓN C.

Es importante tener en cuenta el impacto que tiene esta enfermedad sobre la calidad de vida de los pacientes. El primer instrumento de medida de calidad de vida específico para pacientes con síndrome del intestino irritable es el Irritable Bowel Syndrome Quality of Life (IBSQOL), diseñado por Hahn y colaboradores en 1997. Consta de 30 ítems agrupados en 9 dimensiones: salud emocional, salud mental, sueño, energía, actividades diarias, hábitos alimenticios, actividades sociales, rol y sexual. Las categorías de respuesta son ordinales tipo likert con 5 o 6 opciones de respuesta. Se suman las puntuaciones de todos los ítems y se estandarizan de 0 a 100 para calcular la puntuación total y la puntuación individual para cada dimensión. Puntuaciones mayores indican una mejor calidad de vida.

CONCLUSIONES

—  El SII es un diagnóstico clínico.

—  Si no hay signos de alarma los criterios diagnósticos son suficientes.

—  Si hay signos de alarma se debe realizar diagnostico diferencial.

—  Es una entidad con alto impacto a nivel de la calidad de vida del individuo.

—  Todo tratamiento debe incluir cambios en el estilo de vida.

—  El tratamiento debe ir orientado al signo o síntoma principal.

—  Si no hay mejoría con tratamiento de primera línea, contemplar el uso de antidepresivos  junto con terapia conductual.

—  Si no hay respuesta al tratamiento investigar otras causas.

—  No hay evidencia suficiente para recomendar las terapias alternativas.

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