DISPEPSIA

Elaborado por: Dr. Juan M Herrera. Residente de primer año

Especialización de Medicina Familiar

Docente: Andrés Duarte Osorio.

Especialista Medicina Familiar 

Pontificia Universidad Javeriana – Facultad de Medicina

Departamento de Medicina Preventiva y Social

Bogotá, Octubre 6 de 2011

 Justificación

Esta actividad tiene por objeto revisar conceptos, aspectos epidemiológicos, clasificación y opciones terapéuticas actualmente disponibles para la dispepsia, con el fin de implementarlas en la práctica clínica.

Historia

Dispepsia es una condición muy frecuente. No obstante, es muy frecuentemente que los médicos de cuidado primario y los especialistas en gastroenterología no tengan claro este concepto, ni las opciones de manejo. (4)

El término de dispepsia se origina del griego dis (disfunción) y pepse (conocido como indigestión). Fue reportado por primera vez en el siglo XVIII y desde entonces ha sido ampliamente usado. (12)  En el siglo XVIII se consideraba que hacia parte de los desordenes nerviosos, como la hipocondría y la histeria.

En Escocia, la dispepsia se registró por primera vez a mediados del siglo XVIII, y su marcado aumento fue precedido por un aumento en la incidencia de ulcera gástrica y duodenal. (1) En Estados Unidos se encontró que la dispepsia se registró por primera vez en las estadísticas hospitalarias a finales del siglo XVIII y desde entonces, su frecuencia ha aumentando notablemente. El diagnostico de dispepsia se hizo muy común en todo el siglo XIX y XX, al igual que dentro de las etiologías la ulcera gástrica fue más frecuente en mujeres y la duodenal más frecuente en hombres. (1)

Epidemiología

De todos los adultos, 30  a 40%  experimentan síntomas de dolor o disconfort abdominal superior y solo 10% buscan ayuda médica. (4)(5) La prevalencia puede variar entre 8-54%, la incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres que en hombres. (5)(7)(12) Los pacientes presentan periodos intermitentes de síntomas a lo largo del tiempo. La carga de enfermedad de la dispepsia impacta la calidad de vida, conduce a más de 14 mil millones de dólares al año en gastos directos de atención. (4) Representa el 3-4% de las consultas en la práctica médica en general.(8)

Los síntomas gastrointestinales causan problemas con el sueño, el empleo, actividad física, consumo de alimentos y bebidas, actividades sociales, alterando su vitalidad. (7)(12) Su impacto es similar a enfermedades crónicas como el asma o enfermedad inflamatoria intestinal.

Un meta análisis realizado por Ford et al en 2009, mostró que la prevalencia de síndrome de intestino irritable en sujetos con dispepsia fue del 37% (IC 95% 30-45) comparado con el 7% sin dispepsia (IC 95% 5-10%). (12)

La etiología más común, tomando como base los resultados de la dispepsia investigada con el procedimiento de endoscopia, es la dispepsia funcional (60%), seguida de la úlcera péptica (15-25%), la esofagitis por reflujo (5-15%) y el cáncer de esófago o el gástrico (<2%). Estudios realizados en nuestro país reproducen este patrón de distribución. (5)

Definición

En 1994 fueron desarrollados los criterios de Roma con la necesidad de describir sistémicamente los desordenes gastrointestinales funcionales. (12) Según los criterios discutidos en la Segunda Reunión Internacional de Roma (Roma II), la dispepsia fue definida como cualquier dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad superior del abdomen. (5)(6)(10)(13)(14)(15) Se caracteriza por síntomas de dolor en epigastrio, quemazón, llenura postprandial, saciedad temprana. Las naúseas y distención frecuentemente están asociados, pero al ser inespecíficos no son involucrados en la definición.  (3)(13) Hasta 25-35% de pacientes con dispepsia pueden perder peso. (12) Los pacientes sintomáticos que no han sido estudiados están catalogados como dispepsia no investigada. (3)

Las cinco principales causas de pacientes con dispepsia estudiada son: Reflujo Gastroesofágico con o sin esofagitis, medicamentos, dispepsia funcional, úlcera péptica crónica y malignidad. (3)(7) Son menos comunes causas pancreáticas y hepatobiliares, desordenes de motilidad y enfermedades infiltrativas. (7)(10)

Los factores de riesgo principales para dispepsia son tabaquismo, alcohol, cafeína, obesidad, consumo crónico de AINES, uso crónico de medicamentos, entre los cuales se destaca el bifosfonato, trastornos psiquiátricos entre los cuales se destacan ansiedad, depresión, estrés,  hipocondriasis, condiciones socioeconómicas precarias y desfavorables han mostrado una asociación con el incremento del riesgo de la infección por H. pylori. (5)(7)(12)(14)(15)

 Clasificación según el momento del diagnóstico en que se encuentre:

La dispepsia se puede clasificar en:

  1. Dispepsia no Investigada: pertenece a este grupo, aquellos pacientes que debutan con síntomas dispépticos o con síntomas recurrentes sin estudios previos. (5)(12)
  2. Orgánica: pertenece a este grupo, aquellos pacientes a quienes se le han practicado pruebas diagnosticas, encontrando el origen de los síntomas. (5)(12) Entre las causas orgánicas encontramos úlcera péptica y neoplasias. La úlcera péptica se encuentra en el 10% de pacientes evaluados con dispepsia. Es generada por infección por H. pylori, consumo de ASA y AINES. Pacientes con infección y uso crónico de AINES, tienen 17 veces más riesgo de hacer ulcera péptica. (3)
  3. Disfuncional (DF): es  la más frecuente, hasta 70% de los casos, (2) caracterizándose por ausencia de patología estructura la cual es confirmada a través de ayudas diagnosticas. (5) Es un diagnostico de exclusión.

A diferencia de los criterios para el diagnóstico establecidos por Roma I y II, los de Roma III incluyen aspectos asociados a las comidas y se mencionan a continuación:

  1. Por lo menos 3 meses de síntomas, con inicio de síntomas en los últimos 6 meses, acompañado de uno o más de los siguientes
  • Llenura postprandial
  • Saciedad temprana
  • Dolor epigástrico
  • Quemazón epigástrica
  • No evidencia de enfermedad estructural que explique los síntomas

Estos  dividen la dispepsia funcional en 2 categorías: síndrome de dolor epigástrico (dolor epigástrico o quemazón) y síndrome de distrés postprandial (llenura postprandial o saciedad temprana). (2)(5)(6)(10)(12)

Síndrome de dolor epigástrico: criterios de Roma III

  1. Por lo menos 3 meses de síntomas, con inicio de síntomas en los últimos 6 meses, acompañado de todos los siguientes:
  • Dolor localizado en epigastrio o ardor, de intensidad moderada, aparece al menos 1 vez por semana
  • El dolor es intermitente
  • El dolor no es generalizado o irradiado a otras partes del abdomen
  • El dolor no mejora con la deposición ni expulsión de flatos
  • El dolor no reúne criterios para desordenes de vesícula o del esfínter de Oddi
  1. Criterios de soporte
  • Dolor de características quemantes, sin componente retroesternal
  • El dolor es inducido o mejorado por la ingesta de comida, pero puede aparecer en ayuno
  • El dolor puede coexistir con el Síndrome de Distrés Postprandial

Síndrome de Distrés Postprandial: criterios de Roma III

  1. Por lo menos 3 meses de síntomas, con inicio de síntomas en los últimos 6 meses, acompañado de uno o más de los siguientes:
  • Plenitud postprandial que se produce después de las comidas de tamaño normal varias veces por semana.
  • Saciedad precoz que impide terminar una comida regular, al menos varias veces por semana.
  1. Los criterios de apoyo
  • Hinchazón del abdomen superior o  nauseas postprandiales o eructos excesivos pueden estar presentes.
  •  Puede coexistir con el Síndrome de Dolor Epigástrico

Fisiopatología

Existen múltiples mecanismos que pueden influir en el desarrollo de dispepsia, entre los cuales tenemos factores fisiológicos, ambientales, psicológicos, genéticos.

  1. Motilidad: varios estudios han demostrado alteración a éste nivel; éstos van desde un retraso o aceleración en el vaciamiento gástrico, contracciones anormales antrales y fúndicas, problemas de acomodación en el fondo y antro. Se manifiesta por dolor durante la comida y saciedad temprana, pesadez, naúseas y vómito. (2)(12)(13) El grado de dismotilidad no se relaciona con la gravedad de los síntomas.
  2. Hipersensibilidad visceral: pacientes con hipersensibilidad a la distención, experimentan altos niveles de llenura y saciedad. Pueden experimentar además naúseas, vomito, dolor abdominal. (12)(13)
  3. Exposición Ácida: la justificación para usar antiácidos es porque el ácido genera dolor; sin embargo la producción de ácido es normal. Se considera que el dolor es secundario a hipersensibilidad a la secreción normal de ácido. (12)(13)
  4. Helicobacter pylori: su papel ha sido muy bien documentado, causa inflamación, dismotilidad, altera secreción ácida y genera hipersensibilidad visceral. (12)
  5. Postinfección: pacientes con infección intestinal y DF se ha documentado. Infección por Salmonella Gastroenteritis y Giardia Lamblia presentan más síntomas. (12)(13)

Diagnóstico

La historia clínica debe incluir un interrogatorio completo, indagando consumo crónico de fármacos tipo AINES, características del dolor, tabaquismo, factores medioambientales. (5)(14)(15) La historia clínica y el examen físico tienen baja sensibilidad y especificidad para predecir que pacientes con dispepsia tendrán enfermedad orgánica descubierta por endoscopia. (2)(5)(14) Debido a la inexactitud, a la alta incidencia de hallazgos endoscópicos normales y baja incidencia de malignidad, es conveniente antes de realizar pruebas diagnosticas invasivas y costosas, iniciar tratamiento empírico. (5)(8)

Varias estrategias se han propuesto para el manejo inicial de la dispepsia, entre los cuales tenemos prueba con antiácidos, un enfoque de prueba y tratamiento para la infección por H. pylori y la endoscopia temprana. (2)(10)(12) Una revisión de Cochrane encontró que en ausencia de signos de alarma, la estrategia de prueba y tratamiento es más eficaz y económica que la endoscopia inicial, sin embargo existe el riesgo de incrementar resistencia bacteriana. (2) (3) Los médicos pueden diagnosticar infección por H pylori con pruebas serológicas,  antígenos en heces y pruebas de urea en el aliento. (7)(10) Las pruebas serológicas son las más comunes debido a su amplia disponibilidad y bajo costo, sin embargo la prueba del aliento con urea es más exacta. (2)(7)(10)

La AGA (Asociación Americana de Gastroenterología) ha recomendado hacer endoscopia en todos aquellos pacientes con 55 años o menos que tengan signos de alarma (pérdida de peso inexplicable, disfagia progresiva, vómito persistente, sangrado digestivo, antecedente familiar de cáncer), (10)(12)(14)(15)  sin embargo se ha debatido la edad mínima para realizarla la cual oscila entre 35 y 45 años. (2)(3)(4). También recomienda que pacientes menores de 50 años sin signos de alarma, probar y tratar la infección para H. pylori. (3) (4)

Hoy en día se cuentan con diversos  elementos diagnósticos entre  ellos; los  equipos de manometría, cintiografía para evaluar vaciamiento, SPECT para evaluar acomodación, ultrasonido, resonancia magnética.(12)

Se disponen además de cuestionarios para evaluar la función gástrica como lo son PAGI-SIM (Patient assessment of upper gastrointestinal symptoms) y SODA (The severity of dyspepsia assessment). Los cuestionarios no sirven para diferenciar los tipos de dispepsia por síntomas o fisiopatología. Han sido usados para definir pacientes en estudios clínicos. (12)

Tratamiento

El tratamiento farmacológico puede clasificarse de acuerdo con diferentes aspectos:

  1. Sitio de acción: central o periférica
  2. Efecto fisiológico primario: procinéticos, relajantes fúndicos
  3. Blancos terapéuticos: efecto antiácido, tratamiento del Helicobacter pylori, mejoramiento del vaciamiento gástrico. (12)

Supresión Ácida

El tratamiento empírico antisecretor es recomendado cuando la prevalencia por H pylori  en la población es menor al 10%. En algunas poblaciones es más costo efectivo, realizar la prueba y tratarlo. (10) El uso de antiácidos puede enmascarar y retrasar el diagnostico de un cáncer gástrico o esofágico en 1/3 de pacientes sintomáticos. (7)

  1. Inhibidores de la bomba de protones (IBP): el más reciente meta análisis evaluó 10 estudios, con una población total de 3347 sujetos. Comparo el uso de IBP vs placebo, encontrando una respuesta significativa 34% vs 25% respectivamente, con Reducción del Riesgo Relativo RRR 13% (IC 95% 4-20%). (12) Existen reportes que tratamientos prolongados pueden generar osteoporosis y neumonía adquirida en la comunidad. (4)
  2. Bloqueadores H2: han demostrado mejoría de los síntomas comparado con el placebo, al igual que el uso de inhibidores de la bomba de protones, sin embargo el diseño de los estudios que evalúa los bloqueadores H2 son de menor calidad comparado a los inhibidores de la bomba de protones, lo cual dificulta la comparación entre ambos. (2) Doce estudios evaluaron el uso de ranitidina  150mg día, cada 12 horas,  y famotidina 2 veces al día vs placebo en una población de 2183 sujetos. El 54% presento mejoría clínica con respecto al placebo. (12)

Una revisión de Cochrane evaluó 12 estudios con 2903 pacientes, todos usaron terapia antisecretora dual o triple terapia. La respuesta al placebo de 3 a 12 meses fue del 29%, mientras que el resto fue del 37%. (12)

Erradicación de H pylori

Hay evidencia del pequeño beneficio del tratamiento para H. pylori en dispepsia funcional (DF).

El tratamiento propuesto para H. pylori consiste en la administración de IBP, amoxicilina 1 gr cada 12 horas y claritromicina 500 mg cada 12 horas por 10 a 14 días. Cuando se documenta resistencia al tratamiento se disponen de tratamientos tetraconjungados; IBP+ amoxicilina + claritromicina + metronidazol/tinidazol, o en caso de resistencia a claritromicina y metronidazol usar sales de bismuto y tetraciclina. (10)(14)(15)

Protectores de mucosa y antiespasmódicos

  1. Bismuto: las sales de bismuto fueron comparadas en 9 estudios vs placebo, evaluando su papel en la erradicación de H pylori. En DF hay una discreta mejoría con respecto al placebo, pero sin diferencias significativas entre infectados  y no infectados. (12) Por su riesgo de neurotoxicidad a largo plazo, no se recomiendan como agentes de primera línea. (2)
  2. Antiácidos: no son significativamente superiores al placebo. (2)(12)
  3. Otros: misoprostol y sucralfate no mostraron mejoría significativa en tratamiento de dispepsia. (2)(10)(12)
  4. Espasmolíticos: el aceite de menta y alcaravana han sido usados en el manejo de DF. Un en estudio demostró mejoría del dolor en el 40% vs 22% de placebo. (12)

 Procinéticos

 No hay evidencia que confirme su utilidad. Varios estudios con falencias en sus diseños aprueban su uso. Es cuestionada su utilidad en dolor epigástrico, sin embargo se debe investigar más para confirmar la hipótesis. (2)(12)

  1. Metoclopramida: antagonista D2 central y periférico, con actividad antiemética y gastrocinética. La dosis usual es 10 mg 3 veces al día. Atraviesa barrera hematoencefalica, ocasionando disquinesia tardía y parkinsonismo en adultos mayores. (6)(12) No es de elección por limitada efectividad y bajo perfil de seguridad. (12)
  2. Domperidona: antagonista dopaminérgico con acción periférica sin efecto central. Aumenta la presión del esfínter esofágico inferior y motilidad antroduodenal. Un meta análisis de Cochrane confirma el beneficio a dosis de 10-20mg 3 veces al día. (12) No ha sido aprobada en USA.
  3. Cisaprida: tiene efecto procinético estimulando peristalsis esofágica, motilidad antroduodenal y aumenta vaciamiento gástrico. Dos meta análisis con dosis de 5 y 10 mg 3 veces al día vs placebo, mostraron mejoría clínica. (12)Fue sacada del mercado en USA por riesgo de arritmias cardiacas. (2)
  4. Tegaserod: agonista parcial de serotonina. Aumenta el vaciamiento gástrico y acomodación gástrica. Fue retirado del mercado por aumento de isquemia cardiaca. (12)

Otros: los inhibidores de receptación de serotonina relaja el fundus gástrico e influye en la función sensoromotora gástrica. Un meta análisis demostró que los antidepresivos tricíclicos mejoran significativamente trastornos gastrointestinales funcionales, pero la revisión tiene defectos de diseño y no aísla la dispepsia funcional de otros trastornos, como el síndrome de colon irritable  y acidez estomacal. (2)(6)(12)(11)(14)(15) La eritromicina tiene efecto procinético, ya que actúa sobre el receptor de la motilina, mejorando vaciamiento gástrico, ha sido usada en pacientes con gastroparesia, sin embargo sus efectos secundarios limitan su uso. (2)(6)

Terapias alternativas

No hay estudios que confirmen que cambios en la dieta o en los hábitos mejoren los síntomas dispépticos. Se recomienda masticar bien, comer despacio. (13)

Un estudio evaluó la electroacupuntura transcutánea como opción terapéutica en pacientes con DF, se encontró mejoría de los síntomas, con el posible mecanismo de variabilidad de la frecuencia cardiaca y modulación del neuropéptido Y. (12) La hipnoterapia fue altamente efectiva a corto plazo en pacientes con DF, mejorando síntomas, la calidad de vida y disminuyendo uso de medicamentos.  Una revisión de Cochrane mostró que no existe evidencia suficiente que apoye el uso de estas técnicas pese a los buenos resultados individuales. (12)

Un estudio francés evaluó la utilidad de la consejería breve vs intensa, con el uso de IBP por un periodo de 6 meses, encontrando beneficio con el uso de las 2 técnicas, sin embargo presenta falencias en el diseño. (9)

En países orientales el uso de hierbas medicinales ha demostrado efectividad, pero los diseños de estos estudios son pobres. (12)

Conclusiones

A pesar de que la dispepsia es un problema clínico de alta prevalencia, su etiología aun es poco clara y heterogénea.

El enfoque global del paciente con dispepsia puede resumirse de acuerdo con las guías de la Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano de la siguiente forma: Pacientes con síntomas dispépticos con signos de alarma tienen indicación de realizar endoscopia. (Recomendación B) (14). La endoscopia es la prueba diagnóstica de elección para estudio de dispepsia (Recomendación B). El uso de IBP y anti H2 han demostrado eficacia en el manejo de dispepsia con respecto al placebo. (Recomendación A) (14). Todos los pacientes con diagnostico de úlcera duodenal deben recibir tratamiento erradicador (Recomendación A). El tratamiento de primera línea para la erradicación del H pylori es IBP conjuntamente con amoxicilina y claritromicina (Recomendación A) (14). El uso de terapias alternativas muestra pobre evidencia, sin embargo estudios individuales muestran efectos benéficos y por tanto  se debe continuar investigando en busca de evidencia favorable.

 BIBLIOGRAFIA

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  15. http://files.sld.cu/cdfc/files/2010/02/gpcdispepsia-agree.pdf?iwp_post=2010%2F02%2F16%2FManejo%20del%20paciente%20con%20dispepsia.%2F16275&iwp_ids=16_275&from_more=16