CONTRACEPCIÓN EN ADOLESCENTES

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Tema: Contracepción del adolescente

Fecha: Marzo 1/2012

Expositor: Ángela Villeros  Navarro, Residente de segundo año de Medicina Familiar.

Docente encargado: Dra. Nelci Becerra Martínez, Especialista en  Medicina Familiar, Docente

 

JUSTIFICACION

Ayudar a las adolescentes a proteger su salud es una prioridad de salud pública importante. Además de beneficiar a la gente joven, el aumento en la inversión en salud sexual y reproductiva de las adolescentes contribuye en el logro de objetivos de desarrollo más amplios, especialmente en mejoras en la condición general de la mujer y, eventualmente, en la reducción de la pobreza en las familias.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Generalidades

La caída en la fecundidad estuvo concentrada en las mujeres mayores de 25 años. Para las mujeres menores de 20 años, la fecundidad aumentó de manera continua desde los años ochenta. Las consecuencias de este aumento son en principio problemáticas. La fecundidad adolescente afecta de manera adversa el desempeño socioeconómico de las madres y las condiciones de salud y nutrición de los niños, y constituye un obstáculo para la movilidad social y la superación de la pobreza. Los embarazos adolescentes, por ejemplo, explican casi 10 por ciento de todos los casos de deserción escolar entre las mujeres menores de veinte años. (2,4)

 

A finales de siglo XX, el porcentaje de mujeres jóvenes que estaban o habían estado embarazadas era de casi 40 por ciento en los hogares más pobres y de menos de 10 por ciento en los hogares de mayor nivel socioeconómico. (2,4) En parte por esta razón, la rápida transición demográfica no logró reducir sustancialmente las diferencias en fecundidad entre grupos sociales. El descenso de la fecundidad fue “espectacular” en promedio. Pero no lo fue tanto para los hogares de menores recursos. A finales de los años noventa, las elevadas y persistentes tasas de fecundidad en las mujeres más pobres eran un factor preponderante en la transmisión intergeneracional de la pobreza. Las trampas de alta pobreza y alta fecundidad no fueron erradicadas por la transición demográfica.

 

Por otro lado, en Colombia, en el año 2010, del total de población desplazada, 21,8% corresponde a este grupo etario: 12,78% entre los 11 y los 14 años y 9,05% entre los 15 y los 18 años. La mayoría de estos adolescentes proceden del campo y se ubican en áreas marginales de las grandes ciudades en circunstancias que hacen evidente el deterioro de su calidad de vida; esto, sumado a situaciones de estrés psicológico, como duelos no superados por muertes violentas o desaparición forzada de seres queridos o miembros de la comunidad a la que pertenecen, determina en buena parte los conflictos entre generaciones e interpersonales. (4)

 

 Para el año 2009 en Colombia se estimaba que 21% de la población de 15 a 19 años era activa sexualmente, pero 63% no usaba ningún método de anticoncepción. A pesar de que el conocimiento de la existencia de métodos anticonceptivos es universal en mujeres entre los 13 y los 49 años, sólo 81% ha usado un método alguna vez en su vida y 10% lo usan en su primera relación sexual. Los métodos más utilizados por adolescentes son la píldora, el condón, el coito interrumpido y el ritmo; pero, cerca de 41% de las usuarias del método del ritmo desconocen los días de riesgo y 42% de las mujeres que usan anticonceptivos los suspenden luego del primer año.(4)

Las consecuencias de una maternidad juvenil se observan en aspectos como el desarrollo educativo y personal, riesgos para la salud, riesgo de muerte y abandono de los hijos, así como la pérdida de población con potencial de instrucción y productividad para la sociedad. El inicio temprano de la actividad sexual, el difícil acceso a métodos de anticoncepción y la práctica del aborto como medida de control, han sido descritos como circunstancias que incrementan el riesgo de embarazarse, lo mismo que la ausencia de programas de salud sexual y de la reproducción para jóvenes, creencias sobre una frecuencia de actividad sexual mayor de la real en este periodo, la validación social de uniones no formales y la presión de amigos y medios que aprueban la práctica sexual temprana.

Embarazo en el adolescente

La tasa de embarazos adolescentes en EE.UU, se ha mantenido en los últimos años, aproximadamente el 85% de estos embarazos son involuntarios. (2)

  • La mitad de los embarazos adolescentes se produce en los 6 primeros meses tras su primera relación sexual

—  20% se producen en el primer mes después de su primera relación sexual

—  La mitad de las que dan a luz no se gradúan de secundaria

—  Se asocian a un aumento de riesgo de complicaciones obstétricas , neonatales y de mortalidad

—  Los hijos de madres adolescentes tienen más problemas sociales

 

En Colombia, este fenómeno se evidencia con mayor fuerza en el área rural, en las regiones costeras, en las poblaciones de frontera, en los departamentos del oriente del país y más recientemente en las grandes capitales (Bogotá, Medellín, Cali). (4). Existen altos niveles de embarazo adolescente entre la población desplazada, las jóvenes indígenas y en la población de bajo nivel socioeconómico.

 

Métodos

De acuerdo con sus características, los anticonceptivos  de acuerdo con una encuesta realizada los adolescentes clasificaron los métodos en preferentes, que incluyen los preservativos, la anticoncepción hormonal oral y los implantes subcutáneos. En segundo lugar están los aceptables como el diafragma, espermicida e inyectables. A continuación figuran los menos aceptables, entre ellos el dispositivo intrauterino (DIU); la abstinencia periódica; el coitus interruptus y la contracepción quirúrgica. Por último figuran los anticonceptivos de emergencia. (3)

 

Elección del método

 1. Anticonceptivos orales

   Mas solicitado

—  No contraindicados

—  Riesgo nulo

—  Menos gestaciones no deseados

—  Menos complicaciones

 

La alta eficacia de la anticoncepción oral combinada es una excelente opción para los adolescentes.

Quienes tienen preocupaciones con respecto a este método de contracepción, citando a menudo un miedo al cáncer, la preocupación por el impacto en la fertilidad futura, y problemas con la ganancia de peso y acné.
El tema del cáncer es difícil de discutir con los adolescentes. Creemos que es apropiado decir que no hay pruebas definitivas que demuestran un vínculo entre el cáncer de mama y los anticonceptivos orales. El cáncer cervical, sobre todo el adenocarcinoma, sigue siendo una preocupación, aunque los factores de confusión han sido difíciles de controlar. Los adolescentes deben ser conscientes de que la vigilancia de Papanicolaou  mediante la realización periódica de la de la citología cervicouterina, detecta las condiciones premalignas.

No hay evidencia de que el uso temprano de anticonceptivos orales tiene algún efecto inhibidor sobre el crecimiento o algún efecto adverso sobre el tracto reproductor. Con gran confianza, el médico puede decir a sus pacientes adolescentes que no hay impacto en la fertilidad futura con el uso de la vía oral contracepción. De hecho, se puede destacar que la anticoncepción oral preserva la fertilidad futura por su protección contra los embarazos ectópicos y EPI. Considerando que la anticoncepción oral protege contra la EPI, pero no protege contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), la recomendación es la de combinar el uso de contraceptivos orales con los métodos de barrera. (1,2).

 

Anticonceptivos esteroideos:

Los anticonceptivos esteroideos son mezclas de estrógenos y progestágenos que administradas en forma secuencial o combinada afectan el proceso reproductivo. Están compuestos por estrógenos sintéticos, etinilestradiol o mestranol, administrados por vía oral. El progestágeno varía según el producto, los más utilizados son: noretindrone; acetato de noretindrone; el noretinodrel; diacetato de etinodiol; norgestrel o levonorgestrel; gestodene, y desogestrel, entre otros. (10)

—  Seguridad con la dosis baja

—  No aumento de peso.

—  Mejoría y prevención del acné

—  Reducción del flujo menstrual y dismenorrea.

—   Preservación de la fertilidad.

—  Reducción del riesgo de EPI

 Existen varios tipos de anticonceptivos hormonales esteroideos, tales como: Secuenciales,  combinados, simples,  bifásicos, trifásicos, tricíclicos, entre otros.

—  Secuenciales. Utilizan estrógeno en la primera mitad del ciclo y una mezcla de estrógeno y progestágeno en la segunda mitad.

—  Combinados. Contienen una mezcla de estrógeno y progestágeno durante todo el ciclo.

—  Simples. Sólo contienen progestágeno y se ingieren de forma constante. No permiten el desarrollo del endometrio, por lo que no se produce la menstruación durante su uso.

—  Bifásicos. Son anticonceptivos combinados que en la fase progestacional, últimos 11 días del ciclo, tienen una dosis mayor de progestágeno.

—  Trifásicos. Anticonceptivos combinados en los que la dosis de estrógeno se incrementa progresivamente cada siete días y varía tres veces durante el ciclo de tratamiento.

—  Minipíldoras. Pueden ser simples, combinadas o secuenciales. Su característica esencial es la baja dosis de estrógeno, generalmente 30 a 35 mg.

—  Tricíclicos. Con pautas y menstruaciones al interrumpir el tratamiento cada tres meses.

 

Se considera que los métodos anticonceptivos vaginales y transdérmicos tienen las mismas consideraciones, riesgos y beneficios  que los orales. Sin embargo, el parche anticonceptivo (Ortho-Evra) y el anillo vaginal (NuvaRing) tienen una ventaja importante. Evitar la necesidad de la toma de la píldora todos los días con mejores rendimientos y  las tasas de cumplimiento

 

 2. Métodos de barrera: las adolescentes tienen las mayores tasas de hospitalización por EPI. Las siguientes estadísticas hacen referencia a mujeres jóvenes en EE.UU. (7)

—  26% ETS

—  3,9% están infectadas por Clamidia

—  18% Virus del papiloma humano

—  16% CCV anormal

 El Preservativo es la segunda mejor opción para los adolescentes.

No son preferidos por la manipulación corporal: diafragmas, capuchones cervicales y preservativo femenino.

3. DIU

Tradicionalmente, los dispositivos intrauterinos (DIU) no se han recomendado para las mujeres nulíparas y las que tienen un alto riesgo de infecciones de transmisión sexual. Esto lo descarta en la mayoría de las adolescentes. Sin embargo la edad y la paridad no son los factores críticos, la consideración más importante es el riesgo de infecciones de transmisión sexual. El DIU también es una buena elección en  pacientes con  enfermedades crónicas, como diabetes mellitus o el lupus eritematoso sistémico, o en los individuos con retraso mental.

El sistema liberador de levonorgestrel intrauterino (SIU) (Mirena) funciona tan bien como los anticonceptivos orales cuando se utiliza por las mujeres nulíparas jóvenes, sobre todo en los adolescentes con menorragia o dismenorrea.

Hay algunas condiciones, para los cuales el SIU de levonorgestrel sería preferible en algunos adolescentes:
1. Menstruaciones abundantes.
2 Dismenorrea.
3. Alto riesgo de infecciones de transmisión sexual.

4. Vaginales no esteroideos

Las cremas, espumas, supositorios, y jaleas no son ideales para los adolescentes. Requieren tiempo de colocación antes el coito, y el uso consistente para lograr una buena eficacia. Sus efectos sobre las ITS, incluido el VIH, no son ciertas. (7)

 

5. Métodos de acción prolongada

—  Efectos secundarios menores (acné, cambio de peso, sangrado irregular)

—  Costo y procedimiento (implantes)

—  Embarazos anteriores (inyectables/ implantables)

—  Populares y exitosos entre los adolescentes

—  Norplant: tasa de continuidad mayor, sin reducción del uso del preservativo

—  Recomendados en: fracaso de contraceptivos orales, retraso mental y enfermedades crónicas.

—  Acetato de medroxiprogesterona de depósito: pérdida de masa ósea no significativa y recuperable

En 2004, la Food and Drug Administration indica una preocupación por la pérdida de hueso asociada con acetato de medroxiprogesterona de depósito, y advirtió que este método no debe usarse más de 2 años a menos que fuera la única opción. El grado de pérdida de masa ósea en los estudios señalados es baja y además se recupera al suspenderlos por lo tanto el uso y la duración de uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito no debe ser limitada por esta preocupación y la  medición de la densidad ósea o el tratamiento con suplementos de estrógeno o de los bifosfonatos no está indicado (y podría influir y complicar el cumplimiento). En la actualidad, la preocupación por la pérdida de masa ósea no debe ser una razón para evitar este método de anticoncepción, y no hay necesidad de imponer un límite de tiempo para la duración del uso. (9)

 

5. Anticoncepción de emergencia

Debido a que los adolescentes suelen tener relaciones sexuales no planificadas, el acceso a la anticoncepción de emergencia es importante. La tasa de fracaso es de aproximadamente 2%.

En los Estados Unidos, la anticoncepción de emergencia contiene sólo levonorgestrel (dos comprimidos  de 0,75 mg) fue aprobado por la Food and Drug Administration para la venta sin fórmula para mujeres mayores de 17 años, una tableta que se toma dentro de las 120 horas de relaciones sexuales y la segunda 12 horas más tarde. Las dos tablas se pueden combinar en una  sola dosis de 1,5 mg de levonorgestrel, sin pérdida de eficacia o de aumento en los efectos secundarios. (1,2)

Cumplimiento de contracepción en adolescentes

Está dado por los siguientes factores:

Mayor edad

Vivir en zonas residenciales

Acceso a servicio de salud

Desconocimiento de los padres

Padres casados

Novio mayor

Ausencia de efectos secundarios

Recomendaciones

  • Establecer y mantener la confidencialidad
  • Fomente la confianza, converse con el paciente
  • Abordar temores y preocupaciones
  • Subraye los beneficios
  • Señale los efectos secundarios
  • Demuestre el envase y uso de la píldora, la aplicación de condones, parches para la piel, y el anillo vaginal
  • Incorporar la toma de la píldora a la rutina del paciente
  • Tenga en cuenta los métodos transdérmicos y vaginales anticonceptivos de estrógeno y progestina para lograr un mejor cumplimiento.
  • Encuentre el mejor método para el uso individual sistemático y correcto.
  • Asegúrese de que los adolescentes saben que el preservativo protege contra las ITS.
  • Informar a los adolescentes acerca de la disponibilidad de la anticoncepción de emergencia.

CONCLUSION

Los jóvenes deben tener conciencia de la planificación familiar, no sólo con respecto a métodos contraceptivos sino también para recibir asesoramiento sobre cambios físicos, derivados de su ciclo vital individual, orientación y comportamiento sexual seguro y autocuidado. Sus necesidades dependerán de cada situación particular.

Es importante individualizar cada caso, conocer aspectos básicos de su historia clínica, evaluar los factores de riesgo, posibles comorbilidades y en general conocer primero a cada usuario, comprender su motivo de consulta y así poder ajustar el asesoramiento y el servicio ofrecido.

 

 BIBLIOGRAFIA

  1. IPPF and Guttmacher Institute 2010.
  2. The Alan Guttmacher Institute, U.S. Teenage Pregnancy Statistics. National and State Trends and Trends by Race and Ethnicity, 2006, the Alan Guttmacher Institute, New York, 2009.
  3. http://especiales.universia.net.co – Universia Colombia. 2012
  4. Planificacion Familiar: Conocimiento y uso de métodos, ENDS, 2010
  5. unfda.colombia.org.co
  6. Henshaw SK, Kost K, Trends in the characteristics of women obtaining abortions, 1974 to 2004, Guttmacher Institute, New York, 2008.
  7. Weinstock H, Berman S, Cates W Jr, Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000, Perspect Sex Reprod Health 36:6, 2004.
  8. Fruzzetti F, Ricci C, Fioretti P, Haemostasis profile in smoking and nonsmoking women taking low-dose oral contraceptives, Contraception 49:579, 1994.
  9. Cromer BA, Blair JM, Mahan JD, Zibners L, Naumovski Z, A prospective comparison of bone density in adolescent girls receiving depot medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera), levonorgestrel (Norplant), or oral contraceptives, J Pediatr 129:671, 1996
  10. http://www.bvscuba.