FIBROMIALGIA

FIBROMIALGIA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA – HOSPITAL SAN IGNACIO

BOGOTA – COLOMBIA

 

Expositor: Juan Camilo Lozano Rodríguez MD- Residente 1 año Medicina Familiar 

Encargado del acta: Juan Camilo Lozano Rodríguez MD –  Residente 1 año Medicina Familiar 

Docente Encargado: Esperanza Escobar MD.- Especialista Medicina Familiar.

Revisión del acta: Esperanza Escobar MD- Especialista Medicina Familiar

 

JUSTIFICACION

La fibromialgia es un padecimiento que reta al médico clínico desde varios puntos de vista: El desconocimiento de la etiopatogenia dificulta el manejo tanto no farmacológico como farmacológico. Si ahondamos en el diagnostico, se presenta una constelación de síntomas y signos, sin una prueba diagnóstica confirmatoria, produciendo un gran sentimiento de incertidumbre en el médico, paciente y familia, tanto así que se han propuesto nuevos criterios que aumenten la certeza para esta triada, y si miramos los tratamientos nos encontramos que son paliativos, tienden a la  cronicidad y  propician escenarios de polifarmacia, fracasos terapéuticos e insatisfacción de actores clínicos si no es entendida la enfermedad como mucho más que eso.   

El conocimiento de las herramientas diagnosticas, establecidas y propuestas, son una manera de acercarse a la compresión de una enfermedad que al igual que la mayoría de enfermedades crónicas, genera desconfianza al momento de diagnosticarlas y tratarlas. El tener bases claras acerca de los posibles orígenes de la enfermedad da confianza al médico para abordar  paciente y guiarlo a través del proceso terapéutico. 

A través de la compresión de los múltiples factores que intervienen en el proceso terapéutico, el médico puedo ayudar, acompañar y brindar apoyo al paciente, entendiendo que la fibromialgia no es solo una patología que afecta al organismo, sino que afecta el ámbito, físico, psicológico, emocional, espiritual y conceptual del paciente y esto se refleja en su relación con su entorno, su familia, su trabajo, sus relaciones y la sociedad.

Por medio de esta revisión se pretende brindar el conocimiento suficiente para un adecuado abordaje en el contexto del primer nivel de atención al paciente con sospecha de fibromialgia y en caso de confirmarlo brindarle todas las opciones terapéuticas contempladas.

MARCO HISTORICO

Los síntomas de la fibromialgia posiblemente aparecen en antiguos escritos y documentos, incluso en la biblia en libro de Job se hace referencia a dolores físico que acompañan al personaje  día y noche y que le causan profundo sufrimiento. “Y ahora mi alma está derramada en mí; días de aflicción se apoderan de mí. La noche taladra mis huesos, y los dolores que me roen no reposan. La violencia deforma mi vestidura; me ciñe como el cuello de mi túnica” (1)

En Grecia Galeno e Hipócrates consideran que el dolor y el dolor generalizado, son consecuencia de un exceso de sangre  que al fluir lo que ameritaba sangrías para su manejo; a esto se le denomino rheuma y de allí se desprende la palabra reumatismo. (2)

Sydenham en el siglo XVII pone de manifiesto síntomas que pueden describir cercanamente los que caracterizan a la fibromialgia sin embargo las contextualiza dentro de las enfermedades histéricas. (3)

Posteriormente en el siglo XIX Froriep acuña el termino callosidades musculares al observar durante el examen físico de algunos pacientes se presentaban durezas musculares a la palpación. (4) Estas observaciones sirvieron para que Balfour sugirieran la inflamación muscular como la etiología del dolor y la existencia de puntos dolorosos específicos, lo que posteriormente Vallaix denominaría puntos gatillo o puntos sensibles.  A finales del siglo XIX se utiliza el término neurastenia por parte de Beard,  para referirse al dolor generalizado que se acompaña con problemas de índole psicológica. (3)

A principios del siglo XX, aparece el concepto de fibrositis haciendo referencia a los dolores musculares sin ningún componente articular, esta denominación se debe a Gowers, (5) y a partir de allí se populariza este término y en 1968 Traust caracteriza la fibrositis con síntomas muy parecidos a la definición actual de fibromialgia, incluso ya propone los puntos doloroso como método de diagnostico y pone de relevancia el contexto dicotómico; mente y cuerpo  de la enfermedad. (3) En la década del 70 Smythe caracteriza la fibromiositis generalizada como un cuadro de dolor extendido, acompañado de fatiga, sueño no reparador, rigidez matutina y que presenta factores agravantes y aliviadores. (4)(6) Y es a  través de los trabajos de Moldosfky que se encuentra la relación de la sintomatología de la fibromiositis con el sueño, demostrando la ausencia de la fase 3 en el sueño a través de electroencefalograma. (6)

Es solo hasta 1975 cuando Hench acuña el  término de fibromialgia y propone abandonar el término de fibrositis dado que no se encuentran signos de inflamación muscular. (7)

En la década de los 80 se llevaron a cabo grandes estudios sobre la fibromialgia principalmente a caro del Dr. Yunus, a través de estas se encontró que además de la sintomatología principal dada por el dolor, hay una clara asociación con enfermedades consideradas de origen funcional, lo que pone de manifiesto un mecanismo común de sensibilización del sistema nervioso central. (3)

Solo es hasta 1990 cuando el American Collage of Rheumatology establece los criterios para la clasificación de fibromialgia (8) y en  1991 Burchhardt desarrolla el cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ) por sus siglas en inglés que ha sido validado a varios idiomas y que muestra el impacto físico y psicológico de la fibromialgia en el paciente. (9) Posteriormente en  1992 se realiza la declaración de Copenhague en la que se recogen los criterios de clasificación y ya en  1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la fibromialgia como una enfermedad y se tipifica en el CIE-10. (3)

DEFINICION

La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor musculoesquelético de características crónicas y de amplia distribución corporal y que se asocia a otros múltiples síntomas entre ellos sensación de fatiga, alteraciones del sueño, disfunción cognoscitiva y episodios depresivos. Sin embargo el espectro de la clínica puede incluir: síndrome de intestino irritable, síndrome de vejiga neurogénica, cistitis intersticial y alteraciones que comprometen la articulación temporomandibular. (10)

La fibromialgia es un trastorno potencialmente debilitante, que puede tener efectos devastadores en la calidad de vida. Altera en mayor o menor medida la habilidad para trabajar y participar en actividades diarias, así mismo afecta las relaciones en el ámbito familiar, laboral, emocional y sentimental e impone una gran carga económica tanto a la sociedad como al mismo paciente. (16)

EPIDEMIOLOGIA

La fibromialgia es una enfermedad de distribución mundial y que afecta a todos los grupos sociales. (49)(50) La prevalencia de dolor crónico esquelético generalizado en la población europea se calcula alrededor del 10 al 15% (11). La prevalencia en población general reportada en Estados Unidos  y estratificada por sexo se encuentra alrededor de 3.4% en mujeres y 0.5% en hombres. Lo que muestra claramente que afecta más a los hombres que las mujeres, según reportes en proporción de  9:1.  (12) Así mismo hay un pico de incidencia entres los 20 a 50 años (13) No se han realizado estudios en Colombia para medición de prevalencia sin embargo se considera que es semejante a las cifras mundiales.

Se ha calculado la incidencia de anual de la fibromialgia en 3.2% anual, que corresponde a un promedio anual de incidencia de 583 casos por 100.000 mujeres entre los 20 y 49 años. (19)

Los factores asociados al desarrollo de fibromialgia son: sexo femenino, divorcio, bajo nivel educativo y bajos ingresos. Así mismo  entre los factores psicológicos que se han asociado a la enfermedad se encuentran trastorno de  ansiedad, trastorno de somatización, trastorno obsesivo-compulsivo trastornos de estrés post-traumático e historia familiar de depresión. (15)(17)

ETIOPATOGENIA

Aunque actualmente no se conoce claramente la etiología y fisiopatología de la fibromialgia y los datos encontrados no son conclusivos, podemos dividir la etiología en factores genéticos, ambientales y biológicos.

Factores genéticos:

Se ha visto  que individuos con antecedente familiar de fibromialgia tienen 8 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad comparado con la población general. (20) 

Así mismo, estudios genéticos han encontrado que en pacientes con fibromialgia hay alta frecuencia de  polimorfismos en los genes que codifica para el receptor 5-HT2A de serotonina, trasportadores de serotonina, receptores D4 dopaminérgicos y catecol-O-metiltransferasa (COMT). Estos polimorfismos influencian el metabolismo y trasporte de monoaminas.(10)

La asociación de otros  síndromes de dolor regional crónico como la cefalea crónica, dolor lumbar crónico o colon irritable que presenta una clara agregación familiar puede poner de manifestó factores genéticos relacionados. (17)

Sin embargo estudios en gemelos han demostrado que el riesgo de desarrollar dolor crónico generalizado es atribuible a factores genéticos en la mitad de los casos, mientras la otra mitad es de carácter ambiental. (10)

Factores ambientales:

Dentro  de los estresores temporalmente asociado a la fibromialgia se incluyen trauma físico, infecciones como hepatitis C, virus Epstein Barr, parvovirus y estrés emocional. (10) (17). Estos estresores desde el punto biológico pueden inducir una respuesta inmunitaria en el sistema nervioso central con la subsecuente producción de mediadores pro-inflamatorios que se han implicado en la generación de estados de dolor crónico (22) Sin embargo estos factores no condiciona la aparición de fibromialgia.

Factores biológicos:

En el  pacientes con fibromialgia se han encontrado alteración de los dos sistemas principales de respuesta al estrés: el sistema nervioso autónomo y el eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal. (HHS).

Dentro de las alteraciones  del eje HHS se describen principalmente cuatro:

  • ·          Hay una reducción leve a moderada de  la actividad del eje (HHS) (23) (24)
  • ·          Disminución en la secreción de hormona liberadora de corticotropinas (CRH). (23) (24)
  • ·          Disminución en la habilidad de estimular el eje HHS como respuesta al estrés. (24)
  • ·          Disminución de la  respuesta al cortisol generado por el estrés. (24)

Estos mecanismos pueden explicar síntomas tales como: fatiga, artralgias, mialgias, trastornos inmunológicos y alteraciones del sueño y el afecto. (22)

Sin embargo otros estudios han mostrado resultados contrarios: niveles elevados de cortisol  a nivel de liquido céfalo raquídeo (LCR) que se ha asociados con pérdida de la resilencia del HHS. Lo que explica el dolor, pero no la fatiga presentada. (22)

El eje HHS afecta también la función tiroidea, disminuyendo la respuesta hipofisiaria al influjo de la hormona liberadora de tirotropinas. (26)

También se ha encontrado una secreción anormal de hormona de crecimiento, que puede contribuir a la disminución de capacidades cognitivas, fatiga, debilidad muscular e intolerancia al ejercicio, así mismo pueden contribuir al desarrollo de alteraciones del sueño. (24)

En cuanto a las alteraciones en el sistema nervioso autónomo, se ha encontrado una disminución en la respuesta simpática generada por estresores, (27) sugiriendo un sistema simpático persistentemente hiperactivo y

 Por tanto que es hiporeactivo al estrés, este hallazgo asociado a un incremento en los niveles de cortisol posterior al ejercicio pueden explicar el dolor post ejercicio y fatiga. (28)

Sin embargo la propuesta más llamativa y de más sustento es la que propone como  etiopatogenia de la fibromialgia un procesamiento aberrante del dolor a nivel del sistema nervioso central. (22) Esto se reflejado en la presencia de hiperalgesia y alodinia en estos pacientes que pone de manifiesto las características de los síndromes de sensibilización central. (25)

Teniendo en cuenta este procesamiento aberrante aparecen sustancias que marcan un eje central como la sustancia P que es un potente neurotransmisor nociceptivo y que se relaciona con la los síndromes de sensibilización central y por ende con la fibromialgia  de varias maneras:

  • Se encuentra elevado en el LCR de pacientes con fibromialgia,
  • Actúa en el receptor N-methyl-D-aspartato (NMDA) generando hiperreactividad neuronal. (30)
  • serotonina actúa sobre la sustancia P, a través del metabolito acido -5 hidroxiindoleacetico, encontrándose relacionado con el insomnio y dolor.
  • Es un potente inhibidor de CRH(22)

Otro mecanismo propuesto es que el sistema nervioso pierde la capacidad de controlar el estimulo producido por noxas, relacionado con una reducción funcional en la actividad serotoninergica y reducción de metabolitos de norepinefrina, estos dos involucrados en las vías de inhibición del dolor. (22)  Así mismo la alteración en la transmisión central de serotonina fue propuesta para explicar las anormalidades del sueño descrito como  una intrusión de ondas alfa (vigilia y fase REM) dentro de ondas delta (sueño profundo) y se cree que ese patrón de ondas alfa –delta sea un contribuyente al dolor musculoesquelético y fatiga. (31)

Así mismo la serotonina y norepinefrina se encuentra involucradas de base en los trastornos del afecto, principalmente en el trastorno depresivo mayor, desde allí se puede explicar su posible asociación. (22)

Por último a través del estudio de  neuroimágenes se ha demostrado que los pacientes con fibromialgia activan mas zonas cerebrales en cuanto se realiza presión en puntos seleccionados (32) y así mismo se ha encontrado  niveles más bajos  de flujo sanguíneo hacia el tálamo y el núcleo caudado que los controles, esto puede significar un marcador para la presencia de anormalidades mediadas por el sistema nervioso central para la percepción de dolor. (33)

CLINICA

El síntoma característico es el dolor crónico generalizado que no puede ser atribuido a un trastorno muscoloesquelético, (8) el dolor es predominantemente muscular pero puede referirse sensación de edema y dolor articular sin que hayan signos visibles. (14), es importante tener en cuenta que el dolor empeora con el estrés o la actividad física.Además los pacientes pueden presentar parestesias que pueden ser descritas como entumecimiento, hormigueo o quemazón en extremidades superiores e inferiores. (34).

El otro síntoma cardinal es la fatiga, notable en la mañana pero se hace muy marcada en horas de la tarde. (8)(14)(34). Así mismo los pacientes pueden referir rigidez matutina y sentirse agotados por sueño no reparador, característicamente con un sueño ligero, despertares frecuentes y dificultad para volver a dormir. (34)

La fibromialgia se encuentra asociada a trastornos del sueño, como anteriormente habíamos dicho, se encuentra un patrón alfa –delta (31), así mismo el patrón de sueño se encuentra alterado, con una reducción del sueño delta e aumento del número de despertares. (37)

Los trastornos de ansiedad, principalmente los obsesivo – compulsivos y trastornos de estrés postraumático se relacionan con OR de 5 en mujeres con fibromialgia. (38), También con bastante frecuencia se observa la cefalea como parte del espectro de comorbilidades, probablemente por defectos serotoninegico y adrenérgico.

Se observa además una importante asociación con síndrome de intestino irritable. (39)

Los pacientes además pueden referir alteraciones mareo, vértigo, espasmos musculares, tinnitus, calambres, dolor de pecho, lumbago y dolor en articulación temporomandibular. (35)

El curso natural de la FM es crónico, con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas a lo largo del tiempo (17) por tanto es importante señalar que los síntomas pueden variar de consulta a consulta.

Prevalencia de síntomas en fibromialgia

Síntomas

%

Dolor generalizado y puntos hipersensibles al tacto

100

Debilidad muscular

80

Sueño no reparador

80 – 86

Fatiga

70 – 96%

Rigidez

60

Cefalea

53 – 60

Síndrome de intestino irritable

40

Dismenorrea

40

Parestesias

35 -52

Síndrome de Piernas Inquietas

42 – 56

Alteraciones cognitivas

20 – 40

Depresión severa

20

 

Tomado de Crofford LJ, Appleton BE. Complementary and alternative therapies for fibromyalgia (40)

 

DIAGNOSTICO

Se debe realizar una anamnesis muy completa que incluya factores psicológicos y psiquiátricos, antecedentes personales y familiares de trastornos mentales. (17) Indagar sobre sintomatología actual psicopatológica. Profundizar sobre estresores psicológicos, emocionales, sociales, biológicos, familiares y laborales. Es importante señalar que se debe valorar la funcionalidad para actividades físicas debido a la afectación en aspecto que se presenta en la fibromialgia. El cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ), valora las habilidades diarias y cuantifica el estado de los pacientes, el progreso y el desenlace. (14)

La exploración osteomuscular y articular es esencial para confirmar o descartar la fibromialgia, se debe hacer precisión en que la movilidad y el aspecto articular deben ser normales, a menos que exista enfermedades osteoarticulares. El hallazgo más importante es la presencia un umbral de dolor patológicamente bajo a diversos estímulos. (17)

Hasta hace poco tiempo el diagnostico de la fibromialgia era de carácter sintomático, es decir se basaba en la descripción y percepción del paciente del dolor y la presencia de puntos dolorosos establecidos por la ACR en 1990. (8)

La presión digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg que, de forma práctica, suele corresponder al momento en que cambia la coloración subungueal del dedo del explorador. (14)Para que un punto se considere «positivo» la persona explorada tiene que afirmar que la palpación es dolorosa. No se considera positiva la palpación sensible. La presión sobre los «puntos dolorosos» debe efectuarse con los dedos pulgar o índice, presionando de forma gradual durante varios segundos, ya que si la presión es excesivamente breve se puede obtener un falso resultado negativo. (17)

La sensibilidad y especificidad de esta maniobra es de 88,4% y 81,1% respectivamente. (8) Sin embargo se está debatiendo sobre la utilidad de los puntos dolorosos, debido a varios inconvenientes:

  1. Este criterio fue adoptado como “definición de caso” por lo cual requiere una contextualización e individualización del paciente.
  2. Se encontró que el examen de los puntos dolorosos raramente se realizaba en servicios de atención primaria y cuando se realizaban se hacían de forma inadecuada. Además algunos médicos no sabían cómo examinar los puntos dolorosos y otros simplemente rechazaban realizarlo
  3. La importancia de los síntomas psicosomáticos  no se tuvieron en cuenta a la hora de realizar los criterios, y en la actualidad se tiene claro que son claves para el diagnostico.
  4. Los pacientes que mejoraban, no cumplían luego con los criterios de fibromialgia o algunas variantes con menos puntos dolorosos no eran tenidos en cuenta en el diagnostico por la rigurosidad en el número necesario para considerar la enfermedad.(36)

Por tanto se ha propuesto además de los puntos dolorosos, combinar el diagnostico con una valoración cuantitativa del dolor generalizado y de manifestaciones como fatiga, sueño no reparador, síntomas cognitivos y orgánicos. Además aportan una escala de gravedad que facilita la evaluación del dolor. (17) Estas dos herramientas son denominadas “Índice de Dolor Generalizado” y “Escala de Severidad” (36) sin embargo se está a la espera de su validación, por lo cual los autores propone continuar considerando los criterios del ACR de 1990 como “Prueba de oro”

 

Criterios y Presentación clínica según la American Collegue of Rheumatology (ACR) 1990 (8)

Criterios ACR

Definición

Historia de dolor generalizado ≥  3 meses

Se considera dolor generalizado cuando esta presente en los cuatro cuadrantes del cuerpo (lado derecho e izquierdo del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura) y dolor en el esqueleto axial (columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal o columna lumbar).

Dolor a la presión digital en 11 de los 18 puntos dolorosos propuestos.

  1. Occipucio: en las inserciones de los músculos suboccipitales (entre apófisis mastoide y protuberancia occipital externa).
  2. Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura de C5-C7.
  3. Trapecio: en el punto medio del borde posterior.
  4. Supraespinoso: en sus orígenes, por encima de la espina de la escápula, cerca de su borde medial.
  5. Segunda costilla: en la unión osteocondral.
  6. Epicóndilo: distal a 2 cm y lateralmente al epicóndilo.
  7. Glúteo: en el cuadrante supero-externo de la nalga.
  8. Trocánter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantérea.
  9. Rodilla: en la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular.

Síntomas clínicos

  • Fatiga
  • Calidad de vida

 

  • Función multidimensional

 

  • Sensibilidad

 

  • Sueño

 

  • Alteraciones cognitivas
  • Rigidez

 

  • Depresión/ansiedad

Descritos por el paciente

Falta de energía, desmotivación, dificultad para el movimiento o el ejercicio

Efecto en la habilidad de hacer planes, cumplir metas o completar tareas

Efecto en la vida diaria y actividades en el hogar

Sentir molestia con el contacto

Dificultad para dormir, estar dormido o levantarse en la mañana

Problemas de atención o concentración

Usualmente después de despertar

Sentimientos de decepción, sobrecogimiento, tristeza o resignación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnostico de la fibromialgia es clínico y no se apoya en  laboratorios, ni estudios radiológicos específicos sin embargo es importante en caso de sospecha descartar otros procesos asociados. 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE FIBROMIALGIA

CONDICION

PRESENTACION DISTINTIVA

Artritis Reumatoidea

Edema articular, deformidades, elevación de PCR, VSG

Lupus Eritematoso Sistémico

Rash, inflamación multisitemica, elevación de VSG, ANA

Polimialgia Reumática

Edad ≥ 60 años, rigidez severa cuando esta inactiva, elevación VSG

Miositis, Miopatías

Debilidad, elevación de enzimas musculares.

Espondilitis anquilosante

Inmovilidad de espalda y cuello, elevación de VSG, Radiografía anormal

Hipotiroidismo

Anormalidad en pruebas de función tiroidea.

Neuropatías

Debilidad, perdida de sensibilidad, EMG, VCN anormal.

Tomado de Goldenberg DL. Diagnosis and Differential Diagnosis of Fibromyalgia (34)

 

TRATAMIENTO

El tratamiento está encaminado a:

  • Disminuir la fatiga y el dolor
  • Mejorar el sueño
  • Mejorar los niveles de actividad
  • Mejorara la adaptación.
  • Mejorar la calidad de vida del paciente.
  • Mantener la funcionalidad
  • Incrementar la capacidad de afrontar la enfermedad
  • mejorar el bienestar psicológico.(17)

Actualmente se considera que el tratamiento es multidisciplinario y multifacético y está encaminado a la educación, tratamiento farmacológico, ejercicio y terapia cognitiva-conductual. (10)

Información al paciente

La información/educación debe ser un componente esencial y prioritario del tratamiento de la fibromialgia. Grado D. (17)

La información y educación brindada al paciente y su familia sobre el diagnostico, pronostico y alternativas terapéuticas es supremamente importante en la fibromialgia, ya que esta información termina una cadena de incertidumbre e imaginarios acerca de la patología, además que disminuye la presión  al sistema de salud. (17) y genera un sentimiento de confianza y empoderamiento para afrontar la enfermedad.

Tratamiento farmacológico

A lo largo del tiempo se ha investigado por lo menos cuarenta medicamentos, para el manejo de la fibromialgia, sin embargo solo tres han sido aprobados por la FDA: La pregabaglina, duloxetina y milnacipran, los demás medicamentos se prometen como un futuro tratamiento y requieren más estudios.

Antidepresivos.

Dentro de los antidepresivos que se han estudiado se encuentran tres grupos de medicamentos, los antidepresivos tricíclicos,  los inhibidores selectivos  de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina.

Antidepresivos Tricíclicos

Incrementan la concentración de serotonina y/o norepinefrina bloqueando directamente su recaptación. (10) De los antidepresivos tricíclicos el que más estudios tiene es la amitriptilina, demostrando que con una dosis de 25 -50 mg/día  reduce el dolor, la fatiga, la depresión y mejora el sueño y la calidad de vida. (17) El beneficio se da en un tercio de los pacientes y se puede observar dentro de las dos primeras semanas. (42). Los efectos secundarios del uso de antidepresivos tricíclicos, como sedación, temblor, estreñimiento, hipotensión artostática limitan su uso por la incomodidad del paciente.

La amitriptilina reduce el dolor, la fatiga, mejora el sueño y produce una sensación global de mejoría. Grado A. (17)

La ciclobenzaprina es un medicamento con estructura tricíclicos pero no funciona como un antidepresivo. Actúa en el tallo cerebral induciendo relajación muscular sin embargo, no está claro que los espasmos musculares jueguen algún rol en la fibromialgia. (42)Sin embargo estudios han demostrado que una dosis de 10 -40 mg, mejoran dolor a corto plazo, pero su efecto se pierde posterior a la cuarta semana. Se ha observado una mejoría en los patrones de sueño. Su uso se propone 2 a 3 horas antes de acostarse.  (17)

La ciclobenzaprina reduce el dolor a corto plazo y mejora el sueño, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas. Grado A (17)

 

Antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS)

Se ha intentado mejorar el perfil de efectos secundarios con el uso de IRSS, principalmente fluoxetina, sin embargo los estudios realizados no son conclusivos con su uso, (10) sin embargo no deja de ser controversial, encontrándose algunos estudios donde se considera que el uso de IRSS en este caso fluoxetina asociado a amitriptilina es mejor que su efecto por separado e incluso estudios de seguimiento han encontrado que la fluoxetina es comparable con la amitriptlina.

Se ha encontrado que con una dosis media de 45 +/- 25 mg/día, hay una mejoría en dolor, limitación función, fatiga y depresión. (7) los efectos secundarios son gastrointestinales, disminución del la libido, disfunción sexual, insomnio y temblor. 

Los  efectos de la fluoxetina sobre el dolor, el sueño y la fatiga son controvertidos sin embargo parece eficaz en depresión y limitación funcional. Faltan estudios para recomendarlo como monoterapia. Grado B.

Inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Estos medicamentos tienen capacidad similar a los IRSS y tricíclicos de impedir la recaptación de monoaminas, sin embargo con una disminución de efectos secundarios debido a su selectividad, pero con una mayor propiedad antinociceptiva. Entre este grupo se encuentra la duloxetina y milnacipran, los dos aprobados por la FDA para manejo de fibromialgia. . La  diferencia entre estos dos medicamentos, es que la duloxetina, muestra más efecto serotoninergico, que el milnacipran que muestra un efecto más noradrenérgicas. (10)

Se ha identificado que la doloxetina a una dosis de 60 mg a 120 mg cada día (42) disminuye el  dolor y mejora  la limitación funcional a corto y medio plazo. (17)

La duloxetina reduce el dolor, mejora el sueño, el estado de ánimo, la calidad de vida y la capacidad funcional, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas. Grado A. (17)

El milnacipram ha demostrado mejorar la sintomatología preponderante en la fibromialgia. Grado A.

En cuanto al milnacipram se ha encontrado que mejora el dolor, la respuesta a actividad física y la fatiga (10)  Se propone que se inicie manejo con 100 mg dos veces al día. (42)

Los potenciales efectos adversos del uso de inhibidores duales de la recaptación de serotonina y norepinefina son insomnio, boca seca y estreñimiento. (14)

Medicamentos de acción central.

Pregabalina

La pregabalina reduce el dolor y mejora el sueño y la calidad de vida, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas. Grado A. (17)

La pregabalina es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA). (17)Actúa cortando la señalización neural por medio de la unión a la subunidad alfa -2- delta de los canales de calcio en el sistema nervioso central. (42) existe una fuerte evidencia de eficacia en la reducción del dolor y en la mejoría del sueño y la calidad de vida. Además presenta una disminución en la ansiedad y fatiga aunque su efecto en estos ítems es pequeño. (17)La dosis que ha mostrado mejores resultados es de 450 mg/día (42) sin  embargo en clínica se inicia tratamiento con dosis menores según tolerancia y efecto. (17) Los efectos secundarios más frecuentes son mareo y somnolencia. (42)

También se ha propuesto el uso del gabapentin; una molécula relacionado con el acido gamma aminobutirico pero con efecto muy parecido a la pregabalina, (42) y que se ha aprobado por la FDA como anticonvulsivante y tratamiento de neuralgia postherpética. (10) El gabapentin que ha mostrado mejorar el dolor, la dosis recomendada se encuentra entre 1200 -2400 mg/día. Los efectos secundarios más frecuentes fueron mareo, aturdimiento y somnolencia. (42)

Se han realizado estudios con uso de hipnóticos no benzodiazepinicos, tales como zolpidem y zopiclona, sugiriendo que pueden mejorar el sueño y fatiga aunque sin efecto sobre el dolor. Así mismo se ha propuesto el gamma hidroxybutirato como un medicamento que mejora la fatiga, dolor y arquitectura del sueño de los pacientes con fibromialgia. (10) Sin embargo dado que poseen un potencial de generación de abuso, no se recomienda su uso.

Analgésicos

Tramadol

Este fármaco tiene una débil actividad agonista sobre los receptores opioides μ pero, además, es un inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina. (17) se han realizado estudios como monoterapia y asociados a acetaminofén, sin embargo solo ha mostrado efectividad con la asociación, sin embargo se cuestiona la relevancia para el manejo del dolor. (42)La dosis se debe titular para evitar efectos secundarios como mareo y nauseas. (14)

 

Hay moderada evidencia sobre el efecto del tramadol para el manejo del dolor como fármaco único o combinado con el paracetamol. Grado B. (17)

 

 

Acetaminofén

Es el medicamento más usado en la fibromialgia, se considera que por razones de seguridad y tolerancia es razonable su uso. (17)  

Antiinflamatorios

Glucocorticoides

Ningún estudio ha mostrado mejoría con la administración de prednisolona, y por el contrario los potenciales efectos adversos del uso continuado son conocidos,  por lo cual no se recomienda su uso. (17)

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

El uso de AINES  para el manejo del dolor en la fibromialgia en la práctica clínica es muy común, (42) sin embargo con poca evidencia para recomendar su uso. Estudios que se han realizado con ibuprofeno 400 mg sugieren que mejora el dolor comparado con placebo, sin embargo se ha propuesto el beneficio de combinar ibuprofeno o naproxeno a otro tipo de medicamentos. (17)

No hay evidencia de que los AINE sean efectivos cuando se administran como monoterapia, aunque pueden ser útiles como adyuvantes. Grado D. (17)

Cannabis

La evidencia no es suficiente para estimular o desestimular, su uso en pacientes con fibromialgia, (17) aunque el potencial efecto adictivo, puede hacer que no se aconseje, por lo cual se requiere más investigaciones.

Tratamiento no farmacológico

Los programas  de ejercicio son las intervenciones más y mejor estudiadas para el resto de intervenciones, se dispone de menos información y de menor calidad. (17)

Programa de ejercicios físicos

Se considera que los programas de ejercicios son básicos dentro del tratamiento y buscan mejorar o mantener la condición física del paciente, mejorar el bienestar emocional, mejora la sintomatología y promover un estado de bienestar general. (43)  Se proponen tres alternativas:

  1. Ejercicios aeróbicos. Utilizan grandes grupos musculares involucrándolos en movimientos repetidos, con aumento de la frecuencia cardiaca pero sin superar el umbral anaeróbico.
  2. Ejercicios de fortalecimiento muscular. Para mejorar la fuerza, resistencia y potencia muscular realizando contracciones musculares contra resistencias.
  3. Ejercicios de estiramiento o flexibilidad. Su objetivo es mejorar la flexibilidad muscular y de los tejidos blandos. (17)

En algunos estudios se ha documentado que bailar, nadar y ejercicios aeróbicos acuáticos, reducen el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes (43) En cuanto a los ejercicios de fortalecimiento, son más escasos los resultados sin embargo se acepta que pueden ser una buena alternativa. Los estiramiento o ejercicios de flexibilidad no tienen evidencia por lo cual no se recomienda su realización. (17) Por lo cual se debe recomendar inicialmente ejercicios aeróbicos, a una intensidad menor que la determinada para la población general, para no generar deserción al tratamiento por empeoramiento de la sintomatología, (44) y previa realización de calentamiento para disminuir síntomas de rigidez (43)

Se recomiendan programas de ejercicio físico aeróbico de bajo impacto, con una intensidad inicial baja o programas de ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular. Grado A. (17)

Agentes físicos

Algunos agentes físicos como el laser, la termoterapia superficial, los campos magnéticos y la corriente directa transcraneal han demostrado alguno grado de mejoría en cuanto al dolor percibido, así varios estudios han sugerido que este efecto es a corto plazo. Sin embargo los estudios que han demostrado efectividad son heterogéneos y con alto riesgo de sesgos por lo que no se recomienda su uso en la práctica clínica. (17)

Terapia Cognitivo Conductual. (TCC)

La TCC es un abordaje terapéutico en el cual se intenta la modificación de las creencias del paciente sobre la enfermedad, así como la respuesta frente al dolor y otros síntomas. (45) La efectividad de la intervención está dada por una mejora en la auto eficiencia en el manejo del dolor y del estado de ánimo del paciente, (46) así como la disminución de la percepción del dolor, problemas de sueño y depresión. Los datos de estos estudios pueden verse sesgados por la preparación y desempeño del terapeuta. (17) Sin embargo se considera que esta intervención puede ser tenida en cuenta como coadyuvante de otras formas de tratamiento.

Hay fuerte evidencia sobre el efecto beneficioso de la TCC sobre el control del dolor, malestar físico y el estado de ánimo en pacientes con la Fibromialgia. Grado A. (17)

Abordaje multidisciplinario

Un estudio secundario realizado en el 2009, concluyo que hay buena evidencia para apoyar el tratamiento multidisciplinario que incluya educación, abordaje psicológico, farmacológico y apoyo con ejercicios, ya que impacta en dolor, la fatiga, los trastornos de ánimo, alteraciones del sueño, limitación funcional y auto eficacia en el manejo de la enfermedad.(47)

Tratamientos complementarios.

En general no existe evidencia sobre la eficacia de las terapias naturales en el tratamiento de la FM (17)

En cuanto acupuntura, se ha observado un pequeño efecto analgésico, sin embargo los estudios no están validados por lo cual se considera que no hay evidencia para recomendar la acupuntura como tratamiento. (43)

Los tratamientos homeopáticos al igual que el tratamiento con acupuntura muestra resultados de mejoría sobre el dolor y alguna sintomatología sin embargo los estudios tienen alto riesgo de sesgo por lo cual no se puede concluir su eficacia. (48)

Tratamientos basados en suplementos nutricionales y modificación de los hábitos nutricionales por ejemplo iniciar una dieta vegetariana no ha mostrado mejoría significativa en los estudios realizados. (43)

 

IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA EN EL INDIVIDUO Y FAMILIA

La fibromialgia impacta en áreas relevantes del individuo y la familia: produce síntomas físicos, problemas emocionales y cognitivos. Además hay inconvenientes para las actividades cotidianas y el disfrute del tiempo libre, hay una reducción de la actividad física e interrupción de la productividad académica y laboral. Sin olvidar el impacto sobre las relaciones familiares, el deterioro de las relaciones personales y la presencia de aislamiento social. (51) La importancia de concientizar sobre este aspecto es porque a partir de esta podemos enfocar la realidad del paciente y de esta manera proponer un tratamiento acorde con el impacto de la enfermedad sobre todos los aspectos del paciente.

 

 

CONCLUSIONES

La sintomatología de la fibromialgia se puede encontrar a lo largo de la historia de humanidad sin embargo la incorporación al cuerpo de conocimiento medico basado en explicaciones biológicas es muy reciente.

La fibromialgia es una enfermedad que afecta todos los ámbitos del ser humano, físico, biológico, emocional, psicológico, y espiritual. La contextualización del paciente dentro del marco individual, familiar y social es sumamente relevante para el diagnostico y tratamiento.

Aunque no se conoce con certeza la fisiopatología y etiopatogenia de la fibromialgia se han propuesto, explicaciones genéticas, ambientales y biológicas entres estas ultima la del síndrome de sensibilización central es la que tiene mayor a cogida y aceptación.

La presentación clínica de la fibromialgia es una constelación de sintomatología, sin embargo su característica principal es el dolor generalizado que persiste por un tiempo definido que debe alertarnos sobre la posibilidad de esta patología.

Los criterios diagnósticos de la fibromialgia se encuentran definidos y se basan en la presencia de puntos dolorosos, como representación del dolor generalizado, sin embargo las nuevas propuestas, llaman la atención sobre el aspecto subjetivo e individual de la enfermedad y hacen un llamado a la flexibilización de los criterios para abordar integralmente al paciente.

Los paraclínicos realizados en búsqueda de diagnósticos diferenciales deben ser tenidos en cuenta como parte fundamental del proceso de estudio de la enfermedad con lo cual disminuye la ansiedad del médico ante el diagnostico clásicamente sindromático  y de esta forma trasmitir certeza al paciente.

El tratamiento debe ser multidisciplinario dada la etiología multifactorial y el impacto en la vida del paciente, se debe iniciar con la adopción de una actitud comprensiva y abierta al paciente, brindándole soporte e información para así poder escoger junto con el paciente y su familia las mejores opciones terapéuticas, ya sean farmacológicos y no farmacológicas, contemplando incluso en muchas ocasiones tratamientos complementarios si asegura bienestar al paciente.

El tratamiento farmacológico de elección en nuestro país es la amitriptilina, dada su buena disponibilidad en nuestro medio y teniendo en cuenta   que ha mostrado buena efectividad en el manejo de la sintomatología y mejoramiento de la calidad de vida.

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