DESNUTRICIÓN EN NIÑOS

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Tema: Desnutrición en niños

Fecha: febrero  /2012

Expositor: Gloria Judith González, Residente de tercer año de Medicina Familiar.

Docente encargado: Dra. Luz Helena Alba, Especialista en  Medicina Familiar.

 

JUSTIFICACION

La desnutrición infantil es un problema de amplia magnitud en salud pública que abarca diferentes dimensiones para su detección temprana. El no reconocimiento de la desnutrición constituye una causa en el aumento en la morbilidad y mortalidad anticipada de los niños de países en desarrollo, como lo es Colombia. Por lo tanto la detección precoz de la desnutrición es el papel del médico familiar como cabeza de la atención primaria. Es por esto que el grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana decide hacer una revisión ampliada de las últimas novedades y características acerca del tema.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Definición:

El estado nutricional consiste en el equilibrio entre lo consumido y lo requerido para edad, sexo, estado fisiológico y actividad física (3), la desnutrición (DNT) por su parte implica una pobre nutrición y el desequilibrio celular entre el suministro de nutrientes, energía y la demanda del cuerpo para que se pueda garantizar el crecimiento, y mantenimiento de funciones específicas (1), afecta a cualquier etapa del ciclo vital, en especial lactantes y niños (4). Se refiere también  a todas las desviaciones de un estado nutricional adecuado y óptimo en lactantes, niños y adultos (1); entendiéndose  desviación estándar (DE) como una medida que expresa la dispersión de una serie de valores o puntuaciones con relación a la medida aritmética (3).

Se habla de DNT si los parámetros de la misma se encuentran por debajo de la línea de puntuación z-2 o z-3 de peso para la edad, peso para la longitud/talla o IMC (índice de masa corporal) para la edad o de longitud/talla para la edad. (3)

 

Generalidades:

La DNT es un diagnóstico común dentro de las enfermedades pediátricas, como la neumonía y la Enfermedad diarreica aguda. Tiene diferentes manifestaciones de acuerdo al grado de presentación, encontrándose grados severos como el Kwashiorkor y el marasmo(2) , las cuales conducen a un mayor riesgo de morbimortalidad e incapacidad que comprometen el desarrollo físico e intelectual de los infantes. Su etiología es multicausal (4), en donde se entremezclan diferentes condiciones que rodean al ser humano; como su condición sociocultural, nutricional, política, biológica y económica entre otras.

Epidemiología:

La DNT es un problema de gran magnitud a nivel mundial, alrededor de  150 millones de niños presentan déficit de peso y entre ellos 20 millones sufren desnutrición grave (4,7), contribuyendo a una tercera parte de la mortalidad infantil. Desde la publicación de la OMS (organización mundial de la salud) de los nuevos parámetros de crecimiento infantil , se ha observado un cambio en las estimaciones mundiales en cuanto a retraso en el crecimiento de un 32% en niños menores de 5 años , datos estadísticos (3,4,7) muestran que la distribución geográfica de retraso en el crecimiento se sigue concentrando así: más de 40% de la población afectada esta en África y Asia suroriental, del 20-29 % está en la región del Mediterráneo oriental y el pacífico occidental y de un 10-15% prevalece en las Américas y Pacifico sur.

También la DNT materna e infantil prevalece como fenómeno común en muchos países; sobre todo aquellos en vía de desarrollo, representando  más del 10% de la carga mundial (8) y generando mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, aumento de los costos sanitarios y de la estancia hospitalaria.

Las consecuencias (10,11,12,16) generadas a causa de la DNT abarcan diferentes ámbitos desde el mental, físico y psicosocial dentro de las complicaciones intrahospitalarias se documentan el retraso en el tiempo de la cicatrización, la disminución de la masa muscular diafragmática y de la ventilación pulmonar máxima, que genera disminución de la capacidad contráctil de los músculos respiratorios ocasionando, dificultad para un adecuado ciclo respiratorio, dificultad para expectorar y favorecimiento en el crecimiento bacteriano que se traducen en infecciones nosocomiales típicas como la neumonía . De forma alterna y/o independiente aparecen a nivel cardíaco complicaciones como: disminución de la masa muscular; con disminución del gasto cardiaco, bradicardia e hipotensión que ocasionan graves consecuencias. También a nivel gastrointestinal se genera una atrofia de las células de la mucosa intestinal, con disminución de las vellosidades y criptas intestinales, con la consecuente disminución de las secreciones gástricas, biliares y pancreáticas generándose un síndrome de malabsorción de difícil manejo.

Datos para nuestro país tomados de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN 2010) (6) muestran que la DNT global (peso para la edad), en niños menores de 5 años, descendió en el periodo 2005 – 2010 en 2%, al pasar de 5.4% a 3.4%(8).  En cuanto a la DNT crónica (retraso en el crecimiento), se evidenció reducción de 2,7% al pasar de 15.9% en 2005 a 13,2% en 2010. Las zonas del país en donde existen las mayores proporciones de retraso en crecimiento se encuentran en área rural y en las regiones Atlántica, Orinoquia y Amazonia y Pacífica. Que corresponden a los niveles de SISBEN I y II y a hijos de madres con menor grado de educación.

Además la encuesta mostró resultados positivos en relación con la lactancia materna (6). De cada 100 mujeres, 96 empiezan a amamantar a sus hijos recién nacidos, y de éstas el 57% lo hace en la primera hora de nacido el bebé, reflejando un incremento del 8% frente a los resultados de 2005 (49%). Se conoce  que actualmente, la duración total de la lactancia materna es de 14,9 meses; la cual  venía en aumento desde 1995 pero a partir del año 2005 no ha aumentado.

 

Factores de riesgo:

Como se menciono previamente la DNT es un complejo multifactorial, dentro de este se distinguen los siguientes factores de riesgo a tener en cuenta en la atención de la Población por desnutrición (2,4,9)

-factores de riesgo socioeconómicos:

-Consumo limitado por el bajo nivel de ingresos

-Limitación en la disponibilidad de los alimentos

-Escasa escolaridad de los padres

-Aislamiento social

-Alto crecimiento demográfico

-Estructura de edades de la población

-factores de riesgo biológicos:

-Prematurez

-Defectos congénitos (labio leporino, paladar hendido)

-Defectos genéticos (síndrome de Down, fenilcetonuria)

-Enfermedades crónicas.

-Infecciones gastrointestinales frecuentes que se acompañan de una reducción del apetito, del consumo de alimentos y de la absorción de nutrientes.

-Cirugía gastrointestinal, traumatismo

-Diálisis renal

-Problemas dentarios

-Disminución de la capacidad física para comprar alimentos o preparar una comida

-factores de riesgo nutricionales:

-Abandono de la lactancia materna antes de los seis meses de edad

-Ablactación antes del segundo mes o después del sexto mes de

edad

-Inclusión temprana e inadecuada de sucedáneos de la leche

materna y otros alimentos

-Hábitos alimentarios: creencias y costumbres alimentarias

inadecuadas

-Trastornos de la alimentación caracterizado por el rechazo a

comer, anorexia, bulimia

-Alergias alimentarias reales o imaginarias

-Ignorancia sobre una buena nutrición o la preparación adecuada

de alimentos

-factores de riesgo ambientales:

-Falta en el suministro de agua potable, servicios higiénicos inadecuados, alcantarillado insuficiente y falta de eliminación de desechos sólidos y líquidos.

 

– factores de riesgo psicosociales y comportamentales:

– Las perturbaciones emocionales, donde se observan casi todos los tipos de trastornos psicológicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustración, la       depresión y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad.

-Trastornos mentales

-Alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivas

-otros factores de riesgo:

– Medicamentos que afectan la ingestión de alimentos, la absorción, utilización o eliminación de nutrientes (quimioterapia, esteroides catabólicos, estrógenos, etc).

 

Clasificación de la Desnutrición:

La  clasificación de la DNT es múltiple y se ha dado desde diferentes puntos de vista, algunos de ellos son (4,13,14,17):

  1. Según su etiología:

-DNT primaria: se debe al insuficiente consumo de alimentos, ya sea por carencia de recursos o dietas rigurosas, que no aporta la cantidad suficiente de proteínas y energía, para cubrir las necesidades del cuerpo.

-DNT secundaria: se debe a que los alimentos consumidos no son procesados debido a diversas patologías que interfieren con el proceso de digestión (diabetes mellitus, infecciones, cáncer, inmunosupresión entre otras).

-DNT mixta: reúne una combinación de características de las dos anteriores.

 

  1. Según su tipología: son dos síndromes clínicos “marasmo y Kwashiorkor”, que hacen parte de la DNT primaria así:

 

-Déficit global calórico (marasmo): estado crónico de desnutrición que se caracteriza por ocasionar un déficit calórico y proteico, asociado a emaciación y retraso en el crecimiento (12). Dentro de sus signos clínicos por este déficit se encuentran: desgaste muscular y adiposo, como la  perdida de tejido adiposo en glúteos y muslos, piel seca y con escamas, pliegues de piel suelta y colgante, pelo con signo de bandera (despigmentación por áreas en el pelo). Con múltiples complicaciones que generalmente producen un aumento marcado en la mortalidad infantil.

 

-Déficit proteico (Kwashiorkor): estado de desnutrición caracterizado por déficit extremo de proteínas; es la forma edematosa de la dependencia proteico energética (12), que se observa con mayor frecuencia en niños quienes no son amamantados o destetados con rapidez y a quienes se les introduce una dieta complementaria rica en almidones y alimentos de poco valor energético, como ocurre en países pobres. Dentro de sus signos clínicos más frecuentes se observa: edema inicial en cavidad abdominal: ascitis y posteriormente generalizado a cara y manos por acumulación de liquido en los tejidos e hipoalbuminemia   , déficit en el crecimiento, emaciación que puede ocultarse por el edema, pérdida de masa muscular generalmente en extremidades, despigmentación de la piel, cambios en el color del pelo (generalmente rojo), dermatosis, anemia y diarrea.

– Kwashiorkor marasmático: el cual reúne una combinación de características de las dos anteriores.

 

3. Según la  severidad:

-Leve: con peso para la edad P/E normal.

-Moderado: de acuerdo a la edad del niño

-menor de 1 año: P/E por debajo de  25 a 40%.

-mayor de 1 año: P/E por debajo de 70%.

-Severo: de acuerdo a la edad del niño

-menor de 1 año: P/E por debajo de 40%.

-mayor de 1 año: P/E por debajo de 70%.

 

4. Según el grado de DNT:

-grado I: pérdida de peso con -2,-3 DE.

-grado II: pérdida de peso y reducción del tejido celular subcutáneo con -3,-4 DE.

-grado III: se presenta clínicamente como marasmo y kwashiorkor  por debajo de

-4 DE.

5. Según el tiempo de evolución:

-Aguda: en la cual se afecta el peso, se calcula por el peso en función de la talla y el género, sin tener en cuenta la edad (P/T); es el adelgazamiento exagerado para la estatura. El (P/T) se encuentra por debajo de -2 DE y es un indicador del estado nutricional actual. Existe una subclasificación denominada DNT aguda severa en donde la relación P/T está por debajo de <-3 DE de lo normal.

-Crónica: en la cual además de afectarse el peso se afecta la talla, se determina al comparar la talla del niño, con la talla esperada para la edad (T/E), es un indicador de historia nutricional pasada. Los niños muestran cierto grado de retraso en su crecimiento.

-Global: esta representada en bajo peso, respecto al peso esperado para la edad y el género.P/E se encuentra por debajo -2 DE. Da una visión general del problema alimentario nutricional de la persona.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la DNT debe comprender una valoración nutricional completa, que incluye 3 pilares básicos: historia clínica y anamnesis alimentaria, medidas antropométricas y cuando así se requieran, las pruebas de laboratorio (4).

Dentro de la historia clínica es preciso resaltar los datos básicos del paciente (18,19) , el núcleo familiar al que pertenece , sus antecedentes , perfil de desarrollo, si se encuentra consumiendo algún tipo de medicamento y el tiempo de uso , registro del peso (usual, deseado, ideal y actual) así como el porcentaje de cambio de peso. Entre la anamnesis alimentaria (19) se debe interrogar sobre la lactancia materna (inicio y duración),  el tipo de alimentos consumidos así como los rechazados  por el niño, averiguar por la cantidad y calidad, el hábito y la frecuencia de consumo de los alimentos. Preguntar la edad en que se introdujo la alimentación alimentaria, así como el hábito intestinal y la masticación.

Los parámetros antropométricos (4) (peso, talla, edad, circunferencia cefálica) son imprescindibles, así como  que el análisis de los indicadores antropométricos (Longitud/talla para la edad, Peso para la edad, Peso para la longitud/talla e IMC para la edad). Desde la publicación de la Resolución 2121 de 2010 del Ministerio de Protección Social, en la que se adoptaron para Colombia  los patrones de crecimiento de la OMS/NCHS (National Center for Health Statistics) de 2006 y 2007, para niños y adolescentes entre los 0 a 18 años; con base en el niño alimentado con lecha materna como norma esencial para el crecimiento y desarrollo, condiciones dadas bajo un entorno y practicas alimentarias  favorables, permite hacer una adecuada clasificación de los índices antropométricos del niño. Confirma además que todos los niños nacidos en cualquier parte del mundo, que reciban una atención oportuna, tienen el potencial de desarrollo en la misma gama de peso y talla, más que los factores genéticos y culturales, como se creía (3). Diferencia radical con respecto a años anteriores, como lo muestran las tablas realizadas por la NCHS 1997 en donde se sugería que  la ingesta de leche materna era inadecuada, introduciendo tempranamente la alimentación con formulas lácteas y las tablas de NCHS 2000 que intentaron corregir problemas técnicos de las anteriores y  se basaron en lactantes alimentados con leche de fórmula, con un patrón de crecimiento diferente a los alimentados con leche materna.

Los  laboratorios se solicitan solo ante casos de DNT severa como el marasmo y kwashiorkor  y/o existe sospecha de patología subyacente el diagnostico de la DNT es netamente clínico.

Tratamiento:

Partiendo del diagnóstico y conforme  a las características fisiológicas y patológicas del paciente, se determinarán las necesidades nutricionales (4). Si el paciente presenta una patología adicional; como anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, avitaminosis, intolerancia a los carbohidratos, alteraciones psicológicas etc… , requiere del manejo de un equipo multidisciplinario (medico, nutricionista, trabajo social, psicología entre otros) (4). Una adecuada valoración nutricional garantiza un buen aporte de nutrientes para restablecer las funciones fisiológicas y regenerar los tejidos de reserva. Es preciso tener en cuenta la distribución del valor calórico total en los niños; teniendo en cuenta las necesidades calóricas de los niños aumentan con la pubertad   y de esta manera cuantificar las necesidades del infante (20). Ver tabla 1

  Menor de 2 años

 

Mayor de 2 años

 

Proteínas 7 – 10 %

 

10 – 12%

 

Carbohidratos 50 – 55 %

 

50 – 60%

 

Grasas 30 – 60 %

 

20 – 30 %

 

Tabla 1.

 

En caso de que el paciente presente alteraciones metabólicas o hemodinámicas, el tratamiento consiste en hospitalización para estabilizar al paciente, y de requerirse alimentación enteral o parenteral.

Durante el tratamiento también se deben detectar factores de riesgo desencadenantes, enfermedades de tipo infeccioso, poliparasitismo intestinal y valorar la funcionalidad del tracto gastrointestinal (4,17).

 

Recomendaciones nutricionales específicas:

Dentro de las recomendaciones nutricionales específicas la OMS recomienda la  Lactancia materna iniciando en la primera hora de vida y manteniendo  exclusivamente durante los primeros 6 meses (21), siguiendo con alimentación complementaria que es el periodo que va de los 6 a los 18 a 24 meses de edad, por ser este periodo de vulnerabilidad en el niño ; requiere que se suministren las cantidades , tipos y porciones apropiadas de los alimentos así : primero unas dos o tres veces al día entre los 6 y los 8 meses  continuando, entre los 9 a 11 meses y los 12 a 24 meses, unas tres o cuatro veces al día, añadiéndoles aperitivos nutritivos una o dos veces al día, según se desee (21).

Conclusiones:

-La DNT es un problema de salud pública a nivel mundial, que contribuye a una tercera parte de la mortalidad infantil.

-Es preciso realizar un adecuado enfoque diagnóstico, teniendo como punto de partida la anamnesis alimentaria del niño, el examen físico y el uso de herramientas como las tablas de la OMS/NCHS; que nos orientan a determinar los grados de DNT. -En cuanto al enfoque terapéutico, se debe realizar control o eliminación de los factores de riesgo de DNT, valorar la tolerancia del niño y recomendar la lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de edad y continuarla hasta los 2 años complementando con otros alimentos.

Bibliografía:

(1)   www.who.int/nutrition/challenges/es/

(2)   Nelson W E .Trastornos Nutritivos. Tratado de Pediatría Tomo I, cuarta edición, página 401.

(3)   Ministerio de la protección social. Resolución numero-03882121 de 2010

(4)   RESOLUCIÓN MINSALUD 412 DE 2000. ANEXO 14. GUÍA DE ATENCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

(5)   Nuevos Patrones para Colombia .OMS 2007

(6)   Resumen ejecutivo ENSIN 2010.Encuesta Nacional de la situación Nutricional en Colombia.

(7)   Boletín de las Naciones Unidas [monografía en Internet]. Washington: Centro de Noticias ONU; 2006 [citado 12 feb. 2007]. Disponible en: http://www.un.org/spanish/fullstorynewsID=6787.

(8)   Hacia la erradicación  de la desnutrición infantil en América Latina y Caribe. Gobierno de Chile Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas (PMA).

(9)   .Duggan MB: Anthropometry as a tool for measuring malnutrition: impact of the new WHO growth standards and reference M. B. DUGGAN. Annals of Tropical Pediatrics(2010) 30, 1–17

(10) NUTRINET.org. para erradicar el hambre y la desnutrición en América latina y el Caribe

(11) Wilma B F. Consecuencias de la desnutrición en menores de 5 años. Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en el Ecuador: Foro Técnico; 2008

(12) Leticia PG, Joaquín RT,Carolina EB .[Monografía]La desnutrición y sus consecuencias sobre el metabolismo Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, UNAM.

(13) Gomez F, Galvan RR, Cravioto J, Frenk S. Malnutrition in infancy and childhood, with special reference to kwashiorkor. Adv Pediatr. 1955; 7:131–169.

(14) Waterlow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. Br Med J. 1972 Sep 2; 3(5826):566-9.

(15) Simposium Sobre Nutrición Infantil en la América del Sur. Instituto Interamericano del Niño. Revista Colombiana de Pediatría y Puericultura, año XIX-3-1958, página 162.

(16) Mead Johnson.—Trastornos de la Nutrición y del Metabolismo, Manual Pediátrico y Vademécum

(17) Mark J M, Heidi LS. Management of acute moderate and severe childhood malnutrition Mark J Manary, Heidi L Sandige. Clinical Review. BMJ 2008;337:a2180

(18) R. CAÑETE ESTRADA, V. CIFUENTES SABIO .Valoración del estado nutricional.

(19) Pérez Pérez M. La entrevista nutricional en Pediatría. Principios básicos. Act Nutr 1991; 6: 5-7.

(20) Anales de Pediatría. (2001). Alimentación del preescolar, escolar y adolescente. Disponible:http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=12003798 . [Consulta: 2007, Octubre 21].

(21) OMS. Fomento de una alimentación adecuada del lactante y niño pequeño.