DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Disfunción Eréctil

Introducción

La disfunción eréctil (DE) es el trastorno sexual más frecuente del hombre. Inicialmente fue considerado como un problema de origen psicógeno, lo que llevo al descuido de esta entidad por parte de los profesionales de la salud. Sin embargo, ha sido  recientemente, que se han reconocido las múltiples causas orgánicas de la condición, dentro de estas la enfermedad vascular como una de las más frecuentes. Así mismo, el tratamiento, tiene el potencial para mejorar la calidad de vida de los pacientes, su autoestima, y capacidad para mantener relaciones íntimas,[1][2] ya que estos, manejan un elevado grado de frustración, desánimo, baja autoestima y sentimientos de desesperación, lo cual afecta su calidad de vida.[3]

Se estima que la prevalencia mundial supera las 100 millones de personas en todo el mundo y que por encima de los 40 años hasta un 50% de la población padece algún grado de disfunción eréctil, la cual aumenta con la edad. Se ha estimado que la prevalencia de la disfunción eréctil en todo el mundo serán 322 millones de casos en el año 2025.[4] La prevalencia para Colombia es del 53% según el estudio DENSA (disfunción eréctil en el norte de sur América) de 1998. Existe un estudio mas reciente hecho en Colombia por urólogos del hospital universitario del valle del 2009: prevalencia de DE y factores asociados en un hospital de tercer nivel en el que encontraron una prevalencia del 66%,[5] sin embargo, estos resultados solo tuvieron en cuenta pacientes de Cali y que acudían a un hospital de tercer nivel.

Definición

 La disfunción eréctil es la incapacidad reiterada y continua para lograr y mantener la erección del pene, impidiendo de esta manera tener una relación sexual penetrativa satisfactoria.[6] Con el fin de descartar trastornos temporales, la duración del problema debe ser como mínimo de 3 meses, salvo en los casos de DE secundarios a traumatismos posteriores a cirugía.[7]

  

Fisiología de la erección

 La función eréctil normal es un evento neurovascular modulado por factores psicológicos y hormonales. [8] .Ante el estimulo sexual, la actividad parasimpática activa una serie de eventos que inicia con la liberación de óxido nítrico (ON) y otros neurotransmisores como las prostaglandinas, el péptido intestinal vasoactivo, la serotonina y la dopamina que traen como resultado el aumento de los niveles de guanosin monofosfato cíclico (cGMP), produciendo relajación del músculo liso de arterias y arteriolas que conlleva a un incremento del flujo sanguíneo.

Al mismo tiempo, la relajación del músculo liso trabecular aumenta la distensibilidad de los espacios sinusoidales facilitando el llenado rápido y la expansión del sistema sinusoidal, haciendo que los plexos venulares se compriman entre las trabéculas y la túnica albugínea produciendo oclusión casi total de salida de flujo venoso, proceso denominado veno-oclusivo corpóreo.

Estos eventos mantienen la sangre dentro de los cuerpos cavernosos y producen la erección, con una presión intracavernosa aproximada de 100 mmHg (fase de erección plena); debido al reflejo de los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso se presenta una compresión enérgica en la base de los cuerpos cavernosos y aumenta aún más la presión intracavernosa (fase de erección rígida).

La detumescencia es el resultado de un cese de liberación de neurotransmisores vasoactivos, la degradación de segundos mensajeros por la 5- fosfodiesterasa (5-PDE), y la descarga simpática durante la eyaculación que se manifiesta por la contracción del músculo liso trabecular con apertura de los canales venosos que conlleva a la flacidez.[9]

Factores de riesgo

 Dentro de los factores de riesgo para DE se encuentran; la edad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la enfermedad vascular periférica y cardiovascular, cirugía pélvica radical, resección transuretral de próstata, medicamentos antihipertensivos y antidepresivos, trauma, enfermedades neurológicas (Alzheimer, esclerosis múltiple, Parkinson, paraplejia, ECV), insuficiencia renal crónica, enfermedad de peyronie, desordenes hormonales (hipotiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia), consumo de sustancias como cocaína y metanfetaminas, dislipidemia y sedentarismo.[10],[11]

Los cambios relacionados con la edad hacen referencia a una disminución en la  concentración de fibras elásticas y musculares lisas, la disminución en la sensibilidad del pene y los menores niveles de óxido nítrico en el tejido peneano de hombres mayores.

Clasificación

Se puede clasificar en orgánica, psicógena o mixta. La evidencia actual sugiere que el 80% de los casos tienen una causa orgánica, aunque es común que coexistan las dos etiologías. La segunda clasificación está dada por la severidad y se describe como leve, moderada o severa (según el puntaje cuestionario IIFE- 5).[12]

La DE psicogénica se debe a estresores psicológicos o interpersonales que con frecuencia coexisten con otros trastornos sexuales como el deseo sexual hipoactivo y trastornos psiquiátricos, entre ellos la depresión y la ansiedad.[13]

La ansiedad se ha considerado como el factor etiológico  principal en el desarrollo y mantenimiento de la DE psicógena. El paciente con DE reacciona de forma negativa ante la demanda de relaciones por parte de la pareja, ya que centra su atención en un posible fracaso, lo que genera una respuesta inadecuada al estímulo erótico, bloqueo en la respuesta sexual, no erección y por tanto ansiedad de ejecución, dando como resultado una espiral de deterioro progresivo. Sumado a esto factores como conflictos de pareja, baja autoestima, estrés, problemas en el entorno social y laboral, factores del desarrollo y la educación sexual también pueden ejercer un papel fundamental en este tipo de disfunción eréctil.[14]

Las alteraciones orgánicas se dividen en vasculogénica, Neurogénica, hormonal y por medicamentos.

Los factores de riesgo asociados con la etiología vascular peneana incluyen hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo e irradiación pelviana. En la hipertensión arterial, la función eréctil no se altera por aumento de la presión sanguínea, sino por lesiones arteriales estenosantes que comprometen la integridad endotelial y la actividad miogénica. Los pacientes con diabetes mellitus tienen altas tasas de DE como resultado de la enfermedad vascular y el trastorno autonómico. La alteración del proceso veno-oclusivo durante una erección causa DE; ésta puede fallar debido a la formación de grandes canales de drenaje venosos en los cuerpos cavernosos; cambios degenerativos de la túnica albugínea secundaria al envejecimiento, enfermedad de Peyronie o diabetes mellitus; lesiones traumáticas; alteraciones estructurales del músculo liso cavernoso y endotelial; relajación deficiente del músculo liso trabecular como ocurre en hombres ansiosos con excesivo tono adrenérgico y las desviaciones (shunts) adquiridas como resultado de la corrección quirúrgica del priapismo.[15]

Las enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson, Alzheimer, y el trauma cerebral pueden originar DE, disminución de la libido o inhibición en la iniciación de la erección. En las lesiones de la médula espinal el grado de función eréctil depende en gran medida de la magnitud, naturaleza y localización de la lesión.

En la alteración hormonal: La deficiencia de andrógenos disminuye las erecciones nocturnas y la libido; sin embargo, la respuesta sexual a estímulos visuales se conserva en hombres con hipogonadismo, demostrando que los andrógenos son importantes pero no exclusivos para la erección. La hiperprolactinemia trae como consecuencia trastornos reproductores y sexuales debido a que la prolactina inhibe la actividad dopaminérgica y por consiguiente la secreción de hormonas gonadotrópicas, produciendo hipogonadismo hipogonadotropo. [16]

 En cuanto a DE asociadas a medicamentos; es importante, tener en cuenta que hay fármacos que tomados de forma crónica pueden ser el factor etiológico de la DE.  Alrededor de un 20-15% de los casos de DE se ha asociado al uso de fármacos, principalmente los que interfieren en el control neuroendocrino central de la erección, los que actúan sobre los sistemas neuro efectores y los que afectan a la relajación del músculo liso peneano.[17]

Fármacos con acción hormonal Disminuyen o inhiben la acción de la testosterona: antiandrógenos, anabolizantes, esteroides, espironolactona, ketoconazol, digoxina, clofibrato. Aumentan los niveles de prolactina: metoclopramida, fenotiazinas, opiáceos,  haloperidol,  metildopa.
Fármacos psicótropos Antidepresivos: tricíclicos, IMAO, ISRSAnsiolíticos: benzodiacepinas.
Antihipertensivos Simpaticolíticos: clonidina, metildopa,Betabloqueadores: propranolol,  metoprolol.

Diuréticos: espironolactona, tiazídicos

Para resumir las causas orgánicas más frecuentes son; el 40% de paciente con DE se debieron a la aterosclerosis separado de la diabetes, el 30% a la diabetes, el 15% a la medicación, el 6% de la cirugía pélvica o trauma, el 5% a causas neurogénicas, 3 % a la enfermedad endocrina y 1% a otras condiciones.[18]

DE y enfermedad cardiovascular

 La disfunción eréctil es predominantemente una enfermedad de origen vascular  basado en la disfunción endotelial. El paciente típico con DE no tiene ninguna enfermedad cardiovascular clínicamente evidente, sin embargo, la DE ha sido claramente asociada con enfermedad cardiovascular. La prevalencia de  DE esta incrementada en pacientes con comorbilidades vascular como enfermedad arterial coronaria, diabetes, enfermedad cerebrovascular, hipertensión y enfermedad arterial periférica. Es así como, la DE debe ser considerada como la manifestación clínica de una enfermedad vascular que afecta la circulación del pene. Existe evidencia creciente de que la disfunción eréctil es un índice de la enfermedad coronaria subclínica y un precursor de enfermedad cardiovascular.[19]

Esto debe mover todos los profesionales de la salud en atención primaria para obtener información sobre la función sexual en los pacientes con comorbilidad vascular  y tratar agresivamente factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, entre ellos la dislipidemia y la hipertensión. Los hombres que presentan disfunción eréctil pueden tener o puede estar en riesgo de desarrollar un evento cardiovascular dentro de los 5 a 10 años, riesgo que se puede estadificar con escalas como Framingham o la del segundo consenso de Princeton. Por lo tanto, la detección y el seguimiento de los hombres con disfunción eréctil no sólo es conveniente sino necesaria.

Diagnóstico

 Se basa en la historia clínica, en la que se indaga por la historia médica, sexual y urológica, un examen físico completo y la identificación de factores de riesgo.

 Anamnesis:

– Forma de aparición: la aparición progresiva en la mayoría de casos apunta a un origen orgánico y la forma de aparición súbita sin un factor desencadenante claro, sugiere origen psicógeno.

–       Tipo de incapacidad: la dificultad para obtener una erección completa, obedece más a un problema de origen arterial. La dificultad para mantener la erección después de haberla logrado, indica que el mecanismo de cierre venoso no se activo (en trastornos de drenaje venoso o neuropatía periférica).

–       La presencia de erecciones nocturnas y matinales: La presencia de estas, señala que el lecho vascular está en buenas condiciones.

–       Deseo sexual: La disminución de la libido es consecuencia de la disminución de los niveles de testosterona circulante e indica un estado de hipogonadismo.

–       Alteraciones de la eyaculación: eyaculación prematura y aneyaculación están dentro de las disfunciones sexuales y con frecuencia se asocian a casos de impotencia.

–       Calidad de las erecciones con otros estímulos sexuales como; masturbación o películas eróticas. Esto puede ser un indicador de una DE selectiva que implique un trastorno psicógeno.

–       Determinar factores de riesgo.[20]

Para determinar la presencia de un trastorno de la erección la entrevista es el método más confiable. El uso de cuestionarios es útil para clarificar la naturaleza del problema (si padece o no DE), determina su severidad y permite cuantificar la respuesta al tratamiento. El más usado es el Índice Internacional de Función eréctil (IIFE) que consta de 15 preguntas con las que se evalúa: Función eréctil, función orgásmica, deseo sexual, satisfacción coital y satisfacción sexual global. Existe una versión de este cuestionario que incluye solo 5 preguntas; IIEF-5 o SHIM (sexual health inventory for men) las cuales investiga los cambios más importantes en la erección en los últimos 6 meses.[21]

Cuestionario de DE. Versión de 5 ítems del índice internacional

Pregunta: en los últimos 6 meses.

1

2

3

4

5

Cómo calificaría su confianza para lograr y mantener una erección?

Muy baja

Baja

Moderada

Alta

Muy alta

Cuando tuvo erecciones con estimulación sexual: Con qué frecuencia fueron lo suficientemente rígidas para lograr la penetración?

Nunca o casi nunca

Pocas veces

Algunas veces

Muchas veces

Siempre o casi siempre

Durante la relación sexual o el coito: con qué frecuencia fue capaz de mantener la erección después de la penetración?

Nunca o casi nunca

Pocas veces

(menos de la mitad de las veces)

Algunas veces

(la mitad de las veces)

Muchas veces

(más de la mitad de las veces)

Siempre o casi siempre

Durante la relación sexual o coito: Que tan difícil fue mantener la erección hasta el final de la misma?

Extremadamente difícil

Muy difícil

Difícil

Poco difícil

Sin dificultad

Cuando tuvo relaciones sexuales, ¿con qué frecuencia fueron satisfactorias para  usted?

Nunca o casi nunca

Pocas veces

Algunas veces

Muchas veces

Siempre o casi siempre

La severidad de la DE se puede clasificar de acuerdo al puntaje obtenido:

–       Leve: puntaje de 17 a 21

–       Leve a Moderada12 a 16

–       Moderada 8 a 11

–       Severa 5 a 7

 

Examen físico.

Determinar cifras de tensión arterial, FC y la simetría de los pulsos femorales, poplíteos y pedios buscando alteraciones arteriovenosas. Evalúa los caracteres sexuales secundarios y sistema genitourinario, en busca de alteraciones endocrinas que sugieran un hipogonadismo. La presencia de placas fibrosas en los cuerpos cavernosos son señales de una posible enfermedad de peyronie, que cursa con erecciones dolorosas, desviación de la erección y disminución de la calidad de la misma.[22]

La evaluación neurológica se centra en alteraciones de sensibilidad, fuerza y reflejos en los miembros inferiores, del reflejo bulbo cavernoso (se explora pellizcando el glande mientras se explora el ano con la otra mano. La respuesta es positiva si hay una contracción súbita del esfínter anal) y cremastérico (Con el paciente de pie, frotar suavemente hacia arriba la cara interna del muslo, cerca del escroto, con un alfiler. Al realizar la maniobra se observar ligera elevación del testículo ipsilateral), además del tono del esfínter anal durante el examen genital digital rectal, en el que también se valora la próstata.[23]

Laboratorios básicos.

Incluyen glicemia, HbA1c, TSH, creatinina, y perfil lipídico, con el fin de detectar DM, hiperlipidemias y deterioro de la función renal (recomendación B). La testosterona sérica solo se solicita en pacientes con disminución del deseo sexual y disminución del tamaño testicular. Si la testosterona esta disminuida se solicitara prolactina (recomendación B).[24]

Exámenes especializados.

Se deben diferenciar dos grupos de pacientes. El primero aquellos es el grupo del paciente estándar los cuales son pacientes mayores de 50 años, quienes tuvieron una vida sexual satisfactoria y que posteriormente la perdieron y que tiene 1 o 2 factores de riesgo. Este grupo de pacientes no ameritan exámenes especializados, sino tratamiento de primera línea.

El segundo grupo es el del paciente especial; el cual contempla pacientes jóvenes, sin factores de riesgo claros, que desea restablecer sus erecciones espontaneas y no es candidato para tratamiento inespecífico, por lo menos inicialmente. La evaluación se dirige a determinar la existencia de factores vasculares, especialmente insuficiencia arterial, ya que es el agente etiológico más frecuente en jóvenes.[25]

Al paciente estándar se le debe realizar una valoración del riesgo cardiovascular antes de comenzar en un  paciente un inhibidor de la PDE-5 y asesorar a la reanudación de la actividad sexual. Se debe estadificar de riesgo cardiovascular, para evaluar el grado de riesgo cardiovascular asociado con la actividad sexual. Los hombres que tienen la enfermedad de riesgo intermedio o alto riesgo cardiovascular deben obtener una opinión del cardiólogo antes de comenzar.

Los criterios de tratamiento de la disfunción eréctil en varones con enfermedad arterial coronaria recogidos en el documento de consenso de Princeton (Kostis JB, 2005) permiten calcular el riesgo. Los factores de riesgo que se tienen en cuenta para esta estatificación son: edad, sexo masculino, HTA, DM, tabaquismo, dislipidemia, sedentarismo y antecedente familiar de enfermedad coronaria prematura.[26]

Riesgo bajo:

  • Asintomático desde el punto de vista cardiovascular.
  • Menos de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido género).
  • Angina estable.
  • Infarto de miocardio antiguo no complicado.
  • Clase I NYHA (New York Health Association).
  • Revascularización coronaria con éxito.
  • HTA bien controlada.
  • Enfermedad valvular leve.

Este grupo de pacientes son de bajo riesgo y no necesitan una evaluación especial antes de iniciar o reanudar la actividad sexual o utilizar fármacos con este fin.

Riesgo intermedio:

  • Más de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido género).
  • Angina estable moderada.
  • Infarto de miocardio reciente (>2 y <6 semanas).
  • Clase II NYHA.
  • Secuelas no cardíacas de enfermedad arterioesclerótica (como Ictus o enfermedad vascular periférica).
  • HTA controlada de manera irregular.
  • Enfermedad valvular leve moderada.

En estos pacientes no se conoce bien el grado de riesgo y es necesario realizar estudios para clasificarlos en el grupo de riesgo bajo o riesgo alto. Puede ser necesario consultar con cardiología antes de iniciar o reanudar la actividad sexual.

Riesgo alto:

  • Arritmia de alto riesgo.
  • Angina inestable o refractaria.
  • Infarto de miocardio reciente (menos de dos semanas).
  • Clase III/IV de la NYHA.
  • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva u otras miocardiopatías.
  • HTA mal controlada.
  • Enfermedad valvular moderada/grave.

Los pacientes en este grupo se encuentran sintomáticos, la actividad sexual supone un riesgo. Es necesario que sean evaluados y tratados por el cardiólogo, no es recomendable la actividad sexual hasta conseguir la estabilidad desde el punto de vista cardiológico. [27]

Al paciente especial se le deben completar estudios para determinar estado de la vasculatura. Los exámenes que se pueden realizar son:

Test de inyección intracavernosa

Consiste en la aplicación de un agente vasoactivo como la papaverina, fentolamina o PGE1 en los cuerpos cavernosos, la cual debe causar una erección completa con un ángulo de 90 grados, turgencia y rigidez del 100%.  Es positivo si aparece respuesta eréctil a los 10 min y supera los 30 min. Mide la integridad vascular. Si es negativa, se debe repetir la prueba, ya que se pudo bloquear la respuesta por una descarga simpática producto de la ansiedad del examen. [28]

Ecografía Doppler color con inyección

Indicado en caso que la prueba con vasoactivo sea deficiente. Mide la velocidad del flujo sanguíneo a través de la arteria cavernosa y el funcionamiento del cierre venoso.[29]

Arteriografía pudenda

Sólo está indicada en casos de insuficiencia arterial detectada por doppler y en pacientes jóvenes que han sufrido traumatismos vasculares peneanos candidatos a una intervención quirúrgica.

La cavernosometría.

Es el examen de elección para diagnosticar insuficiencia venosa. Mide la presión intracavernosa. Si la respuesta es normal se obtendrá una respuesta sostenida mayor a 80 cm de agua.

No hay una prueba diagnóstica para disfunción eréctil de primera línea y la revisión de rutina no se recomienda. La anamnesis y el examen físico son suficientes para hacer un diagnostico preciso en la mayoría de los casos. La ecografía Doppler de pene no es una prueba de diagnostico útil para DE. La asociación americana de urología recomienda que la evaluación inicial de la DE debe incluir un examen médico completo y una historia sexual y psicológica. La historia clínica puede revelar comorbilidades, factores de riesgo, medicamentos que contribuyan a DE. La historia sexual debe centrarse en la calidad de la erección, la alteración de la libido, el orgasmo, el volumen y aparición de la eyaculación, la presencia de dolor con la erección, la curvatura del pene durante esta. La versión de 5 items de IIFE es un instrumento de encuesta validada que se puede utilizar para evaluar la severidad de los síntomas de la DE.[30]

Tratamiento

Modificaciones en el estilo de vida

  • Actividad física
  • Cesación de tabaco
  • Modificar consumo de alcohol
  • Manejo de la obesidad y la dislipidemia
  • Medicamentos
  • Control de glicemia con dieta e hipoglicemiantes orales

 Estudios clínicos han determinado una relación entre la ocurrencia de la disfunción eréctil y un número de factores de estilo de vida, como el tabaquismo, la obesidad, el consumo de alcohol y la falta de actividad física. Los esfuerzos se centran en la modificación de estos estilos de vida, factores que podrían ayudar a mejorar la DE, así como reducir el riesgos de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

La terapia de primera línea para disfunción eréctil son cambios en el estilo de vida y modificar el consumo de medicamentos que puedan estar contribuyendo a la DE.

El sedentarismo es un factor de riesgo cardiovascular significativo que puede ser factor de riesgo modificable para DE. Los hombres que inicien actividad física posterior a ser sedentarios en la mediana edad tienen un riesgo 70% menor en relación a la disfunción eréctil que aquellos que permanazcan sedentarios.[31]

La obesidad dobla el riesgo para desarrollar DE, un tercio de hombres obesos mejoran su DE con una pérdida de peso moderada e incremento de la cantidad y duración de la actividad física. Estudios basados en la población muestran que la dislipidemia y la obesidad son los principales factores de riesgo para DE (así como para ateroesclerosis). Se ha visto que pacientes con DE tienen niveles altos de colesterol total y LDL. La prevalencia de hipercolesterolemia en pacientes con DE vs los que no tienen DE es de 70.6% vs 52% y se ha establecido una relación entre la DE de origen vascular con niveles altos de colesterol. Así mismo, la probabilidad de tener disfunción eréctil se relacionó inversamente con los niveles de HDL.

 Tabaquismo: El riesgo de DE es el doble en pacientes que fuman comparados con los no fumadores. Es bien conocido el daño del tabaquismo crónico sobre el endotelio, sin embargo, la nicotina de forma aguda puede causar también vasoespasmo de las arterias del pene. Por otra parte, en el tabaquismo crónico se ha documentado asociación con el daño estructural de los cuerpos cavernosos y la disminución de los niveles de oxido nítrico. Los radicales libres disminuyen la síntesis endotelial de oxido nítrico, causando deterioro de la relajación dependiente del endotelio, que es el primer signo clínico de disfunción de las células endoteliales.[32]

La educación del paciente debe ir dirigida a promover ejercicio, pérdida de peso para lograr IMC menor de 30 y cesar de fumar.[33]

El consumo de alcohol de forma aguda y en pequeñas cantidades puede mejorar el deseo sexual y la erección debido a su efecto vasodilatador y la represión de la ansiedad. El consumo excesivo de alcohol, por el contrario pueden causar sedación central, disminución de la libido y DE.

Muchos de los pacientes con DE tienen una enfermedad cardiovascular de base (DM2, HTA, enfermedad arterial coronaria, tabaquismo o dislipidemia), por lo que requieren de medicamentos de control. Es importante saber que estos medicamentos pueden tener  efectos adversos relacionados con la sexualidad, por lo que se pueden cambiar por un medicamento alternativo u otra clase diferente de este.

En pacientes que toman antihipertensivos con actividad periférica (hidralazina, tiazidas, prazosina) y con beta bloqueadores. En pacientes con insuficiencia vascular subyacente, antihipertensivos pueden contribuir a la disfunción eréctil mediante la reducción de la presión de perfusión.

Por ejemplo, los pacientes que están tomando propranolol o metoprolol, los cuales  empeoran la DE, podrían ser cambiados a atenolol, mientras los pacientes que reciben medicación antihipertensiva puede sustituir el betabloqueador por un IECA o ARA II. El Losartán por ejemplo,  ha demostrado tener un efecto benéfico sobre la función eréctil. De manera similar, los medicamentos antidepresivos conocidos empeoran la función eréctil, por lo que se pueden cambiar por otros con menos efectos deletéreos sobre la función eréctil.[34]

En los pacientes diabéticos un adecuado control de glicemia con dieta e hipoglicemiantes orales ayuda a mejorar la función eréctil y del endotelio vascular.

Tratamiento farmacológico.

 Tratamiento de primera línea:

Los medicamentos orales constituyen la primera línea de tratamiento. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) 5 son los medicamentos orales más efectivos en el tratamiento de la DE y son considerados de primera línea de tratamiento (recomendación A).[35] Dentro de estos figura el Sinenafil, molécula con la que más experiencia se tiene debido a que fue la primera en salir al mercado. Se trata de un precursor del oxido nítrico e inhibidor de la fosfodiesterasa 5, que es la enzima responsable de la degradación de la guanosina 5 monofosfato cíclica, lo cual incrementa los niveles de GMPc, causando vasodilatación especifica de los sinusoides de los cuerpos cavernosos.

Viene en presentaciones de 25, 50 o 100 mg. Se recomienda iniciar dosis de 50 mg dosis e ir ajustando la dosis según la respuesta del paciente (no se recomienda más de un comprimido al día). Debe tomarlo 40  minutos antes de la relación y siempre dentro de un ambiente erótico favorable. Su efecto se reduce tras la ingesta de una comida copiosa y tiene una vida media de 4 – 5 horas. [36] Los efectos secundarios descritos con 50 a 100 mg  aparecen en menos del 10% de los casos (enrojecimiento facial (9%), cefalea (19%) y congestión nasal (4%). Por la posibilidad de inhibir la fosfodiesterasa 6 presente en la retina, se han descrito como efectos secundarios a presencia de disturbios visuales en el 3% de los pacientes de ingieren altas dosis, consistente en la alteraciones en la percepción de colores, principalmente azul y verde.[37]

La contraindicación absoluta es la administración concomitante con otros nitratos dado que potencia el efecto vasodilatador de estos e  inducen cuadros de hipotensión severa. Una contraindicaciones relativa es la hipertensión arterial que requiere de más de tres agentes hipotensores para su control.[38]

Otros inhibidores de la PDE 5 son el Vardenafil y Tadalafil, los cuales aparecieron posteriores a Sindenafil y tienen un mecanismo de acción similar a este.

Vardenafil: La dosis recomendada son 10 a 20 mg. Administrarse 40 minutos previos a la relación lejos de las comidas ya que el alto contenido graso interfiere con su absorción.  Su vida media es de 4-5 h (no es aconsejable administrar más de un comprimido al día). Comparte las mismas contraindicaciones y efectos secundarios que el Sindenafil

El Tadalafil tiene una vida media más prolongada que el Sindenafil (17 horas), esto le otorga la posibilidad de obtener respuesta en las siguientes 36 horas posteriores a la ingesta y evita la interferencia de la absorción con alimentos ricos en grasa o alcohol.

Dosis recomendada 10 o 20 mg. Consumir preferiblemente 2 horas previas a la actividad sexual, sin embargo, se puede tomar incluso hasta 24 h antes de la actividad sexual (no es aconsejable administrar más de un comprimido cada 2 o 3 días).  Sus efectos secundarios son similares al Sindenafil, sin embargo, como no tiene acción sobre la PDE 6  no causa disturbios visuales. El 5% de los pacientes que toman Tadalafil presentan lumbalgia, la cual ceda con analgésicos menores.[39]

Medicamento Dosis de inicio Tiempo entre la ingesta y la relación Duración
Sindenafil (Viagra) 50 – 100 mg 60 minutos Más de 4 horas
Vardenafil (Levitra) 10 – 20 mg 60 minutos Más de 4 horas
Tadalafil (Cialis) 10 – 20 mg 60 min a 12 horas Más de 36 horas

 

Agonistas dopaminérgicos: Apomoforfina sublingual. Actúa aumentando el estímulo proeréctil a través de la vía nerviosa hipotalámica. Tiene una eficacia del 29-55%. Se administra sublingualmente a demanda a dosis de 2-3 mg. La erección se produce en una media de 1 a 19 min. Los efectos secundarios son naúseas, cefalea y mareo. Se reservará en caso de contraindicación de inhibidores de la PDE5. Estudios comparativos de apomorfina frente a sildenafilo demuestran una menor eficacia y satisfacción con la misma.

Otros fármacos orales como yohimbina, trazodona, limaprost, Red Korea gingens, han sido usados en el manejo de la DE, pero han mostrado que su eficacia es igual a placebo.[40]

Papel del médico familia en el manejo de la disfunción eréctil

 Hacer una adecuada anamnesis, examen físico y IIEF  5

  • Diagnóstico
  • Diferenciar el paciente estándar del especial
  • Evaluar el riesgo cardiovascular del paciente estándar.
  • Iniciar manejo de primera línea en el paciente estándar y de bajo riesgo cardiovascular.
  • Remitir al paciente especial.

 

Cuando remitir a urología

  • Los pacientes con enfermedad urológica para determinar si son candidatos para la corrección quirúrgica.
  • Paciente joven
  • Paciente que requiera estudio vascular
  • Paciente disfunción eréctil posterior a trauma o cirugía
  • Fallo tratamiento de primera línea

 Si falla el manejo de primera línea se pueden emplear los tratamientos de segunda y tercera línea como:

Tratamiento de segunda línea

Cuando no se obtiene respuesta con la vía oral, los efectos secundarios la proscriben o existen contraindicaciones, la segunda línea de tratamiento no especifico consiste en la aplicación intracavernosa (papaverina, fentolamina, alprostadil) o intrauretral de agentes vasoactivos (alprostadil) o en el uso del dispositivo de succión (vacum device).

Terapia intracavernosa

El alprostadil (Caverject), es prostaglandina E1 sintética. Es el único fármaco aprobado para el tratamiento intracavernoso y por tanto el de elección. Su dosis es de 10 a 30 mcg. La erección aparece a los 5-15 min, por lo que se recomienda poner 20 minutos antes de la relación. El efecto no depende del estimulo erótico, pero este lo favorece. Se aconseja no aplicar más de tres semanales con un período mínimo de 24 h y que las punciones se hagan en sitios diferentes para disminuir el riesgo de aparición de placas fibrosas en los cuerpos cavernosos. Su efectividad supera el 70%. Los efectos secundarios son erecciones prolongadas, priapismo, dolor, edema, hematoma y fibrosis secundaria al uso crónico. Si se produce una erección prolongada de más de 4 horas, el paciente debe acudir al servicio de urgencias (se trata aspirando sangre del cuerpo cavernosos bajo anestesia local). Las tasas de abandono son altas debido al carácter invasor.

Contraindicaciones: pacientes con trastorno mental, alcoholismo, enfermedades que predisponen a priapismo (anemia de células falciformes) y trastornos hemorrágicos.[41]

Terapia  intrauretral

 Evita la necesidad de punción y aprovecha la capacidad de absorción de la mucosa uretral y la presencia de canales vasculares entre el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos. Se usa el Alprostadil en presentación de supositorio intrauretral. Su efectividad es del 65%. Rara vez las erecciones son completamente rígidas.  Es una alternativa a la inyección intracavernosa para pacientes que prefieran métodos menos invasivos aunque sean menos eficaces.

Los efectos colaterales mas reportados son dolor urogenital, disuria y uretrorragias menores, también hipotensión y priapismo pero en una muy baja proporción. Las contraindicaciones son similares a las de la forma intracavernosa. La pareja ha reportado en un 5% ardor vaginal y debe ser utilizado con preservativo en caso de mujeres embarazadas.[42]

Terapia tópica

 Se utilizan drogas vasoactivas (2% de nitroglicerina, 15-20% de papaverina en gel y 2% minoxidil en solución o gel) se han utilizado como tratamiento tópico en el pene. La combinación con alprostadilo en gel es eficaz en un 38,9% comparada con 6,9% frente a placebo. Se asocia a irritación del pene, sensación de quemazón, reacciones alérgicas, hipotensión y cefalea debido a la absorción desde la vagina.

Dispositivo de succión:

Con este método la erección se logra introduciendo el pene en un cilindro que está conectado a un dispositivo que crea presión negativa atrapando la sangre en los cuerpos cavernosos. Para mantener la erección se debe colocar un torniquete en la base del pene. Esta indicado en pacientes con que no responden al tratamiento oral, que quieren restablecer su función sexual mientras se completan los estudios o para incrementar las erecciones insuficientes alcanzadas con agentes vasoactivos.

Efectos colaterales: dolor durante el proceso de succión, cianosis distal al torniquete, por lo que no se recomienda usarlo más de 30 minutos y atrapamiento del eyaculado. Contraindicado en pacientes con anemia de células falciformes o discrasias sanguíneas y en aquellos con tratamiento anticoagulante.

Tratamiento de tercera línea

Se agrupan tratamientos específicos e inespecíficos de índole quirúrgica. Son revascularización peneana, angioplasia, ligadura venosa y prótesis peneanas.

Indicaciones de remisión

Endocrinología:

  • Hipogonadismo  (testosterona baja)
  • Pacientes con niveles de prolactina elevados

Neurología

  • Alteración de fuerza, sensibilidad o reflejos.
  • Sospecha de una lesión de la médula espinal

 Psiquiatría

Cuando la depresión, el trastorno de ansiedad, o los conflictos interpersonales parecen estar contribuyendo significativamente a la disfunción eréctil.

Referencia también puede ser útil cuando el paciente con enfermedad orgánica no responde a la psicoterapia de apoyo ofrecido.[43]

Conclusiones

 La disfunción eréctil es un problema médico, por tanto, se debe enfocarse como tal.

Es importante reconocer que es una enfermedad predominantemente de origen vascular, es un índice de la enfermedad coronaria subclínica y un precursor de enfermedad cardiovascular.

El IIFE-5 es el cuestionario validado en Colombia para evaluar al paciente con sospecha de disfunción eréctil.

Los paraclínicos que se solicitan al paciente con disfunción eréctil son: Glicemia, HbA1c, TSH, creatinina, y perfil lipídico, con el fin de detectar DM, hiperlipidemias y deterioro de la función renal.

Se le debe realizar una valoración del riesgo cardiovascular antes de comenzar en un  paciente un inhibidor de la PDE-5

Manejo de primera línea: Modificación en estilos de vida + inhibidores de la PDE 5.

El  papel del médico familiar es hacer un adecuado abordaje diagnostico y terapéutico en aquellos pacientes candidatos a manejo de primera línea.

 


[1] MCVARY, Kevin, et.al. Erectile Dysfunction. En: New England Journald of  Medicine  2007;357:2472-81.

[2]  MINER. Martin. Erectile Dysfunction: a Harbinger or consequence: does it detection lead to a window of curabiliy. Journal of Andrology, Vol. 32, No. 2, March/April 2011

[3] CERECEDA, Ricardo, et.al. Disfunción eréctil. En: Actualización en Medicina de Familia  2009;5(6):327-338.

[4] MCVARY, Kevin, et.al. Erectile Dysfunction. En: New England Journald of  Medicine  2007;357:2472-81.

[5] ROBAYO, Jaime Andrés,  et.al, prevalencia de disfunción eréctil y factores asociados en un hospital de tercer nivel. En: Revista Urología Colombiana, marzo del 2009, volumen xviii: 39-46.

[6]  CERECEDA, Ricardo, et.al. Disfunción eréctil. En: Actualización en Medicina de Familia  2009;5(6):327-338.

[7]  ROBAYO, Jaime Andrés,  et.al, prevalencia de disfunción eréctil y factores asociados en un hospital de tercer nivel. En: Revista Urología Colombiana, marzo del 2009, volumen xviii: 39-46.

[8]  ARDILA Eduardo, Disfunción eréctil. En medunab 2002; 5(15):174-84

[9] Idem.

[10] SILVA, José Miguel. Pene y Uretra. En: urología practica, capitulo 8, pág. 165 – 176. 2006.

[11] HEIDELBAUGH, Joel.  Management of Erectile Dysfunction. En: American Family Physician. 2010 Feb 1;81(3):305-312.

[12] Idem

[13] Idem

[14] Idem.

[15] GOROLL, Allan. Medical Evaluation and Management of Erectile Dysfunction. En: Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6th Edition. Capitulo 132. 2009

[16] Idem

[17]  CERECEDA, Ricardo, et.al. Disfunción eréctil. En: Actualización en Medicina de Familia  2009;5(6):327-338.

[18] GOROLL, Allan. Medical Evaluation and Management of Erectile Dysfunction. En: Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6th Edition. Capitulo 132. 2009

[19]  MINER. Martin. Erectile Dysfunction: a Harbinger or consequence: does it detection lead to a window of curabiliy. Journal of Andrology, Vol. 32, No. 2, March/April 2011

[20] Idem.

[21]  SILVA, José Miguel. Pene y Uretra. En: urología practica, capitulo 8, pág. 165 – 176. 2006.

[22] Idem.

[23] Idem.

[24]  CERECEDA, Ricardo, et.al. Disfunción eréctil. En: Actualización en Medicina de Familia  2009;5(6):327-338.

[25] SILVA, José Miguel. Pene y Uretra. En: urología practica, capitulo 8, pág. 165 – 176. 2006.

[26]  KOSTIS, JB, et.al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference).American Journal of Cardiology  2005; 96: 313-21.

[27] KOSTIS, JB, et.al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference).American Journal of Cardiol 2005; 96: 313-21.

[28]  Idem.

[29] Idem.

[30] HEIDELBAUGH, Joel.  Management of Erectile Dysfunction. En: American Family Physician. 2010 Feb 1;81(3):305-312.

[31] HORASANLI, Kaya. Et.al. Do lifestyle changes work for improving erectile dysfunction?. En: Asian Journal of Andrology, Shanghai Institute of Materia Medica, Chinese Academy of Sciences. 2008.

[32] HORASANLI, Kaya. Et.al. Do lifestyle changes work for improving erectile dysfunction?. En: Asian Journal of Andrology, Shanghai Institute of Materia Medica, Chinese Academy of Sciences. 2008.

[33] HEIDELBAUGH, Joel.  Management of Erectile Dysfunction. En: American Family Physician. 2010 Feb 1;81(3):305-312.

[34] HORASANLI, Kaya. Et.al. Do lifestyle changes work for improving erectile dysfunction?. En: Asian Journal of Andrology, Shanghai Institute of Materia Medica, Chinese Academy of Sciences. 2008.

[35] HEIDELBAUGH, Joel.  Management of Erectile Dysfunction. En: American Family Physician. 2010 Feb 1;81(3):305-312.

[36] CERECEDA, Ricardo, et.al. Disfunción eréctil. En: Actualización en Medicina de Familia  2009;5(6):327-338.

[37]  SILVA, José Miguel. Pene y Uretra. En: urología practica, capitulo 8, pág. 165 – 176. 2006.

[38] Idem.

[39] CERECEDA, Ricardo, et.al. Disfunción eréctil. En: Actualización en Medicina de Familia  2009;5(6):327-338.

[40] Idem.

[41]  SILVA, José Miguel. Pene y Uretra. En: urología practica, capitulo 8, pág. 165 – 176. 2006.

[42]  Idem.

[43]  GOROLL, Allan. Medical Evaluation and Management of Erectile Dysfunction. En: Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6th Edition. Capitulo 132. 2009

Un comentario

  1. estoy haciendo un protocolo de disfucion erectil y la verdad me gustaria que me apoyaran con articulos que demuestren la validacion del IIFE gracias

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