HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio

Bogotá, Colombia

Fecha: 10 de Mayo de 2012.

 

Expositora: Dra. Diana Milena Mendoza Pinzón (Residente III Año de Medicina Familiar -Pontificia Universidad Javeriana).

Docente Encargado: Dr. Ricardo Alvarado (Especialista en Medicina Familiar)

 

INTRODUCCIÓN

La hemorragia uterina anormal es la condición más frecuente en la consulta entre adolescentes y  representa casi una tercera parte de todas las consultas ginecológicas ambulatorias.  La edad continúa siendo el factor de mayor predicción para el desarrollo de alteraciones del ciclo menstrual. Diferentes estudios han mostrado que las mujeres en los extremos de la edad reproductiva presentan la mayor incidencia de alteraciones menstruales. El intervalo entre ciclos tiende a ser más variable en los 5-7 años que siguen a la menarquía y en los 5-8 años que preceden a la menopausia. No obstante el 20% de las mujeres en edad reproductiva experimentan irregularidades menstruales.[1]

Sangrados uterinos anormales

Se hace necesario precisar algunos conceptos a considerar dentro de la valoración de la paciente con hemorragia uterina anormal.[2]

Menorragia: Es el sangrado uterino excesivo, con características de hemorragia importante, de duración prolongada y que aparece a intervalos regulares.

Metrorragia: Sangrado uterino que aparece fuera del período menstrual en cantidad variable.

Sangrado uterino (spotting): Es el sangrado escaso que se produce entre dos períodos normales. Puede ocurrir luego de la ovulación durante un ciclo normal debido a la caída post-ovulatoria que normalmente sufren los estrógenos, durante la toma de anticonceptivos orales (por dosis estrogénica insuficiente) o bien a causa de una cervicitis por Chlamydia.

Polimenorrea: Sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia menor a 21 días.

Hipomenorrea: Sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad reducida (Menos de 20 cc y menor a 3 días).

Hipermenorrea: Hace referencia a la presencia de sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad excesiva (mayor de 80 ml).

Oligomenorrea: Sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia mayor a 35 días.

 Sangrado de la post menopausia: Sangrado uterino que sucede luego de un año de la última menstruación (menopausia).

Sangrado de las niñas: Si se presenta antes de los 9 años debe considerarse anormal.

Ahora bien, en la evaluación inicial de la mujer con hemorragia uterina anormal (HUA), resulta útil la aproximación etiológica según la edad en la que se realiza el diagnóstico.[3],[4]

1. Desde el nacimiento hasta la primera semana de vida:

Durante esta etapa, la hemorragia uterina es infrecuente y usualmente funcional como  resultado de la retirada y deprivación de los estrógenos maternos.

2. Desde la  primera semana de vida a menarquía:

Luego de la primera semana de vida la hemorragia vaginal es una manifestación extremadamente rara. La causa más frecuente de hemorragia en niñas pre-puberales es la vulvovaginitis.   El sangrado uterino en este grupo etario sin embargo obliga a descartar la existencia de tumores, pubertad precoz, traumatismos perineales, así como la posibilidad de abusos sexuales.

3. La adolescente perimenárquica (8-15 años de edad):

En esta etapa, el eje Hipotálamo-Hipofisario se encuentra inmaduro.  A medida que madura el eje, van apareciendo periodos regulares (usualmente a los 2-3 años de la menarquía). Los ciclos durante esta época de transición oscilan entre 21 a 45 días. La inmadurez del eje es la causa más frecuente de hemorragia uterina anormal en la adolescencia y es disfuncional por presentar ciclos anovulatorios.  A pesar de ello, se deben considerar causas secundarias como embarazo, síndrome de ovario poliquístico, coagulopatías e incluso trastonos de la conducta alimentaria como Anorexia o Bulimia.

4. Mujeres en edad reproductiva (Menarquia a Perimenopausia):

Durante la edad reproductiva, la gran mayoría de mujeres con hemorragia uterina anormal, cerca del 80% de ellas, no presentan una causa anatómica ni patológica y tienen como causa principal subyacente la anovulación.  Este sangrado uterino recibe el nombre de hemorragia uterina disfuncional, aunque el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) ha sugerido el término de Metrorragia Funcional como un término más descriptivo de lo que ocurre en este tipo de hemorragia.  El 20% restante de mujeres con hemorragia uterina durante esta etapa pueden presentar causas anatómicas como la presencia de leiomiomas uterinos, pólipos endometriales y pólipos cervicales.

5. Perimenopausia a Menopausia:

En el periodo que precede a la menopausia, las mujeres experimentan reducción marcada en el número de folículos asociada a la inhibición de la autorregulación de la hipófisis con la consecuente aparición de menstruaciones irregulares y cambios en el patrón de sangrado que caracteriza a la perimenopausia.  Siempre por supuesto debe realizarse un adecuado enfoque clínico y diagnóstico diferencial con patologías endometriales que pueden cursar con alteraciones del patrón de sangrado menstrual.

6. Postmenopausia:

El sangrado uterino en esta etapa suele representar un signo de alarma sobre la existencia de neoplasia o hiperplasia endometrial.  A pesar de ello, las causas de sangrado uterino en el periodo que sique a la menopausia en su mayoría son benignas.  Así en orden descendente de frecuencia: Atrofia endometrial y vulvovagintis (50%), hiperplasia de endometrio (10%),  adenocarcinoma de endometrio (8%), pólipos de endometrio (9%),  cáncer de cérvix (1%).

 

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) se define por la presencia de sangrado anormal no causado por patología orgánica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistémica y es la causa más común de sangrado uterino anormal.[5]  Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la edad reproductiva afectando al 20% de las adolescentes y más del 50% de las mujeres mayores de 45 años. El restante 30% de los casos de hemorragia uterina ocurre en mujeres en edad reproductiva. La HUD es un diagnóstico de exclusión y debe concluirse su presencia una vez se hayan descartado otras causas de sangrado  que incluyan patologías orgánicas genitales u otras tales como embarazo, uso de medicamentos (Antipsicoticos, corticoides, estrógenos progesterona, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, etc.), trastornos de la coagulación, hepatopatías, enfermedades renales o alteraciones en el tiroides entre otras causas.[6]

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
CAUSA CONDICIÓN CLÍNICA ASOCIADA
Uterina Pólipos, leiomiomas, adenomiosis, carcinoma o sarcoma, endometritis, DIU.
Vulvo-vaginal Neoplasias, pólipos, erosiones, inflamación, condilomatosis, varices, endometriosis
Trompas de Falopio Inflamación (EPI), neoplasia
Cervical Neoplasia, pólipos, ectropión, erosión, condilomatosis, cervicitis, endometriosis
Complicaciones del embarazo Aborto, ectópico, enfermedad trofoblástica, placenta previa, abruptio placentario
Ovárica Tumores funcionales, quistes benignos, malignos, ovario poliquístico, cuerpo lúteo persistente, endometriosis
Adrenal Hiperplasia, tumores, enfermedad de Cushing
Tiroides Hiper o hipotiroidismo
Sistema Nervioso central Neoplasia, adenomas hipofisiarios, hiperprolactinemia
Médicas Discrasias sanguíneas (púrpura trombocitopénica idiopática; deficiencia del factor VII; enfermedad de Von Willebrand; leucemia),

Falla cardíaca, renal o hepática,

Trastornos de la nutrición: cambios marcados de peso; ejercicio excesivo; anorexia

nerviosa; obesidad; caquexia.

Medicamentos: terapia hormonal; anticonceptivos hormonales; anticoagulantes;

herbales (Ginseng, Ginkgo),

Agentes psicotrópicos; digitálicos; tamoxifen; agentes tiroideos,

Trauma: cuerpos extraños, abrasiones, laceraciones, abuso sexual

Hemorragia uterina disfuncional Diagnóstico de exclusión

*Adaptado de MORENO Escallón, Bernardo. Hemorragia Uterina Disfuncional.  Ministerio de la Protección Social.  Guías para manejo de urgencias. Etiología de HUD. Pág. 297.  Colombia, 2009.

 

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

La menstruación es el producto de una serie de interacciones hormonales complejas que involucran el eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal y su comprensión es fundamental para la adecuada aproximación diagnóstica y terapéutica de la paciente con hemorragia uterina disfuncional.  A lo largo de este eje, por mecanismos de retroalimentación positiva y negativa se estimula la secreción de esteroides sexuales y otras sustancias circulantes como neurotransmisores, prostaglandinas, hormonas adrenales y tiroideas, y sustancias vasoactivas que favorecen diferentes cambios durante el ciclo.4,[7]

Para una mejor comprensión, el ciclo menstrual puede ser dividido en tres fases a saber: la folicular, la ovulatoria y la luteal. Al nacer las mujeres poseen en sus ovarios cientos de folículos primordiales, óvulos rodeados de una capa única de células de la granulosa.  Estas células de la granulosa tienen la función de nutrir al óvulo y secretan además una sustancia denominada factor inhibidor de la maduración del oocito el cual permite que el folículo detenga su crecimiento en la profase de la división meiótica. Durante la infancia el eje hipotálamo-hipofisiario gonadal permanece en un estado de relativo reposo.  En la pubertad, sin embargo, se presenta aumento de la secreción  hipotalámica de hormona liberadora de gonadotropinas GnRH que a su vez genera secreción pulsátil de las gonadotropinas hipofisiarias hormona luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH) y con ello activación coordinada sobre el ovario para inducir secreción de los esteroides sexuales estrógenos y progesterona.[8]

Durante la fase folicular ocurre una serie de cambios que aseguran que un número de folículos estén listos para la ovulación. De este proceso de maduración resulta un folículo dominante. Los receptores para LH en las células de la teca del folículo son estimulados para producir andrógenos, que difunden la membrana basal del folículo y son convertidos a estrógenos por las células de la granulosa. La producción continua de estrógenos conduce a la selección del folículo destinado a ovular.4  En las 24 a 36 horas antes de la ovulación se produce el pico pre-ovulatorio de estrógenos, el cual genera un descenso en la producción de FSH y un rápido aumento en la producción de LH. Este pico de LH anuncia el comienzo de la fase luteal y la producción inicial de progesterona en el folículo dominante.  Una vez se da el pico de LH, el cuerpo lúteo aumenta progresivamente la producción de progesterona alcanzando su máximo nivel sobre el día octavo del ciclo.  Para esta etapa, si no se ha presentado fecundación del óvulo, comienza la involución del cuerpo lúteo que se manifiesta por descenso en niveles de progesterona y estradiol, hecho que favorece el incremento de niveles de FSH por inhibición de la retroalimentación negativa ejercida a nivel hipofisiario.  Esto tiene como objeto seleccionar el grupo de folículos primarios de donde finalmente resultará el folículo dominante del siguiente ciclo.

En resumen, la función menstrual normal es el producto de una serie de interacciones complejas, lo cual hace que cualquier trastorno sobre este mecanismo se refleje y pueda manifestarse en un sangrado uterino anormal.

Es preciso hacer énfasis en que la sangre menstrual no se coagula, debido a un sistema de fibrinólisis existente en la cavidad uterina y en el cérvix. Se ha postulado que cuando la sangre se coagula significa que existe una hemorragia más abundante de lo normal y que esta sangre no alcanza a permanecer el tiempo suficiente en el útero para sufrir el proceso de fibrinólisis. Por eso, la presencia de coágulos en la menstruación sugiere que la pérdida sanguínea en ese ciclo ha sido importante.[9]  Ahora bien, la hemostasia durante las primeras 24 horas del proceso menstrual depende de la función plaquetaria y de la formación del trombo. En los días siguientes, se logra mediante vasoespasmo de las arteriolas espirales uterinas. Durante este tiempo el sistema fibrinolítico facilita la descamación del endometrio destruyendo los coágulos que se han formado. Un trastorno en el fino balance hormonal puede afectar el endometrio y resultar en HUD.4

 

CLASIFICACIÓN

Se han postulado diferentes clasificaciones para la HUD sin embargo en los últimos años la clasificación etiológica propuesta por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), sugiere dividir las hemorragias uterinas disfuncionales en dos grandes grupos: anovulatorias y ovulatorias para su mejor comprensión, clasificación.6,[10]

  • ANOVULATORIAS

La hemorragia uterina es consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. Esta es la causa más frecuente y representa el 70% de  todas las HUD, especialmente durante el período premenopáusico y en la adolescencia. Su manifestación clínica suele ser la menorragia.  La HUD anovulatoria puede a su vez presentarse por diferentes causas:

  • Ciclos de onda baja: Frecuentes durante la  adolescencia y  se deben a que en el ovario se producen modificaciones funcionales sin que los folículos lleguen a desarrollarse con una producción hormonal suficiente para producir cambios a nivel uterino en donde   el endometrio suele ser de tipo hipotrófico.
  • Persistencia folicular Cíclica: Los folículos crecen y se desarrollan, pero no se produce el pico de la LH por lo que no se presenta la ovulación.  El endometrio es persistentemente proliferativo y el patrón menstrual más frecuente es el de la oligomenorrea o la opsomenorrea  (Intervalos de ciclos largos)  que puede asociarse a hipermenorrea.
  • Persistencia folicular Acíclica/ Micropoliquistósis: Ocurre cuando el crecimiento folicular persiste mucho tiempo, o son varios los folículos en crecimiento (Micropoliquistósis) ya que no se produce la regresión de la cohorte folicular no dominante. Esto conduce a una producción estrogénica que por sobre-estimulación del endometrio genera hipertrofia e hiperplasia glandular quística. Clínicamente se manifiesta por retraso menstrual seguido de sangrado uterino profuso que se produce por disrupción.
  • Hipertecósis: Consiste en una Hiperplasia de células del estroma ovárico, que se agrupan en masas densas y que poseen capacidad de síntesis esteroidea. Comúnmente se asocia con síndrome de ovario poliquístico  pero también se presenta de forma aislada.

 

  • OVULATORIAS:

Se presenta en mujeres en edad reproductiva que han tenido previamente ciclos menstruales normales. La hemorragia es causada generalmente por una insuficiencia del cuerpo lúteo. La producción reducida de estrógenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo menstrual además hace que esta fase sea anormalmente corta. Suele manifestarse clínicamente como una polimenorrea precedida o no por un “spoting” premenstrual.

Las hemorragias uterinas disfuncionales ovulatorias pueden dividirse a su vez en HUD con Ovulación  pero con alteración de la función ovárica y HUD con función ovárica normal.

Las  HUD con Ovulación pero con función ovárica alterada incluyen:

  • Fase folicular acortada.
  • Fase folicular alargada.
  • Deprivación hormonal intermenstrual: En ocasiones sucede que el normal descenso del nivel de estrógenos que se produce justo previamente o coincidiendo con la ovulación alcanza unos niveles que provocan una deprivación estrogénica en el endometrio suficiente para provocar una pequeña hemorragia que es rápidamente  solventada por la producción hormonal del cuerpo lúteo.
  • Insuficiencia lútea: Se asocia una insuficiencia en la producción de progesterona por parte del cuerpo lo cual conduce a la aparición de hemorragias por deprivación que se presentan generalmente como spoting premenstrual o incluso hipermenorreas.
  • Persistencia funcional del cuerpo lúteo: La regresión del cuerpo amarillo no se realiza de manera rápida y la progesterona sigue realizando su acción durante más tiempo de lo normal. Esto provoca una descamación irregular del endometrio que se manifiesta usualmente por hipermenorrea.

Por su parte las HUD con función ovárica normal incluyen:

  1. Maduración irregular del endometrio: Es de origen genético y se caracteriza por  trastorno en los receptores hormonales del endometrio.
  2. Atrofia de endometrio: Producido por muchos embarazos sucesivos o legrados con sinequias (Sindrome de Ashermann).

En la siguiente tabla se precisan las diferencias entre el ciclo menstrual ovulatorio y anovulatorio.5

Ciclo menstrual ovulatorio Ciclo menstrual anovulatorio
–      Desarrollo, maduración del folículo y ovulación.

–      Menstruación al final del ciclo con descamación en bloque.

–      Hemostasia por vasoconstricción de vasa recta y contracción uterina.

–      Cese de menstruación por cicatrización de endometrio (estrógenos).

–      Foliculos en diferentes grados de maduración.

–      Cambios en el endometrio con necrosis distal.

–      Descamación prolongada en parches.

–      Hemostasia por nueva proliferación del endometrio con contracción uterina tardía.

–      Cicatrización endometrial tardía e irregular.

 

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA EN HUD

Como ya se precisó con anterioridad, la hemorragia uterina disfuncional es un diagnóstico de exclusión.  Esto obliga la realización de una historia clínica exhaustiva y un examen físico completo y dirigido que permita la exclusión de otras causas de sangrado que incluyan patologías orgánicas.

La realización de pruebas complementarias variará en función de la edad de la paciente y de los hallazgos obtenidos en la exploración básica. La biopsia del endometrio debe de realizarse, excepto en las adolescentes, en toda mujer que presente este tipo de hemorragias. La ecografía (abdominal o vaginal), el estudio endocrinológico, el legrado diagnóstico, la histeroscopia y/o la laparoscopia no son imprescindibles, salvo en aquellos casos en que las exploraciones básicas no son concluyentes.5,[11]

El hospital de la Victoria hace la siguiente propuesta para la aproximación diagnóstica de la paciente con HUD según la edad de diagnóstico y las causas más frecuentes de sangrado uterino para cada grupo etario, con el objeto de orientar el interrogatorio y exploración física: [12],[13],[14]

Edad prepuberal

  • Irritación vulvar con excoriación, maceración o fisuras sangrantes.
  • Prolapso uretral agudo.
  • Condilomas o traumatismos: Sospecha de abuso sexual.
  • Cuerpos extraños en vagina.
  • Pubertad precóz: Hemorragia vaginal en ausencia de caracteres sexuales secundarios.
  • Rabdomiosarcoma: Infrecuente.

Mujeres en edad reproductiva

La historia clínica de la paciente en edad reproductiva que consulta por hemorragia uterina anormal debe ser dirigida a la detección de los siguientes aspectos:

  • Presencia de ciclos menores de 21 días o mayores de 42 días con hemorragia mayor a 7 días.
  • Indagar sobre desarrollo puberal, historia menstrual completa (calendario menstrual.
  • Evaluar síntomas y signos concomitantes.
  • Vida sexual, posibilidad de gestación y uso de contraceptivos orales  y medicamentos.
  • Revisión completa de sistema endocrino.
  • Indagar sobre cambios en el peso, estado de ánimo e intensidad de actividad física.
  • Evaluar factores de riesgo para neoplasias del tracto genital.
  • Galactorrea.
  • Alteraciones en citología cérvico-vaginal, enfermedades de transmisión sexual, abuso sexual.
  • Realizar un examen físico completo y dirigido.

Mujeres post menopausias

  • Uso de terapias de reemplazo hormonal.
  • Presencia de vaginitis atrófica.
  • Pólipos cervicales: hemorragia o manchados postcoitales.
  • Lesiones malignas endometriales, cervicales y ováricas.

 

EVALUACIÓN PARACLÍNICA

La decisión de solicitar exámenes dependerá como ya se mencionó de los hallazgos clínicos durante la realización de una historia clínica completa y se hará de manera individualizada. Los paraclínicos generales incluyen:

–      Hemograma completo.

–      Frotis de sangre periférica y recuento de reticulocitos.

–      Pruebas de coagulación y función hepática.

–      Uroanálisis y glucemia .

–      Prueba de embarazo.

–      Ecografía pélvica.

Estudio endocrinológico

El estudio endocrinológico está indicado cuando los trastornos del ciclo son recurrentes en pacientes con hipermenorrea o con oligomenorrea.14  Se inicia con la determinación de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y prolactina, esto considerando que los trastornos del ciclo son frecuentes en el hipotiroidismo como consecuencia de trastornos en el metabolismo y depuración de los estrógenos o de hiperprolactinemia concomitante.

De manera simultánea se debe realizar la prueba de progesterona (PP), en la paciente sin sangrado clínico evidente en el momento de la evaluación pero con alteraciones en el ciclo menstrual que sugieren presencia de HUD.  Esta prueba consiste en la administración de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 7 a 10 días o 200 mg de progesterona en aceite intramuscular.  La prueba se considera positiva si se presenta sangrado 7 días después de retirado el progestágeno.

En este punto, se hace necesario considerar que ante la presencia de una prueba de progesterona positiva:

  • Existe una concentración de estradiol mínimo de 40 pg/cc.
  • Indica integridad anatómica y funcional del endometrio y del tracto de salida del flujo menstrual.
  • Actividad ovárica y del eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal.
  • Cuando se presenta sangrado escaso indica concentraciones marginales de estrógenos y requiere seguimiento.
  • Indica anovulación: Si los valores de TSH y PRL son normales, no se requieren evaluaciones complejas adicionales y se puede iniciar tratamiento según se indicará posteriormente en este documento.

En pacientes con oligoamenorrea, cuando no  ocurre sangrado después de PP, la prueba se considera negativa.  Si esta prueba es negativa se debe iniciar prueba de estrógenos y progestágenos (PP+E) con la administración de 2.5 mg diarios de estrógenos conjugados durante 21 días adicionando 10 mg de acetato de medroxiprogesterona al día durante los últimos 7 a 10 días de terapia estrogénica.  Si se presenta sangrado está indicado realizar una segunda prueba de PP+E.

Ahora bien, si la prueba de PP+E es negativa, es decir no se produce sangrado, indica afección uterina, endometrial o del tracto de salida que causan amenorrea y requerirá estudio con pruebas complementarias como ecografía, histeroscopia o laparoscopia.  Si se presenta sangrado la prueba se considera positiva e indica que el endometrio no había sido previamente estimulado en forma adecuada por estrógenos. En este punto se debe identificar si la ausencia de sangrado es secundaria a una alteración intrínseca ovárica o a falta de estímulo del eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal para lo cual se deben determinar las concentraciones de FSH y LH dos semanas después de la PP+E.

Si se presenta  aumento de las gonadotropinas indica falla ovárica primaria mientras que una relación LH/FSH mayor de 2.5  es compatible con anovulación crónica (Síndrome de ovario poliquístico).  Las concentraciones normales o disminuidas de gonadotropinas en presencia de hipoestrogenemia indican disfunción o falla a nivel central. Estas alteraciones requieren evaluación anatómica hipotálamo – hipofisiaria mediante neuroimágenes así como evaluación de la reserva funcional hipofisiaria con pruebas dinámicas de estimulación a través de la administración de Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), Hormona liberadora de tirotropina (TRH) e inducción de hipoglucemia con insulina 0.15U/Kg.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la paciente con hemorragia uterina disfuncional incluye medidas de sostén, prevención de las recurrencias y tratamiento etiológico.[15]

La aproximación terapéutica está directamente relacionada con los siguientes factores:

–      Intensidad de la hemorragia.

–      Edad de la paciente.

–      Presencia de ciclos ovulatorios o anovulatorios.

–      Necesidad de contracepción.

–      Deseo de embarazo.

–      Estado de salud.

–      Preferencias de la paciente.

–      Contraindicaciones.

En términos generales, la Asociación Colombiana de Ginecología y Obstetricia (ACOG) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) proponen la aproximación terapéutica de la HUD según el tiempo de evolución y características clínicas de la paciente en el momento del diagnóstico.6.14

  • Hemorragia uterina disfuncional aguda:

En pacientes con hemorragia aguda significativa o prolongada, inestabilidad hemodinámica y hematocrito menor a 25% está indicado:

  • Hospitalizar para estabilización hemodinámica.
  • Control del sangrado
    • Legrado uterino hemostático.
    • Hemostasia farmacológica:  Adolescentes
  • Corrección de anemia

La hemostasia farmacológica debe hacerse siguiendo el siguiente esquema terapéutico con dosis altas de estrógenos:13

  • Estrógenos equinos conjugados en dosis de 25  mg I.V. cada 4 horas hasta desaparición de hemorragia ó 10 mg vía oral día dividido en 4 dosis.
  • Continuar con dosis oral de estrógenos de 1.25 mg día por 21 a 25 días  más  acetato de medroxiprogesterona 10 mg día concomitantemente con los estrógenos durante 10 días.
  • La terapia oral se repite por tres ciclos más.

–      También puede realizarse con uso de contraceptivos orales combinados así:

  • 4 tabletas día hasta detener la hemorragia.
  • Se disminuye progresivamente la dosis en el curso de la semana hasta 1 comprimido día para completar 21 días.
  • El contraceptivo se continúa en dosis usuales por tres ciclos más.
  • Hemorragia uterina disfuncional crónica:

El tratamiento en hemorragia uterina disfuncional crónica dependerá de si se trata de una HUD ovulatorias o anovulatorias.  Las ovulatorias son generalmente debidas a la existencia de una insuficiencia del cuerpo lúteo; y en consecuencia, debe de tratarse con gestágenos durante la segunda mitad del ciclo.

Tratamiento farmacológico:

Incluye:

  • Tratamientos hormonales

–      Contraceptivos hormonales orales

–      Progestágenos

–      Estrógenos

–      DIU liberador de levonorgestrel

  • Tratamientos no hormonales

–      AINES

–      Agentes antifibrilolíticos

–      Análogos GnRH

–      Danazol

 

Tratamientos Hormonales:

  • Contraceptivos hormonales orales: Reducen el sangrado en un 50% de los casos  y están indicados como tratamiento de primera línea.   Aún así se debe evaluar siempre la presencia de contraindicaciones para su uso de forma individual.  Pueden aumentar en parte los niveles de factor VIII de la coagulación y se consideran de elección en mujeres que desean contracepción.  Como efectos adicionales mejoran la dismenorrea e inducen atrofia endometrial disminuyendo así las pérdidas menstruales.[16]

Algunas guías de práctica clínica como la canadiense recomiendan el uso de contraceptivos hormonales monofásicos en un régimen continuo sin descansos en mujeres con anemia y cuadros hemodinámicos alterados con las menstruaciones.[17]

  • Progestágenos: los progestágenos son ampliamente utilizados durante la fase lútea en pacientes con HUD con ciclos ovulatorios, en mujeres con ciclos menstruales irregulares, sin embargo su uso es aún controvertido en HUD con ciclos regulares. Está indicada la supresión de emergencia en sangrado uterino continuo con el siguiente esquema:
    • Noretisterona 15 mg/día o Acetato de medroxiprogesterona 30 mg/día  por tres semanas a través de administración cíclica, pautada en la segunda fase del ciclo o continua.

Se ha demostrado que la terapia con progesterona 21 días del ciclo consigue una significativa reducción del sangrado menstrual (Grado de recomendación A).5,[18]

  • Estrógenos:

La utilidad de los estrógenos aislados ha disminuido mucho aunque no  dejan de ser una posibilidad de tratamiento alternativo a un legrado ginecológico en una hemorragia aguda importante. Pueden administrarse estrógenos equino conjugados 25 mg IVcada 4‐6 horas durante 24 horas o estrógenos conjugados por vía oral: 10‐20 mg/día divididos en 4 dosis.[19]

  • DIU liberador de levonorgestrel:
  • El DIU-lng (mirena®) consiste en un dispositivo de plástico en forma de t, con un depósito que contiene 52 mg de lng en el interior de su vástago central.  Asegura la liberación diaria de 20 mcg del gestágeno en la cavidad uterina y genera reducción importante del sangrado menstrual (20%: amenorrea) manteniendo la función ovulatoria. Se considera un método de contracepción reversible, altamente eficaz que puede producir atrofia de la mucosa por el efecto antiproliferativo del gestágeno. Este método se considera una alternativarazonable en el tratamiento de menorragia en mujeres que desisten de cirugía y además desean contracepción (Grado de recomendación A).[20]

 

Tratamientos no hormonales:

  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Durante la menstruación excesiva, las prostaglandinas endometriales se encuentran elevadas.  Los AINES reducen los niveles de prostaglandinas al inhibir la enzima Cicloxigenasa.  Dentro de este grupo se incluyen el ácido Mefenámico, Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno que actúan reduciendo el sangrado uterino en un 20% en mujeres con HUD (Grado de recomendación A) y representan además una eficacia adicional en el tratamiento de dismenorrea.  A pesar de ser eficaces se deben considerar siempre los efectos secundarios y contraindicaciones para su inicio como terapia.14

  • Agentes Antifibrinolíticos:

Los agentes antifibrinolíticos tales como el Acido Tranexámico han mostrado una disminución efectiva del patrón de sangrado de aproximadamente un 40% (Rango de reducción entre el 33% y el 55%) (Grado de Recomendación A).  Estos fármacos reducen la acción fibrinolítica a través de la inhibición de la activación del plasminógeno.  Se recomienda su uso en el siguiente esquema:[21]

  • Ácido tranexámico

–      Dosis de 500 mg I.V. o I.M  cada 8-12 horas.

–      Útil en hemorragias agudas y en pacientes con hipermenorreas o menorragias (1 g cada 6-8 horas los días de sangrado).

  • Ácido aminocaproico

–      1 ampolla I.V o V.O cada 4 a 6 horas.

  • Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH):

El tratamiento con análogos de la GnRH induce un cuadro de hipoestrogenismo que provoca un adelgazamiento endometrial y un establecimiento de una amenorrea. Puede haber aparición de sintomatología menopáusica que se traduce en la pobre tolerancia al tratamiento en la mayoría de pacientes.  Se considera útil en el manejo de  menorragia/hipermenorrea, por lo que en estos casos puede estar indicada la realización de una terapia addback que consiste en la asociación a tratamiento con contraceptivos hormonales combinados para lograr la reducción de efectos indeseables.13, 14

 

  • Danazol:

El Danazol es otro tratamiento efectivo para la menorragia y ha sido utilizado con éxito en el control de hemorragia uterina disfuncional excesiva. El danazol es un esteroide sintético con propiedades androgénicas, antiestrogénicas y antiprogestagénicas; y tiene un efecto directo sobre el tejido endometrial. La oligomenorrea e incluso la amenorrea se pueden inducir dando una dosis de 100 a 200mgs por día durante tres a seis meses y se puede mantener administrando una dosis de 100 mg por día.  De forma similar a los análogos de GnRH, el uso del danazol está limitado dados sus efectos secundarios y baja tolerancia.  Existe en la actualidad evidencia insuficiente para recomendar su uso de forma sistemática.[22]

 

CONCLUSIONES

  • La hemorragia uterina disfuncional (HUD) representa la condición clínica más frecuente dentro del grupo de las hemorragias uterinas anormales pero debe considerarse siempre como un diagnósitico de exclusión una vez descartadas otras causas primarias o secundarias de sangrado uterino anormal.
  • La HUD constituye una causa frecuente de consulta ginecológica, representando las más frecuente entre adolescentes y la edad continúa siendo el mayor factor de predicción de alteraciones del ciclo menstrual definiéndose la mayor incidencia en los extremos de la edad reproductiva.
  • Una adecuada aproximación diagnóstica y terapéutica de la paciente que cursa con HUD implica la amplia comprensión de la fisiología del ciclo menstrual considerándose de utilidad la clasificación etiológica de las hemorragias en ovulatorias y no ovulatorias siendo estas últimas las más frecuentes en presentación.
  • En HUD la aproximación diagnóstica óptima así como el abordaje terapéutico exitoso  dependerán de la realización de una evaluación clínica exhaustiva que integre la anamnesis completa y dirigida según la edad de presentación de la hemorragia, el examen físico completo y el uso razonable de ayudas diagnósticas y pruebas terapéuticas orientativas.
  • La decisión de las diferentes alternativas de  tratamiento tanto médico como quirúrgico en el abordaje terapéutico en hemorragia uterina disfuncional debe ser individualizado y  condicionado a las características clínicas particulares de cada paciente, la edad, estado de salud, deseo de contracepción o de embarazo, preferencias, comorbilidades y contraindicaciones específicas.


[1] Dreyer, C, Discaciatti, V, Sangrados ginecológicos normales, Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria Mayo-Junio 2001; 4(3).

[2] MARTINEZ, Rafael.  RUIZ, Honorio.  Hemorragia uterina disfuncional. Definiciones, diagnóstico y tratamiento.  Servicio de obstetricia y ginecología. Hospital Universitario San Cecilio. Mayo 2010.

[3]  GOMEZ Sanchez, Pío Iván.  Hemorragia Uterina Anormal en la Mujer- Enfoque básico.  Revista Colombiana de Enfermería.  Colombia, 2007.

[4]  MORENO Escallón, Bernardo. Hemorragia Uterina Disfuncional.  Ministerio de la Protección Social.  Guías para manejo de urgencias. Pág. 295-304.  Colombia, 2009.

[5] Guía práctica clínica 2008.  Colegio Mexicano de Ginecología y Obstetricia (COMEGO) Diagnóstico y tratamiento de Hemorragia Uterina Disfuncional. Pág. 215-33.

[6]  Protocolos Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Hemorragia Uterina Disfuncional. 2010.

[7] Albers JR, Hull SK, Wesley MA. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 2004; 69:1915-26.

[8]  GUYTON, Arthur C.  HALL, John E.  Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 81.  Fisiología femenina antes de la gestación y hormonas femeninas.  Pág 1015-30.  Novena Edición. Editorial McGraw-Hill, 2000.

[9]  Fazio SB, Ship AN. Abnormal uterine bleeding. South Med J 2007; 100:376-82.

[10] MUNRO, Malcom G.  Clasificación FIGO de las causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos. Revista del Climaterio 2011;15(85):9-17.

[11] Ely JN, Kenendy CM, Clark EC. Abnormal uterine

bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med 2006; 19:590-602.

[12] JANET R. ALBERS, M.D., SHARON K. HULL, M.D., and ROBERT M. WESLEY, M.A Abnormal Uterine BleedingApril 15, 2004 – American Family Physician. Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois.

[13] CIFUENTES y cols. Hemorragia uterina anormal- Guía práctica.  Departamento de Ginecología y Obstetricia.  Hospital de la Victoria.  Bogotá, Colombia.  2011.

[14] Guía de práctica clínica.  Hemorragia Uterina Disfuncional.  ACOG. 2010.

[15] National Evidence Based Guidelines. The Initial Management of Menorrhagia. Royal

College of Obstetricians and Gynecologist. 2002.

[16] Iyer V, Farquhar C, Jepson R Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

[17] SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC .

No.143 – Part 2 of 3, February 2004.

[18] Lethaby A, Irvine G, Cameron I Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

[19] Hickey M, Higham J, Fraser IS Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular

uterine bleeding associated with anovulation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,

2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

[20] Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems for heavy

menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:

John Wiley & Sons, Ltd.

[21] Lethaby A, Farquhar C, Cooke I Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

[22] Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A Danazol for heavy menstrual bleeding (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.