ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA MENOPAUSIA

Expositor: Juan Camilo Lozano Rodríguez MD- Residente 1 año Medicina Familiar 

Docente Encargado: José Manuel Vivas MD.- Especialista Medicina Familiar.

 

JUSTIFICACIÓN

En las últimas décadas la menopausia ha cobrado  una  relevancia cada vez mayor para el cuidado integral de  la salud de la mujer, debido  a  que los cambios demográficos, dados por el aumento de la expectativa de vida y el descenso en la  tasa de mortalidad,  han llevado a un envejecimiento paulatino de la población, principalmente en los países más desarrollados, lo cual  se asocia a un cambio en los roles familiares y sociales de la mujer,  que guardan relación  con una mayor visibilidad y preponderancia de su individualidad,  mayor percepción de su corporalidad y conciencia de auto-cuidado.

INTRODUCCIÓN

Colombia no ha sido ajena a estos cambios en las últimas cinco décadas se han presentado modificaciones estructurales en la pirámide poblacional llegando a tener un comportamiento similar a los países desarrollados. En Colombia la  población femenina mayor de 55 años que se proyectó para el 2012 es de 3´637.126 y para el 2020 se proyectan. 4´921.591 (4) convirtiendo aún más a  la menopausia en  un tópico relevante en el ámbito medico ya que las mujeres vivirán casi la tercera parte de su vida en esta condición. (3)

En cuanto a la percepción cultural y social el proceso de la menopausia es junto con la adolescencia  los dos hitos más  significativos del desarrollo biológico de  la vida de la mujer, dado que marcan el inicio y el fin de la función reproductiva, sin embargo es diferente el  abordaje social, ya que  mientras el segundo  tiene la connotación de desarrollo y vitalidad, la menopausia, en el marco de la cultura occidental lleva implícita la idea de envejecimiento y pérdida de la funcionalidad, rasgo que no se comparte con otras culturas orientales, de lo cual se desprende la connotación cultural diferencial que más adelante se profundizará.

Para entender el modelo psicosocial en el cual se fundamenta esta revisión partamos de Erik Erikson quien basado en  estudios antropológicos señala que el ser humano depende en todos los momentos de tres procesos de organización complementarios: el primero de ellos es un proceso biológico que envuelve la organización jerárquica de los sistemas vivos, orgánicos y de desarrollo fisiológico, denominado soma. El proceso psíquico que envuelve las experiencias individuales (en síntesis el “yo”), y relacionales denominado la psique y por último un proceso ético – social que envuelve la organización cultural, ética y espiritual de las personas y la sociedad,  que se expresa en principios y valores de orden social denominado el ethos. (19)

Estos tres procesos se conjugan en una visión del ciclo vital, integrando estructuras operacionales que van a constituir los procesos psicosexuales y psicosociales; sin embargo, cada paso de un estadio o proceso  a otro conlleva una crisis, que se constituye en una relación dialéctica entre fuerzas sintónicas y distónicas y de la resolución de estas fuerzas, se extrae una virtud o potencialidad específica de cada fase.

También el  psiquiatra George Engel acuñó hace más de 30 años el término bio-psico-social para determinar un modelo demostrativo de atención al paciente, que se basa en considerar al individuo como un sistema, con tres sub-sistemas entrelazados que se interrelacionan e  influencian cada uno con el otro: estos tres sub-sistemas son la mente, el cuerpo y la sociedad. (1)

A través de esta revisión se pretende brindar un punto de vista que parta del modelo psicosocial y epigenético propuesto por Erikson para enmarcar el desarrollo psicosocial de la mujer en el periodo de transición de la menopausia y la postmenopausia y  además, tomar elementos de la teoría general de los sistemas, para enfocar el problema teniendo en cuenta todas las partes significativas (2) en el afrontamiento de la menopausia y por tanto evitar el enfoque reduccionista meramente biológico, brindando un abordaje comprensivo de esta etapa de la vida,  lo que permite un acercamiento  más integral y  humano a la paciente.

DEFINICIONES

Hay varias propuestas para el uso de términos relacionados con la menopausia; sin embargo, para el planteamiento de esta revisión se plantean tres:

La  OMS  define la menopausia  como el cese permanente de la menstruación como resultado de la perdida de la actividad folicular ovárica, siendo los 50 años la edad promedio para que ocurra, con límites que oscilan entre los 42 y 56 años (24)

Así mismo el término perimenopausia es definido como el periodo inmediatamente anterior a la menopausia (cuando comienzan las manifestaciones endocrinológicas, biológicas y clínicas indicativas de que se aproxima la menopausia) y como mínimo el primer año siguiente a la menopausia. Se sugiere que el término climaterio no sea usado para evitar confusiones.  El termino posmenopausia es definido como el periodo que comienza a partir de la menopausia, pero no se puede determinar  hasta que se hayan observado doce meses de amenorrea espontanea. (9)

A través del informe Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) llevado a cabo en el 2001, se clasificaron los estadios y nomenclatura de la vida fértil de la mujer, así se concluyo que los términos perimenopausia y climaterio, no se utilizaran de forma sistemática y que solo deben ser empleados con los pacientes o en prensa no especializada.

El informe STRAW divide la vida reproductiva y postproductiva en varias fases basándose en la fecha de la última menstruación. La fecha de  la última menstruación es precedida  de cinco fases y seguida por dos fases. La fase -5 es el periodo reproductivo incipiente, la fase -4 el periodo máximo del mismo y el estadio -3 es la última fase de este periodo. La fase -2 comprende el principio de la transición menopáusica  y el estadio -1 la última fase de esta. La fase +1a es el primer años después de la fecha de la última menstruación; el estadio +1b a los 2 a 5 años de posmenopausia y el estadio +2 a los años posmenopáusicos ulteriores. (11) Sin embargo el rango de edad como la duración de cada fase varían.

En un contexto más amplio el climaterio, (aunque para la OMS, en desuso) es un evento biográfico cuya construcción se basa en las diversas opiniones, en las tradiciones populares y en el discurso del proceso desde las ciencias biológicas y sociales. (14)

MARCO HISTORICO DE LA MENOPAUSIA

La primera diferenciación entre mujeres fértiles y postmenopáusicas se encuentra en papiros egipcios, en los que se denotan a las mujeres menopáusicas como mujeres de tez blanca, mientras que las mujeres que aun presentan menstruación son representadas con la tez  roja. (6)

Es en la cultura griega donde se origina el concepto de menopausia, Aristóteles hacia el año 322 A.C  es el primero en hablar del cese de la menstruación en su Historia Animalium. (7) Hipócrates señala que la retención de la menstruación significaba la pérdida del equilibrio interno, y que esta sangre de no ser expulsada  podría acumularse en algún lugar, ocasionando úlceras, abscesos, calambres o paralización de alguna parte del cuerpo.

No obstante, es sólo hasta el año 1823 cuando se adopta el término menopausia, que proviene de las palabras griegas “men”, que significa mes y “pausis”, que significa cesación o terminación.

En la tradición judío-cristiana se encuentra una referencia clara a la menopausia en el libro del génesis, cuando a Abraham y a Sara, de 100 y 90 años respectivamente,  se les promete la posibilidad de recuperar la fertilidad ya perdida; sin embargo, es remarcable la actitud de Sara ante la infertilidad, dado que consiente que Abraham se acueste con su esclava para poder procrear,   y aunque interesante, lo es aún más la connotación de recuperación del placer sexual que da Sara al retorno de su condición fértil. (8) Así mismo, se encuentran referencias de Isabel, prima de María la madre de Jesús, quien a pesar de su edad retorna a la fertilidad para concebir a Juan Bautista.

Para las diferentes culturas post-helénicas, la menopausia tenía una connotación de espiritualidad y sabiduría dada por los conocimientos recopilados por la mujer a lo largo de los años, lo que generaba veneración.

Durante la edad media, el valor social de la mujer como objeto reproductor, hizo que las mujeres postmenopáusicas fueran miradas con desprecio y falta de valía, ejemplificado en  que las indemnizaciones por la muerte de una mujer embarazada podían llegar a ser mayor o igual a la de un soldado, pero si esta era posmenopáusica, la suma disminuía hasta hacerse casi nula. (10)

Ya en el renacimiento se encuentran representaciones de la vejez, tanto del hombre como de la mujer; sin embargo, la representación de la mujer es más cruda, con menos color y animosidad mientras que en el hombre se intentan rescatar matices de vivacidad, realzando las facciones del rostro emulando magnanimidad. Buenos ejemplos de la percepción de la mujer adulta madura son  dados por  Giorgione en su pintura  “retrato de una vieja”; y Quintin Massys en su pintura “una mujer vieja y grotesca”, que ilustraron a la mujer mayor y retrataron el imaginario de una sociedad. En la “Muerte de Adán”, fresco que Piero della Francesca, se retrata una  Eva que evidencia el paso del tiempo, con sus pechos flácidos y la presencia de una giba seguramente osteoporótica,  en contraste, la figura masculina conserva aún rasgos  de vigor. (10,12)

En el siglo XVI, dado el impacto de las enfermedades contagiosas, las guerras sucesivas y el alto índice de mortalidad intraparto y postparto, el concepto de menopausia se relaciona con una tendencia maléfica, ya que se considera que debe haber una intervención sobrenatural que prolonga la vida, a pesar de las condiciones desfavorables. (10,13) Desde esta época, las representaciones pictóricas de la mujer postmenopáusica se acercan más a la descripción de las brujas que se hacen en los cuentos de niños, que a la de la mujer senil y venerable; a pesar de esto, por la connotación de conocimiento de lo “oculto” y mayor experiencia, la mujer postmenopáusica es buscada para la solución de problemáticas, y oficia como consejera.

En 1816 De Gardanne, identifica por primera vez en forma científica el cese de los periodos menstruales con el término ménespausie,  y 5 años después se ajusta el nombre a ménopause, que traduce pausa o interrupción de la menstruación.(10)

Es a partir del siglo XIX donde se comienzan a investigar los eventos fisiológicos y patológicos conducentes y secundarios a la menopausia, describiendo además la sintomatología asociada.

MARCO PSICOSOCIAL DE LA MENOPAUSIA

Según el modelo propuesto por Erikson, la mujer que afronta la transición a la menopausia  y la mujer postmenopáusica se pueden enmarcar por lo general en dos estadios:

Generatividad vs estancamiento: en el cual la generatividad es fundamental para el cuidado  y educación de nuevas generaciones y se basa en la productividad que se ve reflejada primero, en su capacidad de trabajo y consecución de metas y segundo, en la creatividad para encontrar soluciones a los conflictos ofrecidos por la vida diaria a través de la generación de ideas innovadoras, por esto es tan importante la cualificación de la mujer en esta etapa. La virtud que se gana en esta etapa es la del cuidado y el amor, que denotan la responsabilidad que se adquiere en el aspecto familiar y laboral. De esta manera, una mujer que se reconozca a sí misma y sea reconocida como fundamental en el contexto familiar y que se sienta productiva y exaltada en el ámbito en el cual se desenvuelve podrá negociar de la mejor manera la dialéctica de esta etapa.

De la resolución positiva de la crisis de la generatividad, surge la experiencia del cuidado y el celo, entendido como el cuidado de lo propio buscando el beneficio del objeto cuidado, sin embargo si se presenta una resolución negativa de esta crisis aparece un sentimiento de estancamiento, depresión o narcisismo que dificulta entregar amor al otro. El estancamiento representa una regresión psicosocial y la necesidad obsesiva de pseudointimidad, que se acompaña de un sentimiento de infecundidad personal y social. (19) Además, se produce un sentimiento de rechazo y aislamiento dado que no se es productivo ni confiable para el cuidado de otros, generando frustración con el papel vital asumido, apareciendo en consecuencia sentimientos de auto -rechazo.

Integridad vs desespero: En esta etapa la mujer realiza una re-evaluación de los significados a la luz de los valores y experiencias que han dejado el paso de los años. Hay una aceptación de la historia personal, de los procesos vividos y la resolución de las etapas. Hay una integración emocional de cada una de las fuerzas sintónicas adquiridas y aparece una vivencia del amor universal como resumen de la vida y el trabajo, pero tal vez uno de los aspectos más relevante de esta etapa es que aparece la confianza en sí misma, entendida como una labor cumplida que genera a la vez una confianza en las generaciones venideras, lo que le produce paz para presentarse como un modelo de vida a los otros y así mismo iniciar su propia negociación con el concepto de la muerte. La virtud que se gana a través de la mediación de esta etapa es la sabiduría como un acumulo de vivencias que han generado una compresión de los significados de sí mismo y de la vida que se resumen en la frase “Yo soy el que sobrevive en mi” (19)

Si no se produce la integración de las vivencias, sentimientos y valores aparece el sentimiento de desesperanza o desespero, dado que no se asumen valores como propios. Además se presenta dificultad para asumir y negociar la proximidad de la propia muerte.

En esta última etapa la mujer ha adquirido “herramientas” para enfrentar la connotación de vejez así como la disminución de la funcionalidad,  además, ha logrado identificar sus propios valores, por lo cual la percepción de la menopausia deja de tener una carga reproductiva marcada para ser reenfocada en adquisición de sabiduría como lo expresa el modelo de Erikson.

FACTORES PSICOSOCIALES DE LA MENOPAUSIA

Para comenzar el análisis es llamativa la paradoja del  uso de la palabra menopausia como termino general para referirse a todo el proceso de transición que si bien está enmarcada dentro del proceso de la peri y postmenopausia, la sociedad y los médicos hacen usos intercambiables entres estos dos términos, sin que su significado represente cosas similares, seguramente se debe esto a la connotación superlativa que se realiza de la fecundidad y capacidad reproductora de la mujer.

La menopausia no es una enfermedad, simplemente es un evento significativo encuadrado en una etapa de la vida, sin embargo la representación mental que se tiene de esta y por ende la valoración ya sea positiva o negativa, depende del contexto social. Tomado como referencia la “sociedad occidental” que pondera la juventud y estereotipos de belleza en medio de un marco de competitividad hace que la autovaloración que se hace de los cambios físicos que conlleva la edad, sea negativa y genere disconfort en la relación con el entorno. Por tanto abordar este aspecto, clarifica las connotaciones y valores que se dan de esta etapa y puede explicar de alguna forma la presencia de sintomatología diferenciada según grupos sociales.

Así como se presenta el contexto social o externo hay un contexto interno o individual que explica la variabilidad, por ejemplo la vivencia de la perdida de la capacidad reproductora, que puede ser vivenciada como una liberación de las molestias de la menstruación y riesgo de embarazo o como un sentimiento carencial de connotación negativa. Así mismo la percepción del paso del tiempo puede ser asumida como una connotación negativa de vejez y perdida de funcionalidad antes los cambios físicos y fisiológicos, o puede ser asumida con orgullo, satisfacción de la evolución vital, serenidad y sabiduría. Estos contextos individuales y concepciones propias de la menopausia son explicados a través de la mediación de las etapas propuestas por Erikson, sin que sea un único modelo explicativo.

Para ahondar en el tema, se consideró realizar una escisión puramente académica de los conceptos psicológicos y sociales, con el fin poder observar parte a parte, las connotaciones que tiene la transición a la menopausia  y postmenopausia en  la mujer a través de varios estudios para así mismo evidenciar como se interrelacionan los subsistemas mente, cuerpo y sociedad en la psiquis de la mujer, sin embargo se insiste en que esta división es completamente teórica dado que en cada momento del contacto con la paciente en transición a la menopausia o postmenopáusica se presentara una confluencia de estas interrelaciones, como se demuestra en los múltiples solapamientos que existen al evaluar estos dos aspectos.

Breve contexto biológico

La menopausia y postmenopausia se da por una pérdida gradual de la actividad hormonal en el ovario y conforme avanza la transición a la menopausia y periodo postmenopáusico aparece un aumento en gonadotrofinas: hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), secuencialmente baja secreción ovárica de estradiol y progesterona y por ende una disminución de por lo menos un 50% de la testosterona. Estos cambios dan lugar a un hipoestrogenismo, que finalmente culmina con el aumento de los niveles de andrógenos (21)

Aspectos psicológicos

Tradicionalmente la menopausia se considera como un aspecto íntimo correspondiente a la privacidad, por tanto resulta difícil hablar de ella. Se podría decir que la menopausia y la transición a la menopausia constituyen, junto con las enfermedades psicosomáticas y la depresión en lo que Salamonovitz llama “padecimientos del silencio” (14) Este aspecto hace que tanto la investigación como la intervención sobre las mujeres sea más difícil y requiera metodologías que se aproximen más al componente cualitativo y social.

Sin embargo la correlación con el eje biológico son innegables, así la neuroregulación cerebral se ve influenciada por los cambios hormonales presentes en la menopausia.

Los receptores de estradiol α  y β en amígdala, hipocampo y sistema límbico regulan la síntesis  y metabolismo especialmente serotonina, aumentando  la expresión de los receptores 5 HT1 y disminuye la de los receptores 5 HT2 resultado en una disminución de las monoaminooxidasas, que va a dar lugar a una disminución en la recaptación de noraadrenalina y como evento paralelo hay una disminución en la sensibilidad de los receptores de dopamina 2.  Por demás el estrógeno  tienen asociación con diferentes puntos de impacto hormonal y neuroendocrino como factores neurotrópicos, péptido Y, liberación de corticotropina, etc,  por tanto su déficit se va a relacionar con la alteración en la  termorregulación, el aumento o disminución del apetito, la voracidad y sensación de saciedad  y con aumento de riesgo de hipertensión arterial. (23)

Debido a la disminución de la acción de la progesterona en el sistema límbico, amígdala e hipocampo, se produce un aumento en la irritabilidad y disforia. En cuanto a los andrógenos entre los que se incluyen la testosterona, androstetenediona, dehidroespiandroesterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) disminuyen con la edad. El efecto modular de DHEA en el ánimo puede explicarse por la biotransformación parcial en testosterona y estrógenos, su efecto en receptores de ácido γ-aminobutírico, cortisol y receptores serotoninérgicos. (23)

A través de tomografía emisora de positrones (PET) y resonancia magnética se han examinado los efectos de esteroides ováricos en el ciclo menstrual y también la relación con el flujo cerebral.  Se ha visto como con estradiol y progesterona hay una activación de las regiones prefrontales, parietales, temporales e hipocampales, siendo estar áreas importantes en el estado afectivo. Además estudios han visto como los esteroides gonadales influyen en la regulación serotoninérgicos del eje hipotálamo- hipófisis – suprarrenal, esto sugiere que el estrógeno y progesterona regulan la actividad neuronal relacionada con el estrés. (21)

La evidencia sólo  ha asociado tres fenómenos con el descenso de los estrógenos: síntomas vasomotores, atrofia urogenital y pérdida de masa osea. (18) el resto de síntomas que se han descrito no son específicos para la menopausia y por tanto tienen un origen psicológico o sociocultural. En cuanto a la frecuencia de manifestación, en primer término aparecen los calores o sofocos aproximadamente en un 75%, y se observan cambios en los genitales, secundarios al adelgazamiento del epitelio vaginal y la disminución de la secreción vaginal. Sin embargo los demás síntomas como cefalea, fatiga y vértigo solo se presentan en un 25% de las mujeres con tal intensidad que requieren manejo medico. (20)

Antes de ahondar en la sintomatología es importante señalar que las investigaciones que se han realizado al respecto son principalmente en mujeres occidentales principalmente en países desarrollados y con sintomatología florida, por tanto los síntomas descritos no pueden percibirse como apartes de una enfermedad sino se tiene que partir del contexto en el cual están inmersas las mujeres en transición a la menopausia y postmenopausia.

Los síntomas vasomotores conocidos como calores o oleadas de calor, asociada a rubor y diaforesis profusa han mostrado evidencia que a pesar de su base fisiológica, la influencia cultural y los atributos psicosociales pueden afectar la experiencia de esta sintomatología, es así como estas oleadas difieren según el grupo cultural,  reportando una prevalencia del 17,6% en mujeres japonesas, 20,5% en mujeres chinas, 31,2% en mujeres blancas, 35,4% en hispanas y 45,6% en afroamericanas. (16)Estudios multicéntricos muestran cómo la percepción de la sintomatología es más severa en occidente mientras en oriente la sintomatología es más moderada o puede pasar desapercibida como se encuentra en estudios realizados en mujeres de Hong Kong con una incidencia del 0%, o del sur de china con el 7,1%, así mismo en este estudio se indica cómo la percepción de la menopausia como un fenómeno natural en las mujeres de Taiwán alcanza un 90%. (17).

Los factores de riesgo relacionados con la percepción negativa de los síntomas vasomotores que se han identificado son:  antecedente de tabaquismo, historia materna de síntomas vasomotores, síndrome premenstrual en el transcurso de la vida, temperatura basal elevada, poca o nula actividad física, nivel socioeconómico bajo, niveles de estrógenos disminuidos con altos niveles de hormona folículo estimulante (FSH). Así mismo se ha descrito como factores de riesgo  índices de masa corporal mayor a 27 kg/mo raza negra.. (22)

Los calores son importantes al hablar de los factores psicológicos de la menopausia dado que 60% de las mujeres con depresión han experimentado bochornos y sudores nocturnos. En estudios longitudinales, se asocian con trastornos en el sueño y contribuyen a la fatiga, irritabilidad, sentimiento de vergüenza en público, ansiedad,  depresión y trastornos de memoria.

Del mismo modo se ha encontrado que los síntomas vasomotores  aumentan con el estrés y la ansiedad ocasionando que aparezcan sensación de bochornos incontrolables, y problemas en la autoimagen, problemas laborales, rupturas familiares y aislamiento. (17- 23) Determinando no solo problemas en la percepción psicológica de la menopausia sino también solapándose con inconvenientes en sociales.

Los síntomas relacionados con el sueño, hacen relación principalmente al insomnio, ya sea de conciliación, despertares tempranos o incapacidad de reconciliación, apnea del sueño o privación del sueño total. En este aspecto las mujeres postmenopáusicas tienen  2.6 a 3.5 veces más alteraciones de sueño que las mujeres que no se encuentran en esta etapa. Esto puede tener relación con las oleadas de calor o síntomas vasomotores, sin embargo lo preocupante de este síntomas son las consecuencias como impacto en  el estado de alerta durante el día, hay menor actividad mental, disminución de la productividad, cansancio, irritabilidad, lo que puede afectar las relaciones familiares y sociales. (23)

Los trastornos del afecto en mujeres en perimenopausia y postmenopausia tienen una prevalencia cercana al 9%, guardando relación con percepciones de miedo al envejecimiento, sentimientos de minusvalía e inutilidad. Además hay que tener en cuenta que en este periodo la estructura familiar sufre cambios, ya sea en la pareja por el desencantamiento de la relación, las metas cumplidas en relación con los hijos, o sentimientos de nido vacío, que llevan a carencias afectivas. También pueden aparecer dificultades sociales por aislamiento y dedicación exclusiva al ámbito laboral y familiar, olvidando el ámbito personal, y dificultades laborales determinadas por disminución de rendimiento asociadas a estrés psicológico, determinado en resumen una disminución en la calidad de vida de la mujer.

Entre las características del estado anímico de la mujer postmenopáusica se encuentra la irritabilidad, que se manifiesta por enojo, tensión, comportamiento hostil, sensibilidad, intolerancia, frustración, síntomas físicos, como la disforia, tristeza, vulnerabilidad, presentándose hasta en un 70% de las mujeres postmenopáusicas (23)

En cuanto al síndrome depresivo se ha encontrado que es más prevalente en la perimenopausia  y la postmenopausia, sin embargo se relaciona más con los síntomas producidos por los calores y los cambios emocionales, sociales y familiares (21)  descritos anteriormente y se caracteriza por Los sensación de pérdida de placer, pesimismo, tristeza, ansiedad, irritabilidad, indecisión, falta de interés o motivación y exceso de culpa.

Es llamativo como las reacciones psicosomáticas se manifiestan como fatiga, pérdida de energía, insomnio, ganancia o pérdida de peso, palpitaciones, mareo, síntomas gastrointestinales, dolores abdominales, acides, indigestión, diarrea, constipación, aturdimiento, fibromialgia, dolor en cuerpo, cefalea, dolor en el pecho, dolor articular crónico, dolor en piernas, pérdida del deseo sexual. (23)

Hay que enfatizar que las consideraciones sobre la esfera psicológica y emocional durante la menopausia y postmenopausia por lo general han partido de bases erradas que se asumen como verdaderas, y que generan expectativas negativas, contribuyendo a la aparición de trastornos emocionales, entre las más extendidas se encuentran:

  • Todas las mujeres en la menopausia están angustiadas.
  • Es normal estar deprimida en la menopausia.
  • Con la menopausia se acaba la capacidad de disfrutar el sexo
  • Cuando se llega a esta edad ya no se es apetecible sexualmente.
  • Es normal estar irritable, tensa, dolorida.
  • Con la menopausia hay un sentimiento de vacío, como si ya se hubiera vivido todo. (18)

Entonces es claro que si bien hay sintomatología secundaria a los cambios hormonales,  no se puede realizar generalizaciones sobre las pacientes en la perimenopausia  o postmenopausia, dado que las vivencias, expectativas, percepciones y concepciones están enmarcadas dentro de un ámbito cultural y social, es así como estudios demuestran que las mujeres que tienen actitudes más negativas sobre esta etapa son las que presentan mayor sintomatología asociada. (33).

Aspectos sociales

Se concibe a la menopausia como un proceso, una fase vital femenina de transición, entre la edad media de la vida y la vejez. En ella, las modificaciones adquieren sentido  acorde a un contexto social y cultural determinado, en un momento histórico dado, sin embargo la menopausia y la transición a la menopausia, según la literatura y las definiciones revisadas, tiende a ser vista como una “enfermedad deficitaria” o una patología biológica que requiere atención especializada y manejo especifico de suplementación dado el déficit. (14). Los términos recurrentes para las descripciones de la menopausia son atrofia, déficit, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, depresión, perdida, lo que conlleva una conceptualización de desvalorización cultural de la mujer. (18)

Del mismo modo, la biología evolucionista da su punto vista señalando la menopausia como un apéndice hormonal de la mujer. (14, 15) Entonces  el discurso médico-científico difunde un  mensaje erróneo sobre el cómo debe ser percibida la  menopausia, siendo para estos un proceso patológico, lleno de riesgos para quien lo afronta y por ende sujeto a tratamiento. Esto demuestra una medicalización progresiva de la menopausia, que ha creado una mayor dependencia de las mujeres en esta etapa de la vida.

Un segundo punto de vista considera al proceso de la transición a la menopausia como un proceso natural asociado a la edad, y dado que es natural puede transcurrir sin mayores complicaciones, con una adecuada adaptación de la mujer. Esta visión destaca los cambios en relación con la valoración de la fertilidad, los roles reproductivos, los patrones familiares y de parentesco, la valoración diferencial de género, entre otros, sin descuidar la variabilidad que existe al interior mismo de cada grupo (27)

Dado que hay diferentes visiones y miradas a la menopausia según el contexto  cultural y social en el cual se encuentre inmersa la mujer en transición a la menopausia  o postmenopáusica, es imposible abarcarlas todas, sin embargo quisiéramos proponer un escenario transcultural a través de varias investigaciones y estudios alrededor del mundo sobre la percepción de la menopausia, el imaginario y algunas ideas asociadas al concepto.

En el contexto latinoamericano la influencia judeocristiana arraigada  propone el modelo de “mater dolorosa”: la mujer como ejemplo de abnegación, sufrimiento, que se niega al placer y todo lo hace en silencio. Mientras la cosmovisión indígena dualista equipara la femineidad con la tierra, por tanto cuando la tierra deja de producir, se deja.  De esta manera se sobrevalora la maternidad en detrimento de la vivencia de la sexualidad. (34)

En  estudios cualitativos realizados en  México, se encontró que las mujeres postmenopáusicas presentaban una valoración bivalente de la menopausia, dada por sentimiento de preocupación y alivio. Expresaban una preocupación en relación con las hemorragias uterinas, las oleadas de calor y las cefaleas que habían sido referidas por mujeres de mayor edad cuya experiencia no fue favorable, mientras el alivio estaba dado por la desaparacion del constante temor de quedar embarazadas. Además se evidencio una orientacion negativa relacionada con el envejecimiento y las consecuencias de este. (14)

Aparte del sentimiento de alivio también se presenta en algunas culturas sentimientos de empoderamiento y alegría,  por ejemplo en una investigación sobre la percepción de la menopausia,   llevado a cabo en una población en India, esta era asumida con agrado porque para la mujer había más tiempo de realizar sus labores sin la incomodidad del sangrado y le permitía reforzar su identidad como pescadoras. (31)

Los  pueblos iroquenes las mujeres de edad madura y presumiblemente postmenopáusicas, disponían de poderes considerables con relación a las mujeres más jóvenes. Incluso En las tribus Nei Ti Naath al norte de Sudan y oeste de Etiopia, se consideran a las mujeres postmenopáusicas como hombres y por tanto pueden contraer matrimonio con otras mujeres. (29)

En Tailandiael termino para referirse a la menopausia es Leod cha pai-lom ch ama, que significa “la sangre se irá, el viento vendrá” dado que genera un sentimiento de bienestar porque la mujer adquiere rango social elevado y se libera del vinculo reproductivo y de los problemas relacionados con la menstruación. (30)

En las sociedades árabes que son fuertemente machistas y en la cual la autoridad familiar reposa en el hombre, la mujer cumple el rol domestico y de fecundidad. Sin embargo posterior a la menopausia la mujer adquiere poder y predominio frente a otras mujeres que quedan subordinadas a sus decisiones. (27)

Por otro lado la percepción de déficit y enfermedad es compartido por otras culturas por ejemplo en estudios llevados a cambo en Mozambique en la cultura Samo se encontró que en virtud de una concepción humoral hipocrática ligada a la teoría frío-calor, las mujeres postmenopáusicas se ponen en posición “contestaría” al ponerse al nivel de los hombres, dado que no producen sangrado, equivalente a calor, pierden feminidad o en la tribus Ashanti, de Ghana, donde se consideran indefensas y en peligro de muerte. (27) En investigaciones llevadas a cabo en Inglaterra la percepción de disminución de atractivo físico posterior a la menopausia es significativa. (32)

Un aspecto fundamental de la percepción social de la menopausia es la sexualidad y su influencia es determinante en la calidad de la vida de la mujer en transición a la menopausia y postmenopausia. La sexualidad en la mujer es multifactorial y no solo se reduce a la genitalidad, sin embargo algunos de estos factores declinan con la edad, como el interés, el nivel de actividad sexual y la capacidad orgásmica.

Los cambios asociados a la caída de los estrógenos son visibles en la disminución de la lubricación vaginal, que puede generar dispareunia, vaginitis y vaginismo, afectando la respuesta, el deseo y la satisfacción sexual. (35)    Además la asociación con los síntomas vasomotores y sus consecuencias psicológicas subsecuentes  pueden generar un sentimiento de rechazo a la sexualidad, lo que lleva a insatisfacción propia y de la pareja ahondando la problemática psicosocial de la mujer.

Nuevamente el contexto social y cultural influye en la percepción de la menopausia, empoderando o infravalorando a la mujer; el empoderamiento se lleva a cabo por la liberación de la carga reproductiva, el mayor aporte laboral y de soporte a la comunidad y el acumulo de experiencias y vivencias, por el contrario la connotación negativa viene dada por la ponderación de la tarea reproductiva la mujer, la tergiversación del rol femenino en la familia y la no aceptación de la corporalidad y naturalidad de los procesos humanos.

Es crucial en el contexto social no dejar de lado la valoración de la satisfacción sexual, y propender por un acercamiento estrecho con la paciente para generar confianza para abordar con libertad el tema de la sexualidad, con esto podemos hacer que la paciente se ponga en contacto nuevamente con el disfrute de su cuerpo, de su genitalidad, del amor, y de su pareja, generando beneficios psicológicos, emocionales y físicos.

 

Medición del impacto de los factores psicosociales.

Algunas escalas se han propuesto para la cuantificación del impacto de la transición a la menopausia y la menopausia, basados principalmente en el concepto de calidad de vida, para tal fin se ha aplicado un cuestionarios que  miden la calidad de vida relacionada a la salud  (CVRS), que puede ayudar a medir la percepción de la salud de cada individuo, es así como la OMS define la CVRS : “percepción del individuo de su posición en la vida, en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones” (25).

Existen en la literatura diferentes propuestas para determinar el impacto de la menopausia en la calidad de vida entre como por ejemplo: el Women’s Health Questionnare (WHQ), la Escala de Greene, la Menopausal Synthoms List, Menopause Rating Scale (MRS), la Utian Menopause Quality of Life Scale (UMQLS), la Menopausic Specific Quality of Life (MEQOL); una versión en lengua castellana del MEQOL, el Cuestionario MENCAV, el cuestionario de calidad de vida incluido en el PAIMC y recientemente la Escala Cervantes, entre otros. (26) Sin embargo el más usado en el contexto latinoamericano es el MRS que consiste en un cuestionario estandarizado de autoevaluación integrado por 11 ítems que miden síntomas somáticos, psicológicos y urogenitales. (27)

Es sumamente relevante incorporar a la práctica este tipo de test para valorar el impacto de la menopausia en la vida de las pacientes porque con esto se podrá realizar una valoración integral de la mujer, identificando su individualidad, su contexto familiar y su contexto social, de esta forma, la mujer se hará visible en cada uno de sus contextos, siendo un agente activo dentro de los procesos naturales de cambio, ya sean  físicos,  psicológicos, emocionales, sexuales o

 

Consideraciones finales

  • Tener en cuenta que el objetivo principal de la valoración de los factores psicosociales de la mujer en la transición a la menopausia y la postmenopausia es el mejoramiento de la calidad de vida, por tanto la valoración física y el alivio de los síntomas debe ir mucho más allá que el tratamiento farmacológico, se debe individualizar a la paciente, contextualizarla dentro de un ámbito personal, familiar, social y cultural  y determinar  el grado de  impacto de la menopausia en cada uno de ellos.
  • Estimar las interrelaciones de los subsistemas, biológicos, sociales y psicológicos, identificando los factores emocionales, espirituales, religiosos que puedan modificar la percepción de un proceso natural.
  • Promover el mensaje que la menopausia es un proceso natural que debe ser mínimamente medicalizado, es una tarea que el médico familiar debe asumir, dado que en sus saberes se encuentra la integración de las esferas psicológicas, biológicas y sociales y la integración y entendimiento de las dinámicas de cada una redunda en el bienestar del paciente.

Recomendaciones y grados de evidencia

  1. Los síntomas vasomotores y vaginales son los más frecuentes en esta etapa, tienen duración variable y relación causal con el hipoestrogenismo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación A)
  2. Cuando los síntomas vasomotores son frecuentes e intensos pueden alterar la calidad de vida de la persona, al provocar trastornos en el sueño, fatiga e irritabilidad. (Nivel de evidencia II-2, Grado de recomendación A)
  3. Las alteraciones psíquicas y cognitivas tienen origen multifactorial y no se puede asegurar que tengan relación directa con la transición a la menopausia, por lo cual el tratamiento hormonal no está justificado para prevenirlas.  (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)

 

CONCLUSIONES:

  • Los cambios demográficos están cambia la forma de percepción y afrontamiento de diferentes etapas del ciclo vital, lo que conlleva cambios en los paradigmas de salud generando nuevos desafíos y retos para la atención de poblaciones especificas.
  • Un enfoque integral de la paciente en la transición a la menopausia o postmenopausia parte de la interacción de tres esferas: la esfera biológica (soma), la esfera psicología (psique) y la esfera social (ethos). A través de sus interrelaciones se han  desarrollado modelos de atención y teorías psicosexuales y psicosociales.
  • Aunque hay varias propuestas para definir los estadios previos y posteriores al cese del efecto de las hormonas sexuales en el sistema reproductor el más usado es el de la Organización Mundial de la Salud por lo cual debe ser acogida para estandarizar conceptos.
  • Si bien la percepción de la transición a la menopausia y la menopausia han variado a lo largo de la historia, la ambivalencia siempre ha envuelto esta etapa, ya que se debate entre la sabiduría de la experiencia y la apreciación de la vejez cada una enmarcada en el contexto cultural particular.
  • Cualquier connotación de enfermedad o de patología ligada al acontecimiento fisiológico de la menopausia debe ser erradica y este es probablemente uno de los aspectos más importantes a desarrollar desde cualquier ámbito de la salud sobre todo  porque contribuye  a mejorar la calidad de vida  durante esta etapa.
  • La evidencia solo ha mostrado tres asociaciones inherentes a la menopausia por el consecuente descenso de los estrógenos: síntomas vasomotores, atrofia urogenital y pérdida de masa osea, los demás síntomas tienen un origen psicológico o sociocultural preponderante.
  • Si bien hay alteraciones neuroendocrinas relacionadas con los cambios hormonales, no son suficientes para explicar por si solas asociaciones a patologías psicológicas o psiquiátricas, la contextualización de la mujer perimenopausia y postmenopausia  es fundamental para el entendimiento de los procesos psíquicos de las mujeres en esta etapa.
  • La menopausia es vivenciada por diferentes sociedades con relación a dos aspectos ambivalentes, la sabiduría y experiencia como objeto de reverencia en el cual se experimenta como positiva, o se vivencia como perdida o carencia de juventud asociada a la perdida de la función reproductora que se castiga principalmente en las sociedades occidentales o occidentalizadas.
  • La sexualidad es un eje fundamental de la percepción negativa o positiva de la menopausia por lo cual debe abordarse a través del  disfrute de su cuerpo, de su genitalidad, del amor, y de su pareja, para generar beneficios psicológicos, emocionales y físicos.
  • La aplicación de test que ayuden a identificar el impacto de la menopausia en la mujer es sumamente importante para poder desarrollar intervenciones y estrategias para mejorar la calidad de vida de las pacientes.

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