CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR

Revisado por Nora Badoui, residente de Medicina Familiar, PUJ

Docente encargado:  Dra. Luz Helena Alba, médica familiar.

 

Se define como el acto de que el cuerpo o que algún segmento corporal se encuentre involuntariamente en el piso o en una superficie inferior al nivel del cuerpo.

Se define como caída recurrente la presencia de 2 o mas caídas en un periodo de 6 meses.

 

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de las caídas aumenta con la edad.

En pacientes de 65 años la prevalencia es del 30% y aumenta llegando a 50% en mayores de 80 años. [1]

En los pacientes institucionalizados el riesgo es mayor, un 60% padece una caída cada año y 50% de estos cursarán caídas recurrentes.[2],[3]

Son la principal causa de consultas de urgencia relacionadas con lesiones (24%) y la primera etiología de muertes accidentales en mayores de 65 años con un aumento de 42% en mortalidad en la ultima década.[4],[5],[6]

El 70% de las muertes accidentales de mayores de 75 años son secundarias a caídas, y este riesgo aumenta con la edad independientemente de sexo, raza y etnia.3,4,[7]

La tasa de mortalidad es de 10/100000 en personas entre 65 y 74 años y de 147/100000 para aquellos de 85 años y más.2

Las caídas también se asocian a gran morbilidad.

De cada caída 30-40% sufren lesiones severas como fracturas de cadera o trauma craneoencefalico.3

Las fracturas de cadera son una de las complicaciones mas severas de las caídas en adultos mayores (en el 90% de los casos su etiología es la caída) , con 15% de los casos falleciendo intrahospitalariamente y 1/3 que fallece en el siguiente año. En los sobrevivientes se encuentra una perdida de la esperanza de vida de 10 a 15% y un gran compromiso en la calidad de vida.3,4

Las caídas también se asocian a hospitalizaciones dos veces mas largas que hospitalizaciones por otro motivo y son un factor de riesgo para institucionalizacion.5

Por otra lado, el impacto psicológico asociado a estos eventos genera un síndrome de ansiedad postcaida hasta en el 73% de los pacientes.1 Esto genera un circulo vicioso en el que el miedo causa dependencia y reducción en la movilidad, lo que a su vez causa perdida de habilidades aumentando la posibilidad de caer.

 

FISIOPATOLOGIA1,[8]

El ser humano es bípedo y una de sus características es que su centro de gravedad se encuentra en la pelvis que representa un punto elevado sobre una base de soporte estrecha. Para contrarrestar la gravedad el centro de equilibrio debe lograr una fuerza en reacción al suelo y opuesta a La gravedad en el plano vertical que se localiza en el medio de la base de soporte.

Con los años la postura se modifica (cambios degenerativos en eje esquelético axial, redistribución de grasa), alterando el punto de equilibrio sin modificar la base de sustentación lo que resulta en un desplazamiento del eje corporal lo que modifica las fuerzas y reduce el balance.

El equilibrio puede ser alterado por dos tipos de eventos:

–          alteraciones internas: inducidas por el sujeto para lo cual se realizan ajustes posturales anticipados previos al movimiento para contrarrestar su efecto desestabilizante

–          alteraciones externas o inesperadas: derivadas del entorno. Se desencadenan respuestas posturales que en sujetos jóvenes y sanos son rápidos y automáticas.

Se requiere de un SNC integro para lograr responder a esto con las contracciones musculares necesarias. Es posible que en ancianos estos mecanismos se pierdan.1

 

FACTORES DE RIESGO

Se han descrito mas de 400 factores de riesgo para caídas.[9]

La probabilidad de caída aumenta con el numero de factores de riesgo y hasta el 60% de las caídas son multifactoriales. 5 Se ha encontrado en algunos estudios que el riesgo de caída va de 8% en personas sin factores de riesgo hasta 78% en pacientes con 4 o mas factores de riesgo.3

Los factores de riesgo pueden ser intrínsecos (cambios degenerativos, enfermedad, medicación) o extrínsecos (del entorno). Los últimos usualmente son compartidos entre aquellos habitantes de un mismo entorno o comunidad. Son ejemplos de estos las superficies lisas o húmedas, el alumbramiento inadecuado, tapetes sueltos, muebles mal ubicados, mascotas, andenes en mal estado, raíces de arboles, etc. 4,9,[10],

Los factores de riesgo intrínsecos por su parte son dinámicos, cambian con el tiempo y requieren de enfoques individuales.9

La prevalencia de riesgos extrínsecos en hogares de adultos mayores es alta, encontrando al menos un factor de riesgo hasta en 80% de los hogares y 50% con 5 o mas riesgos.9

Por otra parte existen los factores de riesgo comportamentales que corresponden a aquellas actitudes que incurren en riesgo como pararse en superficies inestables, no encender las luces de noche, usar calzado inapropiado, etc.9

Los factores de riesgo pueden ser modificables o no modificables.

Factores de riesgo5,[11]:

  1. No modificables
    1. Edad mayor a 80 años
    2. Artritis y osteoartrosis (RR 2.4)
    3. Compromiso cognitivo o demencia
    4. Sexo femenino
    5. Antecedente de ECV o AIT
    6. Antecedente de caídas
    7. Antecedente de fracturas
    8. Alta reciente del hospital (un mes)
    9. Raza blanca

 

  1. Potencialmente modificables
    1. Riesgos del entorno
    2. Medicación/Polifarmacia
    3. Factores metabólicos

i.    Deshidratación

ii.    DM

iii.    IMC bajo

iv.    Déficit Vitamina D

  1. Factores musculoesquelético

i.    Alteraciones marcha

ii.    Trastornos en pie

iii.    Alteraciones

iv.    equilibrio

v.    Compromiso de actividades cotidianas

vi.    Debilidad de miembros inferiores

vii.    Dolor musculoesquelético

viii.    Uso de dispositivos de asistencia

  1. Factores neuropsicológicos

i.    Delirium

ii.    Depresión

iii.    Vértigo

iv.    Miedo a caer

v.    Parkinson

vi.    Neuropatía periférica

  1. Alteraciones sensoriales

i.    Audición

ii.    Visión

iii.    Uso de lentes multifocales

  1. Otros

i.    Enfermedad aguda

ii.    Intoxicación alcohólica

iii.    Anemia

iv.    Arritmia cardiaca

v.    Calzado inadecuado

vi.    Apnea del sueño

vii.    Incontinencia urinaria

El principal factor de riesgo para presentar una caída es la edad. En ancianos de mas de 80 años el riesgo es 4 a 5 veces mayor.

La presencia de artritis y osteoartrosis aumenta riesgo de caída por reducción en arcos de movilidad y reducción en equilibrio de pie.11

La debilidad muscular de extremidades inferiores aumenta 4 veces la posibilidad de sufrir una caída.

Hay mayor prevalencia de caídas en el sexo femenino (67% mas frecuencia). Se cree que esto corresponde al hecho de que en las mujeres hay menor masa muscular en miembros inferiores y por tanto menor fuerza. Sin embargo aunque en mujeres son mas frecuentes las caídas, la fatalidad en hombres es mayor en casi un 50%11

En algunos estudios se reporta el pertenecer a la raza blanca como factor de riesgo pero no hay evidencia consistente al respecto.  Se cree que la justificación de este hallazgo depende de un determinante social mas que un determinante biológico (menor consulta, menor acceso a servicios, pero tampoco hay evidencia al respecto).11

Las caídas previas aumentan el riesgo posiblemente por la asociación a ansiedad, perdida de habilidades, menor movilidad.3 El riesgo aumenta de 2 a 6 veces y es considerado uno de los principales marcadores para caídas recurrentes.5

En cuanto a los medicamentos hay evidencia de que tanto el tipo de medicamento como el numero total de medicamentos tomados se asocian al riesgo de caídas.[12]

Usar 4 o mas medicaciones tienen un OR para caídas  de 1.3 (1 a 1.7) y para caídas recurrentes de 1.5 (1 a 2.3).

La evidencia es fuerte para benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos como causantes de caídas. Los antihipertensivos y los diuréticos aumentan modestamente el riesgo. Los AINES también tienen evidencia a diferencia de los narcóticos que no tienen asociación.12

Los medicamentos aumentan el riesgo de caídas por producir alteraciones visuales, sedación, compromiso del juicio, compromiso de funciones neuromusculares.13

El uso de dispositivos de asistencia para la marcha  puede convertirse en un factor de riesgo para caídas cuando no se ha recibido entrenamiento adecuado para su uso y cuando el diseño del aparato no es especifico para las necesidades del paciente, pudiendo aumentar el riesgo de 2 a 8 veces.1,11

Del 50 al 60% de las caídas ocurren en el hogar del paciente y 25 a 45% son secundarias a riesgos del hogar. Además 23% ocurren en el entorno al hogar (andenes).3,5

La corrección reciente de defectos de refracción se asocia también a un aumento en el riesgo de caídas.5

 

TAMIZACION.

Ningún instrumento de tamización tiene evidencia de poder identificar con exactitud aquellos individuos con riesgo incrementado de caídas. Se usa como indicador de riesgo alto de caídas el antecedente de haber sufrido una caída y la presencia de alteraciones en la marcha y el equilibrio.[13]

No existe un consenso en relación a la tamización y las recomendaciones varían de acuerdo a cada organización medica.

Sin embargo si se considera hacer tamización esta debe realizarse en pacientes adultos mayores (>65 años) con riesgo de caídas, de manera periódica con preguntas especificas acerca de caídas, numero de caídas, dificultades para la marcha o el equilibrio.2,4,5 Es necesario preguntar específicamente acerca de caídas ya que por temor a ser institucionalizados muchos ancianos no reportan estos antecedentes.

Las personas con antecedente de una caída y evidencia de inestabilidad, dos o mas caídas, personas que reportan dificultades con la marcha y equilibrio, o aquellos que consultan por antecedente de caída deben recibir una valoración mutlifactorial.7 Esto incluye evaluación de la marcha, fuerza muscular, examen neurológico, examen cardiovascular que incluye presión arterial postural, valoración de agudeza visual, examen de pies y calzado y evaluación de seguridad del hogar.

Se definen caídas recurrentes como mas de 2 caídas en un periodo de 6 meses4 y en este grupo es necesario evaluar problemas subyacentes (enfermedad aguda, patología cardiovascular, patología neuromuscular, etc.).

A todo individuo con antecedente de una caída se le debe realizar una evaluación con el Get Up and Go, Timed Get Up and Go, Escala de balance de Ver o Valoración de la ejecución orientada de movilidad.5 El mas eficiente por tiempo de aplicación es el Get Up and Go.

Entre 60 y 69 años debe tomar 9 segundos, 70 a 79 años debe tomar 10.2 segundos y 80 a 99 años debe tomar 12.7 segundos.5

 

Historia

Determinar mecanismo de caída, factores de riesgo, discapacidades que aumenten el riesgo de caída, obstáculos ambientales, etc. Evaluar patrón de caída y si ha habido eventos previos evaluar si existe una causa. Determinar síntomas asociados, estado cognitivo, movilidad, estado funcional.3,4

Evaluar quien esta disponible para asistir al paciente.

Examen físico

–          Enfermedad aguda o crónica

–          Movilidad

–          Visión

–          Equilibrio y marcha

–          Movilidad funcional

–          Función neurológica

–          Estatus mental

–          Fuerza

–          Propiocepción, reflejos, función cerebelar, extrapiramidal, cortical

–          Estatus cardiovascular basal

–          Examen articular

–          Anomalías auditivas y visuales

–          Temblor

–          Enfermedad de pies

 

Paraclínicos

Se puede considerar realizar hemograma, función tiroidea, electrolitos, azoados, glucosa o niveles de vitamina B12 que sirven para descartar causas tratables como anemia, deshidratación, hipoglicemia o hiperglicemia.3

Existe una asociación entre sincope y caídas y los ancianos pueden no darse cuenta de los episodios de perdida de conciencia.  Ante esta sospecha debe realizarse holter y/o ecocardiograma.3

No existe un lineamiento para la toma de paraclínicos, la decisión de solicitar estudios depende del criterio médico obtenido tras la historia clínica y el examen físico.

 

Medicacion4,5

–          hipnóticos, sedantes, ansiolíticos

–          antidepresivos tricíclicos, ISRS

–          antipsicóticos (fenotiazinas y butirofenonas)

–          antihipertensivos

–          cardiacos, especialmente anti arrítmicos clase 1ª, digoxina

–          corticoesteroides

–          AINES

–          Anticolinérgicos

–          Inhibidores de colinesterasa

–          hipoglicemiantes

–          diuréticos

–          cualquier medicación que comprometa el equilibrio

La suspensión de benzodiacepinas y psicotrópicos se ha asociado a reducciones en caídas del 66% pero a largo plazo se evidencia un reinicio de estas medicaciones en hasta 47%.3

 

VISITA DOMICILIARIA

En pacientes con antecedente de caídas se ha evidenciado una reducción del riesgo de caídas cuando se realiza una valoración de seguridad del hogar.3

Se debe hacer una lista de chequeo del hogar para evaluar factores de riesgo modificables ambientales y realizar modificaciones apropiadas.

Las valoraciones funcionales son mas complejas y requieren de personal entrenado. Debe tenerse en cuenta además las decisiones y preferencias de los adultos mayores.

Todas las modificaciones realizadas en el hogar deben ir acompañadas de educación adecuada para su uso a pacientes y familiares.

Es necesario tener en cuenta que las modificaciones deben ser individualizadas. Por ejemplo un paciente con disminución en su agudeza visual puede usar algunos muebles de gran tamaño para guiarse o aquel con alteraciones en el equilibrio depende de objetos para sostenerse por lo que en estos casos en particular eliminarlos podría aumentar el riesgo de caídas.

Las modificaciones en el hogar deben ser realizadas por personal entrenado.

Dentro de los factores de riesgo se encuentra la pobre iluminación, tapetes sueltos, muebles mal ubicados, ausencia de ayudas en duchas y baños, pasillos estrechos, escaleras sin pasamanos, superficies brillantes, lisas, etc.

Las medidas que podrían corregir estos riesgos incluyen evitar la presencia de escalones en las entradas, superficies opacas o de alto contraste, pasillos amplios que puedan acomodar una silla de ruedas o un caminador, luces activadas mediante sensor, etc.

Como los factores de riesgo son dinámicos las modificaciones en el hogar se deben ir adaptando a estos cambios.9

 

Evaluación de equilibrio, marcha y dependencia en movilidad.

– El control postural es complejo. Requiere balance, capacidad ambulatorio, resistencia, propiocepción y fuerza.

– Equilibrio en una pierna: paciente que se sostiene en un pie sin ayuda por 5 segundos en la pierna que elija.

–  Up & Go: evalúa marcha y equilibrio.

  • Levantarse de una silla de 46 cms de altura, caminar distancia de 3 m, darse la vuelta, regresar y sentarse nuevamente. Una de prueba y 3 de evaluación.

–          Evaluación de función física global con evaluación de actividades diarias e instrumentales.

RECOMENDACIONES E INTERVENCIONES.

Recomendaciones de acuerdo al USPSTF.13  

Para población mayor de 65 años que vive en comunidad.

–          ejercicio o terapia física  (reducción de 13% de caídas) y suplencia de vitamina D (reducción de 17%) tienen efecto moderado para prevención de caídas en adultos de mas de 65 años que viven en comunidad y tienen mayor riesgo de caídas. Recomendación B

–          no existe ningún instrumento que pueda identificar adecuadamente que adultos mayores están en mayor riesgo de caído.

–          Los efectos adversos de la suplencia de vitamina D son mínimos. Los efectos adversos de la terapia física y el ejercicio son mínimos. Esos efectos adversos incluyen un aumento paradójico en las caídas y mayor visita al medico. Los efectos adversos de la valoración multifactorial con tratamiento integral de los riesgos identificados es pequeño.

–          La valoración multifactorial tiene un efecto benéfico pequeño en la prevención de las caídas en los adultos mayores. Tras 12 meses: RR 0.89 (0.76 a 1) pero con seguimiento y abordaje integral. Sin esto RR 0.994 (0.917 a 1.076)

–          El ejercicio tiene un RR 0.87 (0.81 a 0.94). En población de riesgo RR 0.84 (0.78 a 0.91)

Tipos de ejercicio: marcha/equilibrio/funcional (tai chi), fuerza o resistencia, general

–          No se encontró evidencia para establecer periodicidad de tamización.

–          Ejercicio eficaz:

  • Clases grupales
  • Terapia física domiciliaria
  • Pueden ser de intensidad baja a alta (<9hrs, >75hrs), Al menos 150 minutos de actividad física aeróbica moderada o 75 minutos de actividad física aeróbica intensa
  • Debe asociarse ejercicio de entrenamiento en fuerza muscular 2 veces a la semana. Entrenamiento en equilibrio mínimo 3 días a la semana en aquellos con riesgo de caídas por antecedente de caída o dificultades con la marcha.
  • El beneficio de vit D se da tras 12 meses de tratamiento, con una dosis de 600UI para adultos de 51 a 70 años y 800UI para mayores de 70 años.
  • No tienen evidencia a favor o en contra para reducción de caídas en ancianos que viven en comunidad: corrección de defectos visuales, suspensión de medicación, suplencia proteica, educación o consejería y modificaciones en el hogar.
  • Recomienda tamizar a todo adulto de 65 años o mas para osteoporosis
  • Los componentes mas efectivos de la valoración de riesgo multifactorial son las evaluaciones de equilibrio, movilidad, visión, hipotensión ortostatica y postural, revisión de medicación y revisión de entorno del hogar. Debe hacerse seguimiento y abordaje integral para que esta estrategia sea eficaz.

 

Recomendaciones de acuerdo a la Academia Americana de Familia (AAFP)3:

–          Debe hacerse una valoración de hogar y modificaciones de riesgos del entorno en pacientes con historia de caída. Recomendación A

–          Se recomienda el ejercicio y la terapia física para prevenir caídas y lesiones secundarias. Recomendación A

–          La estrategia mas consistentemente eficaz para prevenir caídas es la intervención y valoración de riesgo multifactorial. Recomendación A

–          Se recomienda la evaluación de medicamento y el retiro de aquellos que aumenten el riesgo de caídas. Recomendación B

–          Se recomienda la colocación del marcapasos bicameral en pacientes seleccionados con antecedente de sincope y síndrome de seno carotideo. Recomendación B

–          Se recomiendan los protectores de cadera en aquellos pacientes institucionalizados con alto riesgo de caída. Recomendación B.

–          Los pacientes con antecedente de caídas o factores de riesgo deberían ser sometidos a una valoración formal. Recomendación C.

 

Recomendaciones de acuerdo a la Sociedad Americana de Geriatría (AGS):[14]

–          Preguntar cada año acerca de caídas

–          Si caída o riesgoàenfoque multifactorial de FR  y abordaje integral A

  • Adaptación del hogar A
  • Retiro o minimizar medicación psicoactiva y otros medicamentos B
  • Manejo de hipotensión postural C
  • Manejo de problemas de pie y calzado C
  • Ejercicio particularmente equilibrio, fuerza, marcha A

–          Vit D 800UI/día en personas con deficiencia A o riesgo aumentado de caídas B

 

Evidencia actual:[15]

  • Programas de ejercicio grupal multicomponente: RR 0.83(0.72-0.97)
  • Tai Chi RR 0.65(0.51-0.82)
  • Ejercicio en casa individualizado RR 0.77(0.61-0.97)
  • Valoración de seguridad del hogar RR 0.89(0.88-1.00)
  • Programa de modificación de prescripción en médicos de cuidado primario RR 0.61(0.41-0.94)
  • Vitamina D RR 0.96 (0.92 a 1.01)

 

 

VITAMINA D.

La suplencia de calcio y vitamina D reduce en 25% las fracturas por caídas en pacientes institucionalizadas.

Entre sus efectos adversos se encuentra: hipercalcemia, litiasis renal, insuficiencia renal, efectos gastrointestinales, pero la evidencia no demuestra desenlaces clínicos relevantes.2,5

La vitamina D cumple un rol en las adaptaciones posturales6

Tiene:

–          acción en receptores de membrana afectando concentraciones intra y extracelulares de calcio por canales de calcio con efectos no genómicos

–          unión a receptores nucleares con acción genómica. Se forma complejo vitamina D/receptor que induce síntesis de mRNA que codifica para proteína ligadora de calcio CaBP.

–          Regula el metabolismo de calcio y fosfato con órgano principal hueso con efecto antiapoptotico de osteoblasto.

–          La deficiencia de vitamina D se ha asociado a debilidad muscular y atrofia muscular. La miopatía por deficiencia de vitamina D usualmente no se diagnostica por síntomas inespecíficos no severos. Usualmente la biopsia no es diagnostica. Hay atrofia muscular, infiltración grasa.

–          La actividad nuclear de la 1,25(OH)D es responsable de metabolismo de fosfolípidos, proliferación y diferenciación muscular. Además mediante receptor de membrana aumenta el influjo de calcio y favorece la contracción muscular, preservando la velocidad de contracción y la fuerza muscular.

–          No se ha podido demostrar la correlación entre niveles de vitamina D y debilidad muscular. Parece ser que la asociación es realmente con la PTH ya que cuando hay hiperparatiroidismo hay debilidad muscular y aumento en el catabolismo muscular con reducciones en concentraciones de calcio intracelular.

–          En sistema nervioso central tiene receptores de membrana y nucleares.

Se encuentran en hipocampo, hipotálamo y sistema límbico, las zonas motoras corticales, subcorticales y espinales en neuronas y células de la glía.

Regula el metabolismo de neurotransmisores como dopamina, serotonina, acetilcolina, gaba, síntesis de factor de crecimiento neuronal, etc.

Está implicada en la maduración cerebral en modelos animales.

Actúa en neuroproteccion por mecanismos de inmunmodulacion, antiisquemia y antioxidante.

–          La deficiencia de vitamina D se asocia a eventos cerebrovasculares. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a alteraciones del afecto, principalmente depresión y a trastornos cognitivos.

–          El hiperparatiroidismo causa hipercalcemia con aumento en los depósitos intracelulares de calcio con lesión tisular y deterioro cognitivo.

–          Se ha  demostrado en algunos estudios que los niveles bajos de vitamina D se asocian a deterioro de las funciones de ejecución y planeación y esto aumentaría el riesgo de caídas.

–          La vitamina D aumenta la capacidad de atención independientemente de la acción muscular. Se asocia a velocidad de marcha y capacidad de aceleración.

–          El déficit de vitamina D se estima en 40-50% en mayores de 65 años que no se han caído y 70% en aquellos que si han tenido caídas. En pacientes institucionalizados aquellos con antecedente de caída tienen con mayor frecuencia bajos niveles de vitamina D.

 

BIBLIOGRAFIA

 

[1] Letts L, Moreland J, Richardson J, Coman L, Edwards M, Martin Ginis K, Wilkins S, Wishart L, The physical environment as a fall risk factor in older adults: systematic review and meta-analysis of cross-sectional and cohort studies, Australian Occupational Therapy Journal 2010, 57:51-64.

[2] Michael Y., Whitlock E., Lin J., Fu R., O’connor E., Gold R., Primary care-Relevant  interventions to prevent falling in older adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force, Ann Intern Med 2010,153:815-825.

[3] Rao SS., Prevention of falls in older patients, Am Fam Physician 2005,72:81-89,93-4

[4] Fuller G.F., Falls in the elderly, Am Fam Physician 2000 Apr 1;61(7):2159-2168

[5] Pynoos J., Steinman B., Nguyen A., Environmental assessment and modification as fall-prevention strategies for older adults, Clin Geriatr Med 2010, 26:633-644.

[6] Annweiler C, Montero-Odasso M, Schott AM, Berrut G, Fantino B, Beauchet O, Fall prevention and vitamin D in the elderly: an overview of the key role of the non-bone effects, J Neuro and Rehab 2010,7:50.

[7] Van Voast Moncada L., Management of falls in older persons: a prescription for prevention, Am Fam Physician 2011;84(11):1267-1276.

[8] Finbarr CM, Neurological aspects of falls  older adults, Clin Medicine 2011, 11(2):160-1

[9] Pynoos J., Steinman B., Nguyen A., Environmental assessment and modification as fall-prevention strategies for older adults, Clin Geriatr Med 2010, 26:633-644.

[10]Rastogi R, Stein B, Valiyil R, Manno R, Maynard JW, Crews D, Vitamin D treatment for the prevention of falls in older adults: a systematic review and meta-analysis, J Am Geriatr Soc, 2010 July:58(7):1299-1310.

[11] Fabre Jennifer, Ellis R, Kosma M, Wood RH, Falls risk factors and a compendium of falls risk screening instruments, J Geriatr Phys Ther 2010;33:184-197

[12] Boyle N, Naganatahn V, Cumming R, Medication and falls: risk and optimization, Clin Geriatr Med 2010, 26:583-605

[13] Moyer VA, Prevention of falls in community-dwelling older adults: U.S. Preventive  Services Task Force recommendation statement, Ann Intern Med 2012, 157(3):1-9.

[14] Panel of prevention of falls in older persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society, Summary of the updated American Geriatrics Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2010.

[15] Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, Rowe BH, Interventions for preventing falls in older people living in the community (Review), The Cochrane Collaboration 2010, CD 007146.