INTERPRETACION DE LA MAMOGRAFIA

 Realizada por Juan Manuel Herrera, Residente de Medicina Familiar

Docente encargado: Dr. Andrés Duarte Osorio, Médico Familiar

INTRODUCCION Y JUSTIFICACION

El cáncer de mama es una de las neoplasias mas frecuentes en la mujer. (5) La tamización del cáncer de mama con mamografía según la literatura médica, es el método más efectivo para un diagnóstico temprano de cáncer de seno. (6) El tamizaje es benéfico en mujeres mayores a 50 años, pero hay estudios que muestran posibles beneficios en la población entre 40-49 años. (6) Se sabe que el cáncer mamario detectado precozmente tiene una excelente sobrevida, alcanzando hasta un 98% a los 10 años. (6)(12) La gran dificultad radica al momento de realizar la tamización en mujeres con senos densos, debido a que en estos casos solo la mitad de los tumores serán diagnosticados debido al enmascaramiento del tumor en el tejido mamario denso. (7)

La utilidad de la mamografía es la capacidad de detectar el cáncer de seno antes de manifestarse clínicamente, permitiendo un mejor pronóstico, al momento de diagnosticarlo en estadios tempranos. (10)(12) Sin embargo la detección de la imagen no implica necesariamente un diagnóstico, debido a que en varios casos no se logra diferenciar una lesión de otra. (10)

La mamografía trae efectos secundarios, como lo son la ansiedad experimentada por el paciente, dolor o molestia mamaria por compresión, costos elevados por exámenes complementarios, radiación y retraso en el diagnóstico. (6)

HISTORIA

La historia de la mamografía se remonta a casi un siglo atrás, y se divide en tres periodos principalmente. Un primer periodo cuando en el año de  1913 el Dr. Salomón, médico alemán, de la clínica Quirúrgica de Berlín, publicó en Archiv Fur Kliniesche Chirurgie, sobre la utilidad de los Rayos X en las enfermedades mamarias efectuándolas en piezas de mastectomías. (1)(2)  En la década de los 20´s, Klcinschmidt publicó estudios sobre la exploración radiológica de la mama en el libro “Clínica de los Tumores Malignos”.  En 1927 Zwifel y Payr fueron los primeros en publicar radiografías en mujeres vivas. (1)

En 1930 Payr, cirujano de la escuela de Leipzig, introduce a la mamografía como método diagnóstico. El segundo periodo  se extiende desde la década de los 40´s hasta los 70´s, donde se perfeccionan las técnicas y se proponen diversas recomendaciones con la finalidad de mejorar la imagen radiológica. (2) En los 50´s,  Leborgne fue el primero en descubrir los depósitos cálcicos en el cáncer mamario.  En 1960, Egan, mejora la técnica de imagen usando bajo Kilovoltaje e introduce la película de alto contraste. Gross en 1967 descubre el tubo de Molibdeno, para aplicarlo a la técnica de mamografía, además introduce la compresión vigorosa de la mama. Dos años más tarde sale al mercado la primera unidad diseñada exclusivamente para mamografía, llamada “senografo CGR”. Después de los 70´s, surge el último periodo, donde ocurre la  evolución de la mamografía y se convierte en la técnica más adecuada para el tamizaje de cáncer de mama. (2) En 1976 Kodak introduce la “pantalla de tierras raras” para disminuir la dosis de radiación y mejorar la calidad de la imagen. (1)

GENERALIDADES

La mama es un órgano difícil de estudiar mediante métodos de imagen, pues no solo contiene diferentes elementos tisulares con una atenuación de los rayos X produciendo poco contraste, sino que también su geometría en relación a la pared torácica es compleja. (8) La exposición de la mama  se ve complicada por el hecho de que la mama es un órgano de grosor decreciente desde la base hasta el pezón.

La mamografía raramente es indicada antes de los 35 años. Las principales indicaciones son: (12)

  1. Evaluar signos y síntomas de la mama, incluyendo masas, engrosamiento de la piel, retracciones, inversión del pezón, deformidad, secreción por el pezón y eczema del pezón
  2. Tamización para cáncer de seno
  3. Seguimiento para pacientes con antecedente de cáncer de seno
  4. Guía para biopsia o localización de lesiones no detectadas en ecografía mamaria

En general  se deben realizar 2 proyecciones de cada mama, lo cual permite una apreciación tridimensional y entender la presencia de estructuras superpuestas que pueden producir imágenes confusas si sólo se dispone de una proyección. (4)(8) Se deben realizar 2 proyecciones sobre todo cuando el parénquima mamario esta compuesto predominantemente por grasa. (12)

La proyección más importante es la oblicua mediolateral, el término oblicua no  se refiere a la posición del paciente sino al plano de compresión. (4) Una adecuada proyección permitirá obtener una placa en la que se observe tejido mamario extendiéndose desde la cola axilar hasta la parte superior de la pared abdominal. La segunda proyección de rutina es la craneocaudal. La compresión se ejerce desde la parte superior de la mama, que esta apoyada por su superficie caudal sobre en sistema detector. Esta proyección suele estar limitada por la forma del tórax, que no permite la posición optima del chasis. En general se proyecta más tejido mamario con la proyección oblicua mediolateral que con la craneocaudal debido a las curvas de la pared torácica. (8)

El rango de sensibilidad de la mamografía según los más recientes estudios oscila entre 85-90%, sin embargo la sensibilidad disminuye según la edad del paciente y la cantidad de tejido mamario denso. (3)(4) La densidad no está en relación al tamaño o firmeza del seno sino a la relación del tejido glandular vs tejido graso. (4) La especificidad es más difícil de obtener, pero en los estudios realizados y en los que se logra calcular esta por encima del 90%. (3)

ANALISIS DE LA MAMOGRAFIA

En 1992 el American College of Radiology desarrollo el Breast Imaging Reporting and Data System (BI RADS), un método diseñado para clasificar hallazgos mamograficos. (10) El BI RADS surge del trabajo de un  grupo multidisciplinario entre miembros del American College of Radiology (ACR), National Cancer Institute (NCI), American Medical Association (AMA), Food and Drug Administration (FDA),  American College of Surgeons (ACS) and College of American Pathologist (CAP). Este sistema facilita la comunicación entre médicos, permite entender a profesionales y pacientes la impresión general, evaluación final y recomendaciones de manejo. (9)

Los objetivos del BI RADS son:

  1. Estandarizar terminología y la sistemática del informe radiológico
  2. Categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha
  3. Asignar una recomendación sobre la actitud a tomar en cada caso (10)

HALLAZGOS MAMOGRAFICOS (10)(11)

Los hallazgos mamográficos pueden ser clasificados en 6 grandes grupos:

I.        MASAS: se define masa como una lesión que ocupa espacio y es visible en 2 proyecciones diferentes. Si se visualiza en una sola proyección es denominado “densidad”. En esta se evalúan 3 características principales:

  1. Morfología: redonda, ovalada, lobular, irregular
  2. Margen: circunscrito, microlobulado, mal definido, oscurecidos por parénquima adyacente, espiculado.
  3. Densidad: en relación al tejido mamario adyacente puede ser, alta densidad, isodenso, baja densidad y contenido graso, radiolucida

II.        CALCIFICACIONES: se clasifican según morfología y distribución en:

  1. Típicamente benignas: calcificaciones cutáneas, vasculares, en palomita de maíz, secretoras, en cáscara de huevo, redondas, intraquísticas, suturas calcificadas, distróficas
  2. Sospecha Intermedia: amorfas y heterogéneas
  3. Alta Sospecha de Malignidad: calcificaciones finas pleomórficas y finas lineales o ramificadas
  4. Distribución: pueden ser difusas, regionales, agrupadas, lineales, segmentarias

III.        DISTORCION DE LA ARQUITECTURA GLANDULAR: no hay masa visible pero cambios en la disposición del tejido fibroglandular. Se encuentran las especulaciones radiales, retracción focal o distorsión del contorno del parénquima.

IV.        CASOS ESPECIALES:

  1. Densidad tubular/ conducto dilatado: como hallazgo aislado no tiene importancia
  2. Ganglio linfático intramamario: usualmente menor a 1 cm, localizado en cuadrante superoexterno. Pueden ser múltiples
  3. Tejido mamario asimétrico: se juzga la misma zona con respecto al seno contralateral., indica mayor cantidad de tejido mamario, mayor densidad del parénquima o un patrón ductal mas prominente. Tiene mayor significado cuando hay masa palpable
  4. Densidad focal asimétrica:  es una opacidad similar visualizada en las 2 proyecciones, pero no tiene bordes ni característica de una masa, se recomienda una valoración posterior

V.        HALLAZGOS ASOCIADOS: pueden aparecer de forma aislada o asociada a masas o asimetrías pueden ser

  1. Retracción de la piel
  2. Retracción del pezón
  3. Engrosamiento de la piel: focal o difusa
  4. Engrosamiento trabecular: septos fibrosos mamarios engrosados
  5. Lesión cutánea:
  6. Adenopatía axilar
  7. Distorsión de la arquitectura
  8. Calcificaciones

VI.        LOCALIZACION DE LA LESION: debe indicar la mama (derecha/izquierda), localización por cuadrantes o zona horaria y la profundidad (tercio anterior, medio y posterior).

SISTEMA DE CATEGORIZACION: (4)(10)(11)

  • CATEGORIA 0: se considera categoría incompleta, requiere proyecciones adicionales o imágenes complementarias como ecografía o comparar con imágenes previas, para poder categorizar la lesión en otro grupo. Reportada con frecuencia en estudios de tamización.
  • CATEGORIA 1: normal, sin ningún hallazgo a descartar. No hay masas, calcificaciones ni distorsión del parénquima mamario. Se recomienda seguimiento rutinario
  • CATEGORIA 2: normal, pero existen hallazgos benignos. Como ganglios linfáticos intramamarios, fibroadenomas calcificados, calcificaciones benignas, prótesis mamarias. Se recomienda seguimiento de rutina
  • CATEGORIA 3: hallazgos con probabilidad maligna menores al 2%. Se describen 3 hallazgos específicos: nódulo solido circunscrito, asimetría focal, microcalcificaciones agrupadas puntiformes. Se recomienda realizar seguimiento cada 6 meses – 12 meses. En caso de progresión de las lesiones esta indicada la biopsia
  • CATEGORIA 4: son lesiones que requieren intervención. Tienen un rango de probabilidad maligna del 2-95%. Se recomienda realizar biopsia Se sugiere subdividir en 3 categorías:
  1. 4 a: baja sospecha de malignidad
  2. 4 b: riesgo intermedio de malignidad
  3. 4 c: riesgo moderado de malignidad
  • CATEGORIA 5: existen hallazgos malignos en más del 95%. Debe tomarse biopsia y demás conductas respectivas
  • CATEGORIA 6: lesiones malignas demostrada mediante biopsia, previa a intervenciones definitivas. Se usa en caso de segundas opiniones o seguimiento en quimioterapia adyuvante

AYUDAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS

Existen  casos en los cuales la mamografía no es el examen de elección para realizar tamización, o simplemente el tipo de hallazgos encontrados no permite tomar una conducta definitiva, razón por la cual se debe recurrir a otro tipo de ayudas diagnósticas con el fin de aclarar el diagnóstico y tomar conductas definitivas.

ECOGRAFIA MAMARIA

La ultrasonografía mamaria tiene un papel definitivo como ayuda complementaria en el diagnóstico de enfermedad mamaria, principalmente permite diferenciar masas sólidas de quistes. La ecografía no debe ser usada como herramienta de tamización  excepto en los casos en que la paciente tenga los senos muy densos y en aquellas que no toleren realizarse una RMN. En la población general la tamización con ecografía es muy limitada. (5)

Las indicaciones de ecografía son: caracterización de masas palpables, evaluar anormalidades detectadas en mamografías, evaluar problemas mamarios en pacientes jóvenes, guía para biopsia. (12)

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

La RMN es un complemento integral para las ayudas diagnósticas y permite diferenciar tejidos benignos de malignos, lo cual reduce la frecuencia de biopsias mamarias en senos denos o fibroglandulares. Es muy útil en pacientes con antecedente de lumpectomias, debido a que permite diferenciar entre una cicatriz y tejido neoplásico. La RMN incrementa su utilidad con el uso del gadolinio permitiendo una mejor visualización del tejido neoplásico del tejido normal. Es una herramienta de gran utilidad en casos de lesiones adyacentes a la reja costal, permite una mejor evaluación en mujeres con prótesis y en casos de ruptura de las mismas. Es también usada en pacientes con adenopatía axilar con mamografía y ecografías normal No es una herramienta de tamización. Su sensibilidad es cercana al 100%, pero su especificidad es baja. (12) Sus limitantes son el tiempo de toma, no detecta microcalcificaciones y la calidad de la imagen se ve afectada con los movimientos respiratorios. (5)

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

La tomografía computarizada tiene un valor limitado debido a las altas dosis de radiación que implica ésta y por el mayor tiempo del estudio. La limitante del estudio es que debido al espesor del corte, muchas veces se pierden áreas de microcalcificaciones, pero ha logrado detectar neoplasias después de la administración de medio  de contraste. Es una herramienta que permite evaluar el aspecto medial y lateral de la mama. Sin embargo su alto costo y altas dosis de radiación la eliminan como una herramienta de tamización. (5)

NUEVAS TECNOLOGIAS DIGITALES

Actualmente  se disponen de nuevos avances tecnológicos y día a día avanza la investigación para obtener información mas precisa y detallada de la patología mamaria. La mamografía digital  esta destinada a sustituir la mamografía convencional. (5) se disponen de varios estudios que soportan la efectividad y superioridad  de la mamografía digital vs la convencional. (5)

La mamografía digital es una técnica donde se recuperan los fotones de rayos X que son detectados después de pasar a través del tejido mamario. La imagen radiográfica es recuperada en formato digital y procesada electrónicamente por computador. Esta técnica permite almacenar imágenes en bases de datos, sin perdida de la calidad, los software actuales permiten mejor visualización de las lesiones a través de manipulación del contraste, brillo, magnificación de imágenes, permite una mejor visualización en senos densos y prótesis mamarias,  hay menor dosis de radiación comparado con la mamografía convencional, las tasas de detección de cáncer de mama son superiores a la mamografía convencional. (4)

La mamografía digital de tomosíntesis es una nueva tecnología desarrollada para mejorar la detección y caracterización de las lesiones mamarias especialmente en mujeres con senos densos. El tubo de rayos X es móvil y se mueve en un ángulo preestablecido, realiza cortes cada 5 mm, las imágenes son reconstruidas digitalmente permitiendo una visión de la mama en forma detallada, logrando desenmascarar canceres oscurecidos  por el tejido normal. (7)

Los beneficios potenciales radican en mejorar la sensibilidad del tamizaje, aumenta la zona de lesión a detectar, mejora la caracterización y disminuye tasas de retoma. La desventaja es el aumento del costo del examen.

La escintimamografia es una técnica de medicina nuclear el la cual se usan isotopos similares a estudios de cardiología. Sus indicaciones son búsqueda de tumores primarios ocultos, evaluar recurrencia de tumor en senos intervenidos quirúrgicamente. Presenta problemas con resolución espacial y detección de carcinomas in situ. (12)

Actualmente se encuentra en prueba una nueva técnica de mamografía digital  mejorada con contraste, permitiendo información adicional y detallada, gracias al medio de contraste y la neovascularizacion de la lesión. Los puntos en contra hasta el momento son su mayor costo, mayor tiempo al momento de la toma del examen, exposición al medio de contraste por parte del paciente y posibles efectos adversos que pueda implicar su uso. (7)

CONCLUSIONES

El cáncer de mama sigue siendo a nivel mundial y en Colombia la patología neoplásica más frecuente en la mujer según cifras de Globocan. (13)Hay que recalcar que la tamización con mamografía en nuestro país, no es para aplicar a toda la población, sino es cuestión de oportunidad.  Es importante que el médico familiar conozca que hallazgos son normales y cuales son anormales al momento de leer e interpretar una mamografía, porque de esto depende que se tome la conducta indicada según el paciente. De su interpretación dependerá la necesidad de solicitar ayudas diagnosticas complementarias, teniendo en cuenta la edad de la paciente, la densidad del tejido mamario, según lo que busque confirmar en el nuevo estudio. Con el avance de la tecnología en un futuro no muy lejano podremos disponer de nuevas tecnologías que permitan realizar diagnósticos más tempranos y precisos, evitando realizar biopsias innecesarias y llevando a cirugía pacientes sin una verdadera indicación clínica.

BIBLIOGRAFIA

  1. Carrillo A., Lara M., Beltran A. La Mamografia y el cáncer de mama. Revista Médica de Costa Rica. LVI (508) 101 – 110; 1989.
  2. Guerrero J. El rol de la mamografía en el diagnóstico del cáncer de mama. Carcinos. Revista de Investigación Oncológica. Vol1, Número 2, Dic 2011. Pags 68-75
  3. Bassett LW, Hendrick RE. Quality Determinants of Mammography. AHCPR Clinical Practice Guidelines, No. 13, Octuber 1994
  4. Lentz. Comprehensive Gynecology, 6th Edition. Cap 15.
  5. Lared W, Shigueoka D, Torloni M.  Comparative evaluation of digital mammography and film mammography: systematic review and meta-analysis. Sao Paulo Med J. 2011; 129(4):250-60
  6. Uchida M. mamografía de Screening y  realidad chilena. Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 3, 2008; 130-134.
  7. Helvie M. Digital Mammography Imaging: Breast Tomosynthesis and Advanced Applications. Radiol Clin N Am 48 (2010) 917–929
  8. Kopans D. La Mama en Imagen. Editorial Marban 1996
  9. Dilhuydy M. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) or French “classification ACR” What tool for what use? A point of view. European Journal of Radiology 61 (2007) 187–191

10. http://www.radiolegsdecatalunya.cat/formacio/resums/GE120EM03_R.pdf

11. http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n3/0050%20DIAGMAMO.PDF

12. Adam. Grainger y Allison´s Diagnostic Radiology. 5 th Edition. Cap 52

13. http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=170