ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
Fecha: Junio 28/2012
Expositor: Ángela Villeros Navarro, Residente de segundo año de Medicina Familiar.
Docente encargado: Dra. Nelci Becerra, Dr. José Manuel Vivas .Especialistas en Medicina Familiar.
Justificación
La osteoporosis es una enfermedad que debido a su poca expresión clínica plantea un problema práctico en la consulta diaria a la hora de identificar pacientes con riesgo a padecerla. Además el acceso a pruebas complementarias para confirmar su diagnostico es a veces complicado debido a los costos que esta genera para el sistema de salud e indirectamente para el paciente, es por esto que mediante esta revisión abordaremos esta patología de modo tal que se realice una adecuada tamización de acuerdo con las guías actualizadas en la literatura.
Desarrollo del tema
1. Definición: es una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fractura (National Institute of Health). (2)
La resistencia ósea refleja la integración de la densidad y la calidad óseas. A su vez, la densidad ósea está determinada por el valor máximo de masa ósea y la magnitud de su pérdida, mientras que la calidad ósea depende de la arquitectura, el recambio óseo, la acumulación de microlesiones y la mineralización (1, 2).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en 1994 unas definiciones basadas en mediciones de masa ósea en columna lumbar, cadera o antebrazo en mujeres postmenopáusicas de raza blanca. Así, se considera como masa ósea normal valores de densidad mineral ósea (DMO) superiores a -1 desviación estándar (DE) con relación a la media de adultos jóvenes (T-score >-1); osteopenia valores de DMO entre -1 y -2,5 DE (Tscore entre -1 y -2,5); osteoporosis valores de DMO inferiores a -2,5 DE (T-score inferior a -2,5) y osteoporosis establecida cuando junto con las condiciones previas se asocia una o más fracturas por fragilidad.(3)
También es posible considerar el Z-score en grupos de pacientes como niños y adultos jóvenes, que expresa la masa ósea en comparación a la esperada para igual edad y sexo. (3)
2. Clasificación
La osteoporosis primaria incluye dos tipos de desórdenes de la mineralización ósea. La osteoporosis tipo I se produce como consecuencia del déficit de estrógenos que se asocia a la menopausia, en este tipo se da un predominio de la reabsorción ósea sobre la formación, originándose una perdida ósea a nivel del tejido óseo trabecular que tiende a asociarse a fracturas vertebrales y del antebrazo. El tipo II, ocasionado fundamentalmente por un déficit de la actividad de la vitamina D, se suele presentar en los mayores de 70 años de ambos sexos, y se caracteriza fisiopatológicamente por un déficit en la formación ósea que conduce a la pérdida de tejido óseo a nivel trabecular y cortical. Se asocia a fracturas de cadera y vertebrales.
La osteoporosis secundaria es consecuencia de un tratamiento prolongado con determinados medicamentos o de alguna patología que acelere la pérdida ósea.
3. Epidemiologia
Melton y cols estimaron la prevalencia de osteoporosis según los criterios de la OMS en mujeres de raza blanca mayores de 50 años, siendo del 15% cuando se mide en una de las tres localizaciones habituales (columna, cadera o muñeca) y del 30% cuando se mide en todas ellas.(4) La prevalencia aumenta con la edad desde el 15% para las edades comprendidas entre 50 y 59 años hasta una prevalencia mayor al 80% para las mujeres con una edad superior a 80 años.(5) Según los datos del estudio NHANES III en varones mayores de 50 años la prevalencia de osteoporosis es de un 8%.(6).
Afecta a aproximadamente 8 millones de mujeres y 2 millones de hombres en los Estados Unidos. Las fracturas asociadas son una común y causa prevenible de morbilidad y la mortalidad hasta en un 50 por ciento de las mujeres mayores. (7). Se calcula que de todos los pacientes con fracturas, 20% fallecerá por complicaciones de la propia fractura; de los pacientes sobrevivientes, 50% llegará a ser dependiente de una residencia o de una casa de cuidado interno.
No existe un consenso universal sobre qué tipo de fracturas y en qué circunstancias deben aparecer para calificarlas como osteoporóticas. Tal vez, las fracturas distales del antebrazo junto a las de cadera y vértebra sean las localizaciones más frecuentes de las fracturas osteoporóticas.
4. Factores de riesgo
La pérdida ósea inicia entre los 35 y 40 años, ocasionada posiblemente por un deterioro de la función osteoblástica. En las mujeres, la pérdida ósea aumenta en la década siguiente a la menopausia, debido a una marcada disminución de las concentraciones circulantes de estradiol.
También hay algunos otros factores de riesgo para la pérdida ósea que incluyen: bajo peso corporal, consumo de tabaco, exceso de consumo de alcohol, inactividad física, descenso de las concentraciones de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario con el que cursan algunos pacientes adultos.
En mujeres posmenopáusicas de bajo peso se ha observado una mayor aceleración de la pérdida ósea. A la grasa corporal se atribuyen ciertos efectos protectores por los siguientes mecanismos: a) incremento de la conversión de los andrógenos adrenales que se encuentran en la grasa a estrógenos, b) estimulación ósea aumentada, favorecida por la sobrecarga mecánica que genera el sobrepeso y c) el efecto protector que ejerce la grasa subcutánea para absorber los golpes secundarios a las caídas.
La aparición de osteoporosis puede ser multifactorial, muchas veces se debe a fenómenos externos que pueden ser modificados, es por ello que la Fundación Nacional de Osteoporosis de Estados Unidos determinó factores de riesgo (mayores y adicionales) de padecer osteoporosis y fracturas, con base en estudios de mujeres blancas posmenopáusicas. Esta determinación de los factores de riesgo tiene la finalidad de identificar al paciente con riesgo de osteoporosis y, así, poder modificar el estilo de vida e iniciar un tratamiento de forma oportuna. (8,9)
5. Fisiopatología
El tejido óseo sufre un continuo recambio con un equilibrio, en condiciones normales, entre formación y reabsorción óseas. Este proceso se lleva a cabo mediante la acción sucesiva de osteoblastos y osteoclastos sobre una misma superficie ósea.
En cada ciclo de remodelado, las células que recubren la superficie ósea son reemplazadas por osteoclastos, que durante un período de 2 semanas excavan una laguna o cavidad en el tejido óseo (reabsorción ósea). Posteriormente, los osteoclastos son reemplazados por osteoblastos que depositan matriz ósea y gradualmente rellenan el espacio reabsorbido (formación ósea). El impacto de este proceso a nivel tisular viene determinado por el número de unidades de remodelado en el esqueleto y por el balance final de cada ciclo, es decir, por la diferencia entre la cantidad de tejido reabsorbido y formado en cada unidad.
Cuando hay un incremento absoluto o relativo de la reabsorción frente a la formación se produce una pérdida de masa ósea. Ello puede ser consecuencia de un aumento de la reabsorción debido a que los osteoclastos excavan cavidades más profundas que los osteoblastos son incapaces de restaurar (recambio óseo alto), o bien por un déficit en la formación, pues los osteoclastos producen cavidades normales o incluso de menor profundidad que los osteoblastos no pueden rellenar (recambio óseo bajo)
Durante el período posmenopáusico se produce una pérdida de masa ósea secundaria a un recambio óseo alto; dicha pérdida es estructuralmente más nociva para el esqueleto que la pérdida lenta, secundaria a un recambio óseo bajo, que se produce durante el envejecimiento. Sin embargo, cualquiera de estos mecanismos de pérdida masa ósea puede estar implicado en la osteoporosis secundaria a otras enfermedades o la que se produce como consecuencia de la ingesta de ciertos fármacos o tóxicos.
El proceso de reestructuración ósea está controlado por una compleja interacción entre células osteoblásticas y osteoclásticas, incluidas múltiples citocinas. En la actualidad, el sistema RANK-RANKL-osteoprotegerina se considera la vía común de la reestructuración ósea; sistema a través del cual actúan diversas moléculas (hormonas y citocinas) a nivel local y sistémico. Entre las hormonas reguladoras sobresalen la hormona paratiroidea, calcitonina, insulina, hormona de crecimiento, vitamina D, glucocorticoides, estrógenos, andrógenos y hormonas tiroideas. Las moléculas locales de mayor importancia son: el factor de crecimiento insulínico, factor de crecimiento tumoral beta, factor de crecimiento fibroblástico, interleucinas 1, 6, 11 y factores estimulantes de colonias de monocitos.
El RANK (receptor para la activación del factor nuclear KB) tiene la función de receptor de los osteoclastos, al que se une el RANKL (ligando del RANK), el cual se encuentra en la membrana de las células de estirpe osteoblástica y del estroma medular. Esta unión estimula la proliferación y la actividad de los osteoclastos, e inhibe su apoptosis. Mientras tanto, los osteoblastos producen un receptor denominado osteoprotegerina, un ligando que puede unirse al RANKL, impedir la unión RANKRANKL y funcionar como un falso receptor, que resulta en la inhibición de la función osteoclástica.
El RANKL se estimula con diversos elementos como: la vitamina D, la hormona paratiroidea, los glucocorticoides, las interleucinas 1 y 11, las hormonas tiroideas, entre otros. A los estrógenos se les atribuye la función de inhibir la producción del RANKL y estimular la producción de osteoprotegerina. (10)
5. Tamización
a. Resumen de la evidencia
La USPSTF recomienda el cribado de la osteoporosis en las mujeres mayores de 65 años de edad y en mujeres más jóvenes cuyo riesgo de fractura es igual o mayor que la de una mujer blanca de 65 años de edad sin factores de riesgo adicionales (B)
La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre beneficios y daños de detección de la osteoporosis en los hombres. (I)
b. Importancia
By 2012, approximately 12 million Americans older than 50 years are expected to have osteoporosis. Para el 2012, aproximadamente 12 millones de estadounidenses mayores de 50 años se espera que tengan osteoporosis. One half of all postmenopausal women will have an osteoporosis-related fracture during their lifetime; 25% of these women will develop a vertebral deformity, and 15% will experience a hip fracture. La mitad de todas las mujeres postmenopáusicas tendrá una fractura relacionada con la osteoporosis durante su vida, el 25% de estas mujeres desarrollarán una deformidad vertebral, y el 15% experimentará una fractura de cadera. Osteoporotic fractures, particularly hip fractures, are associated with chronic pain and disability, loss of independence, decreased quality of life, and increased mortality. Las fracturas osteoporóticas, especialmente las fracturas de cadera, se asocian con el dolor crónico y la discapacidad, la pérdida de la independencia, la disminución de la calidad de vida y aumento de la mortalidad. Although hip fractures are less common in men than in women, more than one third of men who experience a hip fracture die within 1 year. A pesar de las fracturas de cadera son menos comunes en hombres que en mujeres, más de un tercio de los hombres que sufren una fractura de cadera mueren en el siguiente año. (11)
c. Detección
La USPSTF encontró evidencia convincente de que las pruebas de medición ósea puedan predecir el riesgo de fracturas por osteoporosis a corto plazo en las mujeres y hombres. Los más comúnmente utilizados son las pruebas de energía dual de rayos X (DXA) de la columna lumbar y de cadera y la ultrasonografía cuantitativa del calcáneo.
Hay evidencia clínica adecuada que demuestra que los instrumentos de evaluación del riesgo clínico tienen un valor predictivo modesto para densidad mineral ósea baja o fracturas. (11)
d. Beneficios de la detección e intervención precoz
No hay estudios controlados que hayan evaluado el efecto de la tamización del osteoporosis en relación a las tasas de fractura o en la morbimortalidad relacionada con fracturas.
En las mujeres posmenopáusicas que no tienen fractura osteoporótica previa, el USPSTF encontró evidencia convincente acerca de la terapia farmacológica para la reducción del riesgo de fractura en mujeres de 65 años de edad o mayores y en mujeres más jóvenes cuyo riesgo de fractura es igual o mayor a la de una mujer blanca de 65 años de edad, que no tiene factores de riesgo adicionales, considera que el beneficio del tratamiento en la osteoporosis diagnosticada es al menos moderado.
Debido a la falta de estudios pertinentes, la USPSTF encontró evidencia insuficiente de que la terapia farmacológica reduce el riesgo de fracturas en los hombres que no tienen fractura osteoporótica previa.(11)
e. Efectos adversos de Detección e Intervención Temprana
La USPSTF no encontró nuevos estudios que describan efectos de la detección de la osteoporosis en hombres o mujeres. La tamización con DXA está asociada con los costos indirectos que esta genera (tiempo y esfuerzo requeridos por los pacientes y el sistema de atención de la salud).
Los efectos de los tratamientos farmacológicos para la osteoporosis dependen de la medicación utilizada. La USPSTF no encontró evidencia suficiente en contra de los efectos adversos de los bifosfonatos.
Existen pruebas convincentes que los efectos de los estrógenos y con moduladores de estrogenos pueden ser de leves a moderados.
e. Consideraciones
- Población de pacientes bajo consideración
Esta recomendación se aplica a los adultos mayores en general, a la población que no tenga un historial de fractura por osteoporosis, osteoporosis secundaria a otra afección, u otras indicaciones clínicas específicas para la medición de pruebas. La USPSTF no ha definido un límite específico de edad superior para el cribado en las mujeres debido a que el riesgo de fracturas aumenta con la edad y los riesgos de tratamiento siguen siendo pequeños. Los médicos deben tener en cuenta la vida útil restante del paciente para decidir si es conveniente la tamización con enfermedad significativa. En el Fracture Intervention Trial, el beneficio resultó de 18 a 24 meses después de la iniciación del tratamiento. La cantidad y calidad de los datos sobre el riesgo de fracturas osteoporóticas que no sea la fractura de cadera son mucho más bajos en Asia, Alaska, hispanos, y en mujeres negras que en mujeres blancas. La recomendación de la USPSTF para examinar a mujeres mayores de 65 años o más para la osteoporosis se aplica a todos los grupos raciales y étnicos debido a que el daños de las pruebas de detección no son mayores que el beneficio, consecuencias de no identificar y tratar a las mujeres que tienen una baja densidad mineral ósea (DMO) es considerable, y la edad alternativa optima a la cual se podría tamizar de mujeres no blanca es incierta. (11)
- Evaluación del riesgo
Múltiples instrumentos para predecir el riesgo de DMO baja y de fracturas se han desarrollado y validado para su uso en mujeres postmenopáusicas, pero pocos han sido validados para su uso en hombres.
La USPSTF no encontró estudios que evaluaran que la aplicación de estos instrumentos predijera el riesgo por si solos o en combinación con las pruebas.
La USPSTF utilizó el FRAX (Evaluación del riesgo de fractura) para estimar el riesgo de fractura a 10 años, debido a que esta herramienta obtiene información clínica fácilmente como la edad, índice de masa corporal (IMC), historia de fractura en los padres, tabaco y alcohol.
La herramienta FRAX incluye preguntas sobre el resultado anterior de la DXA, pero no requiere esta información para estimar el riesgo de fractura.
Según la FRAX, en EE.UU, una mujer blanca de 65-años sin otros factores de riesgo tiene un 9,3% de riesgo a 10 años de cualquier fractura osteoporótica.
Las mujeres blancas de 50 a 64 años (tamización individualizada) que tienen un riesgo a 10 años equivalente o superior basado en factores de riesgo específico son:
1. Mujeres mayores de 50 años que son fumadoras actuales, con IMC: inferior a 21, que consumen diariamente alcohol y que tienen antecedente familiar de fractura
2. Mujeres de 55 años con antecedente familiar de fractura.
3. Mujeres de 60 años con IMC menor a 21 y consumo diario de alcohol
4. Mujeres mayores de 60 años que consumen alcohol y tabaco
La herramienta FRAX también puede predecir el riesgo de fractura a 10 años para negros, asiáticos e hispanos en EEUU. En general el riesgo estimado de fracturas de mujeres no blancas a 10 años es menor que para las mujeres blancas de la misma edad.
f. Consideraciones Prácticas
Afirmación I: cuando se decide tamizar a los hombres para osteoporosis los médicos deben tener en cuenta los siguientes factores:
– Carga de enfermedad potencialmente prevenible
– Riesgos son mas de costo de oportunidad
– Practica actual: no es una práctica diseminada
– Costos: maquina 25 mil y 85mil dólares
– Tamizaría a aquellos que tengan un riesgo mayor a las mujeres de raza blanca de 65 años que no tienen factores de riesgo adicional
– Insuficiente para la tamización.
g. Exámenes de tamización: se utilizan: DEXA de cadera y columna lumbar y la ultrasonografia cuantitativa de calcáneo.
La ultrasonografia es menos costosa y mas portátil que la DEXA y además no expone a los pacientes a radiación ionizante, predice el riesgo de fracturas en cuello femoral, caderas y columna de manera tan efectiva como la DEXA, sin embargo los criterios de diagnostico y de tratamiento de osteoporosis están basados en los resultados de la DEXA y los criterios para ultrasonografia no han sido definidos.
h. Intervalos de tamización.
El valor potencial de volver a tamizar a las mujeres que inicialmente dieron negativas para osteoporosis es para poder mejorar la predicción de riesgo de fractura a futuro, falta evidencia para definir el intervalo optimo para la tamización y falta evidencia para determinar si en mujeres que tengan IMC normales se requiere de tamización repetida.
Por las limitaciones en la precisión del examen o de la valoración se requiere mínimo de 2 años para poder medir de manera confiable un cambio en la densidad mineral ósea, sin embargo intervalos más largos pueden ser necesarios para mejora la predicción de riesgo de fractura .
i. Precisión de los exámenes diagnósticos:
DEXA: Patrón de oro para el diagnostico de osteoporosis y para guiar las decisiones acerca de que pacientes tratar, aunque no es un predictor perfecto de fracturas, la DEXA de cuello femoral es considerado como el mejor predictor de fracturas de cadera y es comparable con mediciones de DEXA de antebrazo para predecir fracturas de otros sitios. Estudios previos que evalúan la precisión del DEXA para medición de fractura se han enfocado solo en mujeres. Solo recientemente se han empezado a evaluar en hombres.
Ultrasonografia: es el segundo más usado después de la DEXA, es menos costosa que la DEXA, no requiere radiación y puede ser fácilmente implementada en el cuidado primario, puede predecir fracturas de manera efectiva en mujeres postmenopáusicas y en hombres.
Los criterios diagnósticos actuales se basan en los valores de DEXA como corte, las mediciones obtenidas en ultrasonografia, no son comparables con las de DEXA.
Para que esta se vuelva útil en la práctica se requiere de un método que adapte los valores a los de la DEXA.
No existe un corte en esta en el que la especificidad y la sensibilidad sean altas.
j. Otras recomendaciones
The National Osteoporosis Foundation recommends bone density testing for all women aged 65 years or older and all men aged 70 years or older. La Fundación Nacional de Osteoporosis recomienda que las pruebas de densidad ósea para todas las mujeres mayores de 65 años o más y todos los hombres mayores de 70 años o más. It also recommends bone density testing for postmenopausal women younger than 65 years and men aged 50 to 69 years if there is a concern about osteoporosis based on their risk factor profile ( 14 ). También recomienda que las pruebas de densidad ósea en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años y hombres de 50 a 69 años si hay una preocupación acerca de la osteoporosis en función de su perfil de factores de riesgo. According to the World Health Organization, there is indirect evidence of the effectiveness of screening for osteoporosis in women aged 65 years or older, but no direct scientific evidence supports widespread screening for osteoporosis using BMD testing. Según la Organización Mundial de la Salud, hay pruebas indirectas de la eficacia de la detección de la osteoporosis en mujeres mayores de 65 años o más, pero no hay evidencia científica de las ayudas directas a la revisión generalizada de la osteoporosis mediante la prueba de DMO. Moreover, widespread screening programs may not be feasible or cost-effective in many countries ( 15 ). Además, los programas generalizados de detección pueden no ser viables o rentables en muchos países.
The American College of Physicians recommends that clinicians assess older men for osteoporosis risk factors and use DXA to screen men at increased risk who are candidates for drug therapy for osteoporosis ( 16 ). El American College of Physicians recomienda que los médicos debe evaluar a los hombres mayores con factores de riesgo para la osteoporosis y la utilización de DEXA para los hombres con mayor riesgo que sean candidatos a tratamiento farmacológico para la osteoporosis. Previous statements by the American Academy of Family Physicians about screening for osteoporosis have been consistent with those of the USPSTF, and it is currently updating its recommendations. Declaraciones anteriores de la Academia Americana de Médicos de Familia sobre la detección de la osteoporosis han sido consistentes con los de la USPSTF. Finally, the American Congress of Obstetricians and Gynecologists recommends screening all women aged 65 years or older with BMD testing and screening postmenopausal women younger than 65 years who have 1 or more risk factors for osteoporosis ( 17 ). Table 1 displays a summary of these recommendations. Por último, el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda tamizar a todas las mujeres mayores de 65 años o más con pruebas de DMO y cribado de las mujeres posmenopáusicas menores de 65 años que tienen 1 o más factores de riesgo para la osteoporosis.
6. Conclusión
Low bone density is a risk factor for fractures, especially in elderly persons.La mayoría de la evidencia apoya la detección y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, la evidencia para la prevención primaria en los hombres es deficiente, y la investigación futura es necesaria. It cannot be assumed that the bones of men and women are biologically the same, especially because bone density is affected by the differing levels and effects of testosterone and estrogen in men and women. No se puede suponer que los huesos de los hombres y las mujeres son biológicamente iguales, sobre todo porque la densidad ósea se ve afectada por los diferentes niveles y efectos de la testosterona y el estrógeno en los hombres y mujeres. Moreover, rapid bone loss occurs in women because of the loss of estrogen during menopause. Por otra parte, la rápida pérdida ósea se produce en las mujeres debido a la pérdida de estrógeno durante la menopausia. Although this offers a plausible explanation for why women have a higher risk for osteoporosis at an earlier age than men, it raises the question of whether the benefits of treatment observed in trials of women can be directly extrapolated to men. A pesar de que sea una explicación plausible de por qué las mujeres tienen un mayor riesgo de osteoporosis a una edad más temprana que los hombres, se plantea la cuestión de si los beneficios del tratamiento observado en los ensayos de las mujeres pueden extrapolarse directamente a los hombres.
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