TRATAMIENTO DE OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Expositor: Dra. HAYDI MAGALI CARO GUTIERREZ- Residente 3 año Medicina Familiar

Docente Encargado: Dr. Ricardo Alvarado – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

Fecha de revisión: 09 de febrero 2012

 

JUSTIFICACIÓN:

El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo, lo que constituye según datos de la OMS, que cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.

En el 2010, alrededor de 40 millones de niños menores de cinco años de edad tenían sobrepeso. Si bien el sobrepeso y la obesidad tiempo atrás eran considerados un problema propio de los países de ingresos altos, actualmente ambos trastornos están aumentando en los países de ingresos bajos y medianos, en particular en los entornos urbanos.

En el plano mundial, el sobrepeso y la obesidad están relacionados con un mayor número de defunciones que la insuficiencia ponderal. Por ejemplo, el 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas que la insuficiencia ponderal (estos países incluyen a todos los de ingresos altos y la mayoría de los de ingresos medianos). Con lo anterior es importante dentro del ejercicio de la medicina conocer los esquemas nutricionales y cambios de hábitos a tener en cuenta en el contexto de cada paciente.

El incremento del sobrepeso y obesidad en la mayoría de los países de América Latina, son motivo de preocupación, ya que la tendencia al seguimiento del perfil epidemiológico de los países industrializados es cada vez mayor. Sobre todo por la fuerte asociación con obesidad en el futuro adulto, hipertensión, dislipidemia, enfermedades respiratorias y desórdenes psicosociales. Esta revisión pretende soportar la importancia de la individualización de los casos de sobrepeso y obesidad infantil, al momento de iniciar el tratamiento. Pues no se trata de recomendar indiscriminadamente un plan nutricional y actividad física regular, sino de tener en cuenta en contexto social y familiar de cada paciente, sin caer en el riesgo de juzgar a los pacientes.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Definición

Estándares internacionales como el  IMC  (índice de masa corporal) permite clasificar a los adultos en bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad. Sin embargo en la población infantil, existen marcadores que  no permiten aplicar esta clasificación tan fácilmente como en los adultos, dado el proceso de crecimiento en que se encuentran. Estos son la edad, sexo, el estado puberal y la raza. La IOTF (The International Obesity Taskforce) ha desarrollado estándares de crecimiento, los cuales han sido adoptados globalmente. Pero aún algunos países prefieren estándares propios como US, basadas en variables nacionales. Los puntos de corte más comunes para sobrepeso y obesidad son: 110% o 120%  del peso ideal para la talla, > 1 o 2 desviaciones estándar del peso para la talla respectivamente, y el IMC (índice de masa corporal). El comité norteamericano de expertos para la obesidad del niño  y la OMS definió como niño con sobrepeso al que tienen IMC entre el percentil 85 y 95 y mayor a 95 para definir obesidad, teniendo como referencia la del NCHS/OMS.[1]

 

Epidemiología

El incremento de la obesidad infantil responde a la interacción entre los avances tecnológicos en los alimentos y la sociedad consumista. La prevalencia en el mundo de obesidad infantil ha venido incrementando en las últimas décadas, especialmente en países industrializados en áreas urbanas. En el periodo comprendido entre 1970 y 1990, la prevalencia de obesidad en niños se duplicó en países como Australia, Brasil, Canadá, Chile, Finlandia, Francia, Grecia, Japón,  y Reino Unido.  [2] Según el CDC, en el 2008 el 20% de la población entre 6 y 11 años tenía sobrepeso. [3]

En EEUU aproximadamente 2-18% de los niños y adolescentes entre 2 -19 años son obesos. 1

En Australia se estima que 20-25% de los niños y adolescentes tiene sobrepeso y un cuarto de esta población tiene obesidad. [4]

En un estudio de prevalencia de sobrepeso y obesidad en 12 países latinoamericanos que tenían información completa de algo más de un tercio supera el 20% en ambas situaciones. La mayor frecuencia encontrada para obesidad fue en niños bolivianos, peruanos y chilenos (7.8), y la menor en países centroamericanos. Se observó países en los que no se encontró un incremento del exceso de peso y se mantienen tasas relativamente altas de déficit de crecimiento; este sería el caso de Colombia y especialmente Honduras. [5]

La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2005 (ICBF), informa prevalencia de sobrepeso de 3,1% para los niños entre 0 y 4 años, de 4,3% para los de 5 a 9 años, y de 10,3% para niños de 10 a 17 años[r1] .

 

Determinantes y factores de riesgo

Existen determinantes establecidos para a obesidad infantil:  Si partimos que es una enfermedad metabólica de origen multifactorial, condicionada por factores sociales, fisiológicos, familiares, metabólicos, genéticos y moleculares, pero quizá lo que tiene mayor impacto es la inadecuada alimentación con una pobre actividad física, en otras palabras el sedentarismo , con una dieta desequilibrada y calórica , rica engrasas, azúcares refinados permeada por una oferta con presión cultural y social. La familia como soporte primario convierte la comida en premio o castigo incrementa la posibilidad de una dieta poco balanceada.

 

En países donde la epidemia obesidad es un hecho, se ha observado que el consumo diario de alimentos con alto contenido energético, y disminución de la actividad física es mayor en las áreas urbanas que rurales. Sin embargo sabemos hoy en día que la obesidad es el resultado de la interacción entre factores genéticos y no genéticos.

Existen determinantes establecidos para a obesidad infantil:  Si partimos que es una enfermedad metabólica de origen multifactorial, condicionada por factores sociales, fisiológicos, familiares, metabólicos, genéticos y moleculares, pero quizá lo que tiene mayor impacto es la inadecuada alimentación con una pobre actividad física, en otras palabras el sedentarismo , con una dieta desequilibrada y calórica , rica engrasas, azúcares refinados permeada por una oferta con presión cultural y social. La familia como soporte primario convierte la comida en premio o castigo incrementa la posibilidad de una dieta poco balanceada.

 

 

Complicaciones

Todos los órganos son comprometidos, tanto a corto como largo plazo como consecuencia de la obesidad. A continuación se nombran algunas de las complicaciones más estudiadas. Hipertensión, dislipidemia, resistencia periférica a la insulina y diabetes, síndrome metabólico, hígado graso. Incremento del proceso ateroesclerótico, y mayor mortalidad. Desórdenes pulmonares como apnea del sueño. El mayor grado de adiposidad está relacionado con avitaminosis D, aceleración en la menarquia y telarquia, y desarrollo puberal precoz en niños. Tibia vara, fracturas. Y complicaciones psicosociales cuyos efectos son mayores en niñas que en niñas, y se han asociado a baja autoestima, depresión o desórdenes de alimentación. Un efecto benéfico de la obesidad es que favorece la densidad mineral ósea. [6]

 

Diagnóstico diferencial obesidad

Enfermedades endocrinológicas (hipotiroidismo o déficit de hormona de crecimiento), defectos hipotalámicos congénitos o adquiridos, síndromes genéticos o medicamentos relacionados con ganancia de peso. Los más frecuentes son insulina, secretagogos de insulina, glucocorticoides, contraceptivos (acetato de medroxiprogesterona), de uso psiquiátrico (clozapina, olanzapina, risperidona), estabilizadores del ánimo (litio), antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes (ácido valproico,  gabapentina y  carbamazepina).

 

Enfoque clínico

En una guía de práctica clínica publicada en Australia4, para el manejo de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad, se recomienda iniciar con la evaluación y clasificación del exceso de peso. Evaluar las comorbilidades asociadas; así como el por qué y cómo ocurre el disbalance energético, es decir el exceso en el aporte calórico y disminución del gasto energético (metabolismo, termogénesis y actividad física). 4 La medición del balance energético se hace teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

–          Horas dedicadas a ver televisión u otros juegos de entretenimiento

–          Tiempo dedicado a actividad física

–          Oportunidad y habilidad para la práctica de actividad física

–          Inactividad o actividad física de los familiares

–          Intensidad de actividad física

–          Apetito y requerimientos nutricionales

–          Comidas frente al televisor

–          Ingesta de alimentos de alto contenido calórico

Se requiere hacer precisión sobre el comportamiento de la ganancia pondoestatural, historia de sobrepeso en familiares de primer grado, y comportamiento y conducta escolar y social. Especificar hábitos alimentarios y de actividad física tanto del paciente como de la familia. Al paciente que ya ha sido clasificado como obeso o con sobrepeso, se le bebe complementar el estudio con medición de tensión arterial, circunferencia abdominal, perfil de lípidos, glicemia, insulinemia y pruebas de función hepática. Lo que permitirá clasificarlos en grupos de alto o bajo riesgo, según ausencia o presencia de comorbilidades.  En pacientes de alto riesgo, determinar y manejar comorbilidades.  Posteriormente determinar el nivel de intervención que el paciente requiere, y las estrategias a llevar a cabo con el paciente y la familia, enfocadas a cambios en estilo de vida saludable basadas en estrategias cognitivas, conductuales, educación y motivación.  En caso de comorbilidad no convencional, pobre respuesta a las estrategias para bajar de peso, es pertinente considerar manejo con dietas con muy bajo aporte calórico, intervenciones farmacológicas, tratamiento quirúrgico, en apoyo de un grupo de especialistas multidisciplinarios.4

 

TRATAMIENTO

Alimentación

Las guías de la Academia Americana de Pediatría7[r2]  recomiendan para disminuir peso, reducir el consumo de alimentos de alto contenido energético y para mantener la pérdida consumir no más de 1200 kilocalorías día. [7]

Guías del Reino Unido hacen especial énfasis en mantener equilibrio entre las calorías consumidas y el gasto energético, pero no se especifica cantidad de calorías. [8] Otras guías recomiendan hacer una dieta basada en las medidas antropométricas del infante y del gasto calórico que tenga, ajustadas[r3]  en ecuaciones estandarizadas por especialistas en nutrición como la de Harris-Benedict,[r4]  así como disminución de actividades sedentarias como ver televisión, videojuegos, etc.[9]

Una revisión sistemática de estudios controlados aleatorizados de tratamientos para obesidad infantil, la mayoría con limitaciones metodológicas y seguimientos en el tiempo relativamente cortos, sugiere que las intervenciones en estilo de vida basadas en la familia, y programas que incluyan cambios conductuales en la alimentación y actividad física, impacta significativamente en la disminución de peso de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad a corto y largo plazo.2

Estrategias conductuales dirigidas a cambios en estilo de vida, e intervenciones motivacionales son recomendadas por la AHA (American Heart Association), sin embargo aún no se conoce la efectividad de estas. [10]

El informe de The White House Task Force on Childhood Obesity incluye hasta 70 recomendaciones sobre la alimentación en los niños, empoderamiento de los padres y cuidadores y aumento de actividad física, en varios niveles de intervención: centros de salud, colegios, a nivel local, estado y entes gubernamentales. [11]

En resumen, el tratamiento no farmacológico se basa en la reducción de los alimentos de alto contenido energético e incrementar actividades que permitan gasto calórico indicado. La mayoría de las guías concuerdan en que la pérdida de peso, sea monitorizada, apropiada y segura para la edad.

 

Actividad física

Se recomienda realizar 60 minutos diarios de actividad física de moderada a vigorosa. En ausencia de restricción calórica el ejercicio moderado no causa pérdida de peso. Por lo cual se recomienda la combinación de ejercicio vigoroso con disminución en la ingesta de calorías, pues resulta en pérdida significativa de peso. Se dice que el incremento de los niveles de  actividad física diaria tiene mejor efecto sobre la pérdida de peso a largo plazo que la rutina de ejercicios estructurados. 6

La evaluación de los resultados de la aplicación de dichas estrategias, no se limita únicamente a la medición de la pérdida de peso, sino al seguimiento en el mantenimiento de la pérdida ponderal, de la disminución del IMC, así como, cambios en la conducta y control de factores de riesgo metabólico. 4

 

Indicaciones de farmacoterapia:

Se recomienda tratar a los niños con IMC percentil mayor a 95 o entre 85-94 y comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia.

Se recomienda farmacoterapia en combinación con cambios en estilo de vida para:

–          Niños obesos con falla a un programa formal e intensivo de pérdida de peso

–          Niños con sobrepeso y severas comorbilidades que persisten a pesar del  manejo intensivo para modificar estilos de vida, sobretodo en niños con fuerte historia familiar de diabetes o evento cerebrovascular. [12]

La combinación de Orlistat e intervenciones en estilo de vida, resultan en una significativa disminución en el IMC, comparado con los cambios de conducta solos. Una reciente revisión Cochrane de estudios controlados aleatorizados de tratamiento farmacológico para niños obesos, incluyó niños mayores y adolecentes entre 9 y 18 años,  concluye que existe efectividad moderada para Orlistat y Sibutramina cuando se combina con cambios en estilo de vida. Sin embargo los efectos adversos fueron mayores con la asociación de estos medicamentos. [13]

La magnitud de  los daños de medicamentos (orlistat y sibutramina) para obesidad no se ha estimado por completo en niños y adolescentes. Los efectos adversos más comunes son: aumento de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial, y efectos gastrointestinales. La FDA no aprobó el uso de orlistat ni sibutramina en menores de 12 años. Se recomienda que el manejo de fármacos anti obesidad sea liderado por personal experto en el uso y manejo de efectos adversos. 13

Se ha considerado la terapia con Metformina en adolescentes obesos con hiperinsulinismo, acantosis nigricans, o síndrome de ovario poliquístico, sobre todo si tienen familiares de primer gado con diabetes Mellitus. Y para el manejo de DM tipo 2 en niños mayores de 10 años. (Aprobado FDA)

El octeotride, derivado de la somatostatina, es un inhibidor más potente de la hormona del crecimiento, del glucagón y de la liberación de la insulina, lo que se traduce en disminución la magnitud de respuesta de insulina a la glucosa, por lo que su mayor efecto se ha observado que niños con la obesidad hipotalámica.

No hay estudios de topiramato para obesidad infantil.

Cirugía

Una guía de práctica clínica para el tratamiento de obesidad infantil basada en consenso de expertos, recomienda tratamiento quirúrgico para adolescentes con IMC de 50 Kg/m2 o IMC de 40 con severas comorbilidades que no mejora con farmacoterapia y cambios en estilo de vida. Con la salvedad de que los candidatos a terapia quirúrgica y los familiares tengan estabilidad psicológica para poder adherirse a las modificaciones del estilo de vida. Así como para paciente con estado de Tanner 4-5 o cerca a la etapa adulta.

Una revisión sistemática de estudios observacionales sobre intervenciones quirúrgicas para obesidad en menores de 21 años, que incluye la banda gástrica ajustable por laparoscopia y el by pass gástrico en Y de Roux; este último mostró mayor impacto en la reducción de peso. Sin embargo los autores concluyen que se necesitan más estudios que comprueben la eficacia y seguridad de los procedimientos restrictivos y malabsortivos en este grupo poblacional. [14]

 

REMITIR

Se debe remitir a pediatra, endocrinólogo o genetista en los siguientes casos:

–          Obesidad severa

–          Sospecha de obesidad secundaria

–          Sospecha de enfermedad congénita

–          Anormalidades físicas, estatura corta, déficit intelectual

 

PREVENCION

Las medidas preventivas relacionadas con la alimentación saludable y actividad física se deben aplicar en diferentes niveles de intervención. Se debe iniciar desde el periodo preconcepcional y gestación con educación a las madres sobre hábitos alimentarios, lactancia materna y alimentación complementaria segura indicada según la edad. A nivel familiar, enseñar las porciones apropiadas de alimentos, la actividad física y disminución de conductas sedentarias. En los colegios, controlar el suministro de alimentos de alto contenido calórico e implementar la actividad física diaria. En la comunidad instaurar políticas públicas que controlen la distribución de alimentos de alto contenido calórico, así como, la identificación temprana e intervención de individuos con factores de riesgo y tratamiento adecuado para los  enfermos. Los servicios preventivos de los EEUU (USPSTF), recomiendan realizar tamización para obesidad en niños de 6 años o mayores, e intervenir con consejería intensiva e intervenciones en la conducta alimentaria y actividad física que conlleven a la pérdida de peso. REC B. USPSTF no encuentra suficiente evidencia para recomendar tamización de obesidad en niños menores de 6 años.[15]

Es así como una medida incluye la medición rutinaria del peso y talla de los infantes, al igual que la identificación de riesgo en esta población. Una publicación de médicos Familiares de Australia reconoce que una de las barreras en el tratamiento de obesidad tanto en niños como adolescentes, la constituye la falla en la identificación temprana e informe de sobrepeso u obesidad, dada por la inspección visual solamente. Así como el cálculo y la interpretación del IMC. Basados en esta apreciación, se permite hacer recomendaciones sobre la importancia de ver la obesidad infantil como un problema real, la necesidad de que médicos y enfermeras hagan adecuada toma de las medidas antropométricas e interpretación de las mismas.  [16]

 

CONCLUSIONES

La obesidad es un estado adaptativo que hoy en día se ha transformado en una enfermedad que puede actuar como disparadora de anormalidades metabólicas, hormonales, mecánicas, cardiovasculares, según la predisposición de los individuos y de las poblaciones. Por lo general y debido al alto impacto de los determinantes ambientales, si éstos no se modifican, una vez que se ha instalado el exceso de grasa, no existe tendencia a su pérdida sino más bien a su mantenimiento e incremento. Esto explica que la obesidad sea una entidad crónica, evolutiva y recidivante.

Los médicos especialistas de práctica general y familiar son punto clave para la intervención de niños con sobrepeso y obesidad, dado el primer contacto, el cual debe ser aprovechado al realizar los controles de peso y talla, con intervención temprana a los infantes con sobrepeso.

La pérdida de peso debe ser progresiva y estrictamente supervisada de tal manera que no interfiera con el proceso de crecimiento y desarrollo del infante.

Como marco de todo lo anterior se sugiere que los países establezcan estrategias nacionales de vida saludable desde la niñez, en el cual el cambio de dieta y la actividad física son acciones fundamentales.

 

BIBLIOGRAFÍA


[1] BARLOW, S. & DIETZ, W., 1998. Obesity evaluation and treatment: Expert committee recommendations. Pediatrics, 102:E29-E36

[2] Han et al. Childhood Obesity – 2010: Progress and Challenges Lancet. 2010 May 15; 375(9727): 1737–1748

[3] Holt et al. Primary Care Practice Addressing Child Overweight and Obesity: A Survey of Primary Care Physicians at Four Clinics in Southern Appalachia South Med J. Author manuscript; available in PMC 2012 January 1

[4] A guide for general practitioners . OVERWEIGHT AND OBESITY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Australia. September 2003

[5] AMIGO, H. Obesity in Latin American children:situation, diagnostic criteria and challenges Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S163-S170, 2003

[6] Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of obesity. A national clinical guideline. February 2010. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.htmlScottish Intercollegiate Guidelines Network

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[8] National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006. Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children.

[9] Hill JO, Wyatt HR, Reed GW, Peters JC. Obesity and the environment: where do we go from here? Science. 2003; 299 (5608):853–5

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[11] Jessica S. Promoting Healthy Lifestyles and Decreasing  Childhood Obesity: Increasing Physician Effectiveness Through AdvocacyAnn Fam Med 2011;9:546-548.

[12] Gilbert P. August. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical guideline based on expert opinion.  J Clin Endocrinol Metab 93: 4576–4599, 2008

[13] Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1):CD001872.

[14] Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1):CD001872

[15] Screening for Obesity in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation. Statement Pediatrics 2010;125:361–367. http://www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2009-2037

[16] Dettori H et al. Barriers to the management of obesity in children.  A cross sectional survey of GPs. Australian Family Physician Vol. 38, No. 6, June 2009


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 [r3]

 [r4]