VIH Y EMBARAZO: CONSEJERIA Y TAMIZACION

Expositor y encargado del acta: Dra. Juliana Jácome Meza. Residente II Medicina Familiar, Universidad Javeriana – Bogotá.

 Docente: Dr. Andres Duarte  Especialista en Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá

 

Introducción

El VIH/SIDA afecta cada vez más a las mujeres, lo que aumenta la posibilidad de transmisión perinatal. La detección temprana del VIH mediante el acceso a la consejería y prueba voluntaria durante el control prenatal facilitan el tratamiento anti-retroviral oportuno que disminuye la transmisión durante el embarazo y el parto, y en el puerperio, asociado a la lactancia materna. El nacimiento de un niño infectado con VIH es una señal de oportunidades perdidas, y ocasionalmente, de falla profiláctica. Una oportunidad perdida se da por el desconocimiento de la gestante sobre su estado serológico ante el VIH o de su riesgo de adquirirlo. También refleja que las gestantes no acceden al control prenatal, que no se les ofreció o realizó la prueba, que no recibieron oportunamente tratamiento y profilaxis, o  que no hubo adherencia al tratamiento.

Los elementos fundamentales para la eliminación de la transmisión materno infantil del  VIH se relacionan estrechamente con la captación temprana de la gestante en el primer trimestre de la gestación y con brindar un tratamiento oportuno  y adecuado. Para lograr resultados positivos se requiere del compromiso, el conocimiento y el cumplimiento de las responsabilidades de cada uno de los actores del sistema de salud.

Epidemiologia:

Actualmente, la epidemia de VIH en Colombia se puede definir como concentrada  dado que la prevalencia en por lo menos una de las poblaciones con más factores de  vulnerabilidad (hombres que tienen sexo con hombres) supera el 5% mientras que  la prevalencia en gestantes no es superior al 1%.

En el periodo 2003 -2010 se han diagnosticado en Colombia 2.761 gestantes con infección por VIH, 235 niños infectados por el VIH de los cuales 121 son menores de 2 años.

Un estudio realizado por UNICEF, Health Alliance  International y el Ministerio de la Protección Social en el año 2010, en niños y niñas  expuestos al VIH sin seguimiento cuyas madres ingresaron a la estrategia entre los  años 2003 y 2009 en siete entidades territoriales, mostró una mortalidad del 8.1%  entre 543 niños y niñas de quienes se encontró información de seguimiento clínico. Al  analizar la totalidad de los casos registrados en la base de datos de la estrategia para  estas entidades territoriales uno de los factores significativamente asociados con la mortalidad fue la no aplicación de las siguientes intervenciones: TAR anteparto, intraparto, cesárea, profilaxis ARV del recién nacido y reemplazo de fórmula láctea. Este  mismo estudio evidenció un porcentaje de transmisión perinatal de 5.6%, al estratificar  esta tasa según las intervenciones recibidas por el binomio madre hijo fue del 3% para  los casos que recibieron intervenciones completas de la madre y del recién nacido, 8%  para los casos en los cuales solo el recién nacido recibió las intervenciones, 6% para los  casos en que solo la madre recibió las intervenciones y 30% para quienes no recibieron  ninguna intervención. Teniendo en cuenta la asociación entre la mortalidad y la falta de intervenciones de la estrategia en la madre y su hijo expuesto la tasa de transmisión  vertical podría superar el 10%.

Sin embargo la tendencia general es al incremento en la frecuencia de casos notificados, que  puede obedecer a varios factores: crecimiento de casos de infecciones recientemente adquiridas, mayor acceso a la asesoría y prueba voluntaria, oferta masiva al  grupo de gestantes, mayor demanda de servicios diagnósticos y disminución de  barreras administrativas para autorización de servicios

Transmisión:

La transmisión del VIH al niño sucede por tres mecanismos diferentes:

  1. Transmisión intra-parto. Representa entre 40- 80% de los casos y es causada por el contacto fetal con la sangre y el líquido amniótico.
  2. Transmisión in útero. Ocasionalmente se identificado VIH en el tejido fetal a la octava semana de gestación. Es responsable del 10% al 25% de los casos.
  3. Transmisión a través de la leche materna. Lactancia materna es el mecanismo de transmisión en 14% a 30% de los casos.

La probabilidad de transmisión perinatal sin tratamiento es del 20 – 28% y se reduce al 1 A 2 %  en la paciente con terapia antirretroviral. Se conoce que hay una correlación entre la carga viral materna y la posibilidad de transmisión perinatal cambiando de 41% con una carga viral mayor a 100.000 copias/mL a 0% con una carga viral menor a 1.000 copias/mL. Sin embargo, no se considera que una carga viral indetectable sea garantía segura de no transmisión, ya  que algunos estudios han reportado neonatos infectados de madres con cargas virales menores a 1.000 c/ml, aunque algunos autores atribuyen esta infección con causas no asociadas al parto.

 

CONSEJERÍA:

En el contexto de los servicios de salud, la consejería es un proceso encaminado a promover la toma de decisiones acertadas por parte de las personas frente al cuidado de su salud y su bienestar. Esto se logra a través del suministro de información específica sobre un procedimiento o evento de salud que proporcione al paciente conocimientos suficientes, claros y oportunos, así como la posibilidad de contar con un espacio propicio que le permita clarificar pensamientos, emociones y valorar los pros y contras que determinado curso de acción pueda generar en momentos particulares de su vida.

Este proceso se realiza mediante el diálogo focalizado entre el profesional de la salud y el paciente en condiciones de privacidad, confidencialidad y desde el reconocimiento y respeto de sus derechos como paciente y como ciudadano. La respuesta diferencial a las necesidades específicas de la persona sujeto de la atención requiere de la identificación de factores como etnia, sexo, orientación sexual o identidad de género, edad, clase social, procedencia geográfica, etc.

Según OPS-ONUSIDA, la consejería sobre el VIH y el sida puede definirse como “un diálogo confidencial entre un cliente y su consejero para ayudar al primero a sobrellevar la tensión y apoyarlo en la toma de decisiones personales que le permitan convivir y enfrentar la infección y la enfermedad de una manera funcional. El diálogo en sí debe comenzar durante el primer contacto del cliente, ya sea con los servicios de consejería de atención que incluyen todos los establecimientos de salud, tanto formales como informales, donde se da atención y apoyo social”.

Es también un instrumento en la estrategia preventiva de la epidemia por VIH y sida que busca ayudar a las personas que viven con el VIH o con el sida a tomar decisiones sobre cómo manejar su infección, su futuro, elevar su autoconfianza, apoyarles en la decisión para la toma de medicamentos antirretrovirales y mejorar las relaciones familiares, comunitarias y la calidad de vida, como también para que no infecten a otros, y a las no infectadas para modificar sus conductas, factores y cofactores de riesgo cuando sea necesario hacerlo.

En consecuencia, para que un proceso de consejería cumpla con sus objetivos debe considerar los niveles de prevención en salud, así:

  • Prevención primaria

 El objetivo principal de la labor de consejería es prevenir la transmisión de la infección por VIH y otras ITS. Para llevar a cabo esta función es importante tener en cuenta la percepción del riesgo, la valoración de la vulnerabilidad y comprender qué significa para el paciente ser portador de VIH o de una ITS. Así mismo, es necesario lograr que la persona entienda y asuma las consecuencias que se derivan de su comportamiento sexual, genital y laboral.

Específicamente, la prevención primaria se realiza hacia quienes, por sus conductas sexuales genitales, su riesgo transfusional (incluida actividad laboral) o por hacer parte de grupos considerados poblaciones vulnerables, pueden estar expuestos al riesgo de infección o desconocen su situación actual.

 

  • Prevención secundaria

Dirigida a las personas que ya saben o consideran muy probable estar infectadas con el VIH o con una ITS. La consejería se extiende a evaluar las consecuencias de la infección, resaltando la forma de prevenir su transmisión mediante la asunción de conductas adecuadas porque minimizan el riesgo. Es frecuente que las personas afectadas acudan a diversas instituciones que les presten servicios de apoyo y asistencia para superar el miedo que les inspira desarrollar el sida o vivir con una ITS, lo cual debe tenerse en cuenta por parte de los equipos asistenciales y por los consejeros, quienes no deben entender esto como un signo de desconfianza en la calidad del servicio, sino como el mantenimiento de la negación como un mecanismo de defensa o una manera de conservar la esperanza de no estar infectado. Muchas veces existen resistencias a participar en procesos de consejería, terapia o apoyo más amplios y permanentes en el tiempo a menos que se motive a quienes viven con VIH o con sida acerca de la importancia de gozar de los beneficios de un acompañamiento continuo.

La consejería se instala como parte del tratamiento integral, en la medida que brinda apoyo emocional y hace énfasis en el autocuidado. Implica, además, el apoyo necesario para asumir un estilo de vida positivo que puede introducir elementos tales como técnicas de respiración y relajación, acondicionamiento motor, fortalecimiento muscular y dietas adecuadas. La consejería en el uso apropiado de medicamentos antirretrovirales ha tomado un aspecto importante, ya que se le debe decir al paciente que al consumirlos adecuadamente disminuye la carga viral, mejora el sistema inmune, disminuye el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, cánceres asociados y de mortalidad asociada con el sida.

 

  • Prevención terciaria

La prevención terciaria es de carácter social y debe estimular a las personas portadoras del VIH o que viven con sida para que no abandonen su trabajo, sus estudios, sus actividades recreativas, para que perpetúen o mejoren sus vínculos afectivos y emocionales con sus familias y parejas, y para que construyan o reconstruyan sus metas a corto, mediano y largo plazo. Con esto se busca un mayor bienestar y calidad de vida del paciente y su familiar. En la fase terminal del sida, se deben facilitar a las personas afectadas las condiciones para una muerte digna y la elaboración de los procesos de duelo.

 

TAMIZACION:

La prueba de detección del VIH se recomienda para todas las  mujeres embarazadas. A nivel mundial la tamización  se ofrece de dos maneras: con opción  de aceptar (en inglés, opt-in) y con opción de rechazar (en  inglés, opt-out). En los lugares donde existe la opción de  aceptar, se puede ofrecer la prueba de detección del VIH a las gestantes. Quienes la acepten necesitarán firmar un formulario  de consentimiento para someterse a la misma. En los lugares  donde existe la opción de rechazar, la prueba se incluye  automáticamente como parte de la atención prenatal  ordinaria. En este último caso, las mujeres deben pedir  específicamente que no se les haga y firmar un formulario en el cual la rechazan. Los Centros para el Control y la  Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control  and Prevention, CDC) recomiendan que a todas la mujeres  embarazadas se les ofrezca la prueba con opción de rechazar.

De la misma forma, el grado de aceptación es diferente de acuerdo con el tipo de estrategia utilizada para ofreceré la prueba. AL utilizar la forma convencional, en la cual se solicita el consentimiento informado antes de solicitar la prueba ( opt- in ) las tasas de aceptación y cobertura varían entre 25y 83 %, a comparación con la de opt –out  como tamización universal y parte de los programas de atención pre natal y sin necesidad de firma de consentimiento informado, se obtuvieron tasas de cobertura entre 85 y 98% .

En Colombia, el Decreto 1543 de 1997 del Ministerio de Salud establece que la prueba para VIH sólo podrá efectuarse previo consentimiento de la persona o cuando la autoridad sanitaria competente lo determine, además en el 2006 el mismo Ministerio adoptó, en la Resolución 003342 del 22/ 09/2006, las guías de práctica clínica basadas en la evidencia para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con VIH/sida, donde se establece la que la tamización debe ser  un examen de rutina durante el control prenatal, sin embargo no se permite realizar pruebas sin la firma del  conocimiento informado, además durante el control prenatal, las mujeres embarazadas deben recibir asesoría y consejería.

En el 2009, se obtuvo información por parte de las administradoras de planes de beneficios y de la direcciones territoriales de salud de  423.393 gestantes para un cumplimento de 45%, mientras que en 2010, con  corte a tercer trimestre, la cobertura alcanzó el 39%.

De acuerdo con la información que se encuentra recopilada en el sistema de información de la estrategia para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, entre 2003 y 2007 se tamizaron 579.675 gestantes no afiliadas al sistema de salud y entre 2008 y 2010 se tamizaron 1.105.809 gestantes en los diferentes regímenes de aseguramiento en el país.

Un estudio realizado en el año 2009, en mujeres gestantes mostró en nuestro país una prevalencia de VIH de 0.22%; al aplicar esta prevalencia a la población proyectada de gestantes para 2009 que corresponde a 940.777, se esperarían 2.069 gestantes diagnosticadas con infección por VIH y para 2010 de  un total de 928.306 gestantes proyectadas, 2.042 se diagnosticarían como casos de infección por VIH. Sin embargo, sólo fueron reportados 525 casos en el  2009 y 476 en el 2010, lo cual significa que el porcentaje de casos notificados fue de 25% y 23% respectivamente.

 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

Las pruebas para detección de anticuerpos contra el VIH se dividen en: pruebas de tamizaje o presuntivas, las cuales poseen una alta sensibilidad y buena especificidad, y las pruebas confirmatorias, cuya característica es la alta especificidad.

Las pruebas de tamización incluyen a las pruebas serológicas de ELISA y las pruebas rápidas de detección, se caracterizan por tener una sensibilidad de más del 99%. Adicionalmente tienen una altísima especificidad (también mayor al 99%)  sin embargo la frecuencia de resultados falsos positivos pueden ser relevante si se realizan en poblaciones de baja prevalencia. En general, la prevalencia del VIH en Colombia es menor al 1%. Por lo tanto estas pruebas deben  ser repetidas y confirmadas.

Las pruebas confirmatorias tienen altísima especificidad, conservando una muy alta sensibilidad. La frecuencia de falsos positivos con las pruebas confirmatorias es extremadamente rara, varía desde  0.0004% a 0.0007% e incluyen auto anticuerpos, vacunas para VIH o resultados ficticios. Estas pruebas deben realizarse cuando las pruebas de tamización hayan resultado repetidamente positivas únicamente. Las pruebas confirmatorias más usadas utilizan los métodos de Western Blot o la Inmuno Fluorescencia Indirecta.

Esta descrito repetir la prueba  durante el tercer trimestre, preferiblemente antes de la semana 36 del embarazo, en áreas  donde la prevalencia sea superior al 0.5% .En Colombia, de acuerdo a la cifras del programa de prevención de la transmisión madre – hijo la prevalencia general en mujeres embarazadas es de 0.19% por lo cual la prueba solo debe repetirse en circunstancias especiales mencionadas abajo

Es importante tener en cuenta que en algunas ocasiones se pueden presentar falsos positivos y también falsos negativos. En los procesos de asesoría es clave tener en cuenta estos casos a fin de orientar adecuadamente al paciente en cuanto a la complejidad que implica el proceso diagnóstico.

Los falsos negativos pueden presentarse en las etapas iniciales de la infección cuando aún no hay producción de anticuerpos o están en muy baja cantidad, en las etapas terminales cuando hay un franco deterioro del sistema inmune y baja producción de anticuerpos, o cuando el paciente ha recibido terapia antirretroviral tempranamente.

Los falsos positivos son más comunes que los falsos negativos y se pueden presentar por problemas técnicos, multiparidad, alcoholismo, enfermedad reumática, trastornos hemorrágicos congénitos, sífilis, neurocisticercosis, infección aguda por dengue, malaria y hepatitis B, vacunación reciente para hepatitis B o rabia.

Toda prueba presuntiva reactiva debe repetirse, preferiblemente en una muestra diferente; si ésta es reactiva, se pasa a la prueba confirmatoria, pero, si es negativa, se realiza una tercera prueba presuntiva; la decisión se toma con base en dos resultados de tres, así: dos reactivas va a prueba confirmatoria, dos negativas se considera como no infectado y va a consejería, o se cita el paciente para una nueva prueba en cuatro semanas.

La OMS y ONUSIDA han propuesto algoritmos alternativos de diagnóstico para localidades con recursos limitados que se basan en la utilización de dos o tres pruebas rápidas que han mostrado una utilidad diagnóstica equivalente a la del algoritmo usual que emplea pruebas de ELISA como tamizaje y Western Blot o IFI como confirmatorias.

CONCLUSIONES :

Entre las razones que justifican el realizar la tamización de VIH en gestantes se tiene el que permite una evaluación de riesgo, brinda un reforzamiento para la reducción de comportamientos de riesgo relacionados con VIH, permite la remisión a los servicios de salud, la realización de un diagnóstico y tratamiento oportuno, el suministro de información sobre decisiones en salud sexual y reproductiva, la prevención de la transmisión a otros, el soporte psico-social, la reducción de la transmisión madre-hijo de VIH(incluyendo riesgo de transmisión, forma de prevenir transmisión y el pronóstico de los niños infectados con VIH).

Recomendaciones:
  •  Se debe realizar sin excepción la consejería y ofrecer la prueba de tamizaje (EIA o prueba rápida), en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control prenatal a todas las mujeres (IA).
  • La estrategia de ofrecimiento y realización de la prueba recomendada es la siguiente en nuestro país: el profesional de la salud efectúa la asesoría pre-prueba, mencionando que se recomienda realizar  la prueba a toda gestante y que ella tiene la opción de aceptar o rehusar, firmando un documento. Aquellas que acepten realizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado. Aquellas que no acepten deben firmar el documento de no aceptación (IIIB).
  • La prueba debe repetirse en el tercer trimestre en las siguientes circunstancias: historia de ITS, presencia de signos y síntomas sugestivos de infección aguda por VIH,  uso de de drogas intravenosas o sustancias psicoactivas, trabajo sexual, varios compañeros sexuales durante el embarazo, compañero sexual VIH positivo. Adicionalmente la prueba debe ofrecerse en el tercer trimestre a mujeres que no hayan aceptado en el primer trimestre o durante controles prenatales previos (IIB).
  • En mujeres que se presentan en trabajo de parto y no tienen prueba de tamizaje previa durante el embarazo, se debe realizar asesoría y ofrecer una prueba rápida de tamizaje (IIA).
  • Las pruebas rápidas utilizadas para diagnóstico deben tener una sensibilidad superior al 99% y una especificidad superior o cercana al 98% (IIIB), idealmente corroborada por estudios con iniciativa externa a las compañías fabricantes. Excepto cuando el parto sea inminente, confirme el diagnóstico (con Western Blot o IFI) antes de decidir iniciación del tratamiento.

 

BIBLIOGRAFIA:

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Manual de consejería pre y posprueba en VIH y SIDA. Ministerio de Salud. Programa de sida , Bogota , colombia 2002

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33390/#A32679

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 OSPINA O, SIGIFREDO. Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Diagnosis of human immunodeficiency virus. Infect.[online]. 2006, vol.10, n.4