Nódulo Pulmonar Solitario, abordaje diagnóstico

Realizado por: Nora Badoui – Residente de III año Medicina Familiar

Supervisado por: Nelci Becerra – Docente Dpto. Medicina Familiar

Pontificia Universidad Javeriana

 

Justificación:

El medico familiar es el primer contacto de los pacientes con los sistemas de salud. Es frecuente que de manera incidental, al realizar exámenes diagnósticos por otras patologías o en valoraciones pre quirúrgicas, se encuentren en las imágenes diagnosticas lesiones compatibles con nódulos pulmonares.  Dada la relevancia clínica que pueden tener estas lesiones, al representar en algunos casos lesiones malignas, se hace necesario reforzar las habilidades diagnosticas para poder establecer que lesiones requerirán de estudios adicionales y cuales pueden ser dejadas en observación, basándonos en características clínicas del paciente y características de las imágenes encontradas.

 

Definición:

Se define nódulo pulmonar solitario (NPS) como una opacidad redondeada, igual o menor a 3 cms, rodeada de parénquima pulmonar bien ventilado, y que no se asocia a atelectasias, engrosamiento hiliar o derrame pleural. [1],[2]

Si una lesión mide más de 3 centímetros se define como una masa y debe estudiarse como si se tratara de una lesión maligna.2

Deben tenerse en cuenta otras definiciones asociadas:

–  Nódulo subcentrimetrico o pequeño: hace referencia a lesiones que miden menos de 1 cm (para algunos autores menores de 8mm).2

 –  Nódulo subsolido: aquel en el que se evidencia en la imagen un patrón de vidrio esmerilado y un componente solido

 

Epidemiologia y relevancia clínica:

Los nódulos pulmonares son hallazgos imagenológicos y la prevalencia de estas lesiones dependerá del tipo de estudio empleado; es así que aunque se reportan 150000 casos anuales, la prevalencia en radiografía simple de tórax es de 0,2% mientras que la prevalencia en tomografía es de 40 a 60%.  Como prevalencia global se reportan valores de 8 a 51%.[3]

La relevancia de reconocer y tipificar estas lesiones reside en la posibilidad de que representen lesiones malignas. Se considera que 40 a 50% de los nódulos pulmonares son malignos de los cuales casi la mitad corresponden a adenocarcinomas (47%), seguidos del carcinoma escamocelular (22%), el carcinoma de célula NO pequeña (7%) y el carcinoma de célula pequeña (4%). Cabe anotar sin embargo que la prevalencia de malignidad varia según la serie reportada y se pueden encontrar valores desde 13 hasta 60%.[4]

De igual manera, de acuerdo a la Sociedad Americana de Cáncer, 1 de cada 13 hombres y 1 de cada 16 mujeres en Estados Unidos serán diagnosticados con cáncer de pulmón y de estos 20 a 30% se presentaran como NPS.[5]

El riesgo de malignidad de un NPS depende de múltiples características clínicas, sin embargo la principal es el tamaño de la lesión encontrando que la sobrevida de una lesión malignidad de menos de 3 centímetros es de 70 a 80% a 5 años mientras que la sobrevida  del cáncer de pulmón es de 14% a 5 años.3

 

Es así que encontramos que el riesgo de malignidad en relación al tamaño es2:

  •  Nódulo subcentrimetrico/pequeño:

<5mm: malignidad <1%

6-9mm: malignidad 6-28%

  • Nódulo pulmonar solitario:

11-20mm: malignidad 36-60%

>20mm: malignidad 64-82%

De igual manera, las características de la lesión permiten establecer rangos de malignidad:

  •  Nódulo sólido: malignidad de 7%
  •  Nódulo subsólido:  malignidad del 34%
  •  Vidrio esmerilado puro: malignidad de 20%.
  • Mixto (componente sólido y vidrio esmerilado): malignidad de 63%

 

Etiologías:

De acuerdo a las características se puede sospechar la etiología de la lesión. Las lesiones solidas suelen corresponder a procesos infecciosos resueltos; las lesiones con aspecto de vidrio esmerilado se consideran malignas y la principal lesión causante de este hallazgo es el adenocarcinoma in situ; y las lesiones subsolidas pueden corresponder a hiperplasia atípica adenomatosa (que se considera una lesión premaligna), carcinoma bronquioalveolar (especialmente si miden más de 1 cm), y adenocarcinoma invasivo.1

De los nódulos pulmonares malignos la lesión neoplásica mas frecuente es el adenocarcinoma (47%), las neoplasias primarias corresponden al 84% de todas las lesiones malignas mientras que le metástasis solitaria representa 8% de los casos.

Las lesiones infecciosas corresponden al 80% de las lesiones benignas siendo la mas frecuente la tuberculosis, sin embargo otras  enfermedades infecciosas de etiología micotica (histoplasmosis, coccidiodomicosis, aspergiloma), parasitaria (ascaridiasis, drofilariasis, equinococosis) y algunos procesos bacterianos (absceso) se presentan como lesiones benignas.

Otra lesión benigna de presentación relativamente frecuente es el hamartoma que representa el 10% de dichas lesiones, encontramos también lesiones como lipomas, fibromas, malformaciones arteriovenosas.

Otras etiologías:

  •  No infecciosas:

Artritis reumatoide

Granulomatosis de Wegener

Sarcoidosis

Cicatriz

Amiloidoma

  •  Congénitas:

Quiste broncogénico

  •  Otras:

Hematoma

Bronquiolitis obliterante por neumonía organizativa

Pseudotumor

Infarto pulmonar

Amiloidoma

Atelectasia redonda

Impactación de moco

 

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo para que un nódulo pulmonar solitario sea maligno son:

  • Edad avanzada
  • Tabaquismo actual o previo
  • Exposición a asbestos, uranio, radón
  • Hemoptisis
  • Fibrosis pulmonar
  • Historia de cáncer extra torácico en los 5 años previos
  • Historia familiar en primer grado de cáncer pulmonar

 

Características imagenológicas

Radiografía de tórax

El nódulo pulmonar debe visualizarse en dos proyecciones para poder ser definido como tal e idealmente una vez detectada la lesión deben revisarse imágenes tomadas previamente ya que esto permite evaluar crecimiento o cambios a lo largo del tiempo y establecer de manera rápida si hay o no malignidad.

Usualmente se ven a partir de los 8mm, sin embargo hay gran tasa de falsos negativos por sobreposición de imágenes.

 

Características imagenológicas de otras imágenes

Las características a evaluar que permiten establecer malignidad son:

–          tamaño

–          márgenes

–          morfología interna (atenuación, groso paredes de cavidades, broncograma aéreo)

–          lesiones periféricas; nódulos satélites, signos de halo

–          tasa de crecimiento

 

Sin embargo es importante anotar que existe gran sobreposición de malignidad y benignidad en las características imagenológicas.

La presencia de lobulacion es secundaria al crecimiento a diferentes tasas de velocidad dentro del nódulo, lo que usualmente corresponde al patrón de crecimiento de células malignas.

Los márgenes espiculados e irregulares corresponden al crecimiento de células neoplásicas a lo largo del intersticio pulmonar.

Aunque estos hallazgos sugieren malignidad y la presencia de márgenes definidos inclina el diagnostica a etiologías benignas, hasta el 20% de las neoplasias pulmonares primarias y la mayoría de metástasis tienen márgenes regulares.

 

El signo de halo tiene dos presentaciones:

  • Halo: borde mal definido, con atenuación similar al aspecto en vidrio esmerilado que ocurre alrededor del nódulo y se asocia a:
    • Hemorragia, infiltración tumoral, inflamación perinodular.
  • Halo inverso: área focal redondeada con atenuación en vidrio esmerilado rodeado de aro de consolidación que es debido a la presencia de un mayor número de células inflamatorias en la periferia  respecto al centro de la lesión o que también puede ser secundario a hemorragia periférica.
    • Neumonía organizativa criptogénica, paracoccidioidomicosis, neumonía fúngica invasiva.

 

La presencia de grasa intranodular es altamente sugestiva de benignidad. La imagen corresponde usualmente a un hamartoma y la características es que la densidad corresponde a  -40 a -120 unidades Hounsfield (HU). Sin embargo aunque es mas frecuente en el contexto de las lesiones benignas debe recordarse que el liposarcoma y el carcinoma de células renales se presentan también con grasa intralesional.

La presencia de calcificación debe  evaluarse en tomografías no contrastadas y se detecta mejor con cortes de 1 a 3mm, su densidad corresponde a 164 HU (similar al arco costal).

El riesgo de malignidad de la calificación depende del patrón de presentación pero es un hallazgo frecuentemente benigno, su incidencia en nódulos malignos es inferior a 2%. Por otra parte, la ausencia de calcificación no determina malignidad ya que el porcentaje de calcificación en NPS es apenas de 63%.

Ahora bien, ningún hallazgo es patognomónico de un tipo de lesión, los condrosarcomas y las metástasis pulmonares pueden presentarse con patrones de calcificación benignos.

  •  Benigno: difuso, central, laminado, en palomita de maíz.
  • Indeterminado: punteado, excéntrico, amorfo.

Los patrones específicos se generan por:

–          Calcificación laminar o central: es consecuencia de la respuesta granulomatosa a la infección.

–          Calcificación en palomita de maíz: es por calcificación condroide

–          Calcificación puntiforme: se da por la calcificación distrófica de un tumor con necrosis.

–          Calcificaciones excéntricas:  se dan por la inclusión de tejido cicatricial o granulomas calcificados a una lesión maligna.

 

Otro hallazgo a evaluar en NPS es la presencia de cavitación. Esto puede ocurrir en infecciones y neoplasias por procesos de crecimiento rápido o reacciones inflamatorias  y su riesgo de malignidad dependerá del grosor de sus paredes.

Se considera usualmente que si las paredes miden mas de 15mm la lesión tiene mayor probabilidad de ser maligna (95%), si mide menos de 5mm se considera posiblemente benigna (92%). Surge un problema cuando las lesiones miden de 5 a 15mm ya que en este rango 49% son malignas y 51% son benignas.

Hasta el 15% de las neoplasias primarias de pulmón se cavita y la cavitación se ve típicamente en histología de carcinoma escamocelular.

No debe confundirse la cavitación con la pseudocavitacion que corresponde al crecimiento de células tumorales en la periferia de un espacio ventilado (alveolo).

Otros hallazgos imagenológicos a evaluar son

–          Broncograma aéreo: usualmente maligno

–          Nódulos satélite: usualmente benigno

La velocidad de duplicación es factor pronóstico independiente de la estadificacion TNM. A grandes rasgos se considera que una lesión que no ha tenido crecimiento por 2 años es benigna (de esto surge la importancia de revisar las imágenes previas).

Los volúmenes de duplicación de las lesiones malignas ocurren entre los 30 y 400 días.

Se considera que una lesión cuyo volumen duplique en menos de 20 días es de etiología infecciosa o inflamatoria; y que una lesión que duplique en mas de 400 días corresponde a una neoplasia benigna o a secuelas de infecciones pulmonares previas.

Sin embargo este criterio no aplica para las lesiones subsolidas.

Además, como ocurre con otros hallazgos imagenologicos, existen múltiples excepciones.

Las metástasis, el carcinoma de célula pequeña y los linfomas (particularmente el linfoma por virus del Epstein Barr asociado a VIH) pueden tener velocidades de crecimiento igual de rápidas que las lesiones infecciosas.

Algunas lesiones subsolidas (adenocarcinoma y carcinoma bronquioalveolar) pueden tener velocidades de crecimiento superiores a 1300 días.

 

Para que una lesión imagenologicamente se interprete como con tamaño duplicado el diámetro debe aumentar de 26%. Surge un problema de lectura y es que cuando las lesiones son muy pequeñas, por ejemplo 4mm,  un aumento de 26% quiere decir que su nuevo diámetro es de 5mm. Estas variaciones son difíciles de evaluar y además hay gran variabilidad intra e interobservador, se ha demostrado que para que un observador detecte un cambio en diámetro este debe ser de 1.4mm y para que observadores diferentes estén de acuerdo en que ha habido un aumento de tamaño la modificación debe ser de 1.73mm, por  tanto parece ser mas exacto medir volúmenes y no diámetros.

 

Otro hallazgo que permite hacer la distinción entre lesiones benignas y malignas es la medición del realce y del coeficiente de atenuación.

El realce depende de la vascularización de la lesión y dado que las neoplasias son altamente vascularizadas se considera que la presencia de realce sugiere malignidad, sin embargo hay lesiones malignas que no cumplen este criterio como los son aquellas con necrosis.

El coeficiente de atenuación se usa para lesiones de más de 5mm, esféricas y homogéneas. Se considera que la velocidad y cantidad de captación de una lesión depende de su vascularización, es decir que las lesiones malignas tendrían mayor coeficiente de atenuación.

Coeficiente de atenuación:

  • Maligno >20HU
  • Benigno <15HU

La tomografía por emisión de positrones (PET) se utiliza para evaluar el metabolismo de las lesiones.

Se emplea para lesiones de más de 10mm en pacientes con baja probabilidad pretest y características indeterminadas en la TAC con probabilidad pretest baja a moderada. Aquellos que tengan probabilidad pretest elevada deben ser llevados a estudio patológico y el PET no tiene la capacidad diagnostica de descartar con certeza el riesgo de malignidad.

Puede haber falsos negativos en el caso de tumor carcinoide, adenocarcinoma mucinoide y puede haber falsos positivos en el caso de condiciones inflamatorias (sarcoidosis, nódulo reumatoide y procesos infecciosos).

 

Malignidad Benignidad
Forma irregular

 

Bordes irregulares, espiculados, corona radiada

 

Calcificación excéntrica o puntiforme

 

Cavidades de paredes gruesas

 

Captación de medio de contraste

 

No grasa

 

Componente no sólido (vidrio esmerilado)

Forma redonda, ovoide

 

Bordes definidos, regulares

 

 

Calcificación densa, central, laminada, en palomita de maíz

Cavidades de paredes delgadas

 

No captación de medio de contraste

 

Presencia de grasa

 

Componente sólido

Doblar tamaño en menos de un año pero tras mas de un mes

 

Broncograma aéreo

 

Cavitación/Pseudocavitación

Estabilidad por mas de dos años

 

Evaluación

La ACCP aconseja evaluar cualitativa o cuantitativamente la probabilidad pretest de malignidad de todos los paciente y revisar todos los estudios diagnósticos previos.

Aunque existen múltiples algoritmos y formulas para celular la probabilidad pretest se estima que la capacidad intuitiva de discernir entre lesión de alto riesgo y de bajo riesgo por parte de expertos es igual que un algoritmo o formula matemática.

De acuerdo al estudio de la Clínica Mayo los siguientes son los valores de razón de probabilidad para estimar la probabilidad pretest.

  • EDAD     OR 1.04 por cada año
  • Tabaquismo actual o antecedente  OR 2.2
  • Historia de cáncer en los 5 años previos  OR 3.8
  • Diámetro de la lesión  OR1.14
  • Espiculación OR 2.8
  • Localización en lóbulo superior  OR 2.2

La formula matemática que permite estimar el riesgo pretest es:2

Probabilidad de malignidad=ex/(1 + ex)

 

X= -6,8272 + (0,0391 x edad) + (0,7917 x tabaco) + (1,3388 x cáncer) + (0,1274 x diámetro) + (1,0407 x espiculación) + (0,7838 x localización)

 

Sin embargo cabe anotar que las preferencias del paciente deben ser tomadas en cuenta al momento de evaluar una lesión pulmonar.

El umbral para observar la lesión y aquel para someterla a tratamiento quirúrgico no dependen únicamente de la capacidad diagnostica de las imágenes y el riesgo de las intervenciones sino de la decisión del paciente de tener certeza del diagnostico o de rechazar el riesgo quirúrgico.1

 

Una vez estimada la probabilidad pretest se estadifica al paciente en uno de 3 grupos:

  • 1. observación con imágenes seriadas: probabilidad pretest <5-10%
  • 2. exámenes diagnósticos adicionales (imágenes, biopsia, etc.): probabilidad pretest 10-60%
  • 3. cirugía: probabilidad pretest >60%. toracoscopia. lobectomía con  resección ganglionar

 

CONCLUSIONES

  • El nódulo pulmonar solitario es un hallazgo frecuente en la consulta de cuidado primario
  • El NPS tiene múltiples etiologías, en ocasiones representa una lesión maligna y su identificación temprana con métodos diagnósticos no invasivos podría modificar desenlaces y pronósticos (la sobrevida a 5 años se modifica drásticamente según la lesión mida menos o mas de 3cms)
  • Es frecuente la toma de imágenes diagnosticas básicas como estudio de otras patologías (falla cardiaca, EPOC, etc) o como parte de una evaluación rutinaria (valoración preanestesica, chequeo anual). Esto representa una oportunidad para el medico familiar para evaluar la existencia de nódulos o para realizar el seguimiento del mismo
  • Siempre debe estratificarse a los pacientes según categorías de riesgo de malignidad
  • La decisión del abordaje diagnostico y terapéutico debe incluir la preferencia del paciente tras ser informado adecuadamente y tras haber aclarado dudas al respecto.


[1] Ost D., Gould M., Decision making in patients with pulmonary nodules Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 363–372, Feb 15, 2012

[2] Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chest 2007;132:94S-107S

[3] Asif Alavi, Zab Mosenifar, Solitary pulmonary nodule, Emedicine – Medscape Database Aug 23, 2012.

[4] Albert RH, Russell JJ, Evaluation of the solitary pulmonary nodule, Am Fam Physician. 2009;80(8):827-831

[5] Truong MT, Sabloff BS, KO JP, Multidetector CT of solitary pulmonary nodules, Radiol Clin N Am 48 (2010) 141-155