ABORDAJE DEL NIÑO CON ENFERMEDAD CRÓNICA

Presentado por: Diana Carolina Ojeda Arias, Residente de Medicina Familiar 2 año. Universidad Javeriana

Tutora: Doctora Luz Helena Alba, Médico Familiar

 

DEFINICIÓN

Se define enfermedad crónica como aquella que requiere al menos 3 meses de tratamiento médico continuo, cambios en el estilo de vida como no asistir al colegio, no poder continuar con sus actividades diarias y una adaptación continua de acuerdo al curso impredecible y cambiante de la enfermedad. [1]

Las enfermedades crónicas no resuelven espontáneamente, no tienen cura, pero si un manejo médico que puede disminuir las complicaciones, el número de hospitalizaciones y la discapacidad permanente o total. Se caracterizan típicamente por un curso variable de periodos asintomáticos y periodos de crisis.

El aumento en el número de niños con enfermedades crónicas se debe a los avances médicos en la detección temprana, diagnóstico y tratamiento. Actualmente más del 90% de los niños con enfermedades crónicas sobreviven hasta la vida adulta.[2]

 

EPIDEMIOLOGÍA

Estudios epidemiológicos sugieren que 1 de cada 4 niños o 15 a 18 millones de niños menores de 17 años  en los Estados Unidos sufren de una enfermedad crónica.  13.000 niños son diagnosticados con cáncer cada año, 200.000 niños viven con diabetes tipo 1 ó 2 y 9 millones sufren de asma.

Las enfermedades crónicas en los niños son multifactoriales. Incluye trastornos genéticos como síndrome de Down, hereditarios como las hemofilias, congénitos como cataratas, glaucoma, paladar hendido, espina bífida, exposición a tóxicos y aspectos medioambientales entre otros.

 

ENFERMEDADES CRÓNICAS MÁS FRECUENTES EN LOS NIÑOS:

Asma: cada día se diagnostican más niños con asma, sin embargo un diagnóstico temprano y un adecuado tratamiento disminuye las posibilidades de hospitalización, de discapacidad, ausencia escolar y demás complicaciones e incluso la muerte causada por esta enfermedad.

Fibrosis quística: se trata de una enfermedad pulmonar heredada para la cual no hay cura, pero un diagnóstico precoz, incluso prenatal puede llevar a un mejor tratamiento que mejore la calidad de vida de los niños.

Diabetes: Tener diabetes ya sea del tipo 1 o del tipo 2, causa un mayor riesgo de enfermedades y complicaciones micro y macrovasculares como la ceguera, enfermedad renal crónica y la pérdida de extremidades.

La obesidad y el sobrepeso en los niños constituye un importante problema de salud pública. En el mundo la prevalencia de niños con sobrepeso, obesidad u obesidad mórbida va aumentado. Muchos niños que tienen sobrepeso mantienen su sobrepeso de adultos; esto lleva a complicaciones relacionadas con la obesidad, como diabetes, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, dislipidemia, accidente cerebrovascular, algunos tipos de cáncer, artritis y trastornos de la respiración durante el sueño.

La desnutrición: una nutrición insuficiente en la infancia produce anemia, baja talla y alteraciones en el desarrollo psicomotor, así como una función inadecuada del sistema inmunitario y susceptibilidad a desarrollar más enfermedades.

Otras enfermedades crónicas: La parálisis cerebral, retraso mental y psicomotor, enfermedades mentales como el autismo, causas importantes de discapacidad

Consecuencias del bajo peso al nacer, el nacimiento precoz, infecciones prenatales, como cataratas, retinopatía del prematuro, malformaciones óseas, VIH y todo lo relacionado con el síndrome TORCH (toxoplasma, citomegalovirus, rubeola, herpes)

Malformaciones congénitas como el paladar hendido, espina bífida, Síndrome de Down.

Cáncer: Las leucemias son el tipo de cáncer más frecuente en los niños, seguidas por los linfomas y los tumores del Sistema nervioso central.

 

Todas estas enfermedades que cada día afectan más y más a la niñez, causa un gran impacto en la familia y en el niño, la mayoría de estas pueden ser prevenidas. Es importante recordar que hoy en día realizar un diagnóstico y tratamiento temprano puede cambiar el curso natural de la enfermedad, disminuir las complicaciones, disminuir la discapacidad y garantizar una adecuada rehabilitación para brindar una mejor calidad de vida a los niños que las padecen.[3]

 

PROCESO DE ADAPTACIÓN A UNA ENFERMEDAD CRÓNICA

La enfermedad crónica en la infancia es vista como un estresor para el niño y para la familia, y ambos deben pasar por un proceso de adaptación.

Perrin y Thyen proponen 5 fases de reacciones emocionales ante el diagnóstico de la enfermedad crónica de un hijo:

1. Shock

2. Negación/ Incredulidad

3. Dolor / Ira

4. Estabilización

5. Aceptación

Algunas características propias de la familia pueden orientar la consulta médica y convertirse en factores de riesgo o factores protectores del proceso de adaptación de la persona y de la familia ante una enfermedad crónica de alguno de los miembros y pueden convertirse en banderas rojas o signos de alarma para realizar una intervención oportuna

 

Dentro de los factores protectores podemos nombrar:

– Tener redes de apoyo fuertes (familiares, institucionales)

– Alto nivel educativo de los padres

– Tener canales de comunicación adecuados

– Tener estrategias de solución de conflictos efectivas

 

Dentro de los factores de riesgo podemos nombrar:

– Tener nivel socio económico bajo

– Tener bajo nivel educativo

– Tener relaciones disfuncionales

– Ausencia de redes de apoyo

– Ser sobreprotectores o muy permisivos

 

FASES DE UNA ENFERMEDAD CRÓNICA

Desde la perspectiva psicosocial se pueden identificar tres fases del proceso de la enfermedad crónica, el periodo de crisis, la fase crónica y el periodo terminal.

El periodo de crisis inicia con la aparición de los síntomas, la elaboración de un diagnóstico y el primer periodo de ajuste.  La familia y el enfermo deben aprender una serie de tareas, entre ellas convivir con la enfermedad, aceptar la incapacidad, los tratamientos, cambios de roles, aprender a ser flexible en los periodos de empeoramiento y de éxito. La fase crónica puede ser corta o larga, incluye el diagnóstico, el reajuste y el inicio de la tercera fase, es el periodo de constantes cambios, de aprender a vivir con la enfermedad. El periodo o fase terminal debe incluir el aprendizaje del proceso de separación, la aceptación de posibilidad de muerte y continuar con el proceso de enfermedad.

 

CICLO DE VIDA FAMILIAR

En 1987 Roland elabora un modelo de ciclo de vida familiar con enfermedad crónica distinguiendo tres fases:

Primera fase o fase de INICIO: Puede darse en forma súbita o progresiva. Depende del tipo de enfermedad y de la capacidad de la familia de adaptación a las situaciones [4]

Segunda fase o fase de CURSO: Puede adoptar tres formas diferentes progresiva, constante y episódica. Depende exclusivamente del tipo de enfermedad, de los síntomas, la frecuencia de recaídas y tiempo de evolución. En la progresiva hay una continua adaptación y cambio de roles, en la continua la familia y el paciente tienen un cambio más o menos estable, no hay una tensión constante. En la episódica la tensión se desencadena en los periodos de crisis, genera incertidumbre constante y requiere de una familia más flexible.

Tercera fase o fase de DESCENLACE: en muchos casos se da cuanto la enfermedad crónica conduce a la muerte o a una situación crítica como una discapacidad permanente. Se debe tener en cuenta las conductas anticipatorias de la familia.

 

Cuando se le notifica a una familia que su hijo tiene una enfermedad crónica, se desencadenan unos mecanismos de defensa que suelen afectar la forma como se afronta la enfermedad. Entre estos mecanismos encontramos:

– La negación de la realidad transitoria

– Proyección: es la necesidad de buscar culpables fuera de la familia, principalmente se culpa a los profesionales de la salud.

– Autoculpabilidad, al no encontrar explicaciones en el mundo exterior, se inicia una búsqueda de culpables al interior de la familia.

– La regresión o vuelta a fases del desarrollo anterior, indica que la persona no puede asumir los sentimientos que le provoca la situación.

– La represión es cuando la familia asume el problema pero excluye todo sentimiento que este genera.

– La reparación es el mecanismo que ayuda a la superación del problema, la familia acepta lo que está sucediendo y busca estrategias para facilitar la recuperación del enfermo y de la familia.

 

Dentro del proceso de adaptación a la nueva situación que está viviendo la familia y el paciente, todos los esfuerzos son considerados comportamientos de afrontamiento independiente del efecto positivo o negativo que puedan tener.  Las estrategias de afrontamiento se dividen en las enfocadas en las emociones y las enfocadas al problema.

El afrontamiento enfocado en las emociones se puede dar de dos formas. En primer lugar se da la evitación y la inhibición de las emociones, la cual resulta maladaptativa y puede empeorar el curso de la enfermedad; y en segundo lugar se puede dar la expresión y el conocimiento de las emociones que va a permitir una adaptación adecuada a la nueva situación. La falta de resolución de las emociones generadas por el padecimiento de una enfermedad crónica puede afectar la salud de forma negativa mediante la activación del sistema nervioso simpático. Además, la inhibición de las emociones retrasa la búsqueda de atención y afecta la comunicación con el profesional y la adhesión al tratamiento.

La inactividad conductual puede considerarse adaptativa durante episodios agudos, pero a largo plazo tiene consecuencias adversas que afectan el afrontamiento psicológico de la enfermedad. La expresión emocional puede disminuir el malestar, permitir la recuperación del equilibrio psicológico y fisiológico y favorecer la interacción social con los demás.

 

Las estrategias de afrontamiento enfocadas en el problema tienen como objetivo modificar el ambiente, el impacto de la enfermedad y todas aquellas circunstancias que rodean la enfermedad.[5]

Para ayudar a lograr una adecuada adaptación psicológica del paciente a la enfermedad crónica se debe trabajar con estrategias tanto de afrontamiento emocional como enfocado al problema, así como trabajar en la mejoría de su autonomía y en la participación activa en el tratamiento de su enfermedad. [6]

 

El afrontamiento implica un esfuerzo para regular el pensamiento, las emociones, el comportamiento, la fisiología y la interacción del niño enfermo con los otros.

 

 

PAPEL DE LA FAMILIA EN LA ENFERMEDAD CRÓNICA DEL NIÑO

 

La familia tiene un papel crucial en el manejo de los cuidados del niño con una enfermedad crónica. Las limitaciones del niño tendrán un impacto en las interrelaciones de los diferentes miembros de la familia. Los diferentes miembros dispondrán de menos tiempos para realizar sus actividades sociales y recreativas, es posible que se requiera una modificación arquitectónica del domicilio, una mayor carga económica, modificación de los objetivos de la familia, realizar una reestructuración familiar. Lo que puede llevar a cambios a nivel emocional, aislamiento de alguno de los miembros, conflictos familiares  y en general ocasionar una disfunción familiar. La actitud o reacción que tiene cada individuo de la familia ante la nueva situación, depende de la función o rol que previamente tenía esa persona en la familia, las dinámicas familiares y de aspectos individuales, razón por la cual no se puede generalizar. Sin embargo diversos estudios han evidenciado una tendencia de comportamiento en cada individuo que nombraremos a continuación.

 

La Madre:

Es la que generalmente asumen las responsabilidades del tratamiento médico. Aporta soluciones al día a día y crea una relación simbiótica con el hijo enfermo, generando una relativa pérdida de su libertad y el no goce de su vida, aumentando el riesgo de depresión y ansiedad.

 

El padre:

Generalmente tiende a refugiarse más en el trabajo, los niveles de estrés y angustia en ambos progenitores son diferentes. Este tipo de interacción provoca un distanciamiento en el resto de los miembros de la familia.

 

Los hermanos:

Algunos estudios indican que los hermanos se enfadan con facilidad, son resentidos y manifiestan problemas escolares, agresividad. Otros estudios indican que los hermanos pueden favorecer el equilibrio de la familia, pueden ayudar al hermano enfermo y a otras responsabilidades de la casa, lo que también puede generar sobrecarga de responsabilidades. [7]

 

 

El niño enfermo:

Experimenta cambios en su estilo de vida que incluye en general la pérdida de actividades sociales y físicas y la incorporación a procedimientos médicos complejos y periódicos que generan una diferencia notable entre el niño enfermo y sus amigos sanos, generando estigmatización y rechazo. [8]

 

Según el ciclo vital individual del niño, la enfermedad tiene reacciones y consecuencias diferentes, en los preescolares  las repetidas hospitalizaciones restringen las actividades llegando a provocar desequilibrio ya que el niño se encuentra en la etapa de la iniciativa, es egocéntrico y necesita vivir nuevas experiencias. En la etapa escolar, el niño hace un proceso de introspección, asume la enfermedad, la reconoce y sufre de forma interna por ello, en esta etapa la falta de escolarización y de interacción con los compañeros provoca desajustes en el autoestima. En la adolescencia  inicial la enfermedad afecta su autonomía a nivel físico y sexual, también  la interacción con los demás. En muchos casos no hay un desarrollo físico normal, se produce una dependencia familiar y del centro hospitalario. [9]

 

Los niños y adolescentes que sufren de una enfermedad crónica tienen un riesgo mayor de tener alteraciones en el comportamiento, principalmente durante el primer año de enfermedad y en las siguientes áreas desempeño académico, funcionamiento psicológico y funcionamiento social.

 

 

PAPEL DEL MÉDICO FAMILIAR

La enfermedad crónica en el niño es un reto, ya que debemos promover una visión integral del paciente, quien requerirá de una mirada que le conciba más que como un cuerpo enfermo, como un individuo, con emociones, sentimientos y preocupaciones, que por otro lado, debe enfrentarse a múltiples complicaciones debido a un mal funcionamiento de su cuerpo. [10]

 

PREVENCIÓN

Para prevenir la aparición de las enfermedades crónicas en los niños se debe tener en cuenta principalmente 6 aspectos:

  • Evitar la ingesta de medicamentos, alcohol, cigarrillo y sustancias psicoactivas durante el embarazo
  • Iniciar los controles prenatales lo más temprano posible
  • Promover y asegurar hábitos saludables de alimentación desde una edad temprana
  • Incorporar la actividad física al estilo de vida diario desde pequeños, para prevenir el estilo de vida sedentario asociado con la obesidad
  • Permitir el diagnóstico precoz de los retrasos del desarrollo o las enfermedades mentales a fin de mejorar el acceso a los programas diseñados para ayudar a los niños con estas afecciones
  • La atención médica habitual es importante para todos los niños, a fin de aumentar las posibilidades de que una enfermedad crónica se diagnostique y se trate de forma precoz, disminuyendo así el impacto general en el niño y en la familia
  • La vacunación, disminuye la prevalencia de enfermedades crónicas e infecciosas transmisibles, como por ejemplo la rubeola, hepatitis B, Polio

 

ASPECTOS A TENER EN CUENTA

La enfermedad crónica genera una liberación de citoquinas proinflamatorias tales como el factor de necrosis tumoral alfa y el interferón alfa que son las responsables de los síntomas fisiológicos como la debilidad, el malestar, la dificultad de concentración, la depresión, la ansiedad, el letargo. Los pacientes con enfermedades crónicas deben superar los síntomas fisiológicos característicos de los procesos inflamatorios e infecciosos para conservar su actividad. El bloqueo de estas citoquinas proinflamatorias mejora el desempeño y la calidad de vida. Es decir, estas sustancias constituyen un obstáculo para la adaptación psicológica a las enfermedades crónicas.

 

En el momento de notificar a la familia acerca de la enfermedad del hijo es importante tener en cuenta que la forma como se realiza puede repercutir de forma significativa durante un largo periodo de tiempo. Primero se debe buscar un espacio de privacidad, es recomendable que la información la dé el equipo que posteriormente seguirá atendiendo al paciente y a la familia del paciente.

 

Es importante comprender la historia personal de la familia, los diferentes patrones de adaptación a partir de tabúes, mitos familiares, sistemas de creencias, etc. Igualmente se deberá estudiar el genograma y el tipo de enfermedad vinculada a la familia.

 

Fernandez, M. V. y colaboradores (1997), resumen los objetivos de la intervención familiar en los siguientes aspectos:

1. Mejorar los conocimientos sobre la enfermedad

2. Mejorar la comunicación familiar

3. Desarrollar estrategias eficaces de solución de problemas

4. Reducir el aislamiento y la falta de contacto con el entorno social

5. Reducir el sentimiento de estigmatización

6. Proveer información y educación específica sobre la enfermedad tanto al paciente como a los miembros de la familia, ayudarlos a volverse expertos en el manejo de su enfermedad puede cambiar la postura frente a la enfermedad y tener una actitud activa que contribuirá a una mejor adaptación y aceptación de la nueva situación, mejorando su autoconfianza. Para hablar sobre la enfermedad se recomienda que el médico indague primero que se sabe acerca de ella, que creencias hay, que miedos hay para desde ahí poder reforzar, corregir y adicionar información pertinente.

7. Informar a la familia para que conozca cómo funciona el servicio de salud, a donde pueden dirigirse si hay dificultades, informar sobre asociaciones y grupos de ayuda en su comunidad, dar herramientas al paciente y a su familia para superar las dificultades que se puedan presentar en el camino, en vez que el profesional de la salud tenga que intervenir todo el tiempo para solucionarlas.

 

8. Animar a la familia a tener un espacio de comunicación abierta acerca de las emociones que genera en cada uno de los miembros la nueva situación de enfermedad por lo que están viviendo puede ser muy enriquecedor para todos. La mayoría de familias no hablan sobre la situación por la que están pasando, es normal tener miedo, rabia, cansancio y no lo expresan por miedo a causarle más daño al paciente enfermo.

 

En el momento de hacerlo tenga en cuenta:

  • Preguntar directamente acerca de la experiencia ¿Cómo ha sido para ustedes enfrentar la enfermedad de su hijo a diario?
  • Cuando uno de los miembros describa un problema, empatice con el sentimiento y diga “debe ser bastante duro, y ¿cómo se ha sentido al tener que enfrentar esto a diario?
  • Normalice los sentimientos de enojo, ira, culpa, depresión; diciendo por ejemplo “Vivir esta situación de enfermedad de un hijo no es nada fácil, la mayoría de familias con las que trabajo sienten en algún momento rabia, culpa, ¿cómo se han sentido ustedes?
  • Indague acerca de respuesta emocionales comunes, por ejemplo preguntar al hermano si siente culpable porque él está sano y su hermano no, o viceversa
  • Pregunte al paciente o alguien de la familia que clase de sentimientos o actitudes han visto en los demás miembros de la familia. Por ejemplo ¿Cómo crees que tu esposo está asumiendo la enfermedad de su hijo?
  • Evita animar al paciente o a la familia. Ayudar a que ellos acepten sus sentimientos, los del paciente y compartirlos es la mejor experiencia. Si les dice no estés triste o no te sientas culpable la persona puede sentir que esta minimizando su sentimiento

Las familias quienes logran compartir sus emociones y sentimientos hacia la situación de enfermedad, son más abiertos a recibir y dar apoyo emocional entre ellos.

Facilite a la familia negociar con el paciente acerca de su cuidado, en qué momentos necesita ayuda y en qué otros puede hacerlo solo, para evitar la sobreprotección, el sentimiento de invalidez del enfermo, o por otro lado el descuido.

Ayudar a la familia a desarrollar un balance entre las necesidades del niño enfermo, las necesidades individuales y las necesidades como familia. [11]

En el tratamiento terapéutico con el niño enfermo se deberá considerar como objetivos principales los siguientes:

– Preparación para enfrentarse a situaciones estresantes

– Ayudar a que el niño identifique cuáles son sus habilidades y así sea capaz de ajustar sus necesidades a la actividad que decida realizar

– Facilitar técnicas de relajación

– Fomentar la interacción con grupos de iguales, el niño ha de poder llevar una “vida normal”

– Ayudar a superar todo un conjunto de miedos que se desencadenan en los diferentes procesos de la enfermedad: miedo a la pérdida de la integridad física, miedo a no ser capaces de separarse con éxito de sus padres, miedo a la pérdida de control, miedo a ser diferentes de sus iguales y miedo a la muerte.

– Facilitar la identificación de aquellas actividades que ayudan a mejorar la autoimagen.

– Favorecer estrategias para que el niño pueda mantener una escolarización normalizada.

– Favorecer actividades de ocio sin la implicación directa de la familia.

– Preparación para la hospitalización.

– La hospitalización implica un desequilibrio y genera sentimientos de miedo, incertidumbre, cambio en los hábitos diarios y aparece de nuevo el concepto de la muerte. En esta etapa la actitud de los padres es importante, se manifiesta de forma evidente el “contagio emocional” en referencia a las actitudes que estos muestran respecto a la enfermedad, al hospital y al tratamiento. En este proceso es esencial mantener la sensación de seguridad en los niños, facilitando objetos familiares, los llamados “objetos de transición” que vinculan el hospital con objetos de la vida familiar.

 

BANDERAS ROJAS DE MALA ADAPTACIÓN DEL PACIENTE

– Pobre manejo de su enfermedad

– Poco interés por conocer sobre su enfermedad y sus complicaciones

– Exagerar la discapacidad que produce su enfermedad

– Subvalorar la enfermedad, no asistir a las citas, no cumplir el tratamiento

 

BANDERAS ROJAS DE DISFUNCIÓN FAMILIAR

– Aparición de enfermedad o síntomas somáticos en otro miembro de la familia

– Problemas emocionales en otro miembro de la familia (depresión, agresividad, fallas escolares o laborales, insomnio)

– Problemas a nivel marital o sexual en la pareja [12]

Una vez se ha superado el primer impacto de la enfermedad crónica la participación en la terapia familiar, la intervención en grupos de ayuda, y la terapia individual tipo cognitivo conductual, facilitará el proceso del manejo del estrés, generará habilidades de autocontrol, el mejoramiento de la autoestima, manejo de técnicas para la resolución de problemas todo esto para así lograr la normalización del conjunto familiar.

Como médicos familiares debemos tener claro hasta donde podemos llegar, recordando los niveles de actuación que propone Doger; entender, validar emociones e identificar banderas rojas.

 

CONCLUSIONES

El diagnóstico, tratamiento y manejo de la enfermedad crónica es estresante tanto para el niño como para la familia y está afectada por otras fuentes de estrés.

Toda enfermedad crónica independiente de cuál sea tiene un impacto en la vida familiar y principalmente en los niños.

El niño y la familia deben pasar por un proceso de adaptación a la enfermedad, para regular el pensamiento, las emociones, el comportamiento, la fisiología y la interacción del niño enfermo con los otros

Identificar y detectar tempranamente las complicaciones que se den durante el proceso de adaptación del niño enfermo y su familia

Las estrategias de afrontamiento que usa la familia son buenos predictores de su adaptación a la situación de enfermedad crónica del niño

El manejo de familias en situaciones no normativas como lo es la presencia de enfermedad crónica en un niño refleja el principio de integridad del médico familiar

 

BIBLIOGRAFIA

 

[1]Coping with Chronic Illness in Childhood and Adolescence. Bruce E. Compas. Annu. Rev. Clin. Psychol. 2012. 8:455–80

[2] Behavioral aspects of chronic illness in children and adolescents. Linda A. LeBlanc. Pediatr Clin N Am 50 (2003) 859– 878

[3] Enfermedades crónicas de la infancia. Dra Janet M Torpy. JAMA, 17 febrero 2010. Vol 303 número 7

[4] La enfermedad crónica y la familia. Merce Gimeno. Profesora de psicología de la universitat Ramon Lull. Centre Londre 94, Psiquiatria. Pag 1-13

[5] Behavioral aspects of chronic illness in children and adolescents. Linda A. LeBlanc. Pediatr Clin N Am 50 (2003) 859– 878

[6] La enfermedad crónica y la familia. Merce Gimeno. Profesora de psicología de la universitat Ramon Lull. Centre Londre 94, Psiquiatria. Pag 1-13

[7] Siblings and pediatric chronic illness: a review of the literature. Phoebe Dauz Williams. Int..L Nuts. Stud., Vol. 34, No. 4, pp. 31~323, 1997. Elsevier Science

[8] Behavioral aspects of chronic illness in children and adolescents. Linda A. LeBlanc. Pediatr Clin N Am 50 (2003) 859– 878

[9] Importancia de la adaptación psicológica a la enfermedad crónica. Dr Ridder, Green R. Lancet 372(9634):246-255, Jul 2008

[10] El paciente pediátrico crónico: más que un cuerpo enfermo. Nelva Denise Flores Manzano. investigadora de la UMSNH. Pag 55 -57

[11] Helping families cope with chronic illness, A psichoeducational approach. Susan H. Family Oriented Primary Care. Pág 238 – 247

[12] Helping families cope with chronic illness, A psichoeducational approach. Susan H. Family Oriented Primary Care. Pág 238 – 247