HEMOPTISIS EN CUIDADO PRIMARIO

Expositor: Juan Camilo Lozano Rodríguez MD –  Residente 1 año Medicina Familiar

Docente Encargado: Esperanza Escobar MD – Especialista Medicina Familiar.

 

JUSTIFICACION

Uno de los fuertes del médico familiar debe ser la identificación de  los diferentes  signos y síntoma para la realización de la aproximación diagnóstica y el abordaje del paciente. La hemoptisis es uno de esos  signo clínico que genera un desafío para el clínico ya que hace parte de un espectro de más de 100 patologías y dado lo llamativo  de sus presentación genera preocupación, duda y temor en el paciente y su familia.  Por tanto este  tema pone en juego todos los sentidos del médico familiar y  requiere de agudeza y perspicacia para llegar al diagnostico correcto y así poder  intervenir de la forma más acertada en el  manejo del paciente ya sea de forma ambulatoria o la derivación a un centro de mayor complejidad.

DEFINICIÓN

La palabra hemoptisis se deriva de la palabra griega αϊμα (hemo), el verbo πτϋώ (ptyo) y el sufijo σІϛ (sis) que traduce “el acto de escupir sangre” (1), así pues la hemoptisis es la expectoración de cualquier cantidad de sangre proveniente de la vía aérea ubicada por debajo de la laringe (2)  y por tanto se considera que procedente  del parénquima pulmonar o bronquios como resultado de la aparición de una hemorragia alveolar o pulmonar. (3) Además este sangrado debe acompañarse de reflejo tusígeno.

Esta expectoración puede variar desde la tinción sanguinolenta del esputo hasta la expulsión de cantidades masivas de sangre. (4) Si bien se ha usado por mucho tiempo en la práctica clínica  la designación de hemoptoico para hacer referencia a la presencia de una cantidad escasa de sangre en la expectoración, el término hemoptisis por definición engloba esta presentación por lo cual debe desestimarse el uso. (5)

RECUERDO ANATO-FISIOPATOLOGICO

La circulación pulmonar tiene dos componentes: los vasos bronquiales que pertenecen a la circulación sistémica y por tanto manejan presiones altas en comparación con el segundo elemento que son los vasos pulmonares. La hemoptisis puede originarse tanto en los dos tipos de sistemas, sin embargo el 90% de los casos provienen de los bronquiales y el 10% restante proviene de los vasos pulmonares. (5,6)

El sangrado puede ocurrir por alteraciones vasculares como respuesta a sustancias proinflamatorias, erosión de los vasos, vasculitis o necrosis del parénquima pulmonar. Puede además ser producido por inflamación crónica que lleva a hipertrofia de las arterias bronquiales y pérdida del soporte cartilaginoso de las paredes o puede ser producido or la destrucción de los vasos por microrganismos.

En la hemoptisis se llenan las vías respiratorias y los espacios alveolares de material hemático que van a alterar  gravemente el intercambio gaseoso comportándose como un verdadero shunt ya que las áreas están bien perfundidas pero mal ventiladas que puedes ser  causa de  asfixia. (4)

 

CLASIFICACIÓN

La hemoptisis es clasificada de diferentes formas según las series que se revisen y no son unánimes en las categorías o valores divisorios, sin embargo se considera que los aspectos más relevante a la hora de clasificar la hemoptisis son el riesgo potencial para el paciente y el volumen de sangre perdido, siendo la velocidad de sangrado un factor pronostico. Por tanto la clasificación se divide en hemoptisis masiva y no masiva.

CLASIFICACION DE LA HEMOPTISIS
Hemoptisis no masiva Hemoptisis leve menor de 30 ml/día
Hemoptisis moderada Mayor de 30 mL y menor de  600 mL/día
Hemoptisis amenazante Hemoptisis masiva Mayor de 600 mL/día
Hipovolemia
Obstrucción de la vía área
Sangrado mayor 150 mL/hora

Teniendo en consideración que si aparecen síntomas o signos de hipovolemia u obstrucción de la vía aérea por inundación hemática del árbol traqueo bronquial  independiente de la cantidad expulsada se puede considerar una cuarta categoría que es la de “hemoptisis amenazante”. (5)

En cuanto a la tasa de sangrado como ya se había enunciado es un factor pronostico considerando que si es mayor de 150 mL/hora, aumenta el riesgo de muerte súbita por asfixia o por shock hipovolémico. (2)

La clasificación a través del volumen de pérdida hemática es sumamente relevante también para determinar pronostico dado que la mortalidad se acerca a 37% en quienes pierden 600 ml en 48 horas y cercana al 75% si la misma perdida se produce en 24 horas. (2)

  

ETIOLOGIA

Así como la clasificación, la etiología puede variar según las diferentes series revisadas, además puede variar según la localización geográfica, el nivel socioeconómico (5) y factores exposicionales  sin embargo la causa más frecuente de hemoptisis en cuidado primario   son las bronquitis crónicas y agudas, neumonía, tuberculosis y cáncer de pulmón. (3) Siendo excepcionales los sangrados por aneurismas de Rasmussen, malformaciones arteriovenosas o disección de la arteria pulmonar.

CAUSAS DE HEMETEMEISIS
GRUPOS ETIOLOGIA COMENTARIOS
 

 

 

 

 

 

INFECCIOSAS

Bronquitis aguda y crónicas

Bronquiectasias

  • Las infecciones de la vía aérea y parénquima son las más comunes (60 -70% de todos los casos)(3)
  • Bronquiectasias y TBC producen ulceración de la mucosa (2)
  • VIH (+) predispone para condiciones generadores de hemoptisis

 

Neumonía: Staphyloccus aureus, Pseudomona aureginosa, Klebsiella, TBC
Virales: Influeza, citomegalovirus, herpes simple, HIV (sarcoma de Kaposi endobronquial)
Micóticas: Aspergilosis, aspergilomas
Parásitos: Quiste hidático, ascaris, paragonimiasis, esquistosomiasis
 

 

 

NEOPLASICAS

  • 60% de pacientes con cáncer de pulmón tendrán hemoptisis en el curso de la enfermedad (2)
  • 23% de neoplasias primarias producen 23% de hemoptisis (3)
  • Principalmente neoplasias  de crecimiento central
  • 10% puede ser la presentación inicial
  • Puede ser secundario a invasión de la mucosa o erosión de los vasos.
Carcinoma broncogénico
Metástasis pulmonares endobranquiales: Riñón, seno, colon.
Contigüidad: Esófago
Adenoma bronquial
CONGENITAS Fibrosis quística
  • Producen bronquiectasias, abscesos y neumonías.
  • Presenta en un 70% de pacientes
  • Frecuentemente de forma masiva (2)
 

 

CARDIOVASCULARES

 

Infarto pulmonar
  • La estenosis mitral fue una causa frecuente, ahora se detecta y corrige precozmente
  • La ICC puede ser levemente hemoptizante siendo la causa más frecuente
  • TEP puede causar hemoptisis hasta un 30% de los pacientes(2)
Estenosis mitral
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatías congénitas
Malformaciones arteriovenosas
Aneurisma aórtico
 

AMBIENTALES

Exposición a níquel, cromo, asbesto.
 

IATROGENICAS

Biopsia endoscópica
Punciones transtorácicas
Cateter de Swanz Ganz
 

 

TRAUMATICAS

Trauma penetrante
  • La inhalaciones de humos tóxicos también se considera de origen traumático: causa necrosis del epitelio traqueobronquial
Trauma cerrado: Contusión pulmonar
Cuerpo extraño
 

 

 

 

 

 

 

ENFERMEDADES SISTEMICAS

Enfermedad de Goodpasture
  • Cursa generalmente con hemorragias alveolares
  • 7% de los endometriosis se manifiestan como hemoptisis
  • Sospechar endometriosis intratorácica cuando hay evolución recurrente y aparece en primeras 72 horas de la menstruación

 

Enfermedades autoinmunes: LES, AR, escleroderma, Sindrome antifosfolipido
Hemosiderosis pulmonar
Diátesis hemorrágica
Granulomatosis de Wegener
Sindrome de Behcet
Crioglobulinemias mixtas
Endometriosis
Purpura de Henoch Schonlein
 

FARMACOS

Penicilainas, isocianatos, cocaína, propilthuiracilo, abciximab, fenitoína
  • Generalmente los fármacos causan hemorragia alveolar
  • Los anticoagulantes pueden provacar hemoptisis en pacientes con bronquiectasias o bronquitis crónica.

 

Anticoagulantes, trombolíticos
 

HEMATOLOGICAS

Coagulopatías, CID, alteraciones plaquetarias, trombocitopenia
 

IDIOPATICA

Criptogénica
  • Diagnóstico de exclusión
  • 7-34% de los pacientes no se identifica causa después de una evaluación juiciosa.
  • Buen pronostico, resuelve mayoritariamente después de 6 meses.

Adaptada de Bidwell JL, Patchner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005; 72:1253-60

 

En niños las etiologías mas frecuentes son las infecciones del tracto respiratorio inferior, sin embargo no debe descartar como segunda causa la aspiración de cuerpos extraños. Así mismo las bronquiectasias secundarias a fibrosis quística pueden ser determinantes en el momento del diagnóstico diferencial.

APROXIMACIÓN AL PACIENTE

En primer lugar hay que asegurarse que el sangrado corresponde verdaderamente a una hemoptisis, por lo cual se debe descartar hematemesis o una hemorragia de la vía aérea superior como enfermedad gingival, epistaxis o alteraciones a nivel de las cuerdas vocales.  (2) Con esto último destacamos el concepto de pseudo- hemoptisis, dado que la hemorragia que no procede de la vía aérea inferior. (3)

CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS
CARACTERISTICAS HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Aspecto del esputo
  • Sangre roja rutilante y espumosa
  • Apariencia líquida o con coágulos
  • Sangre café o negra
  • Apariencia de cuncho de café
Maniobra desencadenante
  • Tos y disnea
Nauseas y emesis
pH del esputo
  • Alcalino
  • Acido
Contenido del esputo Mezcla de macrófagos y neutrófilos Mezcla de restos alimentarios
Historia
  • Enfermedad pulmonar
  • Asfixia
  • Ausencia de náuseas o emesis.
  • Enfermedad digestiva o hepática severa
  • Asfixia (rara)
Anemia aguda
  • Ocasional
  • Frecuente
Tiempo de evolución
  • Varios días
  • De carácter agudo

Adaptado de Bravo SL. Guía para Manejo de Urgencias .Ministerio de salud y protección  Social.2011

 

En segundo lugar debe categorizarse la gravedad del paciente, lo que va a determinar las actitudes terapéuticas (2) y va a permitir realizar la aproximación diagnostica en un segundo tiempo, dándole prioridad al tratamiento si es que la situación desestabiliza la  condición respiratoria, de forma prioritaria, y luego hemodinámica del paciente.

Anamnesis

La anamnesis nos permite un acercamiento al paciente y a su familia siendo estos quienes al final la piedra angular para aclarar el diagnostico,  determinar el sitio anatómico del sangrado, diferenciar entre hemoptisis, pseudo- hemoptisis y hematemesis.  Inicialmente se recoge la edad ya que ciertas condiciones aparecen son más frecuentes antes de los 40 años como las infecciones crónicas y principalmente si asocian a fiebre y perdida de peso;  por encima de esta edad hay que sospechar neoplasias, sobre todo si hay asociación con habito tabáquico y ponderar este antecedente ya sea positivo o negativo. Conocer factores desencadenantes, antecedente de enfermedades pulmonares y sistémicas, uso de medicamentos entre ellos anticonceptivos orales entres las mujeres, así como episodios previos de hemoptisis (8)  y determinar la condición anteriormente diagnostica dado que la hemoptisis leve recurre esporádicamente en fumadores con bronquitis crónica reagudizada.(3)

Además se debe indagar sobre las características del episodio en curso, determinar el volumen total de sangrado, teniendo en cuenta que puede ser sobrestimado o subestimado según las características propias del paciente, por tanto la forma más sencilla es cuantificarlo en un recipiente graduado.

Determinar así mismo el  tiempo de evolución y además abordar los signos y síntomas asociados al cuadro ya que con ellas nos daremos una idea de la posible etiología y podremos hacer un diagnostico provisional. (8)  Sobre este aspecto es de importancia recordar que el sangrado proveniente del árbol bronquial bajo, característicamente inducirá tos, mientras que pseudohemoptisis y hematemesis, no se acompañarán de esta manifestación. (3)

No hay que olvidar los antecedentes exposicionales que pueden orientarnos ya sea hacia la inhalación accidental de gases tóxicos hasta una exposición crónica a materiales particulados que pueden sugerir enfermedades pulmonares intersticiales, además debemos pensar en el contexto sociocultural del paciente, que puede darnos pistas sobre exposición a tosedores crónicos, sospechando tuberculosis, así como infecciones parasitarias o micóticas. (2)

CLAVES DIAGNOSTICAS DE LA ANAMNESIS
PISTAS DIAGNOSTICAS SOSPECHA DIAGNOSTICA
Uso de anticoagulantes Alteraciones de la coagulación, efecto idiosincrático
Asociado a la menstruación Endometriosis torácica
Disminución de la clase funcional, ortopnea, disnea paroxística nocturna, esputo espumoso y rosado Insuficiencia cardiaca congestiva, disfunción ventricular izquierda, estenosis mitral.
Fiebre, tos productiva Infección de vía aérea superior, sinusitis aguda, bronquitis aguda, neumonía, absceso pulmonar.
Antecedente de cáncer de colon,, seno o renal Metástasis endobronquial
Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones a repetición de vía aérea inferior, tos con esputo purulento recurrente Bronquiectasias, abscesos pulmonares
VIH, inmunosupresión Neoplasia, TBC, sarcoma de Kaposi
Nauseas, emesis, melenas, alcoholismo, uso crónico de AINEs Gastritis, ulcera péptica, varices esofágicas
Dolor pleurítico Infarto pulmonar, trombo embolismo pulmonar
Habito tabáquico Bronquitis aguda, bronquitis crónica, cáncer de pulmón, neumonía
Antecedente exposicional infeccioso TBC, parasitosis ( paragonimiasis, esquistosomiasis, amebiasis, leptospirosis) Agentes biológicos.
Perdida de peso EPOC, cáncer de pulmón, TBC, bronquiectasias, abscesos pulmonares, VIH.

Adaptado de Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005

 

Exploración física

Es primordial atender los signos vitales del paciente documentado taquicardia, taquipnea o hipoxia (3)  y determinar la ventilación y estado circulatorio de forma periódica, del mismo modo realizar curva térmica y valoración nutricional para determinar perdida de peso o caquexia.

Si  la condición y el compromiso  del paciente lo permite se iniciara el examen físico de cefálico a caudal de forma sistemática en la cual se incluirá naso y orofaringe, cavidad oral. (8) Fetidez en el aliento sugiere absceso pulmonar, así como fiebre puede sugerir procesos infecciosos en vía respiratoria a cualquier nivel.   Se debe realizar búsqueda activa de adenopatías en cuello, región supraclavicular y axilar (3)

La exploración dermatológica puede aportarnos pistas como telangiectasias que nos pueden hacer sospechar enfermedad de Rendu-Osler, o lesiones compatibles con sarcoma de Kaposi.  La presencia de equimosis, petequias y purpuras sugieren enfermedad hematológica maligna, coagulopatías, vasculitis o enfermedades del colágeno. (2)

La exploración cardiovascular puede poner en evidencia signos de insuficiencia cardiaca congestiva o de valvulopatías. Así mismo la exploración respiratoria puede mostrar un espectro de hallazgos amplio que van desde crepitos en la neumonía, roncus y sibilancias diseminadas en la bronquitis y bronquiectasias, y localizadas en el caso de cuerpos extraños o neoplasias, sin que sean características exclusivas de alguna de estas patologías.

El examen abdominal debe enfocase en signos de congestión hepática o masas, además de buscar signos de hipertensión portal que nos puedan llevar a un diagnostico de hematemesis.

Valorar los miembros es parte fundamental de examen ya que podemos visualizar acropaquias indicativas de patología pulmonar crónica o al palpar pulsos encontrar asímetrias que pueden llevar a pensar en un aneurisma aórtico. No se puede pasar por alto valorar la semiología dado por un cuadro de trombosis venosa profunda y que nos puede llevar a diagnosticar un tromboembolismo pulmonar (2)

Las claves diagnosticas se resumen en la tabla.

CLAVES DIAGNOTICAS DEL EXAMEN FISICO
PISTAS DIAGNOSTICAS SOSPECHA DIAGNOSTICA
Caquexia, acropaquia, ronquera, síndrome de Cushing, hiperpigmentación, síndrome de Horner Carcinoma broncogénico, carcinoma de célula pequeña, otros tumores primarios pulmonares
Acropaquia Cáncer primario pulmonar, bronquiectasia, abscesos pulmonares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, metástasis pulmonar
Matidez a la percusión, fiebre, roncus Neumonía
Dolor facial, rinorrea  mucupurulenta, drenaje nasofaríngeo Infección respiratoria de vías altas, sinusitis aguda
Fiebre, taquipnea,  hipoxia, hipertrofia de músculos respiratorios accesorios, tórax en tonel, retracciones intercostales, roncus, sibilancias, timpanismo a la percusión, ruidos cardiacos velados Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer pulmonar primario, neumonia.
Gingivitis, engrosamiento gingival, perforación de septo nasal, nariz en silla de montar Granulomatosis de Wegener
Pectum excavatum, soplo cardiaco Estenosis mitral
Adenopatias, caquexia, tumores violáceos en la piel Sarcoma de Kaposi secundaria a VIH
Teleangiectasias membranosas orofaciales y mucosas, epistaxis Enfermedad de Rendu- Osler- Weber
Taquicardia, taquipnea, hipoxia, presencia de S3, ruidos respiratorios velados, roncus bilaterales, matidez a la percusión bases pulmonares. Insuficiencia cardiaca congestiva con disfunción del ventrículo izquierdo
Taquipnea, taquicardia, disnea, frote pleural, dolor unilateral de miembros inferiores, edema Tromboembolismo pulmonar
Timpanismo a la percusión sobre ápices, caquexia TBC.

Adaptado de Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

CLAVES DIAGNOSTICAS DE LA RADIOGAFIA DE TORAX
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS SOSPECHA DIAGNOSTICA
Cardiomegalia, aumento de distribución vascular pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis mitral
Lesiones cavitadas Abscesos pulmonares, TBC, carcinoma necrotizante
Infiltrados alveolares difusos Falla cardiaca congestiva, edema pulmonar, aspiración, inhalación de gases tóxicos.
Adenopatía hiliar o masas Carcinoma, enfermedad metastásica, procesos infecciosos, sarcoidosis
Hiperinsuflación Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Infiltrados lobares o segmentarios Neumonia, tromboembolismo, carcinoma obstructivo
Masas, nódulos, granulomas Carcinoma, enfermedad metastásica, granulomatosis de Wegener, embolismo séptico, vasculitis
Normal o sin cambios con anteriores Bronquitis, infecciones respiratorias altas, sinusitis, embolismo pulmonar
Infiltrados alveolares en parche Alteraciones de la coagulación, hemosiderosis pulmonar idiopática, síndrome de Goodpasture

Adaptado de Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005

 

Radiografía de tórax

El examen inicial en todos los pacientes con vía aérea permeable o protegida y estabilidad hemodinámica debe ser una radiografía de tórax PA y lateral.  A través de esta podemos evidenciar lesiones uni o bilaterales; originadas del parénquima, de la cavidad pleural, de la vía aérea o de estructuras cardiovasculares.  La presencia de bronquiolos dilatados y engrosados sugiere bronquiectasias, así como las líneas B de Kerly, acompañado de cardiomegalia apuntan a insuficiencia cardiaca congestiva.  La aparición de opacidades en vidrio esmerilado, pueden ser signo de hemorragia alveolar, así como hallazgos de opacidades triangulares con  base periférica puede hacer sospechar de infartos pulmonares. La aparición de lesiones nodulares en general debe hacer sospechar enfermedad neoplásica, embolia séptica o enfermedad granulomatosa (2)

Aunque la radiografía de tórax es el paraclínico inicial se debe tener en cuenta que puede ser normal hasta en un 20% a 30% de los casos, por lo cual se debe realizar secuencias diagnosticas que permitan hacer una investigación clínica acertada. Sin embargo en estos casos las causas más frecuentes son las bronquitis y las bronquiectasias, así como alteraciones vasculares pulmonares, diátesis hemorrágica o lesiones endobronquiales benignas. (8)

 

Tomografía axial computarizada – tomografía axial computarizada de alta resolución  (TAC – TACAR)

La TAC es superior a la radiografía para detectar lesiones de la vía aérea y del parénquima pulmonar, sin embargo se prefiere la utilización de la tomografía axial computarizada de alta resolución.

En un estudio comparativo entre TACAR y la fibrobroncoscopia se encontró que el TACAR detectó el tipo, el sitio y la extensión de la lesión en un 97% mientras que la fibrobroncoscopia lo hizo solo en un 35%, sin embargo se prefiere el uso de TACAR para estudios de lesiones periféricas, bronquiectasias y aspergilomas (2), pero si se usa junto con la fibrobroncoscopia aumenta el valor predictivo positivo lo cual es útil para pacientes de alto riesgo en quienes se debe descartar malignidad.

 

Estudios de laboratorio

En el estudio del paciente con hemoptisis se debe disminuir el índice de incertidumbre a través de la realización de pruebas diagnosticas pertinentes según el caso del paciente y que permiten aclarar la etiología del cuadro. Dentro de los paraclínicos se incluye hemograma y pruebas de coagulación en busca de alteraciones hemáticas, coagulopatías, reacciones idiosincráticas de anticoagulantes;  dímero D para descartar tromboembolismo pulmonar en un paciente de bajo riesgo, dado que la hemoptisis no es frecuente en esta patología. El  uroanálisis servirá para evidenciar posibles alteraciones renales que cursen con compromiso pulmonar como el síndrome pulmón – riñón. (4,5) Así mismo se considera que si hay presencia de falla renal,

Dado el contexto colombiano las principales sospechas clínicas deben apuntar hacia enfermedades infecciosas, por lo cual se debe solicitar  baciloscopias seriadas, cultivo de esputo para realización de pruebas bacteriológicas y micóticas. (7)

En pacientes mayores de 40 años, con antecedente de habito tabáquico esta indicada  la realización de citología de esputo con miras a diagnostico neoplásico. Sin olvidar estudios para valorar posibles alteraciones cardiacas a través de electrocardiograma o ecocardiograma, pero siempre individualizando al paciente y sus requerimientos.

La sospecha clínica de enfermedades reumatológicas hace necesario un estudio más extenso que abarque anticuerpos anti núcleo, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos  anti SM, RNP, anti membrana basal glomerular.(5)

CLAVES DIAGNOSTICAS DE PARACLINICOS DE LABORATORIO
PARACLINICO HALLAZGOS DIAGNOSTICOS
Hemograma Neutrófilos: Elevados en infecciones respiratorias altas y bajas. Hemoglobina y hematocrito: disminuye con la anemia.
Tiempo de protrombina, INR, tiempo parcial de tromboplastina Incrementados con el uso de anticoagulantes, alteraciones de la coagulación
Gases arteriales Hipoxia e hipercapnia
Tinción de esputo, cultivo y BK de esputo Neumonia, absesos pulmonares, TBC, infecciones por micobacterias
Dimero D Elevado en tromboembolismo pulmonar
Citología de esputo neoplasia
Tuberculina – prueba de Mantoux Positiva incrementa el riesgo de TBC
EIA para VIH Positiva aumenta el riesgo de TBC y sarcoma de Kaposi entre otras
VSG Elevado en infecciones, enfermedades autoinmunies y puede elevarse en las neoplasias.
Uroanalisis – creatinina Enfermedad renal o globulos rojos en el uroanalisis aumenta la sospecha de vasculitis o síndrome de Goodpasture (2,5)

Adaptado de Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005.

Fibrobroncoscopia

Si bien esta herramienta diagnóstica escapa al abordaje del médico familiar es el procedimiento de elección para localizar el sitio de sangrado, si no se ha localizado, ya que permite la visualización directa del árbol traqueobronquial hasta la 4° o 5° generación bronquial, además permite obtención de muestras para estudios microbiológicos y citologicos (7) por lo cual se considera parte fundamental del diagnostico etiológico. Debe realizarse de forma ideal dentro de las 24 -48 horas, teniendo dentro de esta ventana un rendimiento del 86% sin embargo disminuye hasta un 52% después de pasado este tiempo.(2)  Se prefiere la fibrobroncoscopia si hay sospecha que la hemoptisis es secundaria a una neoplasia.

El broncoscopia rígido se prefiere en caso de hemoptisis masiva porque succiona mejora el material hemático y además evita el colapso de la vía aérea. (3)

 

OTROS ESTUDIOS

Otros estudios escapan al ámbito del médico familiar, sin embargo depende del médico familiar el enfoque correcto del paciente a través de las pruebas diagnosticas señaladas, dejando al subespecialista la tarea de la confirmación del diagnostico definitivo.

 

TRATAMIENTO

Usando una aproximación diagnóstica sistemática, las cuasas de la hemoptisis pueden ser halladas en el 68 – 98% de los casos. El 2 -32% restante cursa con hemoptisis idiopáticas o hemoptisis centrales que se presentan predominantemente en hombres entre 30 a 50 años.

Ya confirmada la hemoptisis,  clasificando al paciente según la gravedad y determinado el grado de compromiso hemodinámico y respiratorio podemos determinar cual será el sitio de manejo del paciente. Así un paciente con hemoptisis leve que se encuentre en buen estado hemodinámico y respiratorio puede ser manejado de forma ambulatoria, dado que el intercambio gaseoso suele estar conservado y la prioridad fundamental es definir el diagnostico para lo cual se realizan los estudios pertinentes y se solicita valoración prioritaria con neumología. (8)  Sin embargo ante la hemoptisis masiva es fundamental mantener el intercambio gaseoso apropiado, evitar que la sangre fluya hacia zonas del pulmón no afectadas y prevenir la asfixia, (7) por lo cual el manejo mas indicado es el ingreso hospitalario a un centro de 3° o 4° nivel.

Inicialmente es fundamental tranquilizar al paciente y a los familiares. Se deben tomar medidas generales que incluyen disminuir la expectoración y reflejo tusígeno al mínimo (2) usando codeína 30 mg cada 6 – 8 horas. Si se conoce el lado de donde proviene el sangrado, debe indicarse que reposo en decúbito lateral ipsilateral a la lesión para disminuir las posibilidades de aspiración. (8) En caso de no ser posible determinar el lado de sangrado se debe dejar al paciente en posición de Trendelemburg.

La conducta apropiada será remitir al paciente para valoración prioriataria por el servicio de neumología, con los paraclínicos solicitados y la sospecha diagnostica que aproxime al paciente y al especialista a la etiología de la hemoptisis.

En cuanto al tratamiento específico dependerá de la sospecha diagnostica, recomendando cesar el hábito de fumar y estableciendo un control clínico estricto dado que el curso de una hemoptisis es difícil de predecir ya que una simple expectoración hemoptoica puede ser el inicio de una hemoptisis masiva o una expectoración cuantiosa puede ser auto limitada (5) .

Hemoptisis masiva

El objetivo principal  con el paciente con hemoptisis masiva es evitar la asfixia, mantener la vía aérea permeable y detener el sangrado para estabilizarlo hemodinámicamente. (2) Dada la alta mortalidad que presenta esta condición,  la actuación inmediata es asegurar la vía aérea para mantener la permeabilidad y  ser remitido al centro hospitalario con las siguientes generales  soporte antes mencionadas y además:

  1. Restringir la vía oral
  2. Canalizar una vía venosa amplia para perfundir solución salina a una velocidad que varía dependiendo del estado hemodinámico del paciente
  3. Administrar oxigeno suplementario en caso de alteración de los patrones ventilatorios del paciente
  4. Ante un paciente con hemoptisis y compromiso respiratorio se debe intubar con tubo intratraqueal grueso N°8 que permita la ventilación con dispositivo de ventilación manual y en caso de ser necesario se aspiran los coágulos.
  5. Sedar al paciente para lograr intubación. (8)

En los centros de 3° y 4° nivel se llevará a cabo la fibrobroncoscopia tanto diagnostica y terapéutica. Sin embargo también se pueden realizar taponamientos endobronquiales, inserción de catéteres biluminales, irrigación del área sangrante con solución fría y adrenalina, instilación de medicamentos antifúngicos si es necesario, infusión de precursores de fibrina, fotocoagulación con laser o en última instancia cirugía o embolización de la arteria bronquial (BAE) (7) 

 

PRONOSTICO

Depende de varios factores entre los que se encuentra la enfermedad causal y el estado general del paciente en el momento de la atención médica. (9)

 

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

El ministerio de salud y protección social propone varias medias para la prevención de esta condición:

  1. Promover dentro de la población general la consulta inmediata una vez se presente el síntoma.
  2. Estudio de contactos y aislamiento respiratorio del paciente con TBC
  3. Compañas contra el uso del cigarrillo como principal factor en el desarrollo de cáncer de púlmon y EPOC
  4. Seguimiento estricto a los fumadores después de un episodio de hemoptisis, debido a la alta probabilidad de carcinoma pulmonar.

 

CONCLUSIONES

Si bien la hemoptisis es una condición que es manejada principalmente por el servicio de neumología y son ellos los que realizarán el diagnostico etiológico  definitivo y se encargarán del tratamiento en conjunto con el servicio de cirugía de tórax, el médico familiar tiene la función de ser el primer contacto con los servicio de salud, determinando la necesidad de intervención y el grado de complejidad necesario, así como la conductas que aproximarán a la certeza diagnostica y a su vez tendrá la función de ser el interlocutor entre el subespecialista y el paciente y su familia.

El médico familiar además debe ser el encargado de los aspectos relacionados con la prevención, diagnostico y tratamiento, de ser necesario, de las patologías que puedan afectar a la familia y el entorno del paciente, a través  de la articulación de esfuerzos epidemiológicos, clínicos y estatales.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Origen de las palabras. http://etimologias.dechile.net/?hemoptisis.
  2. Rubinstein A, Terrasa S, Durante E, Rubinstein E, Carrete P. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. ed. Panamericana: Argentina; 2007.
  3. Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005
  4. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson and Kurt J. Isselbacher, Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. Mcgraw-hill. 18th Edition, 2011.
  5. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Hemoptisis.  México: Secretaria de Salud. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. 2009
  6. Ruiz M. Hemoptisis I: aspectos clínicos. Medwave. 2006 Sep;6(9):e2542. Online [http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/medicina/2006y2007/1/2542#f]
  7. Bravo SL. Guía para Manejo de Urgencias.Ministerio de salud y protección  Social.2009
  8. Cortes R. Cossio P, Miñambres E. Rodríguez J.M. Actitud Diagnostica y Terapéutica ante el paciente que acude con Hemoptisis. Vol. 13 – Núm. 4– Abril 2003. MEDIFAM 200
  9. Hirsberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, an outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440-4.