EMBARAZO ECTÓPICO

Realizado por: Guillermo Enrique Becerra Rojas – Residente I año Medicina Familiar. Pontificia Universidad Javeriana

 Tutor: Dr. Ricardo Alvarado – Docente Departamento Medicina Preventiva y Social – Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá, Colombia

 

JUSTIFICACIÓN

El embarazo ectópico es una condición de gran relevancia, debido a que es la principal causa de mortalidad en el primer trimestre del embarazo; si bien dicha mortalidad ha venido en disminución en relación con los avances en diagnóstico y tratamiento tempranos, su incidencia ha venido en aumento, probablemente asociada a los tratamientos de infertilidad. Es de gran importancia para los médicos de atención primaria conocer su presentación clínica, las pruebas diagnósticas y las diferentes opciones de manejo para poder realizar intervenciones a tiempo y evitar sus complicaciones.

 

DESARROLLO DEL TEMA

INTRODUCCIÓN

Normalmente un óvulo fecundado se moviliza a través de la trompa uterina y se debe implantar a nivel del endometrio de la cavidad uterina. Cualquier implantación por fuera de este sitio se considera de localización ectópica (1)

En su orden los sitios más frecuentes de implantación son las trompas uterinas (95-97%), y dentro de estos se ubican en la ampolla (80-85%), el istmo (10-13%), el infundíbulo (5-11%). Por fuera de la trompa se pueden localizar en el ovario, la cavidad abdominal y el cérvix uterino, sumando aproximadamente del 3 al 5% de los casos. (1,2,3)

Se considera que del 0.5 – 2% de todos los embarazos pueden ser de localización ectópica. La incidencia promedio es de 15 – 20 / 1000 nacidos vivos y la mortalidad se cuantifica <0.05%; sin embargo en Estados Unidos es la 9ª causa de muerte materna y es a su vez la principal causa de muerte en el primer trimestre del embarazo en muchos países del mundo, incluyendo Colombia (1,3)

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar embarazo ectópico, es claro tener en cuenta los de mayor importancia en relación con el riesgo relativo, como se presentan en la siguiente tabla.

FACTOR DE RIESGO

R. RELATIVO

ALTO RIESGO
Cirugía tubárica

15 – 20

Embarazo ectópico previo

6 – 10

Exposición intrauterina al DietilEstilbestrol (DES)

4 – 6

RIESGO MODERADO
Infertilidad

2.5 – 4

Infecciones genitales previas

2.5 – 4

Múltiples compañeros sexuales

2.1

LIGERO AUMENTO DEL RIESGO
Cirugía pélvica o abdominal previa

1 – 3.5

Fumar cigarrillo

2.5

Ducha vaginal

1 – 2.5

Edad temprana de la primera relación sexual (<18 anos)

1.5 – 2

Adaptada de: -Ruiz Ariel Iván.  Embarazo ectópico. Obstetricia integral  Siglo XXI. Universidad Nacional de Colombia.  2010

 

Con relación a la tabla anterior se han dividido los factores en:

  1. Tubáricos, siendo el embarazo ectópico 5 a 10 veces más f4recuente en las mujeres que han presentado cualquier salpingitis, secundarios a las secuelas de ésta entidad, como la sinuosidad de la trompa, las adherencias o la oclusión parcial o total.
  2. Alteración del cigoto: se ha señalado que un huevo alterado tiene mayor probabilidad de una implantación anormal, especialmente las anormalidades cromosómicas, malformaciones mayores y defectos de regresión del tubo neural.
  3. Hormonales: por el efecto relajante de la progesterona se reporta que entre el 4 al 6% de los embarazos que ocurren en las mujeres que reciben contraceptivos a base de progestinas son ectópicos.
  4. Otros: Los DIU previenen los embarazos uterinos pero no los ectópicos, pero se conoce que el riesgo de embarazo global es menor.

 

 CUADRO CLINICO

En cuanto a la presentación clínica, hay 3 síntomas que pueden ser la base de la sospecha clínica, que son: la amenorrea, el dolor pélvico y el sangrado genital. Sin embargo hay que establecer una clara diferencia entre el ectópico no complicado y el complicado, pues en este último aparece además nauseas, vómito, dolor abdominal intenso, signos de irritación peritoneal y lo más importante de todo inestabilidad hemodinámica, que es fundamental para definir el manejo. Además al examen físico se puede encontrar mayor sangrado genital y dolor a la movilización del cérvix y sensación de masa anexial. (1,2,4)
Los síntomas que permiten la aproximación diagnóstica del embarazo ectópico se resumen en:

  • Dolor
  • Hemorragia: en general lo definen como un manchado por el desprendimiento de la decidua.
  • Amenorrea: Aunque la mitad de las mujeres experimentan manchado para la fecha que esperan la menstruación.
  • Síncope.
  • Restos deciduales, que pueden inducir a pensar en restos ovulares.

 

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

En cuanto a las pruebas diagnósticas, tenemos básicamente 2 que son los niveles de gonadotropina coriónica y la Ecografía transvaginal. Al utilizarlas juntas alcanzan unos niveles de Sensibilidad del 96% con una Especificidad del 97%. Otro método es la laparoscopia, que es el estándar de oro, pero por ser invasivo se reserva para los casos en que no se ha logrado llegar al diagnóstico con los 2 iniciales y en los que está determinado el manejo quirúrgico.

GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA (β-HCG): Es una glucoproteína producida por el sincitiotrofoblasto, detectable en sangre a los 6 días de la concepción y en orina a los 14 días. Es fundamental para hacer el diagnóstico (curva ascendente) y para el seguimiento luego del tratamiento. El límite inferior de elevación para considerar que el embarazo tiene un curso normal y no es ectópico es de 53% en 48 horas; niveles inferiores a este porcentaje hacen pensar en ectópico. Además para esta hormona se tiene un concepto que es “la zona de discriminación”, que son los niveles de β-HCG a los cuales se debe ver el saco gestacional bien implantado con la ecografía y son: de 1000-1500mUI/mL para Eco transvaginal y entre 1800-3600mUI/mL para eco abdominal. Si los niveles de la hormona se encuentran en ese rango y con la eco no se observa el saco intrauterino, se debe considerar la posibilidad de embarazo ectópico. (3,4)

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL: Es un examen que puede llegar a tener una especificidad del 99%, especialmente cuando no encuentra el saco gestacional a nivel intrauterino y lo encuentra en otra localización, además sirve para mirar si hay líquido libre intraperitoneal (sangrado) o si lo hay alrededor de un saco extrauterino (signo del anillo). También puede identificar un saco gestacional extrauterino que tenga actividad cardiaca. Sin embargo 1 de cada 4 pacientes con embarazo ectópico, puede tener una eco normal, lo que resalta la importancia de realizarla unido a los niveles seriados de β-HCG. (3,4,5,6)

 

TRATAMIENTO

Para definir la mejor forma de tratamiento, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos

  • Estabilidad hemodinámica y cuadro clínico
  • Paridad de la paciente
  • Deseo de tener o no más hijos (si los tiene)
  • Aceptación por parte de la paciente
  • Indicaciones y contraindicaciones para el uso de Metotrexato
  • Incapacidad para cumplir tratamiento y seguimiento
  • Factores de riesgo, tamaño del ectópico, si hay ruptura o no
  • Fracaso en otro método elegido previamente

En general se definen 3 tipos de tratamiento para el embarazo ectópico: La conducta expectante, el tratamiento médico con Metotrexato y el manejo quirúrgico. (3,7,8)

1-CONDUCTA EXPECTANTE: Consiste en el control, seguimiento y vigilancia activa de la paciente, pero sin realizar ninguna intervención. Se reserva para los casos en que hay estabilidad hemodinámica, el saco se ubica a nivel de la trompa, es menor de 3cm y no tiene signos de ruptura; además los niveles de β-HCG deben estar idealmente por debajo de  1000mUI/mL e ir en descenso. Tiene una efectividad que oscila entre el 47 y el 82% (2,4)

2-TRATAMIENTO MÉDICO CON METOTREXATO: El metotrexato es un medicamento que inhibe una enzima llamada dihidrofolato-reductasa, que es fundamental en la síntesis de las bases nitrogenadas que van a formar el ADN; al actuar de esta manera bloquea la replicación celular y tiene acción sobre células trofoblásticas. Su indicación está dada para pacientes con estabilidad hemodinámica, con un saco o masa anexial menor de 3.5cm, sin signos de ruptura tubárica y con deseo de fertilidad posterior. Alcanza una efectividad del 89 – 93%. Idealmente los niveles de β-HCG, deberían estar por debajo de 5000mUI/mL, pues se ha visto mayor éxito con estas cifras (2,4).

Otro aspecto a tener en cuenta con el manejo médico son las contraindicaciones para el uso del medicamento y también los efectos adversos

Contraindicaciones absolutas: embarazo intrauterino, anemia, leucopenia o trombocitopenia, sensibilidad conocida al metotrexato, enfermedad pulmonar activa, úlcera péptica activa, disfunción hepática o renal clínicamente significativas, lactancia materna o algún tipo de inmunodeficiencia (2,5)

Contraindicaciones relativas: detección de actividad cardíaca embrionaria por ecografía, β-HCG mayor de 5000mUI/mL, masa anexial mayor de 3.5cm, rechazo a recibir hemoderivados e incapacidad para realizar seguimiento (2,3,7)

Efectos secundarios: nauseas, vómito, aumento del dolor abdominal, estomatitis, dispepsia, mareo, neutropenia grave, neumonía e incluso puede generar una elevación de los niveles de β-HCG en los primeros 4 días (3)

Actualmente se describen 3 esquemas de tratamiento para el manejo con Metotrexato, que se muestran en la próxima tabla (2,3,7).

 

Una vez se ha realizado el manejo médico, existen signos de fracaso con el tratamiento elegido, y que indicarían la necesidad de manejo quirúrgico y son (3):

  • Empeoramiento significativo del dolor abdominal (a pesar del descenso en niveles β-HCG)
    • Signos de inestabilidad hemodinámica
    • Reducción de menos del 15% en niveles de β-HCG entre el día 4 y 7
    • Incremento en niveles de β-HCG luego de la 1ª semana de tratamiento

3-MANEJO QUIRÚRGICO: La primera y principal indicación para realizar manejo quirúrgico es la inestabilidad hemodinámica y en estos casos lo más indicado es realizar laparotomía con salpingectomía. Sin embargo también se debe tener en cuenta el tamaño del saco > 3.5cm, si la paciente presenta un dolor abdominal prolongado (> 24h), o si se necesitó de una laparoscopia para llegar al diagnóstico (1).

En cuanto a la elección del tipo de manejo quirúrgico entre laparoscopia o laparotomía y salpingostomía o salpingectomía, depende obviamente de la estabilidad de la paciente, del tipo de sangrado que presente, del tamaño del saco, de la experiencia del cirujano y de la disponibilidad del equipo. Para resumir estos aspectos, se muestra la próxima tabla.

Es de anotar que no se realizará profundización en el aspecto quirúrgico, pues no es competencia del médico de atención primaria tomar estas decisiones

 

INDICACIONES

Embarazo ectópico roto

Diámetro mayor de 4 cm

Persistencia del dolor por más de 24 horas

Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnóstico

PROCEDIMIENTO CIRUGIA CONSERVATIVA

Ectópico ampular: salpingostomía

Ectópico ístmico: resección segmentaria

Ectópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria

CIRUGIA RADICAL (SALPINGECTOMIA )

Hemorragia incontrolable

Lesión extensa de la trompa

Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa

Paridad satisfecha (esterilización)

LAPAROTOMíA

Inestabilidad hemodinámica

Inexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos)

Laparoscopia muy difícil

SEGUIMIENTO

Determinación semanal de β-HCG hasta que se encuentre menor de 5 mUI/mL.

En ectópico persistente: Metotrexato

Adaptada de: -Ruiz Ariel Iván.  Embarazo ectópico. Obstetricia integral  Siglo XXI. Universidad   Nacional de Colombia.  2010

 

PRONÓSTICO

Referirse al pronóstico del embarazo ectópico implica unas cifras en cuanto a posibilidades de tener un embarazo normal o un ectópico posteriormente y se tienen las siguientes (2,4)

  • 30% de las mujeres tratadas, tendrán dificultad para una próxima concepción
  • La tasa de concepción general para una próxima gestación sin alteraciones, oscila entre  77 – 85% (independiente del tratamiento)
  • Las tasas de posibilidad de un nuevo embarazo ectópico, se encuentran entre el 5 y el 20%, pero aumentan hasta un 32% si la paciente ha tenido 2 ectópicos consecutivos.

 

PREVENCIÓN

Aunque es difícil hablar de prevención en este tema, hay aspectos puntuales en los que se puede intervenir desde el cuidado primario y que pueden en cierta forma disminuir la posibilidad de presentación de un embarazo ectópico; por ejemplo:

  • La prevención de Infecciones de Transmisión Sexual, (realizando intervenciones en conductas sexuales de riesgo), dada la relación que existe con la Enfermedad Pélvica Inflamatoria y a su vez de esta con la patología tubárica. Esto además incluye un diagnóstico temprano y tratamiento antibiótico adecuado para dichas infecciones (1).
    • Brindar información clara y oportuna, además de realizar vigilancia estricta a las pacientes que se encuentran en tratamientos de infertilidad (1)
    • Realizar intervenciones en lo que respecto al consumo de tabaco y el uso de duchas vaginales (1)

CONCLUSIONES

  • La incidencia del embarazo ectópico ha venido en aumento, posiblemente en relación a los tratamientos de infertilidad, pero su mortalidad se encuentra en descenso debido a técnicas apropiadas de detección y manejo oportunas
  • El diagnóstico de embarazo ectópico incluye obviamente la historia clínica, pero siempre se debe utilizar la combinación de Ecografía Transvaginal y β-HCG cuantitativa, para tener mayor sensibilidad y especificidad y poder tomar conductas adecuadas en el tratamiento
  • La elección del método de tratamiento va a depender del cuadro clínico, la estabilidad hemodinámica, la localización del ectópico, la disponibilidad del recurso médico y el deseo de paridad futura de la paciente
  • Las tasas de éxito del tratamiento son similares con el método médico y el quirúrgico, al igual que las tasas de concepción general y la infertilidad posterior
  • En el tratamiento médico con Metotrexato es fundamental realizar seguimiento estricto de los niveles de β-HCG y la estabilidad clínica de la paciente para definir la necesidad de otras intervenciones
  • La prevención se basa en el tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual que pueden llevar a Enfermedad Pélvica Inflamatoria y en el seguimiento de las pacientes en tratamiento para infertilidad
  • En contra de lo que se creía previamente el uso del Dispositivo Intrauterino (DIU) disminuye el riesgo de ectópico (por ser método de planificación familiar); y los actuales dispositivos tienen liberación hormonal, lo que disminuye aún más el riesgo

BIBLIOGRAFIA

  1. Ruiz Ariel Iván.  Embarazo ectópico. Obstetricia integral  Siglo XXI. Universidad Nacional de Colombia.  2010
  2. Testa, Roberto.  Ginecología:  Fundamentos para  la práctica clínica. Ed. Panamericana. 2011
  3. Liberato V. Mukul y Stephanie B. Teal. Tratamiento actual del embarazo ectópico. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403 – 419
  4. Anne-Marie Lozeau and Beth Potter. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician 2005;72: 1707-14, 1719-20.
  5. Kurt T. Barnhart.  Ectopic pregnancy. N Engl J Med 2009;361:379-87
  6. Norah M. van Mello. Ectopic pregnancy: how the diagnostic and therapeutic management has changed. Fertility and Sterility
  7. Pérez, Luis Ernesto. Texto Obstetricia y Ginecología. Federación Colombiana Obstetricia y Ginecología. 2a edición. Altavoz editores. 2010
  8. Pfeifer, Samantha. Obstetricia y Ginecología. 6ª edición. Editorial Lippincott, Williams & Wilkins. 2007