INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN NIÑOS

Realizado por: Guillermo Enrique Becerra Rojas – Residente I año Medicina Familiar. Pontificia Universidad Javeriana

Tutora: Dra. Aída Esperanza Escobar  – Médico Familiar. Hospital San Ignacio – Bogotá, Colombia

JUSTIFICACIÓN:

La infección de vías urinarias es una patología de gran importancia en la niñez, ya que puede alcanzar una incidencia y prevalencia importantes y además porque es uno de los campos más controvertidos en la pediatría. Su importancia radica en que cuando es tratada de manera inadecuada, puede llevar a cicatrices renales, que con el tiempo generan alteración en el tamaño y el funcionamiento renal y finalmente enfermedad renal crónica.

INTRODUCCIÓN:

La Infección de Vías Urinarias en niños, se define como la presencia de bacteriuria significativa en cualquier localización del sistema urinario, desde el parénquima renal (pielonefritis), pasando por la vejiga (cistitis) hasta la uretra (uretritis), bien sea sintomática o no1,2.

Se puede clasificar como Complicada o no complicada, según se demuestre o no alteración anatómica o funcional del riñón y de las vías urinarias; también se puede clasificar de acuerdo a la localización: Se habla de Pielonefritis si hay infección del sistema pielocalicial y del parénquima renal o de Cistitis cuando sólo compromete la vejiga2.

Además se debe hacer una aclaración en relación con varios términos que parecen similares, pero que se deben diferenciar2:

  • Bacteriuria significativa: aislamiento de un germen reconocido como patógeno urinario en cultivo de orina tomada asépticamente, con un recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) que varía según el método para recolectar la orina (ver más adelante en métodos diagnósticos Urocultivo)
    • Bacteriuria recurrente: es la reaparición de bacteriuria significativa después de tener un cultivo estéril. Se considera recaída cuando se aísla el mismo germen inicial y reinfección cuando es diferente
    • Bacteriuria asintomática: es la presencia de bacteriuria significativa sin manifestaciones clínicas

Datos epidemiológicos hablan de que es la enfermedad bacteriana más frecuente en menores de 3 meses. Su prevalencia puede alcanzar el 4 – 5%, siendo mayor en varones en los primeros 6 meses de vida y a partir de los 6 meses tiene un aumento progresivo en las niñas3,5.

Estadísticas norteamericanas indican que hasta el 7% de las niñas y el 2% de los niños, tendrán una Infección Vías Urinarias sintomática, confirmada con Urocultivo antes de los 6 años4.

En el Hospital San Ignacio en 2009 fue el 10º motivo de consulta en urgencias pediátricas, representando el 2.1% de los pacientes atendidos y siendo la 3ª causa de hospitalización en la institución6.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:

Normalmente el sistema urinario es estéril, no debe estar colonizado por ningún germen y la evacuación de orina es el principal factor protector por el efecto de barrido que tiene. Sin embargo hay bacterias que han logrado adaptarse, como por ejemplo las GRAM Negativas y algunas enterobacterias; entre ellas la principal y que es la más comúnmente encontrada es la Escherichia Coli, que posee mecanismos como las fimbrias, que le permite adherirse al uroepitelio y el antígeno K que impide que sea fagocitada por macrófagos, logrando colonizar e infectar el tracto urinario5,6,7. Esta bacteria se encuentra en el 75 – 90% de los cuadros de Infección Urinaria; en los demás casos se encuentran otros germenes como la Klebsiella sp, el Proteus sp, el Enterococo sp o la Pseudomona aeruginosa5.

Dentro de los factores de riesgo para presentar Infección de Vías Urinarias, se encuentran: varones menores de 6 meses, niñas de 6 – 24meses, pacientes con estreñimiento o síndrome de eliminación disfuncional y el Reflujo Vesico-Ureteral y cualquier otra anomalía anatómica del Tracto Urinario3,7.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

En la presentación clínica es necesario realizar una división en grupos etarios2,5.

  • Menores de 2 años: En esta edad los síntomas son muy confusos, variados y superpuestos con otras condiciones, por lo que siempre debe existir la sospecha clínica; se puede encontrar: fiebre elevada sin foco aparente, irritabilidad, afectación del estado general, rechazo al alimento, vomito, diarrea, crisis (convulsión) febril y en unos pocos casos puede haber: chorro miccional anormal, orina maloliente y turbia o incluso detención de la curva de crecimiento.
  • Mayores de 2 años: después de los 2 años, el niño puede referir síntomas un poco más claros y enfocados en el tracto urinario, aunque no siempre va a ser así. Dentro de los síntomas referidos se encuentran: fiebre elevada, escalofrío, molestias urinarias (disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional), orina maloliente y turbia (en algunos casos hematuria), escapes de orina, posturas anormales, patrones de vaciamiento vesical anormal e incluso pueden referir dolor lumbar o abdominal.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

En lo que respecta a paraclínicos para el diagnóstico de la Infección de Vías Urinarias en Niños, se tienen estudios de laboratorio y de imágenes.

1-Uroanálisis: Es el método más sencillo, de fácil acceso y el más comúnmente utilizado. Aunque para muchos no es fiable, pues puede contaminarse de manera muy fácil, tiene un gran valor Predictivo Negativo lo que indica que cuando es normal, la probabilidad de Infección de Vías Urinarias es muy baja. Su sensibilidad y especificidad varía en cada parámetro evaluado, como se muestra en la siguiente tabla7

Componentes del uroanálisis, solos y en combinación

Test

Sensibilidad  (%)

Especificidad (%)

Estearasa leucocitaria

83 (67–94)

78 (64–92)

Test Nitritos Positivos

53 (15–82)

98 (90–100)

Estearasa y Nitritos Positivos

93 (90–100)

72 (58–91)

Leucocitos (sedimento)

73 (32–100)

81 (45–98)

Bacterias (sedimento)

81 (16–99)

83 (11–100)

Estearasa, Nitritos Positivos y sedimento

99.8 (99–100)

70 (60–92)

GRAM Orina

90.3 (81-96)

93.5 (91.5-97)

Adaptada de Roberts, Kenneth. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2011;128;595

 

2-Urocultivo: es el estándar de oro para el diagnóstico de la Infección de Vías Urinarias. Se debe tener en cuenta el método de recolección de orina pues cada método tiene un nivel de Unidades Formadoras de Colonias (UFC) que establecen el diagnóstico. Dentro de los métodos de recolección que se muestran en la siguiente tabla, no se muestra la bolsa de orina, pues es un método en el que hay una gran contaminación y por eso está completamente desaconsejado4.

Umbrales Dx para IVU en niños

Método de recolección de orina

Umbral diagnóstico

Muestra limpia por micción espontánea

> 100.000 UFC

Repetir si hay: 10.000- 100.000 UFC

Cateter vesical transuretral (sonda)

> 10.000 UFC

Repetir si hay: 1.000 – 10.000 UFC

Punción Suprapúbica

Cualquier número de colonias de bacilos GRAM Negativos

Adaptada de Alper, Brayan; Curry, Sarah. Urinary Tract Infection in Children. Am Fam Physician 2005;72:2483-8

 

3- Ecografía Renal y de Vías Urinarias: Es un método muy útil para descartar alteración anatómica o malformación del tracto urinario, como por ejemplo Reflujo Vesico-Ureteral (RVU); también es útil identificando complicaciones como abscesos perirrenales. A pesar del resultado no cambia el manejo establecido. Puede tener una sensibilidad del 77 – 80% y una especificidad del 97 – 99%2,7.

4- Gamagrafía Renal con DMSA (Acido DimercatpoSuccínico): Es el método de elección para diferenciar Pielonefritis Aguda de Cistitis, pero además es de gran utilidad aportando información sobre compromiso (cicatrices) y función renal. Alcanza una Sensibilidad del 85% y una Especificidad del 95%5,7.

5- Cistouretrografía miccional: Es el método de elección para diagnosticar Reflujo Vesico-Ureteral. Se puede realizar de manera convencional (con medio de contraste inyectado en la uretra) o con radioisótopos, pero ninguna ha mostrado ser superior a la otra4,5,7.

TRATAMIENTO:

La elección del tratamiento va a depender del estado clínico del paciente y de si se cuenta con reporte de urocultivo o no. Sin embargo en la mayoría de los casos va a ser necesario empezar un manejo antibiótico empírico, por lo menos hasta que se cuente con el reporte del Urocultivo. A continuación se presentan unas tablas de antibióticos disponibles para el manejo tanto oral como intravenoso. La escogencia del medicamento y el tipo de administración, se discutirá más adelante en el apartado de discusión y conclusiones.

Como se puede ver en las tablas, aparecen los medicamentos utilizados con mayor frecuencia, con sus respectivas dosis y además algunos comentarios para cada uno. Es de resaltar las crecientes tasas de resistencia que se han venido dando, lo que hace que este sea uno de los principales puntos de controversia en todo el mundo, pero para esto se deben tener en cuenta estudios de resistencia bacteriana realizados en cada región, los cuales no están disponibles en muchas partes o si lo están, no son de suficiente calidad.

ANTIBIOTICOS EMPÍRICOS INTRAVENOSOS PARA EL MANEJO

DE LA IVU EN NIÑOS

Tratamiento

Dosis

Comentarios

Cefotaxime

150mg/kg/día; dividido en 4 dosis (c/6h)

-Resistencia incrementada (todas las cefalosporinas)
Ceftazidime

100 – 150mg/kg/día; dividido en 3 dosis (c/8h)

-Buen cubrimiento para Pseudomona
Ceftriaxona

75mg/kg/día: 1 dosis al dia (c/24h)

-Ventaja 1vez/dia.

-Contraindicado en RN especialmente pre-término

Gentamicina

7.5mg/kg/día; dividido en 3 dosis (c/8h)

-Útiles en ptes con alergia a Cefalosporinas.

-Son nefrotóxicos y sus niveles deben ser monitoreados y ajustados.

Amikacina

15mg/kg/día; dividido en 2 dosis (c/12h)

Piperacilina-Tazobactam

300mg/kg/día; dividido en 4 dosis (c/6h)

-Amplio espectro de acción bactericida

Adaptada de Montini, Giovanni; Tullus, Kjell; Hewitt, Ian. Febrile Urinary Tract Infections in Children. N Engl J Med 2011;365:239-50

 

 

ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS VÍA ORAL PARA EL MANEJO DE LA IVU EN NIÑOS

Tratamiento

Dosis

Comentarios

Amoxicilina/Clavulanato

20-40mg/kg/día; dividido en 3 dosis

-Resistencia incrementada

Trimetoprim/Sulfametoxazol

6-12mg/kg TMP + 30-60mg/kg SMX/día; dividido en 2 dosis

-Alta tasa resistencia

-Riesgo de rx alérgica

Cefixime

8mg/kg/día;1v/día

-Resistencia incrementada

Cefprozil

30mg/kg/día; dividido en 2 dosis

Cefuroxime

20-30mg/kg/día; dividido en 2 dosis

Cefalexina

50-100mg/kg/día, dividido en 4 dosis

Ciprofloxacina

10-20mg/kg/día; dividido en 2 dosis

-2ª línea para tto IVU complicada

-Resistencia incrementada

-Riesgo ↑ alt. Musculo-esqueléticas

Adaptada de Montini, Giovanni; Tullus, Kjell; Hewitt, Ian. Febrile Urinary Tract Infections in Children. N Engl J Med 2011;365:239-50

PRONÓSTICO:

Como se dijo inicialmente el objetivo de tratar la IVU en niños es prevenir la formación de cicatrices renales, que se pueden llegar a presentar hasta en el 5 a 15% de los menores tratados para un primer episodio de IVU. La incidencia de nuevas cicatrices aumenta con cada nuevo episodio de Infección de Vías Urinarias. Estas cicatrices llevan a disminución en la tasa de crecimiento renal, con la consiguiente disminución en su función y además pueden llevar a Hipertensión Arterial y finalmente a Enfermedad Renal Crónica3.

 

PROFILAXIS DESPUÉS DE UN PRIMER EPISODIO DE INFECCIÓN URINARIA:

Este es uno de los aspectos más discutidos y controvertidos en el manejo de esta patología. En general se podría decir que NO está recomendada en las siguientes situaciones: Después de un primer episodio de Infección Urinaria febril, niños sin Reflujo Vesico-Ureteral y en niños con Reflujo Vesico-Ureteral grado I – II, ya que tienen una baja tasa de recurrencia (3 – 8% al año)9,15.

Estaría indicada en los niños con Reflujo Vesico-Ureteral grado III – V, que tienen además altas tasas de reinfección y que por lo general oscilan entre 28 – 37% al año, y que se dan más comúnmente en niñas. En estos casos el manejo más recomendado es la Nitrofurantoína7,15.

En niños con RVU grado III – V sin recurrencia de IVU, aún está discutido su beneficio, pues hay estudios que lo avalan, así como hay otros que no7,9,15.

 

CRITERIOS DE REMISIÓN A UROLOGÍA Y/O NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA:

Los siguientes serían los criterios para remitir a subespecialista, bien sea Urología o Nefrología Pediátrica:

  • Pacientes con anomalías nefrou-rológicas no detectadas en la Ecografía prenatal y diagnosticadas tras el primer episodio de IVU (ecografía inicial)
  • Pacientes con Pielonefritis Aguda recurrente
  • Pacientes con algún grado de Reflujo Vesico-Ureteral
  • Pacientes con presencia de cicatriz renal en la Gamagrafía Renal con DMSA que se realiza tardíamente
  • Pacientes con síndrome de disfunción vesical que no responden a las medidas generales (manejo de estreñimiento, rehabilitación vesical) o asociado con anomalías de la región dorso-lumbar o con RVU

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

A continuación se presentan algunos interrogantes respecto al tema, con su respectiva discusión y las posturas planteadas al interior del programa de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana

1-    ¿Cuáles serían las indicaciones para decidir manejo antibiótico hospitalizado?6,9,15

  • Presencia de sepsis clínica de origen urinario
  • Evidencia bacteremia
  • Paciente con intolerancia a la vía oral
  • Paciente con algún tipo de inmunocompromiso
  • Antecedente de Uropatía o Nefropatía grave
  • Riesgo de pérdida de caso o “caso social” (cuando no hay posibilidad de seguimiento)
  • Cuando hay falla en el tratamiento ambulatorio
  • Cuando hay deshidratación severa o alteración electrolítica
  • Evidencia de pielonefritis, pionefrosis o abscesos perirrenales
  • Evidencia de Falla Renal Aguda
  • Edad: Si bien faltan estudios de prevalencia en nuestro medio, se encuentra que las guías europeas y americanas proponen el manejo hospitalario para todos los niños menores de 3 meses y las guías del Hospital San Ignacio proponen menores de 6 meses; por lo cual se está de acuerdo con el criterio de los menores de 3 meses, y de los 3 a los 6 meses se considerará la condición clínica y posibilidad de seguimiento.

2-    ¿Cuál sería la mejor opción de tratamiento en cuanto a la duración y a la vía de administración?4,7,8,9,10,15

  • Se ha encontrado que el tratamiento oral es igualmente eficaz que el intravenoso; no hay diferencias en las tasas de curación o en la velocidad de mejoría. Sin embargo se debe tener en cuenta la tolerancia a la vía oral y la sensibilidad del uropatógeno, cuando se dispone de esta. Si se inicia tratamiento Intravenoso, se debe pasar lo más pronto posible al tratamiento oral.
  • No se han encontrado diferencias en la duración de 10 a 14 días, pero se prefieren los 14 días cuando hay alteración anatómica o compromiso del parénquima renal.
  • Cuando se trata de IVU baja, la duración recomendada es 7 días; aunque algunos ensayos muestran buena respuesta con tratamientos de 3 – 5 días, aún faltan estudios confirmatorios para recomendarlos
  • Los tratamientos cortos (de 1 a 3 días) han mostrado menos efectividad, por lo que no se recomiendan.

3-    ¿Cuál sería el momento más indicado para realizar estudios de imagen?7,8,9

  • La ecografía renal y de vías urinarias se recomienda en todos los niños varones desde el primer episodio de IVU sin importar la edad
  • En niñas se recomienda realizarla a todas las menores de 3 años que cursan con IVU; también a niñas mayores de 3 años con IVU febril o a niñas mayores de 3 años con IVU afebril, pero que cursan con segundo episodio de Infección de Vías Urinarias
  • Cuando la ecografía muestra alteraciones, se recomienda realizar estudios adicionales como la Cistouretrografía miccional o la Gamagrafía Renal con DMSA.

4-    ¿Cuál sería la primera línea de manejo antibiótico oral en atención primaria en Bogotá?7,8,9,10,11,12,15

  • La elección del antibiótico debe basarse en el reporte del urocultivo (cuando se cuenta con él), la respuesta clínica y el conocimiento de la sensibilidad o resistencia del germen en la zona. En Bogotá no se cuenta con estudios apropiados en términos de resistencia, por lo que la decisión del grupo es acogerse a las recomendaciones internacionales, tal como se muestran en la tabla de antibióticos mostrada previamente, dejando como primeras opciones Cefalexina, Trimetoprim/Sulfa, Acido Nalidíxico y Amoxicilin/Clavulanato.

5-    ¿Qué medidas preventivas existen para la Infección de Vías Urinarias en niños?9,13,14,15

  • Manejo de estreñimiento
  • Buen aseo ano-genital
  • Eliminación frecuente de orina
  • Circuncisión: es un tema muy debatido, pero la posición tomada como grupo es que NO se recomienda, pues el prepucio tiene efecto protector contra las infecciones en razón a la presencia de lisosimas en el esmegma; además el Número Necesario a Tratar (NNT) es elevado; se estima que se requieren 198 circuncisiones para prevenir 1 Infección de Vías Urinarias, por lo que el beneficio NO supera el riesgo de la cirugía
  • Cranberry (arándano): los estudios muestran que en niños no disminuye el número total de pacientes con IVU Recurrente, sin embargo, se ha visto efectividad en disminuir el número total de recurrencias en esos pacientes (recomendación C)
  • Lactancia materna: no se conoce el mecanismo, pero hay estudios que muestran que la lactancia exclusiva disminuye la tasa de recurrencia IVU al menos hasta los 7 meses, comparada con los niños alimentados con lactancia + leche de formula o con sólo leche de fórmula (recomendación A)
  • Probióticos: se ha visto que pueden disminuir las recurrencias de IVU, pero los estudios no son conclusivos (recomendación C)
  • Cambio de pañal continuo: hay estudios realizados en Asia y Europa que muestran que cambiar al niño cada 2 – 3 horas de pañal disminuye el riesgo de aparición y de recurrencia de Infección de Vías Urinarias comparado con niños a quienes les cambian el pañal cada 3 – 4 horas; así como también se ha visto que los pañales “ultra-absorbentes” muestran mayor predisposición para presentar Infección de Vías Urinarias (recomendación C)
  • Urovaxom (liofilizado de E. Coli): Este producto es obtenido a partir de Escherichia Coli, con el fin de formar “antígenos” para que el organismo desarrolle anticuerpos. Sin embargo faltan estudios en menores de 4 años, por lo que no se puede establecer una recomendación a este respecto

BIBLIOGRAFÍA

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15-  Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la población pediátrica. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. España. 2011

Un comentario

  1. fernando dice:

    muy buena revision del tema

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