Lumbalgia

el

Expositor: Juan Manuel Herrera, Residente Segundo Año, Medicina Familiar, U.Javeriana
Tutora: Dra. Esperanza Escobar, Medica Familiar U.Javeriana – Hospital Universitario San Ignacio

Justificación.
El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la medicina, es causa de incapacidad laboral en todo el mundo, y es de las condiciones clínicas que más generan costos. Existen al menos 12 guías de manejo, sólo el 29% de los médicos las usan para el abordaje de un paciente con lumbalgia. (1) Es fundamental que el médico familiar tenga el conocimiento claro sobre el abordaje diagnóstico y terapéutico de esta condición clínica, porque de esto dependerá la recuperación y rápida reincorporación de nuestros pacientes a sus actividades diarias.

Definición
El dolor lumbar es una condición musculoesquelética, puede ser originado por diversas patologías. Este dolor se localiza desde el borde inferior de las costillas hasta la parte inferior de los glúteos (1)

Epidemiología
El dolor lumbar se presenta en ambos sexos, en todas las clases sociales y en todos los grupos étnicos. (2)(5) El 85% de la población ha sufrido dolor lumbar en algún momento de su vida. (1)(2) Las mujeres son ligeramente más propensas a sufrir dolor de espalda. La edad habitual de inicio es entre los 30-50 años. Es la causa más frecuente de incapacidad relacionada con el trabajo. (1) Está catalogada como el quinto motivo de consulta en USA.
Hasta un 30 a 60% de los pacientes se recupera en la primera semana y el 90% en las siguientes 6 semanas. El 50% manifiesta recurrencia del dolor dentro de los siguientes 6 meses. En el 2005, el costo para el sistema de salud norteamericano en cuanto al tratamiento de dolor lumbar fue de 85.9 billones de dólares. (1) El costo directo anual en USA es de unos 50 billones de dólares. (3) Las tasas de recurrencia son altas entre un 20-35%. (3) Hasta un 10-15% de los pacientes con dolor lumbar, éste a cronificarse. (2)

Etiología
La causa del dolor lumbar es multifactorial, sin embargo hoy en día se acepta que puede ser consecuencia de los cambios degenerativos a nivel de los discos intervertebrales, que generalmente inician sobre los 30 años, los cuales pueden agravarse por diversos factores como lo son el consumo de tabaco, el sobrepeso, el sedentarismo, exposición a vibración repetitiva, movimientos repetitivos de flexoextensión y rotación de la columna. Hasta el momento no se ha demostrado la presencia de un factor genético como causante del dolor. (2)
Se considera que la causa más frecuente del dolor son desgarros microscópicos que ocurren en el anillo fibroso del disco intervertebral al estar deshidratado. Esto generara cambios a nivel de su estructura haciéndolo más frágil para lesionarse. Esta lesión genera una respuesta inflamatoria local, que dependiendo la magnitud de la misma puede irritar la raíz nerviosa dorsal, incluso puede legar a presentarse una hernia discal. (2)

Entre las causas de dolor tenemos:

Disco intervertebral: es un complejo cojín intervertebral, absorbe y disipa las cargas permitiendo un adecuado movimiento de la columna. En su porción interna que es gelatinosa, se encuentra el núcleo pulposo y alrededor de este el anillo fibroso. El núcleo pulposo está conformado por colágeno tipo II, proteoglicanos y otras proteínas producidas por condrocitos. El anillo fibroso está elaborado por fibras de colágeno tipo I. El núcleo pulposo está compuesto 70-80% de agua, este tiene propiedades hidráulicas al permitir la compresión y descompresión. El núcleo pulposo es avascular y un disco normal no tiene inervación. La inervación se presente cuando el disco se daña y se fragmenta el anillo fibroso. Cuando ocurre herniación del disco aparece dolor. También se ha descrito que al ocurrir degeneración del disco, las fibras de colágeno tipo II del núcleo pulposo son reemplazadas por colágeno tipo I, haciendo lo más fibroso, además ocurre una inervación patológica lo cual genera dolor. Hasta el 90% de la población mayor de 50 años tendrá cambios degenerativos del disco. Existen ciertas condiciones que favorecen la degeneración del disco al reducir el flujo sanguíneo, como lo es el tabaquismo, incrementando el riesgo de herniación. (4)(16)

Otras causas de dolor lumbar son las articulaciones facetarias, músculos paravertebrales, ligamentos y fascia. (1) La degeneración de articulación facetaria, facilita mal alineamientos de la columna. Se cree que el 15-40% del dolor lumbar es causado por articulación facetaria. Otra importante articulación es la sacroiliaca, causante de dolor, como ocurre en la espondiloartropatias, artritis y embarazo. (4)(16)

Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico generalmente aparece de forma súbita el cual puede estar o no a movimientos bruscos o esfuerzos físicos moderados, este se puede irradiar a glúteos y miembros inferiores y en algunos casos se puede acompañar de déficit neurológico. (2)
Habitualmente el dolor lumbar tiene una relación directa con la actividad física, mejora con el reposo. (2) La intensidad del dolor varía desde una limitación leve hasta una gran limitación funcional, incrementando la lordosis lumbar, con alteraciones de la fuerza y la sensibilidad en los miembros inferiores según la causa desencadenante del dolor. (2)(7) Un dolor secundario a radiculopatía se irradia debajo de la rodilla y se agrava con maniobras de valsalva. El 95% de los casos la hernia discal compromete L5-S1. (6)
Es de vital importancia diferenciar el dolor lumbar agudo del crónico, debido a que este cambiara el abordaje diagnóstico. Un dolor agudo es definido como dolor de inicio súbito menor a 6 semanas. El dolor crónico es mayor a 3 meses y el periodo comprendido entre 6 semanas y 3 meses es catalogado como subagudo. (1)(6)
Algunos pacientes aparte del dolor localizado en región lumbar pueden presentar síntomas sistémicos como fiebre, nauseas, vomito, pérdida de peso, dolor abdominal recurrente, etc. (3) Estos síntomas son catalogados como banderas rojas o síntomas de alarma, los cuales en presencia de ellos se deben realizar intervenciones inmediatas con el fin de minimizar daños. Entre los signos de alarma se encuentra anestesia en silla de montar, pérdida de peso, dolor que no mejora con el reposo, presencia de rigidez matutina en menores de 40 años, pacientes mayores de 50 años, antecedente de uso de corticoides, drogas alucinógenas, retención urinaria, incontinencia fecal, características inflamatorias del dolor, aparición del dolor en menores de 20 años. (3)(16)
Existen una serie de factores y condiciones que pueden agravar el pronóstico de la enfermedad, estos factores son Biopsicosociales; también conocidos como banderas amarillas. Son pacientes que pueden tornarse ansiosos, deprimidos, irritables, que prefieren no realizar actividad física o laboral argumentando que esto evitaría que empeore su condición clínica, etc. (3)(6) Estos son factores de riesgo para que el dolor se cronifique. (12)

Abordaje diagnostico

Se debe interrogar sobre el inicio del dolor, localización, duración, severidad, desencadenantes y síntomas asociados, indagar sobre cómo se encuentra la sensibilidad, si existe pérdida de fuerza, incontinencia o retención urinaria y fecal y que tratamientos previos ha realizado. La retención urinaria tiene un 90% de sensibilidad compatible con síndrome de cauda equina. (1) El examen físico debe realizarse basado en inspección, palpación, valoración de los arcos de movimiento, realización de maniobras ortopédicas, incluyendo nivel motor y sensitivo. (1)(3)(6)
Mediante el interrogatorio y el examen físico, el profesional de la salud, está en capacidad de encasillar al paciente en 3 posibles categorías: dolor lumbar inespecífico, dolor lumbar con sospecha de radiculopatía o estenosis espinal y dolor lumbar secundario a una enfermedad específica. (3)(4)(10) El dolor lumbar inespecífico corresponde al 70% de todas las consultas independiente del tipo de dolor; si es agudo o crónico. (6)
La severidad del dolor es evaluada con la escala análoga del dolor, la cual es útil para definir el grado de incapacidad del cuadro clínico. (2) Existen una serie de escalas que sirven para evaluar el grado de discapacidad generada por el dolor lumbar. Entre ellos encontramos el cuestionario de Roland Morris, en el cual un paciente, debe leer una serie de frases y señalar las que se asocian a su condición clínica, los valores oscilan entre 0 que es ausencia de discapacidad y 24 que es el máximo puntaje. (16) Otra escala disponible es el cuestionario de Oswestry el cual sirve para medir la intensidad del dolor. Es una escala de valoración reconocida y validada internacionalmente. Cada número es igual a la puntuación. Se deben sumar los resultados de cada respuesta y multiplicar el resultado por 2, así se obtiene el resultado en porcentaje de la incapacidad. (16) sirve también como una escala de seguimiento

Diagnósticos diferenciales
Una historia clínica completa y un examen físico detallado son las mejores herramientas para realizar diagnósticos diferenciales. Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran fracturas, tumores, infecciones, síndrome de cauda equina, entre otros. (2)

Paraclínicos
Las imágenes están indicadas en pacientes con dolor lumbar únicamente si hay un déficit neurológico progresivo o presencia de síntomas y signos que orienten a una condición de base mucho más seria o también llamadas banderas rojas. Al ser más racional con la solicitud de imágenes se evita exposición a daños al paciente y se optimizan los recursos. El realizar pruebas no es signo de mejor atención. (11) El hecho de tomar una imagen muchas veces implica tomar nuevas imágenes adicionales de control o seguimiento, que pueden llevar a cirugías sin beneficios claros. En caso de dolor agudo las imágenes no están indicadas porque no cambiaran la historia natural de la enfermedad, usualmente la gran mayoría se recupera en las 4 semanas siguientes al dolor. (11)(14)

El hecho de realizar pruebas diagnósticas sin indicación clara, incrementa el riesgo de encontrar hallazgos inespecíficos que pueden generar más ayudas diagnósticas y por ende aumentar los costos. (6)(11) Adicionalmente que informarle a los pacientes de dichos hallazgos puede incrementar la ansiedad de los mismos, ayudando a contribuir con más banderas amarillas. (6) (12)
Muchos pacientes con o sin dolor lumbar, pueden tener anormalidades en las pruebas imagenológicas, tener falsos positivos, de tal manera que se incrementa la ansiedad, incrementan gastos y procedimientos. Muchos médicos ante el temor de demandas o de no realizar un diagnóstico temprano ordenan radiografías tempranamente. (1)(11) El Colegio Médico Americano recomienda tener una actitud más conservadora. (1) es responsabilidad del médico explicar al paciente las razones porque las imágenes no son de elección al inicio del tratamiento, y explicar que puede ser contraproducente. (6)
El tac permite diagnosticar cambios degenerativos y traumáticos en la cortical del hueso, además tienen una sensibilidad y especificidad similares a la RMN en la detección de hernias discales. La ventaja de la RMN es que ofrece una mejor ventana en la visualización de tejidos blandos, no requiere radiación como el Tac, (11) Su desventaja es el costo, menor disponibilidad, mayor tiempo de examen, el gadolinio puede llevar a nefropatía. (6) El uso de contraste aumenta en riesgo de hipersensibilidad al mismo y daño renal. La radiación gonadal en la mujer al tomar una radiografía lumbar es equivalente a la toma de radiografías de tórax diarias por varios años. (11)
Después de excluir causas alarmantes un manejo conservador se debe realizar en un periodo de 6 semanas. Si los síntomas no mejoran o por el contrario hay deterioro neurológico la toma de imágenes está indicada. (7)

Plan de manejo
El objetivo del tratamiento es lograr aliviar el dolor, con el uso de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y terapia física. (2) El dolor lumbar agudo generalmente resuelve con o sin tratamiento en las primeras 4 semanas, los que no resuelven en este tiempo; resuelven en los próximos 3 meses. (10)
En pacientes que no tienen banderas rojas, la primera línea de tratamiento es el autocuidado, y el mantenimiento de la actividad debido a que el reposo puede agravar la recuperación del dolor. (10)
Ante la presencia de banderas rojas se requieren intervenciones rápidas, entre ellas valoración por cirujano o un oncólogo. Muchos pacientes con radiculopatía mejoraran sin cirugía. Pacientes con patología anatómica importante, que llevan más de 1 año de tratamiento conservador sin mejoría clínica, la cirugía es una alternativa terapéutica. (6)
Es prudente el uso de analgésicos por corta duración y suspenderlos una vez mejore los síntomas. Los AINES son muy efectivos en dolor lumbar. (6)(7) Los relajantes musculares son superiores al placebo y pueden ser útiles en periodos menores a 2 semanas, pero teniendo en cuenta los efectos secundarios como sedación y mareo. (6)
Diversas guías de manejo recomienda como terapia de primera línea el uso de acetaminofén a dosis de 500-1 gr 3 0 4 veces al día según dolor, dosis mayores tienen riesgo de hepatotoxicidad. En cuanto al uso de AINES, las guías recomiendan uso de ibuprofeno a dosis de 400-800 mg 3 veces al día, o naproxeno 375 mg-500 mg cada 12 horas. (3) En cuanto a fármacos de segunda línea se encuentran los opioides, los cuales pueden ser usados cuando acetaminofén y AINES no logran controlar el dolor. Puede agregarse codeína 15-30 mg 4 veces al día, hidrocodona 5-10 mg 4 veces al día y tramadol 50-100 mg hasta 4 veces. (3) Se deben tener en cuenta los efectos secundarios de sedación mareo, náuseas y estreñimiento, sin embargo los opioides no han mostrado mejorar las actividades diarias y el retorno laboral temprano. Son considerados como opciones de segunda o tercera línea, en casos que la patología no sea candidata a cirugía y el dolor sea de difícil manejo, sin embargo se prefiere evitar su uso para tratamientos a largo plazo.
Los antidepresivos tricíclicos son una buena opción para manejo del dolor y más aún si el paciente tolera los efectos anticolinérgicos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina no han demostrado ser efectivos en el manejo del dolor, sin embargo en pacientes depresivos pueden tener cierta utilidad. (6)(12)
Se han utilizado esteroides de manera sistémica, sin embargo no han mostrado resultados superiores al placebo, así como gabapentin y pregagabalina, pero con resultados aún no son conclusivos. (6)(15)
A pesar de que el dolor lumbar es una condición autolimitante, existen diversas terapias disponibles para el dolor lumbar crónico, entre las cuales encontramos inyecciones, terapia laser, enzimas proteolíticas, denervación por radiofrecuencia, entre otras. Las inyecciones han sido usadas en el manejo del dolor subagudo y crónico. Se clasifican en espinales y no espinales según la sustancia que se inyecte y su localización. Los efectos secundarios son dolor, parestesias, nausea, cefalea, vomito, complicaciones más severas incluyen artritis séptica facetaria, absceso paraespinal y síndrome de cauda equina. (9) La evidencia muestra que ninguna de estas terapias la gran mayoría no son superiores al placebo, o su respuesta terapéutica es muy corta, comparado con otras terapias

Terapia laser: la terapia con láser de bajo poder ha sido usado por fisioterapia, el cual usa una luz con una sola longitud de onda, la cual no produce calor, vibración ni sonido. Este genera reacciones fotoquímicas en la célula, esto es conocido como fotobiología, se postula que este genera mayor actividad de los fibroblastos, favorece la recuperación del tejido conectivo y tiene efecto antiinflamatorio al inhibir síntesis de prostaglandinas. Varios experimentos clínicos controlados compararon el uso de láser de bajo poder con diferentes longitudes de onda, vs laser simulado, logrando efectos significativos en un periodo de tiempo de 3-6 meses, sin embargo no existe evidencia que apoye o contraindique esta técnica. (9)(15) Estos resultados también aplican para terapias invasivas como la denervación con radiofrecuencia, terapia intradiscal electrotermica y termoregulacion intradiscal. (9)

En cuanto a tratamiento no farmacológico Existen reportes anecdóticos y experimentos clínicos que muestran que el yoga puede ser una ayuda terapéutica en el manejo del dolor lumbar. (3)
El método más popular en Estados Unidos es el abordaje de Mckenzie. Lo que pretende el método es que el dolor sea extinguido al realizar una serie de ejercicios en una sola dirección. No necesariamente se trata únicamente de la extensión de la columna. Un metaanalisis demostró que el método de Mckenzie es efectivo para mejorar el dolor y la incapacidad en 1 semana de seguimiento comparado a terapia pasiva, educación, reposo en cama, terapia térmica y masajes.

Varias Guías de Práctica Clínica y revisiones sistemáticas muestran que la actividad física reduce el dolor y mejora la recuperación en dolor lumbar crónico, existe evidencia de mantenerse activo en el dolor agudo muestra mayor beneficio que el reposo en cama, logrado reducir las ausencias laborales y restaurando rápidamente la actividad. (5)(6)(10) Extensa literatura demuestra que la actividad fisca junto con tratamiento médico convencional es seguro y efectivo en el tratamiento de dolor lumbar. (5)(12) No existen contraindicaciones importantes en la actividad física en pacientes con dolor lumbar a menos que existan condiciones previas que contraindiquen el ejercicio. (5)(6) Un metaanalisis que reviso 61 experimentos clínicos controlados con un total de 6390 pacientes informo que existe una leve evidencia de que la terapia con ejercicio para el dolor lumbar, reduce el mismo, disminuye el ausentismo y mejora la funcionalidad del paciente. (8)
Parece existir cierto beneficio con el uso de compresas calientes y en menor medica con compresas frías. (6) El calor favorece la extensibilidad de tendones y promueve la curación. La aplicación de hielo favorece vasoconstricción lo cual contribuye a resolución del edema, retarda la conducción nerviosa y por lo tanto la sensación de calor. (8)
La evidencia muestra que el masaje presenta utilidad en el manejo del dolor subagudo y crónico. (6) El uso del masaje se cree que estimula el SNC y el sistema endocrino aumentando el número de endorfinas y dopamina a nivel cerebral, lo cual contribuye a mejorar el dolor. (8)

Metaanálisis han demostrado que la acupuntura no es superior a la acupuntura simulada, sin embargo la Sociedad Americana del Dolor la tiene dentro de sus alternativas. Debe ser realizada por profesionales entrenados y certificados. Su evidencia actual es muy pobre. A pesar de que no existe evidencia que apoye su uso, cada vez toma más fuerza y más sociedades científicas la recomiendan con una ayuda complementaria para manejo del dolor. (13)
El uso de tracción y dispositivos de soporte lumbar no están indicados como medida terapéutica, debido a que los estudios no mostraron que fuera superior al placebo. (8)

Nivel de recomendaciones de actividad física en dolor lumbar
Pacientes con dolor lumbar crónico sin signos de alarma ni condiciones asociadas importantes, pueden realizar con seguridad una serie de ejercicios de manera progresiva. Inicialmente se debe evitar ejercicios de impacto, entrenamiento de resistencia, fuerza, flexión extrema del tronco y extensión extrema, ya que inducirán dolor. Recomendación Nivel II, Grado B
Pacientes con dolor agudo pueden realizar ejercicios de flexión y extensión de manera suave siempre y cuando el dolor lo permita. La terapia es mucho más eficaz si se combina con terapia térmica. Recomendación Nivel II Grado B
Pacientes con dolor subagudo sin enfermedades graves asociadas pueden realizar actividad física de manera segura, entre los cuales pueden realizar caminar, montar bicicleta, estiramiento y fortalecimiento del tronco y extremidades, realizando ejercicio de fuerza y entrenamiento postural de músculos dorsales y abdominales. Recomendación Nivel II grado B
Pacientes con espondilolistesis y espondilólisis, pueden realizar ejercicio de fortalecimiento de abdominales y musculatura dorsal, pacientes de alto rendimiento deben dejar la competencia mínimo por 3 meses. Recomendación nivel II Grado A

Pacientes sometidos a cirugía por hernia discal de más de 1 año de evolución pueden realizar ejercicios isométricos abdominales fortalecimiento dorsal, ejercicios acuáticos y ejercicios dinámicos de la cadera. Recomendación Grado B nivel II

Existen una serie de condiciones que requieren intervenciones quirúrgicas de urgencia como lo son el síndrome de cauda equina, la hernia discal con compromiso motor, estenosis espinal con compromiso motor, espondilolistesis con compromiso motor, lesiones tumorales e infecciones. (2)(7)
Conclusiones

El dolor lumbar es de los motivos de consulta más frecuentes de la práctica médica, es de las causas más frecuentes de incapacidad laboral. Es deber del médico familiar realizar un adecuado interrogatorio y examen físico, de tal manera lograr catalogar el dolor lumbar en alguna de las 3 categorías previamente mencionadas. Siempre se debe indagar sobre la presencia de banderas rojas y amarillas, debido a que ante la presencia de ellas, la conducta y el abordaje será distinto. La toma de imágenes está indicada únicamente ante la presencia de banderas rojas o evolución tórpida, no están indicadas en otros casos de dolor lumbar, debido al riesgo de realizar un abordaje errado por los hallazgos inespecíficos frecuentemente encontrado en las imágenes. Hoy en día se disponen de diversos tratamientos, sin embargo la evidencia muestra que el uso de AINES y terapia física dirigida por un profesional, son las mejores estrategias para tratar el dolor lumbar. El masaje y terapia térmica también han demostrado efectividad en el manejo del dolor subagudo y crónico. No se recomienda el uso de dispositivos y uso de fajas para mejorar el dolor lumbar, no existe evidencia que demuestre su efectividad en el tratamiento.

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